Краевой перелом головки бедренной кости
Перелом головки бедренной кости. Диагностика и лечение
В этой и последующих статьях на сайте будут рассмотрены переломы головки, шейки, вертелов и диафиза бедренной кости до 5 см дистальнее малого вертела. Основное внимание уделено наиболее часто диагностируемым переломам и их лечению.
Переломы проксимального отдела бедренной кости:
Класс А: переломы головки бедренной кости
Класс Б: переломы шейки, или субкапитальные переломы
Класс В: межвертельные переломы
Класс Г: переломы вертелов
Класс Д: подвертельные переломы
Кровоснабжение головки бедренной кости осуществляется из трех источников:
1) сосудистое кольцо вокруг основания шейки, от которого отходят внутрикапсульные сосуды;
2) эндостально-метафизарная сосудистая сеть и
3) сосуды, проходящие внутри круглой связки
Анатомия костей и сосудов проксимального отдела бедра изображена на рисунке.
Прежде всего врачу необходимо иметь ясное представление о кровоснабжении проксимального отдела бедренной кости. Как изображено на рисунке, кровоснабжение осуществляется из трех главных источников: 1) восходящей эндостальной сосудистой сети метафиза; 2) сосудистого кольца вокруг основания шейки бедренной кости; 3) сосудов, проникающих в полость сустава с круглой связкой.
Любое повреждение, нарушающее нормальную анатомию кости или суставной капсулы, может привести к нарушению кровоснабжения этой области.
Для выявления переломов этого типа достаточно, как правило, обычных рентгенограмм в прямой проекции и в проекции с наружной и внутренней ротацией бедра. Диагностике скрытых переломов часто помогают рентгенограммы в сравнительных проекциях. У всех больных с подозрением на перелом бедра должна быть тщательно изучена линия Шентона. Кроме того, при подозрении на перелом необходима оценка шеечно-диафизарного угла, который в норме составляет 120—130°. Его измеряют от точки линий пересечения, проведенных по осям диафиза и шейки бедренной кости.
Класс А: перелом головки бедренной кости
Перелом головки бедренной кости встречается редко и может проявиться в сочетании с вывихом или без какой-либо значительной деформации. Его классифицируют по двум типам на основании размера и количества фрагментов. При переломах I типа имеется один фрагмент, в то время как переломы II типа являются оскольчатыми.
Механизм повреждения варьируется в зависимости от типа перелома.
Класс А: тип I (с единичным фрагментом). Эти переломы обычно возникают при вывихе. При передних вывихах наблюдаются верхние переломы, в то время как задние вывихи сочетаются с нижними переломами.
Класс А: II тип (оскольчатые). Эти переломы обычно являются результатом прямой травмы и могут сочетаться с тяжелыми повреждениями.
Пациент отмечает болезненность при пальпации и ротации бедра. На наружной поверхности бедра можно обнаружить признаки ушиба, хотя грубые костные деформации нехарактерны, если нет сопутствующего вывиха.
Для выявления этих переломов достаточно снимков тазобедренного сустава в обычных проекциях.
Оскольчатые переломы могут сочетаться с переломами таза или верхней конечности на стороне повреждения. Задние переломовывихи сопровождаются повреждениями седалищного нерва, переломами костей таза нижней конечности на стороне повреждения. Передним переломовывихам могут сопутствовать повреждения артерий или тромбоз вен.
Лечение перелома головки бедренной кости
Класс А: I тип (с единичным фрагментом). Неотложное лечение этих переломов включает иммобилизацию больного, анальгетики и госпитализацию. При сопутствующем вывихе показана репозиция с последующей иммобилизацией больного. Наличие небольших фрагментов или осколков верхней полусферы вертлужной впадины может потребовать их оперативного удаления или артропластики.
Класс А: II тип (оскольчатые). Неотложное лечение этих переломов включает иммобилизацию, анальгетики, стабилизацию сопутствующих повреждений и госпитализацию для выполнения артропластики, так как при консервативном печении у большинства больных развивается асептический некроз.
— Также рекомендуем «Перелом шейки бедра. Классификация, диагностика и лечение»
Оглавление темы «Переломы тазового кольца, бедра»:
- Горизонтальный перелом крестца. Диагностика и лечение
- Перелом копчика. Диагностика и лечение
- Переломы тазового кольца без смещения лобковых костей. Диагностика и лечение
- Перелом тела подвздошной кости без смещения. Диагностика и лечение
- Двусторонний двойной вертикальный перелом переднего тазового полукольца. Диагностика и лечение
- Переломы тазового кольца Мальгеня и по типу ручки ведра. Диагностика и лечение
- Множественные переломы и вывих таза со смещением. Диагностика и лечение
- Перелом вертлужной впадины. Диагностика и лечение
- Перелом головки бедренной кости. Диагностика и лечение
- Перелом шейки бедра. Классификация, диагностика и лечение
Источник
Перелом головки бедренной кости.
Переломы головки бедренной кости (переломы Пипкина, Pipkin fractures) – встречаются в основном при высокоэнергетичной травме (автомобильная травма, падение с высоты или кататравма).
Подробно об анатомии тазобедренного сустава можно посмотреть здесь.
Клиническая картина перелома головки бедренной кости.
Пациент предъявляет жалобы на боли в области тазобедренного сустава, если имеется вывих головки бедренной кости кпереди – нижняя конечность укорочена, ротирована (повернута) кнаружи и отведена, если кзади – нижняя конечность ротирована кнутри, приведена, а также укорочена.
Лечебно-диагностическая тактика.
Обязательно у пациентов с политравмой выполняются рентгенограммы органов грудной клетки, позвоночника, черепа, обзорная рентгенография таза для исключения костно-травматических повреждений.
При поступлении выполняются все необходимые хирургические мероприятия согласно тактике контроля повреждений (хирургическая тактика «Damage Control»).
Как правило, перелом головки бедренной кости встречается в составе множественной и сочетанной травмы, поэтому зачастую бывает не диагностирован.
Для определения характера повреждений головки бедренной кости, вертлужной впадины помимо обзорной рентгенограммы таза выполняются рентгенограммы входа и выхода в таз. Обе рентгенограммы выполняются без перекладки пациента, что очень важно при нестабильной гемодинамике, происходит только вращение на 60 градусов рентгеновской трубки относительно пациента.
«Золотым стандартом» при подозрении на перелом головки бедренной кости является компьютерная томография (КТ) тазобедренного сустава c 3D реконструкцией, которая позволяет четко визуализировать все структуры тазобедренного сустава – головку, шейку бедренной кости, края, дно вертлужной впадины и другие структуры. При нестабильной гемодинамике выполнение КТ дискутабельно. На рисунке показаны данные КТ — срез через тазобедренный сустав во фронтальной плоскости, где четко определяется оскольчатый перелом головки бедренной кости 2 тип по Pipkin.
На рисунке представлена слева обзорная рентгенограмма таза, на которой определяется вывих головки бедренной кости кпереди, перелом головки бедренной кости (тип 2 по Pipkin) — показан белой стрелкой. Отрывной перелом головки бедренной кости остался фиксированный к вертлужной впадине круглой связкой. На правом рисунке продемонстрирована компьютерная томография с 3D реконструкцией того же пациента. На компьютерной томографии диагноз подтвержден.
При наличии вывиха головки бедра, вывих вправляется, а перелом Пипкина часто не определяется. Поэтому, если позволяет мощность лечебного учреждения сделать КТ и пациент стабилен, при вывихе головки бедренной кости компьютерная томография тазобедренного сустава должна быть выполнена.
Вовремя поставленный диагноз перелома головки бедренной кости дает шансы на сохранение жизнеспособности головки бедренной кости при своевременно выполненной операции, поскольку риск аваскулярного некроза головки бедренной кости прямопропорционален времени, затраченного на постановку диагноза.
Классификация переломов головки бедренной кости.
В 1957 году выделено 4 типа перелома Пипкина:
1 тип – перелом головки ниже ямки головки бедренной кости (при этом не происходит повреждения артерии, которая проходит в круглой связке).
2 тип — перелом головки над ямкой головки бедренной кости (при этом происходит отрывной перелом головки, оторвавшийся фрагмент остается фиксирован на круглой связке. При этом типе перелома нарушается питание головки бедренной кости).
3 тип – перелом головки бедренной кости любой локализации в сочетании с переломом шейки бедренной кости.
4 тип – перелом головки бедренной кости в сочетании с переломом вертлужной впадины.
Лечение.
Переломы 1 типа зачастую без смещения и не требуют оперативного лечения. Показания к оперативному лечению – это смещение отломков относительно друг друга.
Переломы 2 типа – при незначительном костном фрагменте целесообразна консервативная терапия, при большом костном фрагменте оправдан внутренний остеосинтез винтами под контролем электронно-оптического преобразователя (ЭОП).
Переломы 3 типа – у молодых пациентов целесообразна открытая репозиция и фиксация отломков (причем одновременно и перелома шейки бедренной кости, и перелома головки), у пожилых – оправдано первичное тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава.
Переломы 4 типа – это показание к открытой репозиции и внутренней фиксации перелома вертлужной впадины и головки бедренной кости.
Четких критериев величины фрагментов и возраста пациентов в литературе нет.
Что в будущем?
Переломы Пипкина относятся к внутрисуставным переломам, поэтому даже при своевременно выполненной операции, при «идеальной» репозиции (сопоставлении отломков) имеются все предпосылки для развития посттравматического коксартроза (деформирующего артроза) или аваскулярного некроза головки бедренной кости.
Большинству пациентов, у которых был перелом головки бедренной кости, в последующем выполняется тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава.
Поэтому, если имеется перелом головки или/и вертлужной впадины со смещением отломков, и позволяет общее состояние пациента, должен быть выполнен внутренний остеосинтез с полным сопоставлением костных фрагментов и поверхности сустава.
Кроме того, обязательное выполнение магнитно-резонансной томографии (МРТ) через 3 месяца после операции остеосинтеза для исключения остеонекроза (аваскулярного некроза) головки бедренной кости.
Источник
Переломы головки бедренной кости
Эпидемиология
Почти всегда сопровождаются вывихом бедренной кости.
Переломы головки бедренной кости осложняют до 10% задних вывихов бедренной кости.
Наиболее часто встречаются переломы головки бедренной кости срезывающего типа, однако по мере широкого внедрения метода компьютерной томографии, чаще стали выявляться вдавленные повреждения.
Вдавленные переломы головки бедренной кости, как правило, сопровождают передние вывихи бедра (по разным источникам, от 25% до 75% случаев).
Механизм повреждения
В большинстве случаев, повреждение головки бедренной кости наступает в результате дорожно-транспортного происшествия, вследствие приложения травмирующей силы по оси бедренной кости.
Если в момент травмы бедро находится в нейтральном положении или в положении отведения, происходит задний вывих бедра, в сочетании с переломом головки бедренной кости или без него. Такой перелом головки бедренной кости носит отрывной характер и происходит в месте прикрепления круглой связки, либо срезывающий характер, за счёт воздействия заднего края вертлужной впадины.
При переднем вывихе бедра вдавленный перелом головки бедренной кости происходит в результате прямого удара о край вертлужной впадины.
Клиника
Обязательна оценка общего состояния больного, так как переломы бедренной кости, чаще всего, являются следствием высокоэнергетической травмы.
95% пострадавших имеют повреждения, помимо перелома головки бедренной кости и нуждаются в их лечении, часто – незамедлительном.
Помимо вывихов бедра, переломы головки бедренной кости могут сопровождаться переломами вертлужной впадины, повреждением связочного аппарата коленного сустава, переломами надколенника, а также диафиза бедренной кости.
Рентгенологическое обследование
Необходимо проведение рентгенобследования с использованием передне-задней проекции, и дополнительной 45-градусной косой рентгенограммы по Judet.
На передне-задней рентгенограмме таза можно выявить фрагменты головки бедренной кости, располагающиеся в ямке вертлужной впадины.
Рентгенограмма по Judet служит для обнаружения костно-хрящевых фрагментов головки бедренной кости, расположенных внутрисуставно, а также для определения целостности заднего края вертлужной впадины.
Если закрытое вправление вывиха бедренной кости оказалось удачным, показано проведение КТ-исследования тазобедренного сустава для подтверждения репозиции фрагментов головки бедренной кости и исключения нарушения конгруэнтности суставных поверхностей в результате наличия свободных внутрисуставных фрагментов.
Саггитальная реконструкция бедренной кости при проведении КТ-сканирования может быть полезной для определения линии перелома головки бедренной кости.
Классификация
Согласно классификации, рекомендованной группой АО, переломы головки бедренной кости относятся к тяжёлым внутрисуставным повреждениям. Выделяют следующие типы повреждений:
31-С1 – перелом головки бедренной кости, раскалывание:
С1.1 – отрыв в месте прикрепления круглой связки головки;
С1.2 – с разрывом круглой связки;
С.1.3 – большой фрагмент.
31-С2 – перелом головки бедренной кости, вдавленный:
С2.1 – задне-верхней части головки;
С2.2 – передне-верхней части головки;
С3.3 – раскалывание с вдавливанием.
31-С3 – перелом головки бедренной кости с переломом шейки:
С3.1 – раскалывание и чрезшеечный перелом;
С3.2 – раскалывание и субкапитальный перелом;
С3.3 – вдавленный перелом головки и перелом шейки.
В 1957 году Pipkin выделил 4 типа вывиха бедра, сопровождающегося переломом головки бедренной кости.
Классификация Pipkin (рис.5.1):
Тип I: вывих бедра с переломом головки бедренной кости ниже места прикрепления круглой связки (ямка головки).
Тип II: вывих бедра с переломом головки бедренной кости выше места прикрепления круглой связки.
Тип III: тип I или II, в сочетании с переломом шейки бедренной кости.
Тип IV: тип I или II, в сочетании с переломом вертлужной впадины.
Более подробной является классификация, предложенная Brumback et al.
Классификация Brumback et al.
Тип I
IА – задний вывих бедра с переломом нижне-медиального (не несущего нагрузку) отдела головки бедренной кости, с отсутствием, либо минимальным переломом вертлужной впадины, с сохранением стабильности тазобедренного сустава после вправления вывиха.
IВ – тип IА со значительным переломом вертлужной впадины и нарушением стабильности тазобедренного сустава.
Тип II
IIА – задний вывих бедра с переломом передне-медиального (несущего нагрузку) отдела головки бедренной кости, с отсутствием, либо минимальным переломом вертлужной впадины, с сохранением стабильности тазобедренного сустава после вправления вывиха.
IIВ – тип IIА со значительным переломом вертлужной впадины и нарушением стабильности тазобедренного сустава.
Тип III
IIIА – любой вывих бедра, в сочетании с переломом головки бедренной кости.
IIIВ – любой вывих бедра, в сочетании с переломом головки и шейки бедренной кости.
Тип IV
IVА – передний вывих бедренной кости с вдавленным переломом передне-медиального (несущего нагрузку) отдела головки бедренной кости.
IVВ – передний вывих бедренной кости с трансхондральным срезывающим переломом несущего нагрузку отдела головки бедренной кости.
Тип V
Центральный переломовывих тазобедренного сустава с переломом головки бедренной кости.
Лечение
Тип I (классификация Pipkin)
Если закрытое вправление обеспечило адекватную стабильность тазобедренного сустава и смещение фрагментов головки составляет менее 1 мм, рекомендовано дальнейшее консервативное ведение больного.
Если вправление неадекватное (смещение фрагментов головки составляет более 1 мм), показано открытое вправление из переднего доступа и внутренняя фиксация с использованием шурупов для малых фрагментов с погружением их ниже уровня хряща головки.
Малые фрагменты головки бедренной кости могут быть удалены, если это не нарушает стабильности тазобедренного сустава.
Тип II
Если закрытое вправление обеспечило анатомическое вправление фрагментов головки бедренной кости, что подтверждено с помощью КТ-исследования, возможно дальнейшее консервативное ведение больного, с условием обязательного рентгенконтроля вторичного смещения отломков.
В случае неудачного закрытого вправления – открытая репозиция и внутренняя фиксация с использованием шурупов для малых фрагментов, с погружением их ниже уровня хряща головки (из переднего доступа).
Тип III
Прогноз данных переломов является плохим и зависит от степени смещения фрагментов шейки бедренной кости.
У молодых пациентов возможна попытка экстренного открытого вправления, с первичной фиксацией фрагментов шейки бедренной кости и последующей фиксацией фрагментов головки. Это может быть произведено из передне-латерального доступа (Watson-Jones).
Пожилым пациентам с подобными повреждениями показано эндопротезирование тазобедренного сустава.
Тип IV
Лечение таких переломовывихов должно включать в себя репозицию и фиксацию как переломов головки бедренной кости, так и вертлужной впадины.
Выбор хирургического доступа должен диктовать тип перелома вертлужной впадины, а фрагменты головки бедренной кости также должны фиксироваться (даже если отсутствует смещение) для обеспечения ранних движений в тазобедренном суставе.
Переломы головки бедренной кости, сопровождающие передние вывихи бедра
Подобные повреждения, как правило, трудны в диагностике.
Вдавленные переломы головки бедренной кости, обычно локализующиеся в верхнем отделе бедренной кости, не требуют специфического лечения, но размеры перелома и его локализация имеют прогностическое значение.
Трансхондральные переломы головки бедренной кости со смещением, ведущие к неконцентрическому вправлению, служат показанием к открытой репозиции с внутренней фиксацией фрагмента либо его удалением, в зависимости от размеров фрагмента и локализации перелома.
Осложнения
Посттравматический асептический некроз головки бедренной кости:
— больные с задним вывихом бедра и переломом головки бедренной кости находятся в группе высокого риска развития остеонекроза и посттравматического коксартроза;
— прогноз для таких повреждений различается, в зависимости от типа переломовывиха. Тип I и Тип II (классификация Pipkin) – прогноз аналогичен исходам простых вывихов бедра (от 1% до 10% неблагоприятных исходов, если вправление было произведено менее чем через 6 часов после травмы). Тип IV – прогноз ориентировочно соответствует результатам лечения переломов вертлужной впадины без повреждения головки бедренной кости. Тип III – повреждения имеют плохой прогноз, с развитием коксартроза в более чем половине случаев.
Посттравматический коксартроз:
— факторами риска, ведущими к развитию посттравматического коксартроза, являются трансхондральные переломы головки бедренной кости, вдавленные переломы глубиной более 4 мм, а также остеонекроз головки бедренной кости.
Источник