Лечение огнестрельного перелома бедра на госпитальном этапе включает

При огнестрельных переломах бедра производят блокаду бедренного и седалищного нервов. Для блокады бедренного нерва иглу вкладывают непосредственно под пупартовой связкой на 1 см кнаружи от пульсирующей бедренной артерии, на глубину 3—4 см. При этом конец иглы проникает под апоневроз бедра в мышечное пространство, в котором проходит бедренный нерв.

Сюда вводят 0,5%-вый раствор новокаина в количестве 50—60 мл.

Блокада седалищного нерва может быть осуществлена так же, как и блокада бедренного нерва, в положении раненого на спине. Для этого длинную иглу вкалывают несколько кзади и ниже основания большого вертела (который легко прощупывается) и позади бедренной кости, продвигают горизонтально кнутри на 5—6 см (рис 108) и вводят 80—100 мл 0,5%-ного раствора новокаина. Блокаду седалищного нерва можно делать к при положении раненого на животе или на боку. В этих случаях иглу вкалывают в середину ягодичной складки на проекции седалищного нерва (рис. 109). При закрытых переломах бедра новокаиновые блокады осуществляются посредством введения 30—40 мл 2%-ного раствора новокаина к месту перелома.

Рис. 108. Блокада седалищного нерва. Игла вводится снаружи.

Рис. 109. Блокада седалищного нерва сзади.

В медсб (ОМО) раненых с огнестрельными переломами бедра оперируют только по неотложным (жизненным) показаниям. К числу таких показаний относятся — продолжающееся кровотечение или наличие кровоостанавливающего жгута, обширные разрушения конечности, требующие ампутации, осложнение анаэробной инфекцией. Раненых в состоянии шока задержизают для проведения противошоковых мероприятий, остальных после улучшения иммобилизации, повторного введение антибиотико и обезболивающих средств эвакуируют в специализированный госпиталь.

Первичная хирургическая обработка огнестрельных переломов бедра представляет собой длительную и трудоемкую операцию, которая всегда должна выполняться под наркозом. В госпитале перед операцией осязательно производится рентгенография в двух проекциях. По снимку хирург получает представление о характере перелома, определяет размеры, число и расположение костных отломков. Только при этом условии хирургическая обработка раны может быть осуществлена радикально.

Для успешного выполнения ее при огнестрельном переломе должен быть сделан большой разрез по длине конечности, проходящий через входное или выходное или через то и другое раневые отверстия. Раны широко раздвигают крючками, рассекают фасцию, после чего начинают иссечение разрушенных, измененных по цвету, не сокращающихся и не кровоточащих мышц. Руководствуясь рентгенограммой, находят и удаляют мелкие свободные костные отломки. Более крупные и особенно сохранившие связь с мягкими тканями отломки могут быть оставлены и в дальнейшем фиксированы к стальному стержню. Для полной обработки всего раневого канала может потребоваться нанесение дополнительных продольных разрезов с последующим иссечением тканей в глубине раны.

Если по ходу хирургической обработки обнаруживается разорванный нерв, его сшивают и погружают в глубину мышечной ткани, стараясь отдалить от места, где в последующем будет образовываться костная мозоль. Если ранение сопровождалось перерывом бедренной артерии, то восстановление целости сосуда рекомендуется осуществлять после фиксации отломков стальным стержнем (рис. 110). Такая фиксация отломков при определенных показаниях может применяться в качестве заключительного этапа хирургической обработки раны.

Рис. 110. Огнестрельный перелом бедра (а); произведена фиксация стальным стержнем, имеется повреждение бедренной артерии (б); наложен сосудистый шов (в)

После окончания операции производят контрольную ренгенографию. Рану обильно инфильтрируют раствором антибиотиков и для периодического орошения ими в глубину раны вводят тонкие трубки. Иногда накладывают на нее редкие швы, но чаще оставляют открытой, применяя в последующем отсроченные первичные или вторичные швы.

При закрытых переломах остеосинтез металлическим стержнем следует производить открытым способом. При этом операция выполняется под постоянным контролем глаза и технически более проста. Основные моменты ее осуществляются в следующей последовательности. Обнажают место перелома и в костномозговой канал центрального отломка вводят ретроградно металлический стержень.

Короткими ударами молотка пробивают тонкую пластинку кости на верхушке большого вертела, через небольшой  разрез кожи проникают до выступающего конца стержня и выводят его верхний конец наружу. После сопоставления отломков в ране стержень продвигают в костномозговой канал дисталыюго отломка (рис. 111). При раздробленных переломах крупные осколки кости не удаляются, а фиксируются к металлическому стержню с помощью нитей. В большинстве случаев они затем врастают в костную мозоль.

Рис. 111. Стержень проведен в верхний отломок снизу вверх (а), а после устранения смещения — в дистальный фрагмент (б).

В настоящее время для остеосинтеза предложено несколько типов стержней (рис. 112). Лучшими из них являются такие, которые имеют фрезерованные канавки (стержень А. Н. Беркутова и др.). Благодаря этим канавкам достигается более прочное сцепление стержня с костью и исключается возможность периферического смещения дистальной части конечности.

Рис. 112. Типы стальных стержней, применяющихся при лечении переломов бедра.

При очень низких переломах бедренной кости введение металлического стержня лучше производить через надмыщелки ее. Вводят один или два стержня. Для этого подбирают стержни, поддающиеся изгибу в костном канале (рис. 113).

Рис. 113. Фиксация стержнем низкого огнестрельного перелома бедра

Остеосинтез переломов металлическими стержнями производится под эндотрахеальным наркозом с мышечными релаксантами.

После остеосинтеза стальным стержнем, как правило, требуется дополнительная фиксация гипсовой лонгетой, а иногда даже и глухой циркулярной гипсовой повязкой. В тех случаях, когда внутрикостный остеосинтез по тем или иным причинам (шок, анаэробная инфекция, выраженная гнойная инфекция) не может быть применен, поврежденная конечность фиксируется гипсовой повязкой.

Глухая гипсовая повязка при переломах бедра накладывается в специализированных госпиталях с соблюдением тех правил, которые изложены в начале главы. На ортопедическом столе устраняют смещение отломков и производят рентгенографию, после чего приступают к наложению самой повязки. Эвакуация в гипсовой повязке разрешается после того, как повязка высохнет.

В тех случаях, когда имеются противопоказания для наложения гипсовой повязки и по характеру перелома нельзя использовать стальной стержень, в тыловых госпиталях применяют скелетное вытяжение (рис. 114).

Рис. 114. Скелетное вытяжение при переломе бедра.

А.Н. Беркутов

Опубликовал Константин Моканов

Ответ: д

3. Консервативное лечение переломов шейки бедра включает все перечисленные методы, кроме

а) скелетного вытяжения

б) наложения кокситной гипсовой повязки

в) репозиции отломков и фиксации спицами

г) функционального лечения

Д) иммобилизации репонированных отломков гипсовой повязкой, наложенной на конечность до верхней трети бедра

Ответ: д

4. Оперативное лечение переломов шейки бедра осуществляется всеми перечисленными методами, кроме

а) закрытого остеосинтеза различными металлоконструкциями

б) открытого остеосинтеза металлоконструкциями

в) остеосинтеза ауто- и аллотрансплантатами

Г) открытой репозиции отломков и фиксации гипсовой повязкой

д) эндопротезирования тазобедренного сустава

Ответ:в, г

5. Открытый остеосинтез шейки бедра обладает всеми перечисленными преимуществами, кроме

А) менее травматичен

б) позволяет точно сопоставить отломки

в) позволяет правильно провести фиксатор

г) прочно скрепить отломки

д) позволяет раньше активизировать больного

Ответ: а

6. Переломы большого и малого вертелов возможны в случае

а) падения на ноги

б) падения на область ягодиц

в) сдавления таза в передне-заднем направлении

г) сдавления таза с боков

Д) падения на область тазобедренного сустава

Ответ: д

7. Характерными признаками перелома большого и малого вертелов являются все перечисленные, кроме

а) боли в области тазобедренного сустава, усиливающейся при пальпации

б) боли в области паховой складки и внутренней поверхности бедра

В) боли в крестцово-подвздошном сочленении

г) гематомы в области тазобедренного сустава

д) крепитации отломков при пальпации

Ответ: в

8. Консервативное лечение переломов большого и малого вертелов осуществляется всеми перечисленными способами, кроме

а) введения 1% раствора новокаина в зону перелома и отведения ноги на плоскости на 10(-15(

б) укладки ноги на шину Белера на 20-25 дней в положении сгибания в тазобедренном и коленном суставе с наружной ротацией конечности

в) отведения ноги на 10(-15( от средней линии с валиком под коленным суставом, наложения деротационного сапожка

Г) наложения кокситной гипсовой повязки

Ответ: г

9. Фиксация отломков при оперативном лечении переломов большого и малого вертелов может быть осуществлена всеми перечисленными способами, исключая

а) проволочные серкляжи

б) спицы с упорными площадками

в) металлические штифты и шурупы

г) пластины

Д) шовный материал

Ответ: д

10. Возникновению гнойных осложнений при огнестрельных ранениях тазобедренного сустава способствуют все перечисленные причины:

а) первичного микробного загрязнения раны

б) вторичного загрязнения раны

в) наличия обширной зоны первичного некроза тканей вокруг раневого канала

г) поздней и нерадикальной хирургической обработки раны

Д) все правильно

Ответ: д

11. Благоприятному исходу огнестрельного ранения тазобедренного сустава способствует первичная хирургическая обработка раны, произведенная

А) в первые 6 часов после ранения с дренированием раны

б) с наложением швов и дренированим раны

в) в первые 6-12 часов

г) в первые 12-24 часов

Ответ: а

12. Первая медицинская помощь при огнестрельном ранении тазобедренного сустава в военно-полевых условиях состоит из всех перечисленных мероприятий, кроме

а) введения анальгетиков и антибиотиков

б) остановки наружного кровотечения

в) иммобилизации

Г) наложения аппарата Илизарова

д) эвакуации

Ответ: г

13. Повреждение бедра под действием травмирующей силы возможно при падении

а) на спину

б) на область крестца и ягодиц

в) на область крыла подвздошной кости

Г) на область бедра

д) на вытянутые ноги

Ответ: г

14. При переломе верхней трети диафиза бедра типичным смещением отломков следует считать

а) смещение отломков по ширине, длине и под углом

б) смещение вокруг оси

В) установка центрального отломка в положении отведения, сгибания и наружной ротации, периферического кверху и кзади от центрального

г) установка центрального отломка в положении приведения кнутри и кпереди, периферического кзади вверх и под углом

д) смещение центрального отломка кзади, периферического кпереди и кзади

Ответ: в

15. Максимальное отведение и сгибание проксимального фрагмента наблюдается при переломах бедра в области

А) верхней трети диафиза

б) средней трети диафиза

в) нижней трети диафиза

г) надмыщелков

д) средней и нижней трети диафиза

Ответ: а

16. Проксимальный фрагмент при переломах в верхней и средней трети бедра устанавливается в положении

а) приведения, сгибания и внутренней ротации

Б) отведения, сгибания и наружной ротации

в) приведения, сгибания и наружной ротации

г) отведения, сгибания и внутренней ротации

д) отведения, разгибания и внутренней ротации

Ответ: б

17. Повреждение или сдавление сосудов бедра наиболее часто встречается при закрытых переломах бедренной кости в области

а) проксимального отдела бедра

б) верхней трети диафиза

в) средней трети

г) нижней трети

Д) надмыщелков

Ответ: д

18. Интрамедуллярный остеосинтез может явиться причиной всех следующих осложнений, кроме

а) шока и кровопотери

б) жировой эмболии

в) ложного сустава

г) нагноения

Д) деформирующего артроза коленного сустава

Ответ: д

19. Неправильный подбор фиксатора по размерам при интрамедуллярном остеосинтезе бедра может явиться причиной всех следующих осложнений, кроме

а) проникновения штифта в коленный сустав

Б) перелома фиксатора

в) заклинивания фиксатора в костном отломке

г) перфорации стенки кости

д) образования трещин в кости

Ответ: б

20. Оптимальными сроками оперативного лечения переломов диафиза бедра являются

а) 1-е сутки после травмы

б) 1-2-е сутки после травмы

в) 2-5-е сутки после травмы

Г) 7-15-е сутки после травмы

д) спустя 15 суток

Ответ: г

21. К наиболее часто встречающимся осложнениям травматического эпифезиолиза дистального конца бедра относятся

а) нарушение (тромбоз) магистрального кровотока конечности

Б) нарушение роста кости

в) невозможность закрытой репозиции

г) повреждение сосудисто-нервного пучка

д) жировая эмболия

Ответ: б

22. Абсолютным показанием к оперативному лечению при надмыщелковом переломе бедра является

а) неустраняемое консервативными методами смещение фрагмента

б) нарушение конгруэнтности суставных поверхностей

В) повреждение и сдавление сосудисто-нервного пучка

г) интрепозиция мягких тканей

д) неправильно сросшийся перелом

Ответ: в

23. Лечение огнестрельного перелома бедра на госпитальном этапе включает

а) хирургическую обработку и интрамедуллярный остеосинтез

б) хирургическую обработку, активное дренирование, наружную фиксацию отломков

Рекомендуемые страницы:

Воспользуйтесь поиском по сайту: