Лечение перелома костей голени у детей

Перелом голени у ребенка — одна из наиболее частых травм конечностей. Повреждение может произойти как во время занятий спортом или при чрезвычайных ситуациях, так и в быту. У детей ткани обладают более высокой способностью к регенерации, чем у взрослых, поэтому кости срастаются быстрее, но подобные травмы требуют экстренной медицинской помощи и правильной реабилитации. Важно вовремя определить наличие перелома и отличить его от других повреждений, которые могут проявляться схожими симптомами. В домашних условиях это может быть затруднительно, но алгоритм оказания первой помощи идентичен для всех травм нижних конечностей.

Причины и особенности переломов голени у детей

Основная причина переломов, в том числе повреждения костей голени, — это воздействие силы, которую кости не могут выдержать из-за недостаточной прочности. Это может быть удар, падение с возвышенности либо с высоты собственного роста. В этих случаях происходит нарушение целостности здоровых костей, но отдельно выделяют случаи патологических переломов. Их связывают не с резким ударом, а с различными заболеваниями, которые вызывают уменьшение прочности костной ткани. Так, при туберкулезе костей, недостаточном усвоении кальция, недоразвитии костей в период внутриутробного развития и в других случаях перелом может произойти даже при минимальном воздействии повреждающей силы.

Перелом голени в детском возрасте происходит при тех же условиях, что и у взрослых. Однако есть несколько особенностей, которые необходимо знать про подобные травмы у детей при их диагностике, лечении и реабилитации.

Частый тип переломов у детей происходит по типу «зеленой ветви». Благодаря высокой гибкости, кость под ударом может согнуться и надломиться только с одной стороны.
Один из наиболее сложных видов — перелом в зоне роста костной ткани, которая расположена около сустава. Это может приводить к ее недостаточной активности, в результате чего со временем наблюдается разница в длине конечностей.
Типичный перелом для детей происходит в области отростков костей. Это опасный тип, поскольку возможен полный отрыв отростка со связками и мышечными сухожилиями, которые крепятся к нему. В таком случае обязательно проводится хирургическое вмешательство.
В некоторых случаях возможна самостоятельная коррекция положения отломков костей даже в случае их смещения. Это связано с работой мышц, ростом костей и другими факторами. Однако важно знать, какие переломы могут подвергаться самостоятельной коррекции — некоторые из них требуют оперативного вмешательства с репозицией.

Несмотря на то, что у детей кости содержат большее количество кальция, переломы в младшем возрасте происходят намного чаще. Причиной этому становится недостаточность координации движений и высокая степень подвижности.

Классификация

Перелом голени у детей может быть открытым или закрытым, простым или множественным, со смещением отломков или с сохранением их положения. Закрытые переломы без смещения считаются наиболее простыми, а их лечение проводится под гипсовой повязкой, без операции. Однако сложность травмы также зависит от места ее локализации, и этот фактор учитывается в отдельной классификации.

В основе строения голени находятся большая и малая берцовые кости. Они длинные, трубчатые, состоят из диафиза (удлиненного среднего участка) и эпифизов, утолщенных конечных структур кости.

В связи с этим следует различать несколько видов переломов голени:

перелом верхнего метаэпифиза большой берцовой кости;
повреждение одной или обеих костей голени в области диафиза;
перелом одной или обеих берцовых костей в области нижнего метаэпифиза.

Наиболее частые — диафизарные переломы. Более чем в половине случаев (60%) происходит нарушение целостности большеберцовой кости. У остальных пациентов диагностируется повреждение обеих берцовых костей. Симптоматика ярко выражена и проявляется непосредственно в момент травмы. Ребенок жалуется на острую боль, теряет способность наступать и опираться на поврежденную конечность. Способ лечения зависит от сложности перелома и расположения костных отломков. Чаще это простой перелом, поперечный или косой, реже случаются множественные либо раздробленные виды.

Перелом верхнего эпифиза большой берцовой кости — это самый редкий тип повреждения голени. Он возникает менее, чем в 5% случаев и требует более детального обследования. Данных простого рентгеновского снимка может быть недостаточно, поэтому дополнительно понадобится КТ или МРТ.

Выделяют два типа подобных переломов:

повреждение межмыщелкового возвышения;
повреждение метаэпифиза.

Первый тип переломов характерен для травм, которые происходят при резком скручивании или отведении в сторону согнутой в колене ноги. В таком случае возможно сохранение функции конечности, ребенок может опираться на нее при ходьбе. Пациенты обращаются с жалобами на умеренную болезненность, которая усиливается в движении и при сгибании конечности в колене. Также наблюдается отечность, сустав увеличивается в объеме. Лечение назначается на основании данных рентгенографии, по необходимости — МРТ, а заживление костей протекает под гипсовой повязкой или лонгетой из пластика.

У девочки перебинтовано колено
Важно понимать, что при некоторых видах переломов пострадавший может опираться на конечность, поэтому важно сделать снимок при любом повреждении

Перелом в области верхнего метаэпифиза большеберцовой кости происходит при падении на ровную конечность, чаще с высоты. У многих пациентов он вколоченный, поэтому болезненные ощущения концентрируются в коленном суставе. Пациент может опираться на ногу, но движения затруднены — наблюдается боль, отечность, в суставной полости может накапливаться кровянистое содержимое. Несмотря на то, что первые несколько суток лечения проводятся в стационаре, травма не считается особенно опасной и не влияет на дальнейший рост конечности.

Основная причина переломов нижнего метаэпифиза берцовых костей — это подворачивание стопы. Чаще происходит перелом большой берцовой кости с области метаэпифиза в сочетании с повреждением нижней трети малоберцовой. Подобные травмы отличаются высокой степенью болезненности, опираться на пораженную конечность невозможно. Боль усиливается как при попытках любых движений в голеностопе, так и при пальпации (ощупывании) травмированного участка. Также быстро появляется отечность сустава, кожа в месте повреждения меняет оттенок на бордовый или синий. Тактика лечения зависит от сложности травмы и локализации отломков — операция проводится только при необходимости их репозиции.

Характерные симптомы

Определить перелом можно по характерным клиническим признакам. Они проявляются непосредственно в момент травмы, но могут усиливаться спустя некоторое время. Нарушение целостности костей часто сопровождается характерным хрустом, но он может и отсутствовать.

Также подобные травмы вызывают типичные симптомы:

болезненность — может быть острой или умеренной, усиливается при пальпации и любых движениях конечностью;
быстро нарастающая отечность, также возможны гематомы при повреждении сосудов;
ограничение подвижности ноги либо невозможность выполнения любых движений;
изменение правильного положения конечности — по этому симптому можно определить переломы со смещением отломков;
возможно появление разницы в длине конечностей — травмированная нога становится короче здоровой.

При подозрении на перелом голени не стоит проводить диагностику, ощупывать конечность и пытаться выполнять любые движения самостоятельно. Смещение отломков часто происходит не в момент травмы, а после нее, поэтому важно обеспечить максимальную иммобилизацию ноги до получения полноценной врачебной помощи.

Оказание первой помощи

При переломе важно экстренно транспортировать пострадавшего в больницу. Подобные травмы, особенно со смещением отломков и повреждением мягких тканей, могут быть поводом для вызова «Скорой помощи». До приезда врачей пройдет некоторое время, в течение которого можно оказать первую помощь пострадавшему. Однако медики предупреждают: некоторые действия могут не только не помочь, но и нанести вред пациенту.

Категорически запрещается самостоятельно:

пытаться вправить вывихи, сопоставить отломки костей в правильном положении при их смещении;
шевелить конечностью либо пытаться проверить голень на предмет ее патологической подвижности;
снимать одежду или обувь, чтобы лучше осмотреть травмированный участок;
выполнять любые движения и пытаться опереться на ногу.

До приезда врачей либо для транспортировки пострадавшего в больницу можно зафиксировать конечность твердой шиной — если ее нет в аптечке, подойдут любые твердые опоры и бинт. Важно, что ногу обездвиживают в том положении, которое она сохраняет после перелома, а сопоставлять кости самостоятельно запрещается. Кроме того, можно приложить холодный компресс к поврежденному участку и дать пациенту обезболивающий препарат, о чем в дальнейшем следует обязательно уведомить врача. Также стоит обработать все порезы перекисью и принять меры для остановки кровотечений — они часто сопровождают любые травмы.

Методы диагностики

Повреждение костей не всегда определяется по клиническим признакам. У некоторых пациентов может сохраняться функция конечности, и на нее можно опираться во время ходьбы. Перелом без смещения необходимо дифференцировать от травм связок и сухожилий, вывихов суставов и других повреждений, которые сопровождаются острой болевой реакцией.

Это возможно только с помощью одной из методик:

рентгенография — самый простой и доступный способ визуализации положения костей;
компьютерная, или магнито-резонансная томография, —один из самых информативных и точных методов диагностики, который позволяет оценить состояние не только поврежденных костей, но и мягких окружающих тканей.

Открытые переломы несложно определить по характерным клиническим признакам. Травмы сопровождаются кровопотерями, нарушением расположения костных отломков. Их острые концы травмируют мягкие ткани и кожу ребенка, могут быть видны на поверхности голени. Рентгеновские снимки необходимы, чтобы определить количество отломков и их расположение, поскольку во время операции их потребуется соединить и закрепить в правильном положении.

Лечение

Лечение переломов у детей происходит быстрее, чем при идентичных типах повреждений у взрослых. В костях ребенка функционирует зона активного роста, которая стимулирует быструю регенерацию тканей при их повреждении. Однако важно закрепить костные отломки в правильной позиции, поскольку это повлияет на дальнейший рост и развитие конечности. Методы лечения подбираются индивидуально, в зависимости от типа перелома, индивидуальных особенностей и дополнительных осложнений.

Массаж голени
После снятия гипса не менее месяца продолжается восстановительный период

Консервативные методы

Большинство видов переломов срастаются под гипсовой повязкой. Ее накладывают на срок от трех недель, а процесс контролируются на рентгене. Большинство диафизарных переломов голени, а также некоторые травмы в области эпифиза не требуют дополнительной фиксации, кроме гипса. В период сращения костей важно ограничить двигательную активность, не опираться на ногу без разрешения врача, а также принимать препараты с кальцием и продукты, богатые этим элементом.

Хирургические методики

Операция проводится только в том случае, если без нее сращение костей в правильном положении невозможно. Все открытые, а также несколько видов закрытых переломов требуют хирургического вмешательства.

Показаниями к его проведению остаются:

переломы со смещением костных отломков;
оскольчатые и множественные переломы;
сложные травмы с повреждением мягких тканей, мышц и связок;
невозможность обеспечить правильное положение костей и удерживать его под гипсом.

Кости голени легко фиксируются пластинами, штифтами и другими металлическими конструкциями. Они устанавливаются на срок от нескольких недель, до полного заживления костей. Далее фиксаторы извлекаются, поскольку в детском возрасте конечность будет продолжать расти. Область перелома дополнительно закрывают гипсовой повязкой.

Период реабилитации

После снятия гипсовой повязки полноценная опора на конечность вернется не сразу. Процесс восстановления займет от 5—6 недель до нескольких месяцев, в зависимости от сложности перелома. В течение этого времени врачи рекомендуют комплекс мероприятий, которые позволят вернуть подвижность мышцам и связкам максимально быстро:

ЛФК — лечебная физкультура, направленная на растяжение мягких тканей и укрепление мышц голени;
массаж — способ снять мышечные спазмы, удлинить и растянуть связки;
физиотерапия — комплекс методик, которые позволяют усилить обменные процессы в определенном участке, улучшить кровообращение и стимулировать быстрое заживление конечности после перелома.

Переломы в области голени — это частая травма как среди детей, так и среди взрослых. Операция проводится редко, только при невозможности зафиксировать кости под обычной гипсовой повязкой. В большинстве случав лечение проходит успешно и уже через несколько месяцев удается восстановить полноценную подвижность. Однако скорость восстановления зависит в том числе от пациента — важно заниматься в домашних условиях, выполнять все рекомендации врачей и посещать процедуры.

Источник

У детей относительно упругие кости, плотная эластичная надкостница и хорошо развитые мягкие ткани, защищающие от переломов. Тем не менее уже в первые десять лет жизни каждый 15 россиянин перенес перелом[1]. К пятнадцати годам хоть раз в жизни носил гипс (или перенес операцию по поводу перелома) уже каждый восьмой ребенок. Чаще всего дети ломают кости предплечья — 37,4% всех переломов. Чуть реже повреждаются кости голени и лодыжки (22%), на третьем месте по частоте — переломы ключицы (9%).

Чем отличаются детские переломы от взрослых, возможные последствия травмы и современные методы восстановления — в нашем обзоре.

Особенности переломов костей у детей

Кости у детей содержат больше воды, органических веществ и меньше минеральных солей, чем у взрослых. Между эпифизами — «головками» трубчатой кости, где она сочленяется с суставом, — и диафизами — «трубками» кости с костномозговым каналом — у детей находятся хрящевые зоны роста. В этих зонах активно делятся клетки, обеспечивая постоянное удлинение костей. И это самый слабый участок детских костей. Увеличение костей в поперечнике происходит за счет костеобразования со стороны надкостницы, более толстой и эластичной. Эти особенности приводят к тому, что у детей появляются особые виды переломов, практически не встречающиеся у взрослых:

надлом или перелом по типу «зеленой ветки» — перелом не «завершается», на противоположной участку перелома стороне кости надкостница остается целой;
поднадкостничный перелом — сломанная кость остается покрытой неповрежденной надкостницей;
эпифизиолизы, остеоэпифизиолизы, метаэпифизиолизы — разрывы по линии хряща зоны роста (механизм этой травмы соответствует механизму вывиха у взрослых, и клиническая картина часто похожа) с отрывом эпифиза от метафиза (губчатого вещества между эпифизом и диафизом) или с частью метафиза (зависит от анатомического строения конкретной кости);
апофизиолизы — отрыв по ростковой зоне внесуставного «выступа» кости — апофиза, к которому крепятся мышцы.

В то же время у детей крайне активный обмен веществ, а значит, костная ткань обновляется быстрее, чем у взрослых. Поэтому и переломы срастаются быстрее, а образование ложного сустава или дефекта костей у ребенка скорее казуистика. Из-за активного роста у детей самопроизвольно устраняется смещение костных отломков, в связи с чем репозицию (совмещение костей) при переломах со смещением в детском возрасте обычно проводят без операции.

Виды и последствия переломов у детей

По типу воздействия переломы бывают травматические и патологические. Патологические переломы появляются, когда кость изначально ослаблена из-за нарушенной структуры (например, синдром несовершенного остеогенеза или «хрустального человека») или опухолей, кист, остеомиелита. Патологические переломы у детей случаются редко.

По характеру повреждений окружающих тканей переломы могут быть закрытые и открытые, когда острые концы костей «прорывают» мягкие ткани. Открытые переломы у детей — чаще всего следствие тяжелой сочетанной травмы (например, в результате автомобильной аварии), они требуют обязательного хирургического вмешательства.

По соотношению костных отломков переломы могут быть без смещения, когда отломки сохраняют нормальное анатомическое соотношение, и со смещением, когда они сдвигаются относительно друг друга. У детей переломы без смещения, как правило, имеют смазанную клиническую картину и их трудно диагностировать. Возможен ошибочный диагноз ушиба, и, как следствие, из-за неправильного лечения конечность может искривиться, а ее функция — нарушиться.

Переломы со смещением проявляются «ярче», оставляя меньше возможностей для диагностических ошибок. Из-за способности детских (особенно у пациентов до семи лет) костей самоустранять смещение в процессе роста допускается неточная репозиция (хирургическое сопоставление, или вправление, костных отломков) при переломах диафиза («тела» трубчатой кости). Но если смещение винтовое, исправить его нужно обязательно, такие изменения самостоятельно не корригируются (не исправляются). Тщательная репозиция необходима при внутрисуставных переломах, иначе функция сустава может нарушиться, вплоть до его полной неподвижности.

Повреждение зоны роста может вызывать ее преждевременное закрытие. Пораженная конечность будет расти тем медленнее, чем младше ребенок, и тем заметнее окажется отставание.

Особая группа переломов у детей — компрессионные переломы позвоночника, которые часто могут оставаться незамеченными. Они возникают при падении с относительно небольшой высоты (что вроде бы не дает повода для беспокойства) и плохо выявляются на рентгенограммах. Дело в том, что при компрессионном переломе позвонок приобретает клиновидную форму, и это единственный рентгенологический признак патологии. При этом у детей клиновидная форма позвонков — возрастная норма. Поэтому при подозрении на подобный перелом рекомендованы не просто рентгенограмма, но КТ или МРТ.

Этапы лечения переломов

Поскольку у детей симптомы перелома не так явно выражены, как у взрослых, до прихода врача (в случае сомнения) лучше действовать исходя из того, что перелом есть. Возможные признаки перелома:

припухлость, отек, резкая локальная боль в зоне травмы, особенно при осевой нагрузке (давить не надо, можно легко постучать по пятке или основанию ладони);
ограничение движений (пострадавший всеми силами «бережет» сломанную конечность);
укорочение конечности;
видимая деформация конечности (если голень согнута под углом, вопросов обычно не возникает);
костный хруст при попытке движения.

До прихода врача нельзя:

вправлять отломки при открытом переломе;
пытаться вернуть конечности «правильную» форму;
причинять дополнительную травму, снимая одежду (штанину или рукав нужно разрезать).

Пострадавшую конечность фиксируют шиной, под которую подкладывают мягкую ткань. Шина обязательно должна заходить за суставы выше и ниже области перелома.

Это важно!
В случае перелома или подозрения на перелом у детей конечность фиксируется «как есть», не надо пытаться что-то исправить — это задача врача. Крупные кости (бедро, голень) фиксируют двумя шинами по обе стороны конечности. Если перелом открытый, рану накрывают чистой марлевой салфеткой, которую по краям фиксируют пластырем.

После фиксации следует вызвать скорую, либо, если позволяет состояние ребенка, довезти его в дежурную травматологическую поликлинику. Можно дать ребенку парацетамол.

В медицинском учреждении сделают рентгенограмму. Иногда бывает, что по первой рентгенограмме точно диагностировать перелом не получается из-за возрастных особенностей. Тогда обязательна повторная ренгенография через семь–десять дней, когда из-за начавшейся консолидации (срастания) костей перелом на снимке станет заметнее. Поэтому, когда врач порекомендует сделать контрольный рентген через неделю, пренебрегать этой рекомендацией ни в коем случае не стоит.

Лечение переломов может быть консервативным и оперативным.

Методы лечения переломов у детей

94% переломов у детей требуют консервативного лечения[2]. Врач сопоставляет костные отломки и накладывает на конечность гипсовую лангету, неподвижно фиксируя область перелома и два смежных сустава. Кроме гипса могут быть использованы современные легкие материалы на основе пластика, благодаря которым можно принимать душ в период фиксации перелома. Продолжительность фиксации зависит от возраста ребенка и поврежденной кости и может составлять от 7 до 42 дней. Раз в неделю необходим рентгенологический контроль состояния костных отломков.

При переломах бедренной кости используют скелетное вытяжение, поскольку мышцы бедра слишком сильны и смещают отломки костей.

Операции для фиксации костных отломков у детей применяются редко. Показания к оперативному вмешательству следующие:

внутри- и околосуставные переломы со смещением и ротацией костного фрагмента;
при диафизарном переломе после двух–трех попыток репозиций сохраняется слишком сильное смещение отломков;
открытые переломы;
неправильно сросшиеся переломы с выраженной деформацией кости;
патологические переломы;
повреждение магистрального сосуда или нерва;
межотломковая интерпозиция (между отломками костей оказываются мягкие ткани).

При операции чаще всего используют спицевой остеосинтез, т.е. соединение отломков костей посредством спиц, как максимально щадящий. Металлические пластины применяют у детей старшего возраста при скошенных и винтовых переломах диафизов крупных костей: бедренной, большой берцовой. При любом вмешательстве стараются не повредить ростковые зоны.

Реабилитационный прогноз и период восстановления

Реабилитационный прогноз у детей обычно благоприятен. Очевидно, что период восстановления будет зависеть от тяжести травмы: если перелом, например, ключицы без повреждения сосудисто-нервного пучка, скорее всего, не оставит после себя никаких последствий, то осложненный компрессионный перелом позвоночника может потребовать множество усилий для восстановления утраченных функций. Осложненный прогноз имеют и переломовывихи, внутрисуставные переломы: часто их следствием становится оссификация (сращение) сустава и ограничение его подвижности.

Процесс восстановления зависит не только от тяжести травмы и возраста пациента, но и от общего состояния организма и сбалансированного питания и подразделяется на три периода:

Иммобилизационный — с момента оперативного вмешательства до консолидации перелома или формирования рубца, имеющего достаточную прочность. В этот период должны быть созданы благоприятные условия для правильного течения процесса восстановления.
Постиммобилизационный — с момента снятия иммобилизации до улучшения состояния тканей и восстановления амплитуды движения, силы мышц. Важной задачей в этом периоде является максимальное препятствование сопутствующим нарушениям: атрофии, контрактурам, ригидности суставов и пр.
Восстановительный — до полного восстановления поврежденного сегмента и восстановления двигательного мастерства.

Каждый период включает в себя несколько значимых задач и способов для их реализации, от которых будет зависеть дальнейший успех.

Занятия в периоде иммобилизации — это профилактика вторичных нарушений, которая включает:

Идеомоторные упражнения — мысленное представление движения в поврежденном сегменте для профилактики координационных нарушений, сохранения динамического стереотипа.
Упражнения на свободные от иммобилизации мышечные группы для сохранения подвижности, профилактика атрофии.
Статические упражнения иммобилизированной конечности для поддержания тонуса мышц.
Упражнения на противоположной конечности для улучшения трофики.

Занятия в постиммобилизационном периоде направлены на преодоление контрактуры:

Упражнения на увеличение объема активных движений — профилактика контрактур или же их устранение.
Механотерапия — добавление пассивного компонента движения.
Правильное позиционирование конечности способствует профилактике или устранению контрактур.
Упражнения в воде.
Криотерапия — противоотечная мера, уменьшение боли. Может использоваться охлажденная вода при заживлении послеоперационной раны, лед в пакете.

Важно помнить, что как раз в периоде постиммобилизации достигается восстановление структурного компонента движения, подвижности, а в восстановительном периоде накладываются различные предметные действия с поврежденной конечностью, достигается утраченное двигательное мастерство или ловкость.

В этом периоде широко используются игровые методы реабилитации, например упражнения с мячом, вовлечение поврежденной конечности в повседневную бытовую активность.

Реабилитация детей после тяжелых переломов

На сегодня только 50% детей, нуждающихся в реабилитации, получают ее в государственных медицинских учреждениях.

У детей реабилитация отличается от нее же у взрослых: часто приходится работать не только с восстановлением утраченных навыков, но и формировать их с нуля — к примеру, многие родители детей младше шести лет жалуются, что после сращения перелома голени ребенка его приходится учить ходить буквально заново. Восстановление после травмы — комплексная задача, затрагивающая не только физические особенности, но и психику маленького пациента. Кроме того, дети нуждаются не только в медицинской, но и в социальной реабилитации. То есть восстановление ребенка после травмы — сложная комплексная задача, включающая медицинские, психологические, педагогические, социальные и физиотерапевтические формы работы. Выпадение любой из них часто ухудшает результат — и это еще одна проблема государственной медицины: жесткие ведомственные разграничения, мешающие координированной работе, которую в идеале должна выполнять мультидисциплинарная бригада специалистов.

Компенсаторные возможности детского организма крайне велики, но большинство специалистов подчеркивает: уже на этапе сопоставления отломков нужно обращаться с поврежденными тканями чрезвычайно бережно, выбирая минимально инвазивные методики — чем обширней вмешательство, тем хуже реабилитационный прогноз. То есть, по сути, медицинская реабилитация пациента начинается еще на этапе лечения, и очень важно не упустить время.

Источник