Лечение переломов при помощи штифтов

Остеосинтез — соединение отломков костей. Цель остеосинтеза — обеспечение прочной фиксации сопоставленных отломков до полного их сращения.

Современные высокотехнологичные методы остеосинтеза требуют тщательного предоперационного обследования пациента, проведение 3D томографического обследования при внутрисуставных переломах, четкого планирования хода оперативного вмешательства, техники ЭОП во время проведения операции, наличия наборов инструментов для установки фиксаторов, возможность выбора фиксатора в размерном ряду, соответствующей подготовки оперирующего хирурга и всей операционной бригады.

Различают два основных вида остеосинтеза:
1) Внутренний (погружной) остеосинтез – это метод лечения переломов при помощи различных имплантатов, которые фиксируют костные отломки внутри тела пациента. Имплантанты представляют собой штифты, пластины, винты, спицы, проволоку.
2) Наружный (чрескостный) остеосинтез, когда костные отломки соединяют с помощью дистракционно-компрессионных аппаратов внешней фиксации (самым распространенным из которых является аппарат Илизарова).

Показания

Абсолютными показаниями к остеосинтезу являются переломы, которые без оперативного скрепления отломков не срастаются, например переломы локтевого отростка и надколенника с расхождением отломков, некоторые типы переломов шейки бедренной кости; внутрисуставные переломы (мыщелков бедренной и большеберцовой костей, дистальных метаэпифизов плечевой, лучевой костей ) переломы, при которых существует опасность перфорации костным отломком кожи, т.е. превращение закрытого перелома в открытый; переломы, сопровождающиеся интерпозицией мягких тканей между отломками или осложненные повреждением магистрального сосуда или нерва.

Относительными показаниями служат невозможность закрытой репозиции отломков, вторичное смещение отломков при консервативном лечении, замедленно срастающиеся и несросшиеся переломы, ложные суставы.

Противопоказаниями к погружному остеосинтезу являются открытые переломы костей конечностей с большой зоной повреждения или загрязнением мягких тканей, местный или общий инфекционный процесс, общее тяжелое состояние, тяжелые сопутствующие заболевания внутренних органов, выраженный остеопороз, декомпенсированная сосудистая недостаточность конечностей.

Остеосинтез при помощи штифтов (стержней)

Такой вид оперативного лечения называется еще внутрикостным или интрамедуллярным. Штифты при этом вводят во внутреннюю полость кости (костномозговую полость) длинных трубчатых костей, а именно их длинной части — диафизов. Он обеспечивает прочную фиксацию отломков.

Преимуществом интрамедуллярного остеосинтеза штифтами считаются его минимальная травматичность и возможность нагружать сломанную конечность уже через несколько дней после оперативного лечения. Используются штифты без блокирования, которые представляют собой округлые стержни. Их вводят в костномозговую полость и заклинивают там. Такая методика возможна при поперечных переломах бедренной, большеберцовой и плечевой костей, которые имеют костномозговую полость достаточно большого диаметра. При необходимости более прочной фиксации отломков применяется рассверливание спинномозговой полости при помощи специальных сверл. Просверленный спинномозговой канал должен быть на 1 мм уже диаметра штифта, для его прочного заклинивания.

Для увеличения прочности фиксации применяются специальные штифты с блокированием, которые снабжены отверстиями на верхнем и нижнем конце. Через эти отверстия вводят винты, которые проходят через кость. Данный вид остеосинтеза называют блокированный интрамедуллярный остеосинтез (БИОС). На сегодняшний день существует множество различных вариантов штифтов для каждой длинной трубчатой кости (проксимальный плечевой штифт, универсальный плечевой штифт для ретроградной и антеградной установки, бедренный штифт для чрезвертельной установки, длинный вертельный штифт, короткий вертельный штифт, большеберцовый штифт).

Так же применяются самоблокирующиеся интрамедуллярные штифты системы Fixion, применение которых позволяет максимально сократить сроки проводимого оперативного вмешательства.

ос1.jpg ос2.jpg ос3.jpg

С помощью блокирующих винтов достигают прочной фиксации штифта в участках кости выше и ниже перелома. Зафиксированные отломки не смогут смещаться по длине, или поворачиваться вокруг своей оси. Такие штифты могут использоваться и при переломах вблизи концевого участка трубчатых костей и даже при оскольчатых переломах. Для этих случаев изготавливаются штифты специальной конструкции. Кроме этого штифты с блокированием могут быть уже костномозгового канала кости, что не требует рассверливания костномозгового канала и способствует сохранению внутрикостного кровообращения.

В большинстве случаев блокированный интрамедуллярный остеосинтез (БИОС) настолько стабилен, что пациентам разрешается дозированная нагрузка на поврежденную конечность уже на следующие сутки после операции. Более того, такая нагрузка стимулирует формирование костной мозоли и сращение перелома. БИОС является методом выбора при переломах диафизов длинных трубчатых костей, особенно бедра и большеберцовой кости, так как с одной стороны в наименьшей степени нарушает кровоснабжение кости, а с другой стороны оптимально принимает осевую нагрузку и позволяет сократить сроки использования трости и костылей.

Накостный остеосинтез пластинами

Накостный остеосинтез выполняют с помощью пластинок различной длины, ширины, формы и толщины, в которых сделаны отверстия. Через отверстия пластину соединяют с костью при помощи винтов.

ос4.jpg ос5.jpg

Последним достижением в области накостного остеосинтеза являются пластины с угловой стабильностью , а теперь еще и с полиаксиальной стабильностью ( LCP). Помимо резьбы на винте, с помощью которой он вкручивается в кость и фиксируется в ней, есть резьба в отверстиях пластины и в головке винта, за счет чего шляпка каждого винта прочно фиксируется в пластине. Такой способ фиксации винтов в пластине значительно увеличивает стабильность остеосинтеза.

ос6.jpg ос7.jpg

Созданы пластины с угловой стабильностью для каждого из сегментов всех длинных трубчатых костей, имеющие форму, соответствующую форме и поверхности сегмента. Наличие предизгиба пластин оказывет значительную помощь при репозии перелома.

Чрескостный остеосинтез аппаратами внешней фиксации

Особое место занимает наружный чрескостный остеосинтез, который выполняется с помощью дистракционно-компрессионных аппаратов. Этот метод остеосинтеза применяется чаще всего без обнажения зоны перелома и дает возможность произвести репозицию и стабильную фиксацию отломков. Суть метода заключается в проведении через кость спиц или стержней, которые фиксируются над поверхностью кожи в аппарате внешней фиксации. Существуют различные виды аппаратов (монолатеральные, билатеральные, секторные, полуциркулярные, циркулярные и комбинированные).

В настоящее время все чаще отдается предпочтение стержневым аппаратам внешней фиксации, как наименее массивным и обеспечиващим наибольшую жесткость фиксации костных фрагментов.

Аппараты внешней фиксации незаменимы при лечении сложной высокоэргичной травмы (к примеру огнестрельной или минно-взравной), сопровождающейся массивными дефектами костной ткани и мягких тканей, при сохраненном периферичечском кровоснабжении конечности.

В нашей клинике проводится:

стабильный остеосинтез (интрамедуллярный, накостный, чрескостный) длинных трубчатый костей – плеча, предплечья, бедра, голени;
стабильный остеосинтез внутрисуставных переломов (плечевой, локтевой, лучезапястный, тазобедренный, коленный, голеностопный суставы);
остеосинтез костей кисти и стопы.

Источник

Остеосинтез плечевой кости показан в случаях, когда соединение отломков косной структуры невозможно без проведения оперативного вмешательства. Часто такое явление отмечается при интерпозиции мышц между ними. Для фиксации элементов кости применяются конструкции, которые представляют собой штифты, пластины и винты. Восстановление после проведения хирургической операции продолжительное и требует реабилитации.

Показания к остеосинтезу плечевой кости

Операция при переломе плечевой кости проводится в сложных случаях, когда применение гипсовых повязок, лонгет и фиксирующих ортезов недостаточно. Внутрисуставное нарушение целостности костной структуры, в особенности дистальных метаэпифизов также требует срочного оперативного вмешательства. Довольно часто проблемы с быстрым срастанием тканей сопровождают перелом шейки плечевой кости. К второстепенным причинам, по которым проводится остеосинтез плеча, относятся:

риск повреждения костными отломками кожных покровов;
сдавливание мягких тканей;
ущемление нервных окончаний;
повреждение кровеносных сосудов;
неправильное соединение отломков;
деформационные изменения после срастания;
повторные нарушения целостности кости;
образование ложных суставов;
длительное срастание костной структуры.

Вернуться к оглавлению

Осложнения

Негативные последствия интрамедуллярного остеосинтеза бывают редко. В основном они связаны с низким качеством стержней для фиксации, которые могут подвергаться коррозии или даже ломаться. Кроме того, введение инородного тела в костномозговой канал вызывает его сдавливание и нарушение кровоснабжения. Может произойти разрушение костного мозга, что вызовет жировую эмболию или даже шок. Кроме того, прямые стержни не всегда правильно сопоставляют отломки трубчатых костей, особенно тех, которые имеют изогнутую форму – большеберцовой, бедренной и лучевой.

Обычно после такой операции восстановление происходит быстро, дозированную нагрузку на конечность можно давать почти сразу

Как проводится?

Для проведения остеосинтеза плечевой кости пациента укладывают в горизонтальном положении на операционный стол лицом вверх. При этом пораженная конечность размещается на отдельный придвижной столик. Как правило, ретроградный остеосинтез проводят под общим или проводниковым наркозом. Перед внедрением обрабатывают кожные покровы руки, грудной клетки и лопатки. При помощи стерильных простыней конечность приподымается. Свободной остается рука и дельтовидная область.

Надрез проводится так, чтобы его середина проходила над самим переломом. При диафизарных переломах в обязательном порядке выводится плечевая мышца, а нерв отводится в сторону. Доступ к отломкам кости проводятся по двум направлениям: заднему и переднему. После их соединения накладывается пластина равномерно по элементам костной структуры. После чего происходит фиксация штифтом или винтами. В завершении операции конструкция накрывается мышечными волокнами и нервом. Интрамедуллярный остеосинтез проводится чаще и применяется при переломах кости в нескольких суставных концах. Фиксация отломков проходит при помощи винтов, что предотвращают их вращение.

После остеосинтеза плеча требуется иммобилизация конечности с надежной фиксацией.

Что ставят?

Остеосинтез пластиной

Конструкция представлена в нескольких модификациях, что зависит от вида перелома и внедрения в плечевую кость. Поэтому пластина может быть как изогнутой формы, так и прямой, которая полностью соответствует анатомическому строению костной структуры. Крепление проводится при помощи винтов или штифтов. Их количество варьируется в зависимости от физиологических особенностей кости. У пожилых людей из-за пористости костной ткани устанавливается более надежное крепление. Накостный остеосинтез при помощи установления конструкции проводится все чаще, благодаря И. И. Литвинову, который провел научные работы и доказал безопасность методики.

Штифтование

Проводится в легких случаях, когда отломок кости не отходит далеко от места перелома. При этом травматизм тканей сводится к минимуму, а сама конечность может подвергаться нагрузкам на следующий день. Сам штифт — длинный стержень с крючком или отверстием на конце, что способствует надежной фиксации. Его внедряют в костномозговую область в руке, при этом приводя отломки кости в естественное анатомическое положение.

Операция

Общий операционный риск:

Повреждение и выпадение функции локтевого нерва («когтеообразная кисть»).
Повреждение плечевой артерии.
Остеомиелит, замедленная консолидация перелома с формированием псевдоартроза.

Предоперационная подготовка: бритье всей конечности, подмышечной ямки и плечевого пояса

В операционной:

Блокада плечевого сплетения.
Положение на спине или животе.
Обработка всей верхней конечности.
Кисть и дистальный отдел предплечья укрывают стерильным бельем.
Поле обкладывают полотнятыми или одноразовыми клеящимися пеленками; при положении на спине предплечье соответствующей конечности укладывают через грудь на противоположную сторону; подушка подкладывают под локтевой сустав.
У операционного стола: оператор сбоку соответствующей руки, ассистент рядом, операционная сестра наискосок за оператором.
Установить ЭОП между оператором и ассистентом на стороне повреждения.
Рекомендуется профилактика инфекции (напр., внутривенно 2,0 г Gramaxin® однократно).
Длительность операции 30—90 мин.
Цель операции—стабильный остеосинтез.

Методы:

Смещение отломка локтевого отростка должно быть устранено при сгибании в локтевом суставе при давлении по оси локтевой кости.
При дислоцированных внутрисуставных поперечных переломах применение натягивающей петли с фиксирующими отломок 2-мя спицами (рис. 11а).
При поперечных и косых переломах метод выбора остеосинтез компрессирующим винтом (рис. 11 б).
При оскольчатых переломах—остеосинтез пластинами, при необходимости с применением пластики губчатой костью.

Оперативный доступ

Задний доступ: — разрез кожи вдоль локтевого сустава обходя олекранон с лучевой стороны; — препаровка локтевого кожного лоскута, выделение и подведение лигатуры под локтевой нерв.

Остеосинтез при переломах локтевого отростка.

Наиболее частые методы операции

Фиксация переломов олекранона 2-мя спицами и проволочной натягивающей петлей (по Веберу):

Задний доступ. Выделить место перелома, выполнить репозицию и удерживать отломки щипцами или однозубчатыми крючками.
Параллельно ввести дрелью 2 спицы (1,6—2,0 мм) несколько кзади от верхушки олекранона вдоль локтевой поверхности сустава до внутреннего кортикального слоя на противоположной стороне.
После репозиции и введения первой спицы, смотря по обстоятельствам, рентгенологический контроль в 2-х проекциях.
Создание сверлом диаметром 2мм поперечного отверстия в локтевой кости дистальнее перелома на 3—4 см.
Крепкую проволоку диаметром 1,25 мм провести в форме восьмерки через поперечные отверстия под концы обеих спиц. ▪ Концы проволоки скручивают для достижения интерфрагментарной компрессии.
Спицы укорачивают до 1 см, концы загибают на 180° и легко забивают в кортикальный слой верхушки оле- кранона.
Укорачивают и загибают концы проволоки, которые должны находиться недалеко от спиц.
Заключительный рентгенологический контроль в 2-х проекциях после движений в локтевом суставе.
Активный дренаж, подкожные швы, швы на кожу или скрепки.

Противопоказания к проведению

Сильные боли при переломе плеча могут сопровождаться шоковым состоянием, при котором нежелательно оперативное вмешательство. А также операция не проводится при сильном кровотечении. Противопоказанием к остеосинтезу служат следующие патологические отклонения:

переломы с обширным повреждением мягких тканей;
проникновение загрязнения в рану;
инфицирование;
нестабильность пациента;
сложные сосудистые патологии;
выраженный остеопороз;
сопутствующие недуги суставов в активной фазе;
детский возраст;
нарушение плотности кости вследствие возрастных изменений.

Диагностика

Обычное обследование см. 1.3 предоперационная диагностика.
Клиническое исследование: укорочение, деформация, нарушение активных и пассивных движений, крепитация, боль при надавливании, припухлость, вынужденное положение руки на грудной клетке.
Неврологическое обследование для исключения повреждения лучевого («свисающая кисть») или локтевого («когтеобразное положение пальцев») нервов, особенно при дистапьных переломах диафиза.
Исследование периферического пульса на лучевой и локтевой артериях (пальпация, допплерография).
Рентгенологическое исследование: плечо в 2-х проекциях и боковой снимок со смежными суставами.

Как проводится реабилитация?

Восстановительная программа проводится на фоне медикаментозной терапии. Так как после оперативного вмешательства отмечаются боли в пораженной конечности, назначаются болеутоляющие препараты, а также противовоспалительные лекарства и минеральные комплексы. С первого дня иммобилизации применяются средства физической реабилитации в виде ЛФК, массажа и физиотерапии. Двигательная активность начинается с разработки руки и незначительных движений пальцами. Постепенно интенсивность и амплитуда увеличивается. Если рука сильно болит, динамические упражнения заменяются статическими. Физиотерапия применяется через несколько недель после проведения операции и проводится курсами по 10 процедур. Нормальная двигательная активность и полноценное функционирование конечности отмечается на 9 недели. Удаление установленной конструкции проводится только по необходимости.

При сложных переломах с деформацией плеча, когда есть раздробление кости, правильным будет применение остеосинтеза плечевой кости. Эта операция проводится при невозможности совместить отломки поврежденного твердого органа. Вмешательство проходит под наркозом с применением винтов, штифтов и пластин, соединяющих костные отломки.

Послеоперационное лечение

Послеоперационное возвышенное положение руки на подушке в положении абдукции.
Гипсовое шинирование у дискоординированных пациентов.
Контроль оператором гемостаза, чувствительности и движений конечности.
Удалить дренаж через 24—48 часов.
Начало активных двигательных упражнений без максимального сгибания с 1 послеоперационного дня.
Снять швы на 14 день.
Свободные движения после полного заживления раны.
Рентгенологический контроль: вдень операции, перед выпиской, через 4 и 8 недель.

Реабилитация: Полная нагрузка на локтевой сустав через 8—10 недель. Удаление металлоконструкции через 6—8 месяцев.

Остеосинтез: описание и особенности проведения манипуляции

Показания

Ущемление и зажатие мягких тканей отломками кости.
Неправильно сросшийся перелом или длительно не срастающийся.
Закрытый перелом, который может перейти в открытый из-за давления кости на мягкие ткани.

Вернуться к оглавлению

Противопоказания

Методика проведения

Есть два основных вида остеосинтеза: погруженный и наружный. При внутреннем (погруженном) методе используют различные импланты, которые закрепляют осколки кости внутри тела. В зависимости от характера перелома, это могут быть штифты, винты, пластины, спицы или металлические стержни. Соединение штифтом позволяет точно восстановить отколки и сохранить длину конечности. Остеосинтез пластиной применяется при переломе сустава со смещением. Она стабильно фиксирует кости, сводит к минимуму повреждение мягких тканей. При наружном методе части раздробленной кости соединяют с помощью внешней фиксации, используя аппарат Илизарова. Выбор методики остеосинтеза плеча будет зависеть от показаний для его применения, используемых металлоконструкций, дополнительной фиксации и последующей реабилитации.

Осложнения

Нежелательные последствия операции возникают крайне редко. Они могут возникнуть как во время проведения, так и по ее окончании. Все осложнения постоперационного периода зависят от правильно подобранного материала, профессионализма врача, верного выбора техники операции. Например, ретроградный остеосинтез фиксирует кости и суставы при помощи гвоздей. Этот метод используется редко, так как гвоздь может травмировать сухожилия роторной манжеты. Неправильная фиксация имплантов в плечевую кость может стать причиной повторной хирургической операции. При появлении боли необходимо сразу обратиться к врачу, иначе возникнут неприятные последствия.

Осложнениями могут быть:

занесение инфекции в рану (как следствие, гангрена и сепсис);
остеомиелит;
внутреннее кровоизлияние;
жировая эмболия;
анаэробная инфекция;
артриты;
неправильное функционирование конечности.

Согласно результатам исследований, которые принадлежат доктору медицинских наук Литвинову И. И., проведение внутреннего остеосинтеза пластинами снижает риск инфекционных осложнений и повреждений лучевого нерва. Такой метод дает лучшие результаты в сравнении с внутрикостным остеосинтезом.

Нужно ли удалять конструктивные элементы

Пластины и штифты используются как вспомогательные конструкции для фиксации сломанного плеча, и их нужно будет удалить, как только кость срастется. Примерные сроки удаления пластины или штифта – 8-10 месяцев после остеосинтеза. Именно за это время кости успевают срастись. Если не удалить металлоконструкцию, то в будущем это может стать причиной серьезных осложнений: от простых воспалений до остеомиелита.

Внимание! Пациенты часто оттягивают момент похода к врачу на повторную операцию, полагая, что месяцем-двумя позже – ничего страшного. Но если упустить момент, металлическая конструкция начнет обрастать надкостницей, и ее уже будет невозможно удалить без дополнительных травм.

Операция по удалению пластины или штифта не такая страшная и опасная, как кажется многим. Разрез обычно совершается по старым швам, поэтому дополнительного уродования кожи не происходит. Металлические конструкции достаточно легко извлекаются, не причиняя пациенту вреда. А полости, оставшиеся после них, быстро зарастают. В целом, остеосинтез плеча считается довольно рациональной операцией, которая позволяет избежать вытяжения и длительного пребывания в лежачем положении, а также дает возможность быстро восстанавливаться и пользоваться сломанной конечностью. К тому же в последнее время развивается остеосинтез биодеградируемыми материалами, которые постепенно рассасываются внутри организма и не требуют дополнительного вмешательства спустя год.

Что собой представляет?

Остеосинтез — это репозиция обломков поврежденной кости хирургическим методом. Операцию выполняют с помощью гвоздей, пластины, стержней, специальных аппаратов внешней фиксации. Выбор методики зависит от типа, локализации и особенностей перелома. Все они направлены на одну цель — сопоставить обломки таким образом, чтобы обеспечить быстрое их срастание и восстановление нарушенных функций. Понятие «интрамедуллярный» подразумевает внедрение в костный мозг, для выравнивания оси кости.

Беседа с врачом

Если операция по остеосинтезу является плановой, пациент должен получить максимум сведений о предстоящем лечебно-восстановительном курсе. Эти знания помогут правильно подготовиться к периоду пребывания в клинике и к прохождению реабилитационной программы.

Прежде всего, следует узнать, какой у вас тип перелома, какой вид остеосинтеза планирует применить врач, и каковы риски осложнений. Пациент должен знать о методах дальнейшего лечения, сроках реабилитации. Абсолютно всех людей волнуют следующие вопросы: «когда я смогу приступить к работе?», «насколько полноценно я смогу обслуживать себя после хирургического вмешательства?», и « насколько сильной будет боль после операции?».

Специалист обязан подробно, последовательно, и в доступной форме осветить все важные моменты Пациент имеет право узнать, чем отличаются друг от друга фиксаторы, применяемые при остеосинтезе, и почему хирург выбрал именно этот тип конструкции. Вопросы должны быть тематическими и четко сформулированными .

Помните, что работа хирурга является исключительно сложной, ответственной, непрерывно связанной со стрессовыми ситуациями. Старайтесь выполнять все предписания лечащего врача, и не пренебрегайте ни одной рекомендацией. Это и есть главная основа быстрого восстановления после сложной травмы.

Применение остеосинтеза в челюстно-лицевой хирургии

В настоящее время в хирургической ортопедии успешно применяются хорошо отработанные и проверенные временем методики остеосинтеза при травмах следующих отделов:

Надплечье; плечевой сустав плечо; предплечье;
Локтевой сустав;
Кости таза;
Тазобедренный сустав;
Голень и голеностопный сустав;
Бедро;
Кисть;
Стопа.

Остеосинтез с успехом применяется в челюстно-лицевой хирургии. Цель операции – устранение врожденных или приобретенных аномалий черепа. Для устранения деформаций нижней челюсти, образованных в результате травм или неправильного развития жевательного аппарата, используется компрессионно-дистракционный способ.

Компрессия создается с помощью ортодонтичсеких конструкций, фиксируемых в ротовой полости. Фиксаторы создают равномерное давление на костные отломки, обеспечивая плотное краевое примыкание. В хирургической стоматологии нередко применяют комбинацию различных конструкций для восстановления анатомической формы челюсти.

( 1 оценка, среднее 4 из 5 )

Источник