Лечения медиальных переломов бедра

Первая помощь больным с шеечным и вертельным переломами заключается в обезболивании (1 г морфина или промедола под кожу), иммобилизацию шинами можно не производить. В этом случае с боков ноги и под передний отдел стопы укладывают валики с песком или небольшие подушки.

Если позволяют условия, проводят анестезию области перелома.

Медиальные переломы. Лечение медиальных (невколоченных) аддукционных (варусных) переломов шейки бедра. Лечение этой группы перело­мов представляет наибольшие трудности. Летальность среди пожи­лых больных при консервативном лечении достигала 20% и более. Условия для сращения перелома, особенно при субкапитальных и капитальных переломах, неблагоприятные в связи с местными анатомическими особенностями и трудностью иммобилизации перелома. Костное сращение перелома наступает через 6—8 мес. В то же время длительный постельный режим у пожилых больных приводит к развитию застойной пневмонии, пролежней, тромбо­эмболии, что и является основной причиной высокой летальности. Поэтому методы лечения, связанные с длительным обездвиживани­ем больного, не должны применяться у пожилых. Скелетное вытяжение и гипсовая тазобедренная повязка как самостоятельные методы лечения в настоящее время не применяются.

При аддукционных (невколоченных) переломах шейки бедра наиболее рационально оперативное лечение. В тех случаях, когда оно противопоказано (тяжелое общее состояние больного, старческий маразм или если больной еще до травмы не мог ходить), применяют раннюю мобилизацию. Цель этого метода — спасение жизни больного.

Метод ранней мобилизации сводится к следующе­му. После анестезии перелома на период острых болей (5—10 дней) накладывают скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости. Вместо скелетного вытяжения можно применять укладывание с боков ноги мешочков с песком для создания покоя. С первых дней проводят дыхательную гимнастику. Уже в период иммобилизации конечности больных присаживают в постели. После снятия вытяжения больные поворачиваются на бок и на спину, садятся, свешивая ноги с кровати. Анестезию перелома периодически повторяют. Проводят общее лечение. В течение 3-й недели больные начинают ходить на костылях без опоры на поврежденную конечность. Сращения перелома при этом методе лечения не наступает. Больные вынуждены до конца жизни пользоваться костылями.

Оперативное лечение проводят по неотложным показаниям. Если операцию выполняют не в день поступления, то до нее накладывают скелетное вытяжение за бугристость большеберцо­вой кости грузом 6—8 кг на стандартной шине Белера.

Существуют два основных метода остеосинтеза медиальных переломов шейки бедра:

1) закрытый (внесуставной) метод применя­ют, когда сустав не вскрывают и место перелома не обнажают;

2) открытый (внутрисуставной) метод применяют только тогда, когда закрытая репозиция невозможна (чаще всего при интерпози­ции капсулой и при старых переломах). В тех случаях, когда рентгенологический контроль за положением отломков и фиксатора во время операции невозможен, также показан открытый остеосинтез.

Закрытый (внесуставной) остеосинтез проводят под местной анестезией или под наркозом после закрытой репозиции скелетным вытяжением или после одномо­ментной репозиции на ортопедическом столе. 

Открытый (внутрисуставной) остеосинтез проводят под наркозом. Операция более травматична и дает большую смертность, чем закрытый остеосинтез. После нее чаще развивается асептический некроз головки бедра.

Сущность операции сводится к следующему. Дугообразным разрезом от передневерхней ости вниз и кзади с рассечением мышцы, натягивающей широкую фа­сцию бедра, обнажают большой вертел, подвертельную область и переднюю группу мышц, прикрывающих сустав. Отводят кнутри портняжную и прямую мышцы и вскрывают сустав, рассекая капсулу по оси шейки бедра. Кровяные сгустки, интер-понирующие мягкие ткани, и свободные костные осколки удаляют. Репозицию отломков и введение гвоздя проводят под контролем глаза. После остеосинтеза от­ломки сколачивают импактором.

Послеоперационное лечение. После закрытого остеосинтеза гипсовую повязку не накладывают. С боков ноги для предупреждения ее наружной ротации укладывают валики с песком. После открытого остеосинтеза до снятия швов (на 7—10 дней) накладывают заднюю гипсовую лонгету от XII ребра до пальцев стопы. С первых же дней после операции показано активное ведение больных (повороты в пос­тели, дыхательная гимна­стика). В течение 3 и 4-й недели больные начина­ют ходить на костылях без опоры на больную ногу. С цедью профилактики асептического некроза го­ловки бедра (особенно при субкапитальных перело­мах) нагрузка на больную ногу не разрешается до 5—6 мес после операции. Гвоздь удаляют после по­лной консолидации перело­ма, обычно не раньше чем через 1 год после операции. Трудоспособность боль­ных, оперированных за­крытым методом, восста­навливается через 7—18 мес.

Наиболее сложную группу представляют больные с медиальными переломами — с субкапитальными и капитальными аддукционными (невколоченными). Трудности фиксации этого перелома и резкое нарушение кровоснабжения головки диктуют необходимость дли­тельной многомесячной разгрузки оперированной конечности. Даже при Правильном послеоперационном ведении субкапитальных пере­ломов асептические некрозы головки бедра составляют 20% и более.

Поэтому у пожилых больных с субкапитальным и капитальным переломами головки бедра целесообразнее проводить не остеосинтез перелома, а замену полусустава (головки и шейки бедра) металличе­ским эндопротезом. Эндопротезирование сустава при медиальных переломах шейки бедра у больных старше 60 лет получает все большее распространение. Преимуществом протезирования, кроме прочего, является еще и возможность ранней нагрузки на опериро­ванную конечность (через 3—4 нед после операции), что имеет существенное значение для ослабленных больных пожилого и старче­ского возраста.

Лечение  медиальных вколоченных абдукционных (вальгусных) переломов шейки бедра.

Абдукционные (вколоченные) переломы шейки бедра заживают лучше невколоченных. Расколачивание перелома (нарушение сцепления отломков) считается осложнением и не должно производиться.

Тактика лечения во многом определяется степенью вколочения отломков и направлением плоскости перелома. В зависимости от направления плоскости перелома различают два вида вколоченных переломов:

1) вертикальный вальгусный (абдукционный) перелом, при котором плоскость его проходит вертикально (рис. 205, а);

2) горизонтальный вальгусный (абдукционный) перелом, при кото­ром линия перелома проходит горизонтально (рис. 205, б).

Рис. 205. Виды вколоченных переломов. а — вертикальный; б — горизонтальный.

Вертикальные вальгусные переломы имеют большую тенденцию к расколачиванию, поэтому целесообразно лечить их оперативным методом, производя закрытый остеосинтез шейки бедра трехлопа­стным гвоздем.

Горизонтальные вальгусные переломы имеют меньшую тенден­цию к расколачиванию и лечить их можно не только оперативно, но и консервативно. В последнем случае проводится профилактика расколачивания перелома и асептического некроза головки бедра. Профилактика расколачивания перелома у молодых осуществляется наложением укороченной (до коленного сустава) тазобедренной гипсовой повязки на 3—4 мес. Больным разрешают ходить при помощи костылей без опоры на ногу. У пожилых проводят иммобилизацию конечности на шине Белера. Накладывают ске­летное вытяжение за бугристость большеберцовой кости малым грузом (2—3 кг). Применение большого груза противопоказано, так как может привести к расколачиванию перелома. С первых же дней проводят лечебную гимнастику. Через 11/2 —2 мес вытяжение снимают. Больным разрешается ходить при помощи костылей без опоры на ногу. Дозированная нагрузка на ногу допускается через 3—4 мес после травмы. Для профилактики асептического некроза головки бедра полная нагрузка на ногу не разрешается до 6 мес. Трудоспособность восстанавливается через 6—8 мес.

Поздними осложнениями медиальных переломов шейки бедра являются: 1) длительное несращение и ложный сустав шейки бедра; 2) асептический некроз головки бедра; 3) деформирующий артроз тазобедренного сустава.

При ложных суставах шейки бедра основной операцией является косая подвертельная остеотомия по Мак-Муррею (рис. 206).

Рис. 206. Схема операции Мак-Муррея

При тяжелых асептических некрозах головки бедра, сопровождаю­щихся почти полным ее рассасыванием, чаще всего применяют аллопластическое замещение головки и шейки бедра эндопротезом Мура или Каплана (у больных старше 60—65 лет), реконструктивные операции на тазобедренном суставе или артродез тазобедренного сустава (у более молодых больных).

Латеральные переломы. Латеральные переломы по своему течению значительно более благоприятны, чем медиальные. Лечение подобных переломов не представляет той трудности, с которой сталкиваются при лечении медиальных переломов шейки бедра. Вертельные переломы хорошо срастаются в сроки 21/2- 31/2мес. Ложные суставы после этих переломов, как правило, не образуются.

Лечение латеральных переломов может быть как консервативным, так и оперативным. При переломах без смещения лечение может проводиться в кокситной гипсовой повязке, накладываемой на 21/2—31/2 мес. Нагрузка на ногу разрешается через 11/2 —2 мес.

Переломы со смещением более целесообразно лечить постоянным скелетным вытяжением за бугристость большеберцовой кости или, реже, за мыщелки бедра на шине Белера. Груз вытяжения 6—10 кг.

При лечении скелетным вытяжением нужно соблюдать следующее правило. Чем больше варусная деформация в области вертельного перелома, тем большее отведение необходимо придать конечности на скелетном вытяжении. Еслц варусная деформация отсутствует, вытяжение конечности производят без отведения. Скелетное вытя­жение прекращают через 6—8 нед. Дальнейшее ведение больных бывает двояким. Можно наложить кокситную гипсовую повязку до 21/2—31/2 мес, разрешив больному дозированную нагрузку на ногу, или проводить функциональное лечение.

Функциональное лечение проводится либо на специальных функциональных шинах, либо на стандартной шине Белера. При использовании такой шины на горизонтальной части ее устанавлива­ют съемный гамак под голень. К стопе фиксируют шнур, переброшенный через блок шины. Несколько раз в день гамак под голенью снимают. Натягивая и опуская шнур, больной производит пассивные движения в коленном суставе. Постепенно включаются пассивные движения в тазобедренном суставе, а затем и активные движения в обоих суставах. Через 21/2 —3 мес больному разрешают ходить при помощи костылей.

Преимущество функционального лечения состоит в том, что к моменту консолидации перелома движения в суставах восстанавли­ваются в полном объеме, а атрофия мышц конечности выражена в меньшей степени, чем в случаях применения гипсовой повязки.

У больных, которые тяжело переносят длительный постельный режим, проводят оперативное лечение вертельных переломов. Для остеосинтеза обычно используют лопастные гвозди с накладкой (рис. 207, 208) или металлические спицы с нарезками в зависимости от размера оставшейся костной площадки на дистальном фрагменте. Лопастный гвоздь вводят в шейку бедра, а накладку, связанную с гвоздем, фиксируют к диафизу шурупами.

Рис. 208. Остеосинтез чрезвертельного перелома гвоздем Бакычарова. а — введение гвоздя по направляющей спице; б — гвоздь введен, диафизарная накладка фиксирована к диафизу шурупами, направляющая спица и скользящие муфты удалены.

В предоперационном периоде показано скелетное вытяжение на стандартной шине.

Операцию производят на 3—5-й день под местной анестезией или наркозом. Разре­зом длиной 10—15 см по наружной поверхности бедра обнажают подвертельную область и частично верхнюю треть бедра. Манипулируя дистальным отломком, рспонируют перелом. По направляющей спице или без нее в шейку бедра из подвертельной области вводят лопастный гвоздь с накладкой. Накладку фиксируют к диафизу шурупами. После рентгенологического контроля рану зашивают.

После операции внешняя иммобилизация конечности гипсовой повязкой не производится. В послеоперационном периоде необходи­ма профилактика осложнений (пневмония, пролежни, тромбоэмбо­лия и т. д.). Через 2—3 нед больные начинают ходить с помощью костылей. Трудоспособность при вертельных переломах восста­навливается через 3—6 мес.

Травматология и ортопедия. Юмашев Г.С., 1983г.