Лфк при переломе бедра реферат

Обнажают вершину большого вертела. На его внутренней стороне специальным шилом формируют канал, через него вводят проводник, который проводят за плоскость перелома в дистальный фрагмент. Осуществляют рентгенологический контроль.
По проводнику забивают стержень Кюнчера. Длина стержня должна быть определена по здоровому бедру. Дистальный конец штифта размещают на 3-4 см проксимальнее суставной щели. Проксимальный конец штифта не должен выстоять над вершиной большого вертела больше чем на 1 см, чтобы не ограничивать отведение бедра в период реабилитации. Рану в зоне большого вертела послойно ушивают. Дренаж устанавливают на 24 ч. Конечность оставляют на шине Белера без вытяжения. После заживления раны больному разрешают ходить с помощью костылей. Стержень удаляют через год после операции при наличии четких признаков консолидации перелома.
Интрамедуллярный ретроградный остеосинтез перелома диафиза бедренной кости массивным четырехгранным штифтом ЦИТО: для выполнения закрытого остеосинтеза бедренной кости в некоторых случаях может потребоваться гораздо больше времени, чем для открытого остеосинтеза. При этой операции необходимо строго соблюдать требования асептики.
Обезболивание общее, по ходу операции производят переливание крови. Положение больного на здоровом боку. Доступ наружно-боковой.
Производят разрез кожи и подкожной клетчатки, ориентируясь по диафизу бедра и уровню перелома. Длина разреза 15-20 см. Рану изолируют от кожных покровов. Широкую фасцию бедра рассекают по ходу раны. Разъединяют волокна четырехглавой мышцы бедра между ее наружной, прямой и промежуточной порциями. Рассеченные сосуды должны быть прошиты. Проникают в зону перелома. Широким распатором освобождают дистальный отломок бедренной кости, приподнимают его и выводят в рану однозубым острым крючком, затем под него подводят широкую салфетку-держалку. Аналогичную манипуляцию проводят с проксимальным отломком.
Для введения массивного штифта ЦИТО, диаметр которого подбирают индивидуально (от 10 до 16 мм), в проксимальном и дистальном отломках рассверливают костномозговой канал. Развертка должна проникнуть в вертельную ямку [7, с. 239].
В проксимальный отломок ретроградно забивают четырехгранный штифт. Необходимо, чтобы диаметр сверла соответствовал диаметру штифта. При слишком узком канале может произойти заклинивание штифта и даже перелом диафиза бедра. При слишком широком канале фиксация отломков будет недостаточно жесткой. Во время выведения проксимального конца штифта в рану необходимо следить за тем, чтобы штифт не касался кожных покровов: для этого используют специальную «ложку».
Отломки репонируют и удерживают с помощью костодержателей в заданном положении. Пользуясь специальной насадкой, забивают штифт в дистальный отломок. В этот момент один из помощников хирурга должен создать противоупор, чтобы предупредить разобщение отломков по длине. Над вершиной большого вертела оставляют конец штифта длиной 1,0-1,5 см для последующего удаления стержня. Рану послойно ушивают, установив дренажи на 24 ч. Конечность укладывают в деротационную шину или на шину Белера.
Имеются сообщения об эффективности применения стержней Эндера при остеосинтезе переломов бедра в средней трети. Можно также произвести накостный остеосинтез с помощью прочных титановых пластин достаточной длины.
При наличии крупного осколка его фиксируют серкляжными швами или накладывают кольца Роднянского. При переломах диа-физа бедренной кости могут быть применены аппараты Илизарова, Калнберза, Волкова-Оганесяна.
Таким образом, основная цель лечения переломов диафиза бедра — восстановление длины и оси конечности, а также функции тазобедренного и коленного суставов. В настоящее время консервативное лечение переломов диафиза бедра у взрослых используется только в исключительных случаях, при невозможности проведения анестезии и операции. Оно требует проведения длительного (в течение нескольких недель, иногда — месяцев) постельного режима с проведением скелетного вытяжения и гипсовой иммобилизации, часто сопряжено с развитием гипостатических осложнений и формированием контрактуры тазобедренного и коленного суставов. Современные методы оперативного лечения переломов бедра лишены этих недостатков, позволяют в ранние сроки мобилизовать пациентов и добиться лучших функциональных результатов.
Средний срок нетрудоспособности больных с переломом бедренной кости, у которых был применен метод внутрикостной фиксации отломков металлическим штифтом, равняется 3-4 месяцам.

ГЛАВА 2. Лечебная физкультура при переломе диафиза бедренной кости

2.1. Методика лечебной физкультуры при переломе диафиза бедренной кости на стационарном этапе реабилитации

Лечебная физическая культура (ЛФК) при диафизарном переломе бедра назначают на 2-3-й день после наложения скелетного вытяжения или оперативного вмешательства (первый период). Содержанием занятий лечебной гимнастикой являются «общеразвивающие и дыхательные упражнения, движения в суставах неповрежденной конечности (выполняются в полном объеме), специальные упражнения для травмированной конечности: сгибание и разгибание пальцев, всевозможные движения в голеностопном суставе, воображаемые движения в коленном и тазобедренном суставах» [8, с. 237]. Особое значение имеет раннее вовлечение в работу мышц бедра и голени посредством изометрических напряжений. Вначале продолжительность мышечного сокращения достигает 1-3 секунд, в дальнейшем она увиличивается до 5-7 сек.
Очень важны упражнения, сохраняющие подвижность в коленном суставе. При металлоостеосинтезе активные движения без приподнимания стопы от постели можно начинать с первых дней после операции. На 9-10-й день после снятия швов больные могут активно поднимать оперированную конечность и самостоятельно выполнять движения в коленном суставе. В этот же период рекомендуется сидеть на кровати с опущенными ногами. Через 2-3 недели разрешается ходить с костылями.

1.2. Этиология перелома диафиза бедренной кости

Переломы диафиза бедра возникают под воздействием большой силы и чаще встречаются у молодых пациентов. Чаще всего переломы возникают при падении с высоты или во время подвижных игр. Нередко перелом бедренной кости происходит в результате уличной травмы. Основной причиной переломов диафиза бедра являются дорожно-транспортные происшествия.
По характеру травматизации мягких тканей различают открытые и закрытые переломы диафиза бедра.
В зависимости от уровня перелома различают высокие диафизарные переломы (проксимальной части, в том числе подвертельные), переломы в средней трети и низкие переломы (в дистальной части, в том числе надмыщелковые).
По характеру переломы бедренной кости могут быть самыми разнообразными:
― поперечные;
― косые;
― винтообразные;
― оскольчатые [11, с. 217].
В зависимости от характера плоскости перелома различают поперечные, косые, винтообразные, оскольчатые и двойные переломы диафиза бедра. Величина осколков, а также степень сохранности опорности по медиальному кортикальному слою бедренной кости играют существенную роль в выборе средств остеосинтеза и влияют на сроки консолидации.
К бедренной кости прикрепляется большое количество мышц, и, в зависимости от высоты места перелома, отломки могут смещаться по-разному.
Смещение костных отломков во многом зависит от степени действующей силы, уровня перелома и сокращения соответствующих групп мышц.
При переломе бедренной кости в проксимальной части центральный отломок находится в положении отведения, сгибания и наружной ротации за счет сокращения ягодичных и подвздошно-поясничных мышц. Чем проксимальнее уровень перелома, тем более выражено отведение. Дистальный отломок смещается кверху, кзади и кнутри.
При переломе бедренной кости в средней трети взаимоотношение отломков то же, но отведение и отклонение кпереди проксимального отломка менее выражено, в то время как смещение дистального отломка кзади и по длине может быть значительным.
При переломе бедренной кости в дистальной части центральный отломок смещается кнутри за счет приводящих мышц бедра, а периферический — кзади и кверху за счет сокращения икроножной мышцы. Диагностика не представляет трудностей при наличии классических признаков: боль, нарушение функции, изменение контуров бедра, крепитация отломков, патологическая подвижность.

1.3. Патогенез перелома диафиза бедренной кости

Повреждение возникает при прямом механизме травмы и нередко сопровождается значительным смещением. Диагностика не представляет трудностей при наличии классических признаков: боль, нарушение функций, изменение контуров бедра, крепитация отломков, патологическая подвижность. Диагноз подтверждают при рентгенологическом исследовании.
Пациент с переломом диафиза бедра жалуется на боли в месте перелома, отек и кровоизлияние. Функция поврежденной конечности в большинстве случаев нарушена: «ходьба и нагрузка на конечность невозможны. Нога деформирована и, чаще всего, укорочена. Возможно повреждение крупных сосудов конечности при смещении отломков, особенно при перелом в нижней трети, когда периферический отломок смещаясь назад может повредить подколенную артерию, вызвав значительное кровотечение. Первая помощь заключается в наложении шины Дитерикса, обезболивании и доставке в травматологическое отделение» [11, с. 219].
Ушиб и разрывы тканей при переломах бедра способствуют возникновению травматического отека, ведущего к увеличению объема бедра.
Большая кровопотеря вследствие кровоизлияния в ткани, а также значительные болевые раздражения нередко приводят к развитию у пострадавшего шока. В подобных случаях лечебные мероприятия прежде всего должны быть направлены на выведение больного из этого состояния.
Смещение отломков при диафизарных переломах бедра может быть самым разнообразным: в сторону, по длине, под углом и ротационное. Следует отметить, что уровень перелома бедренной кости и характер смещения центрального и периферического отломка подвержены определенным закономерностям. Так, при переломах бедра в верхней трети центральный отломок вследствие ретракции m. ileo-psoas смещается кпереди, а вследствие ретракции mm. glutaei med. et. min. ― кнаружи. Дистальный отломок под действием тяги приводящих мышц смещается внутрь, а под действием силы тяжести несколько кзади. Эти смещения приводят к типичной деформации в виде галифе.
При переломах бедра в средней трети типичного смещения нет, но особенно сильно иногда бывает смещение отломков по длине.
При переломах бедренной кости в нижней трети наблюдается типичное смещение: центральный отломок вследствие тяги приводящей группы мышц оказывается смещенным кнутри, а периферический под действием тяги икроножных мышц ― кзади.
В зависимости от характера действия внешних сил в момент травмы положение отломков бедренной кости может быть и атипичным.

ГЛАВА 2. Лечебная физкультура при переломе диафиза бедренной кости

2.1. Методика лечебной физкультуры при переломе диафиза бедренной кости на стационарном этапе реабилитации

Лечебная физическая культура (ЛФК) при диафизарном переломе бедра назначают на 2-3-й день после наложения скелетного вытяжения или оперативного вмешательства (первый период). Содержанием занятий лечебной гимнастикой являются «общеразвивающие и дыхательные упражнения, движения в суставах неповрежденной конечности (выполняются в полном объеме), специальные упражнения для травмированной конечности: сгибание и разгибание пальцев, всевозможные движения в голеностопном суставе, воображаемые движения в коленном и тазобедренном суставах» [8, с. 237]. Особое значение имеет раннее вовлечение в работу мышц бедра и голени посредством изометрических напряжений. Вначале продолжительность мышечного сокращения достигает 1-3 секунд, в дальнейшем она увиличивается до 5-7 сек.
Очень важны упражнения, сохраняющие подвижность в коленном суставе. При металлоостеосинтезе активные движения без приподнимания стопы от постели можно начинать с первых дней после операции. На 9-10-й день после снятия швов больные могут активно поднимать оперированную конечность и самостоятельно выполнять движения в коленном суставе. В этот же период рекомендуется сидеть на кровати с опущенными ногами. Через 2-3 недели разрешается ходить с костылями.
При скелетном вытяжении движения в коленном суставе следует начинать в конце первого месяца после травмы, когда клинически и рентгенологически определяются признаки консолидации. С помощью методиста можно осторожно выполнять сгибание и разгибание. К концу второго месяца необходимо обучать больных самостоятельно поднимать поврежденную конечность и выполнять движения в коленном суставе. Больные с первых же дней должны уметь поднимать таз и садиться в постели с помощью балканской рамы, специальных ремней и других приспособлений.
После наложения гипсовой повязки и перехода больного в вертикальное положение общеукрепляющие упражнения можно выполнять в положениях лежа на спине, на животе, на боку, сидя и стоя.
С целью профилактики плоскостопия на здоровой конечности, которое может развиться в результате длительной перегрузки, проводится интенсивная лечебная гимнастика для укрепления мышц сводов стопы. Изометрические напряжения мышц под гипсовой повязкой сочетаются с воображаемыми движениями в иммобилизованных суставах. Мысленно воспроизводить движения лучше всего во время выполнения того или иного двигательного акта (например, при ходьбе или поднимании конечности мысленно сгибать ногу в коленном и голеностопном суставах).
Если после снятия скелетного вытяжения или оперативного вмешательства гипсовую повязку не накладывают, то больной должен активно укреплять мускулатуру нижних конечностей, чтобы восстановить функцию суставов, Все упражнения следует выполнять в разгрузочном положении, так как к этому моменту костная мозоль еще очень слабая [8, с. 241].
Когда больные приступают к ходьбе на костылях, очень важно с самого начала восстановить у них правильную походку. Обучение ходьбе нужно начинать с медленных шагов вначале на ровном месте, а затем по лестнице. При гипсовой иммобилизации длина больной конечности несколько увеличивается, и это затрудняет восстановление правильной походки. Чтобы уравнять длину обеих ног, целесообразно увеличить толщину подошвы обуви для здоровой конечности.
Особое значение при ходьбе имеет тренировка опорной функцции с применением возрастающих осевых нагрузок. Для успешного решения этой задачи необходимо знать количественные показатели переносимости осевой нагрузки. Объективизация величины опоры на больную ногу может быть достигнута с помощью специальных приборов: пневматического динамометра, костылей-динамометров и палки-динамометра, напольных весов «Здоровье» и др.
Для определения оптимальной величины осевой нагрузки больному под контролем зрения предлагается осторожно производить давление поврежденной конечностью на педаль динамометра или площадку весов до момента появления незначительной болезненности в области перелома. Полученный результат отражает максимальную величину осевой нагрузки и фиксируется в килограммах или в процентах по отношению к весу тела. Оптимальная величина осевой нагрузки составляет 80-90% от максимальной. Больному необходимо научиться постоянно при самостоятельной ходьбе с костылями воспроизводить заданную величину оптимальной осевой нагрузки. При этом он не должен испытывать боль. Повторное измерение предельного осевого давления производится каждые 10-15 дней.
У больных с переломом бедренной кости без смещения при лечении перелома гипсовой повязкой первое измерение осевой нагрузки следует производить через 3-4 недели после травмы; при лечении скелетным натяжением ― в момент начала ходьбы; при фиксации отломков металлическим стержнем ― через 3-4 недели после оперативного вмешательства [5, с. 356].
Противопоказаниями к определению и тренировке способности поврежденной конечности являются тяжелое общее состояние больного, высокая температура, нарушение болевой чувствительности различного происхождения, наличие стойких отеков на травмированной ноге.

2.2. Методика лечебной физкультуры при переломе диафиза бедренной кости на поликлиническом этапе реабилитации

Лечебная физическая культура во втором периоде направлена на стимуляцию регенеративных процессов в области перелома, устранение вторичных изменений в суставах и мышцах поврежденной конечности и тренировку ее опорной функции. В занятия включаются специальные упражнения, обеспечивающие восстановление подвижности в коленном и голеностопном суставах. Учитывая, что ко времени окончания иммобилизации развивается миодесмогенная стадия контрактур, в конце занятия рекомендуется укладывать больного на живот с согнутым коленным суставом и опорой голени на шину, валик или приподнятый головной конец кушетки.