Лучевая косорукость после перелома

Автор Предложить Статью На чтение 5 мин. Опубликовано 02.01.2014 23:49

лучевая, деформация, ребенок, эпифиз, косорукость, кисть, лечение, зона

Посттравматические деформации: Лучевая косорукость

Лучевая косорукость — один из возможных исходов травмы в области дистального конца лучевой кости. Эта деформация, как правило, связана с механическим повреждением метаэпифизарного хряща или с вовлечением его в процессе при воспалительных осложнениях после оперативного лечения неправильно сросшихся эпифизеолизов. В патогенезе посттравматической лучевой косорукости определяющими являются не столько компенсаторные возможности детского организма (и даже не восстановление точных анатомических взаимоотношений эпифиза и метафиза), сколько механизм травмы и вид смещения, а главное, качественное состояние активных слоев метаэпифизарного хряща, на которой приходится до 75% объема потенциальных возможностей роста кости в длину. Особенно неблагоприятным является компресиоонный механизм травмы. При этом боковое смещение эпифиза, как правило, минимально, а деформация с возрастом ребенка неизбежна вследствие гибели функционально активных хрящевых клеток и преждевременного замыкания зоны роста лучевой кости.

Напротив, при травматической отслойке эпифиза со смещением его даже на полный поперечник метафиза кости слой активных хрящевых клеток, как правило, не страдает. Смещение эпифиза по ширине происходит вместе с эпифизарной частью активных слоев хрящевых клеток. При этом повреждается слой более зрелых, но менее активных хрящевых клеток, не оказывающих существенного влияния на рост.

Целесообразно фиксировать внимание на приведенных данных, поскольку последние всегда подлежат учету при решении тактических и хирургических задач. Вместе с тем, недооценка ряда факторов при острой или застарелой травме в области ростковой зоны приводит к расширению показаний к хирургическому вмешательству в тех случаях, где оно не доказано, и наоборот, к переоценке компенсаторных возможностей детской растущей кости. Клинически и рентгенологически степень выраженности деформации определяется сроками, прошедшими после травмы, темпами синостозирования ростковой зоны, возрастом ребенка. В далеко зашедших случаях отклонение оси кисти по отношению к оси предплечья достигает 70°, укорочение лучевой кости — до 4 см (Волков М.В. и др., 1978). При этом наблюдаются смещение кисти в ладонную сторону и вывих головки локтевой кости кнутри и к тылу. Ротационные движения резко ограничены, сила кисти снижена, иногда дети жалуются на болевые ощущения в лучезапястном суставе.

Деформация чаще развивается через 2-3 года после успешной закрытой репозиции остеоэпифизеолиза с удержанием фрагментов в правильном положении до полной консолидации, у остальных четырех детей лучевая косорукость возникла после оперативного лечения, из них у двух больных (оперированных в других лечебных учреждениях) в послеоперационном периоде развился остеомиелит. Лечение посттравматической косорукости, по мнению большинства авторов, возможно только оперативным путем. Т.А. Бровкина (1962) предложила операцию, направленную на укорочение локтевой кости. В.А. Чернавский, М.А. Абдулхабиров (1970) — клиновидную резекцию лучевой кости. Обе операции не нашли широкого применения в клинике взрослых и неприемлемы для детей, так как они укорачивают и без того укороченное предплечье, не восстанавливают, функцию конечности и нарушает ее дальнейший рост.

Оперативные методы с применением дистракционных аппаратов предложены Г.М. Тер-Егиазаровым и соавт. (1970), Н.Н. Качаровой (1976) и др. Предлагаемые Z-образная остеотомия и удлинение кости с помощью аппаратов авторы считают оправданными у старших детей при полном синостозировании ростковой зоны. Для детей более младшего возраста применяется метод бескровного устранения деформации с помощью дистракционного эпифизеолиза дистального эпифиза лучевой кости важно стремление к ранней диагностике и выявлению начальных признаков развивающейся деформации, когда ростковая зона синостозировалась лишь частично, а грубых нарушений функции конечности не наступило.

Методика наложения аппарата Илизарова при лучевой косорукости имеет свои особенности. Смысл вмешательства заключается не только в том, чтобы разорвать патологически изменению зону роста, но и создать оптимальные условия для возникновения и перестройки регенерата в процессе удлинения лучевой кости. Техническое решение первой задачи не вызывает трудностей, однако на перестройку регенерата в ходе лечения требуется немало времени. Следовательно, при наложении аппарата целесообразно заранее рассчитывать на длительный срок — до 3-4 мес, а иногда и больше. Важно также предусмотреть такое удлинение лучевой кости, чтобы по окончании дистракции локтевая кость была короче на 1-1,5 см, при этом необходимо предупредить локтевое отклонение кисти и вывих ее в кистевом суставе. Все это диктует необходимость тщательного соблюдения деталей техники наложения аппарата и ухода за больным в процессе лечения.

Под наркозом первоначально проводят одну или две перекрещенные под углом 30° спицы в эпифизарной части метафиза. Количество спиц на этом уровне определяется степенью замыкания ростковой зоны. Далее, по одной спице проводят через две кости предплечья на границе средней и верхней трети, а также через пястные кости кисти. Ко всем спицам монтируют аппарат Дистракцию начинают через 2-4 дня после наложения аппарата. Общий срок аппаратного лечения у наших больных в среднем составил 4,5 мес, из них на первые 2 мес. приходилась дозированная дистракция по 1 мм в день.

Успешное выполнение вмешательства как одного из этапов хирургического лечения в условиях незаконченного роста ребенка не исключает возможность рецидива деформации. Вместе с тем, этот этап мы считаем вполне оправданным, так как, манипулируя в заведомо измененной ростковой зоне, мы добиваемся достаточно продолжительной ремиссии, во время которой ребенок может быть признан практически здоровым. Кроме того, раннее устранение деформации оправдано с точки зрения социальной реабилитации детей: неправильная установка кисти, ограничение движений в кистевом суставе, ограничение физических нагрузок, длительное освобождение от уроков физкультуры и занятий спортом, понижение требований в приобретении трудовых навыков и др. наносят ребенку непоправимый вред, психическую травму и тормозят его развитие как личности. Поэтому мнение о нецелесообразности устранения деформации до завершения активного роста ребенка нельзя считать правильным.

Источник

Лучевая косорукость может быть врожденной и приобретенной. Врожденная лучевая косорукость является следствием недоразвития или отсутствия лучевой кости. Врожденная косорукость вообще встречается относительно редко. Так, В. В. Кузьменко (1973) обнаружил в литературе к 1972 г. 489 случаев и описал 61 собственное наблюдение, 45 больных наблюдались в ЛНИДОИ им. Г. И. Турнера.

Деформация верхней конечности при лучевой косорукости представляет своеобразную картину. Кисть отклонена в сторону отсутствующей или недоразвитой кости и образует с предплечьем угол различной величины — от тупого до острого; смещена проксимально, головка локтевой кости выступает медиально. Эта деформация часто сопровождается недоразвитием или отсутствием I пальца и I пястной кости, иногда отсутствует и II, реже — III пальцы. Характерно также и укорочение предплечья.

Выделяют 3 степени деформации предплечья при лучевой косорукости, которые связаны со степенью недоразвития лучевой кости [Кузьменко В. В., Прокопович В. С., 1980]. При I степени лучевая кость гипопластична, укорочена. Соответствующая этому пороку клиническая картина выражается искривлением локтевой кости и умеренным отклонением кисти в лучевую сторону. При II степени сохраняется лишь рудимент в проксимальном отделе и при III — лучевая кость полностью отсутствует, локтевая кость искривлена дугообразно. При этих двух формах кисть смещена проксимально относительно выступающей к тылу и дистально головки локтевой кости и вращается вокруг ее дистального отдела, по образному выражению Н. А. Богораза, как «флажок флюгера».

Лечение больных с врожденной лучевой косорукостью в дошкольном и младшем школьном возрасте состоит из 3 этапов. На 1-м этапе достигается дистракция мягких тканей, на 2-м — стабилизация локтевой кости с костями запястья и на 3-м — проводят удлинение укороченного предплечья.

Дистракцию делают с помощью различных аппаратов. Наиболее целесообразными являются конструкции типа В. С. Прокоповича, где используется 2 полукольца, соединенных между собой штангами с раздвижными устройствами; в них же находятся отверстия для фиксации спиц. Необходимость применения таких облегченных конструкций обусловлена тем, что 1-й этап целесообразно начинать рано — с 3 —4-летнего возраста. Раннее хирургическое вмешательство предотвращает развитие тяжелых деформаций и контрактур, в этом возрасте вывести кисть в функционально удобное положение значительно легче, и реже приходится прибегать к дополнительным вмешательствам на костях и мягких тканях.

При лучевой косорукости I степени задача лечения заключается в удлинении рудимента лучевой кости и восстановлении анатомических отношений в лучезапястном суставе, т. е. создании в нем вилки. В. С. Прокопович использует при этом аппарат Илизарова. 2 спицы в перекрестном направлении проводят через локтевую кость в дистальном отделе. В проксимальном отделе одну спицу проводят через обе кости предплечья, 2-ю — только через лучевую кость, после чего пересекают лучевую кость, вокруг которой помещают деминерализованные трансплантаты. Дистракцию осуществляют через 5 — 7 дней по 0,25 мм/сут и продолжают до полного выведения кисти в правильное положение. Аппарат снимают через 4—5 нед — после контрольной рентгенограммы.

При II степени деформации дистракция на аппарате затрудняется в связи с тем, что имеется рудиментарный фиброзный тяж дистального отдела лучевой кости. Поэтому прежде, чем осуществлять дистракцию, иссекают этот тяж, после чего осуществляют дистракцию на аппарате В. С. Прокоповича. Одну спицу проводят через пястные кости, 2-ю — на границе верхней и средней трети локтевой кости.

При деформации III степени аппарат накладывают по такому же способу. В ряде случаев одновременно с наложением аппарата возникает необходимость в удлинении сухожилия плечелучевой мышцы. Дистракцию осуществляют до полного выведения кисти в правильное положение, с некоторой гиперкоррекцией.

2-м этапом при II и III степенях деформации проводят стабилизацию между локтевой костью и костями запястья. При этом рассекают локтезапястные суставы. В проксимальном ряду костей запястья создают углубление, в которое вставляют головку лучевой кости, фиксируя ее 1 — 2 спицами Киршнера. 3-й этап оперативного вмешательства осуществляют в возрасте 8 — 10 лет, он состоит в удлинении укороченного предплечья.

С.С. Ткаченко

Опубликовал Константин Моканов

Источник

Врожденная косорукость

Врожденная косорукость – это устойчивая деформация, в результате которой кисть отклоняется в локтевую либо лучевую сторону от продольной оси предплечья. Возникает во внутриутробном периоде. Является следствием недоразвития одной из костей предплечья либо ассоциированных с этими костями сухожилий. Проявляется искривлением верхней конечности – кисть расположена под углом к предплечью. Может сочетаться с другими врожденными пороками конечности. Диагноз выставляется на основании рентгенологической картины и данных осмотра. Лечение хирургическое, проводится в раннем возрасте (обычно до 1 года). После операции назначается ЛФК, массаж и физиотерапия.

Общие сведения

Врожденная косорукость – аномалия, при которой кисть располагается под углом к предплечью. Данный вид деформации конечностей возникает вследствие недоразвития костей и/или сухожилий предплечья во внутриутробном периоде. Является редкой патологией, по литературным данным лучевая косорукость выявляется у одного из 55 тыс. новорожденных, локтевая косорукость – у одного из 220-550 тыс. новорожденных. Может быть односторонней или двухсторонней. Нередко сочетается с другими врожденными пороками развития. Лечение осуществляют детские ортопеды. Рекомендуется оперативное вмешательство в раннем возрасте.

Врожденная косорукость

Причины

Врожденная косорукость формируется в результате воздействия ряда внешних и внутренних факторов. К числу внешних (экзогенных) факторов, которые могут вызвать развитие данной патологии, относится недостаточное питание матери, инфекционные заболевания, прием некоторых лекарственных препаратов, а также ионизирующее облучение. В числе внутренних (эндогенных) причин – поздняя беременность, гормональные нарушения, тяжелые соматические заболевания матери, функциональные расстройства и патологические изменения матки. Большое значение имеет время воздействия – критическим периодом считаются первые 5 недель беременности. Генетическая предрасположенность не выявлена.

Классификация

Выделяют два типа врожденной косорукости: лучевую и локтевую. Лучевая косорукость формируется при недоразвитии либо отсутствии лучевой кости и ассоциированных с ней сухожилий, локтевая – при недоразвитии либо отсутствии локтевой кости и соответствующих сухожилий. Каждый тип врожденной косорукости подразделяется на несколько подтипов с учетом степени недоразвития кости.

Локтевая косорукость:

Умеренная гипоплазия. Локтевая кость укорочена на 10-29% в сравнении с лучевой.
Выраженная гипоплазия – локтевая кость укорочена на 30-69% в сравнении с лучевой.
Рудимент локтевой кости – локтевая кость укорочена на 70-99% в сравнении с лучевой.
Аплазия локтевой кости – локтевая кость полностью отсутствует.

Лучевая косорукость:

1 степень – лучевая кость укорочена не более, чем на 50% от нормы.
2 степень – лучевая кость укорочена более, чем на 50% от нормы.
3 степень – лучевая кость полностью отсутствует.

Кроме того, при лучевой косорукости специалисты в области ортопедии и травматологии выделяют 4 типа кисти:

1 тип – гипоплазия первой пястной кости и мышц тенара (возвышения, расположенного между I пальцем и лучезапястным суставом).
2 тип – I пястная кость отсутствует, выявляется недоразвитие фаланг 1 пальца.
3 тип – I пястная кость и I палец отсутствуют, может также наблюдаться отсутствие II и III пальцев.
4 тип – кости кисти развиты нормально.

Симптомы врожденной косорукости

При лучевой косорукости кисть находится в положении пронации, между кистью и предплечьем образуется угол, открытый в сторону лучевой поверхности (сторону большого пальца). По тыльной поверхности выявляется проксимальное смещение кисти по отношению к головке локтевой кости. Кисть вращается вокруг головки, как флажок флюгера.

У большинства пациентов с врожденной косорукостью наблюдаются различные дефекты кисти: отсутствие I пальца, отсутствие I пястной кости, отсутствие I, II и III пальцев. I палец может быть укороченным, состоять из одной фаланги или из-за отсутствия I пястной кости висеть на кожной ножке. V и IV пальцы при этом развиты нормально. Из-за недоразвития и контрактур пальцев функциональные возможности кисти резко ограничены, захват предметов часто невозможен.

Предплечье обычно укорочено, головка локтевой кости выступает. Из-за деформации локтевой кости возникает дугообразное искривление предплечья с выпуклостью, обращенной в локтевую сторону (сторону V пальца). Мышцы предплечья недоразвиты. Пронаторы и супинаторы предплечья, длинные мышцы I пальца и плечелучевая мышца нередко отсутствуют. Возможно также отсутствие длинной головки бицепса плеча. При аплазии лучевой кости также наблюдается отсутствие лучевой артерии.

При локтевой косорукости кисть находится в положении супинации, между кистью и предплечьем образуется угол, открытый в локтевую сторону (сторону V пальца). V и IV пальцы часто отсутствуют или недоразвиты. Предплечье укорочено. Из-за деформации лучевой кости образуется дугообразное искривление, обращенное выпуклостью в лучевую сторону (сторону I пальца). Движения в локтевом суставе ограничены из-за вывиха головки лучевой кости. Мышцы предплечья с локтевой стороны недоразвиты или отсутствуют. Функция кисти нарушена меньше, чем при лучевой косорукости.

Диагностика

Постановка диагноза врожденная косорукость не представляет затруднений из-за визуально видимых деформаций и явных нарушений функции конечности. Для точной оценки степени недоразвития костных структур и уточнения дальнейшего плана лечения выполняют рентгенографию костей предплечья и рентгенографию костей кисти. Для оценки состояния мягких тканей назначают МРТ предплечья и электромиографию.

Лечение врожденной косорукости

Лечение начинается с первых дней жизни. Младенцам, не достигшим 6-месячного возраста, назначается консервативная терапия, направленная на «растягивание» мягких тканей, уменьшение и предотвращение развития контрактур. Пациенты направляются на ЛФК, массаж и ношение ортезов. Операции рекомендуется проводить в возрасте до 1 года, оптимальный период – 6-9 месяцев.

Показанием к хирургическому вмешательству являются неустраняемые контрактуры в лучезапястном и локтевом суставах, некорригируемое отклонение кисти по отношению к предплечью и ограничения функции кисти. В зависимости от степени и вида деформации вмешательство может быть как одномоментным, так и многоэтапным. На первом этапе ликвидируют самую функционально значимую деформацию, на последующих этапах проводят коррекцию мелких деформаций и, при возможности – косметических дефектов.

При лучевой косорукости проводятся хирургические вмешательства, направленные на восстановление «вилки» в области лучезапястного сустава. При выраженных контрактурах вмешательство на костях выполняется в сочетании с удлинением сгибателей кисти и кожной пластикой. При аплазии лучевой кости осуществляется радиализация или централизация кисти. В течение 1-2 мес. кисть выводят в правильное положение, используя дистракционное устройство (аппарат Илизарова), а затем стабилизируют ее на локтевой кости. Выраженное дугообразное искривление предплечья является показанием для проведения корригирующей остеотомии.

При локтевой косорукости выполняется иссечение фиброзного тяжа, соединяющего недоразвитую локтевую кость с лучезапястным суставом, в сочетании с корригирующей остеотомией лучевой кости. Если длина локтевой кости составляет более 50% от нормы, кость удлиняют, используя аппарат Илизарова. Иногда вмешательство приходится проводить в два этапа: на первом этапе кость выводят в правильное положение и устраняют вывих головки луча, на втором формируют однокостное предплечье.

Синдактилии (сращения пальцев) при локтевой и лучевой косорукости обычно устраняют на заключительном этапе, после коррекции более значимых деформаций. На место отсутствующих пальцев пересаживают пальцы со стопы. В послеоперационном периоде обязательно назначают физиотерапию, массаж и ЛФК для профилактики контрактур и вторичных деформаций.

Источник