Макрогематурия при ушибе почки
Течение повреждений почек, при которых
наступает разрыв фиброзной капсулы и паренхимы почки, зависит главным образом от
распространенности повреждения и величины образовавшейся околопочечной гематомы.
Если при небольших поверхностных разрывах кровотечение из почки небольшое и
сравнительно быстро прекращается, то при более распространенных и глубоких ее
разрывах в большинстве случаев образуется относительно большая околопочечная
гематома, которая, увеличиваясь в объеме, может затем в случае продолжающегося
кровотечения распространиться забрюшинно вверх до диафрагмы и вниз до малого
таза. В крайне редких случаях через тот или иной срок после травмы указанная
гематома может отмечаться в мошонке или под кожей бедра.
Течение повреждений почек в значительной мере обусловлено
особенностями кровотечения из почки при ее травме. Это кровотечение наиболее
часто происходит в мочевые пути и в околопочечное пространство; в редких
случаях, оно, кроме того, может происходить в брюшную или плевральную
полость.
Важным моментом в течении закрытой травмы почек является
степень проявления и характер гематурии. В большинстве случаев
гематурия носит кратковременный характер. Проявившись при первом после травмы
мочеиспускании, она может отмечаться однократно, повторяться при каждом из
последующих мочеиспусканий или возобновиться после нескольких мочеиспусканий,
при которых выделялась обычная моча. Даже в случаях непрерывно продолжающейся
гематурии ее интенсивности при каждом из мочеиспусканий бывает различной.
Продолжительность гематурии варьирует в широких пределах. В
редких случаях гематурия может продолжаться до нескольких недель.
Вопросу оценки опасности гематурии при повреждениях почек
следует уделить особое внимание. Непродолжительная незначительная или умеренная
макрогематурия, не вызывающая у больных анемизации, опасности для жиззни не
представляет. Значительная же макрогематурия, когда моча имеет вид «чистой»
крови или клюквенного морса или когда отмечают, что содержащаяся в моче
кровь в судне «свертывается», а также когда в интенсиввно окрашенной
кровью моче содержится большое количество червеобразных или бесформенных
кровяных сггустков, может в короткий срок привести к тяжелой аьнемии,
представляющей непосредственную угрозу для жизни пострадавшего.
Вследствие закупорки мочеточника свернувшейся в нем кровью
иногда в поврежденной почке отмечается возникновение острых болей — почечной
колики, которая успокаивается после отхождения в мочевой пузырь червеобразных
сгустков. Такая ситуация, при которой в поврежденной почке наступает повышение
внутрилоханочного давления, может привести к увеличению существующего
повреждения и усилению в связи с этим кровотечения как в мочевые пути, так и в
околопочечное пространство.
Среди наших больных с гематурией почечная колика отмечалась у
5: из них у 2 гематурия появилась после исчезновения болей, а у 3 почечная
колика началась на фоне гематурии.
В отдельных случаях свертывание значительного количества
содержащейся в моче крови наступает в мочевом пузыре. При этом происходит
образование огромных по размеру кровяных сгустков, которые занимают полость
мочевого пузыря, обусловливая частичную или полную задержку мочи. Наступает так
называемая тампонада мочевого пузыря сгустками крови. В результате этого у
больных возникают мучительные позывы к мочеиспусканию, тенезмы, а при пальпации
в надлобковой области определяется шаровидное выпячивание — переполненный
кровяными сгустками и мочой мочевой пузырь. В связи с тем что в подобных случаях
опорожнить мочевой пузырь от кровяных сгустков даже специальным инструментом
(эвакуатором) удается не всегда, иногда возникает необходимость в выполнении
высокого сечения мочевого пузыря.
Определенного внимания требуют и те наблюдения, при которых
гематурия отсутствует или появляется спустя некоторое время после травмы.
По мнению большинства авторов, гематурия отсутствует при
наиболее легких, поверхностных повреждениях почки и наиболее тяжелой ее травме —
при повреждении сосудов почечной ножки, при отрыве мочеточника от почечной
лоханки и при обширных разрывах последней, когда кровь из нее изливается в
околопочечное пространство, и, наконец, при закупорке мочеточника поврежденной
почки сгустком крови.
По нашему мнению, утверждение о том, что гематурия при
повреждении сосудов почечной ножки отсутствует, требует уточнения, поскольку,
исходя из него, наличие гематурии якобы исключает существование этой опасной
травмы. Между тем гематурия обязательно отсутствует далеко не при всех видах
повреждений сосудов почечной ножки.
При отрыве почки от ее сосудистой ножки или полном разрыве
одной только почечной артерии гематурии в связи с сопутствующей травмой почечной
паренхимы, естественно, не бывает. Однако при изолированном разрыве почечной
вены или (и) частичном повреждении почечной артерии, когда кровоснабжение почки
в какой-то мере сохранено, гематурия часто сопутствует повреждению сосудов
почечной ножки из-за одновременной травмы почечной паренхимы.
Среди наблюдаемых нами 31 больного с различными повреждениями
сосудов почечной ножки макрогематурия отмечалась у 15 человек: у 6 она была
значительной, у 7 — умеренной, у 2 — незначительной.
Перечисленные выше моменты, в результате которых гематурии
может не быть, все же не является наиболее частой причиной отсутствия гематурии
при закрытой травме почек.
На основании результатов наших наблюдений, основной и наиболее
частой причиной отсутствия гематурии при закрытых повреждениях почек является
наступающая в результате и тотчас после травмы анурия. По этой причине
поступившая в полости поврежденной почки кровь «не успевает» достигнуть мочевого
пузыря к моменту первого после травмы мочеиспускания или первой катетеризации
мочевого пузыря, вследствие чего из последнего эвакуируется обычная моча,
находившаяся в нем еще до травмы. Это обстоятельство, по всей вероятности,
является причиной того, что у части пострадавших наступившая после травмы анурия
практически вначале не распознается. Правда, при изолированных повреждениях
почек анурия встречается чрезвычайно редко. Как правило, она наблюдается у
пострадавших, находящихся в тяжелом и крайне тяжелом состоянии, сопровождающемся
шоком, у которых наряду с повреждением почек имеет место и сопутствующая тяжелая
травма других органов. В наших наблюдениях мочевой пузырь при катетеризациии
оказался пуст у 42 человек, у 70 пострадавших получена обычная моча. У всех этих
112 больных, у которых не было гематурии, наряду с повреждением почек имелась
также тяжелая травма других органов, вследствие чего пострадавшие находились в
тяжелом и крайне тяжелом состоянии, сопровождавшемся шоком. Эти больные, за
исключением 5, погибли вскоре после травмы. На секции в 5 наблюдениях (в 4 при
отсутствии мочи в мочевом пузыре, в одном при наличии в нем обычной мочи) в
чашечках и лоханке поврежденной почки была обнаружена кровь. То же отмечалось и
у 28 пострадавших, у которых при жизни была гематурия.
Что касается тяжести травмы почки среди 112 человек, у которых
гематурии не было, то у 22 были тяжелые повреждения почки, у 59 — травмы средней
тяжести и лишь у 31 — легкие.
При закрытой травме почек гематурия, по-видимому, может
отсутствовать и при ненарушенной функции обеих почек в тех случаях, когда
венозный стаз, наступивший в почке вследствие травмы, оказывается недостаточным,
чтобы вызвать разрыв форниксов с последующим поступлением крови в
чашечно-лоханочную систему почки.
Гематурия может отсутствовать и тогда, когда в результате
травмы наступает угнетение функции одной только поврежденной почки при
сохраненной нормальной функции другой почки, что часто прослеживается на
урограммах, произведенных вскоре после травмы. В этих случаях в первое время
моча может поступать в мочевой пузырь только из неповрежденной почки. Поэтому у
части больных, у которых вначале отсутствует гематурия, последняя появляется
позже, по мере восстановления функции поврежденной почки и «вымывания» мочой
крови из ее лоханки в мочевой пузырь. Так, из числа больных с гематурией у 47
человек в первое время после травмы была получена обычная моча и лишь в
последующих порциях мочи отмечена примесь крови (у 45 определяемая
макроскопически, у 2 — микроскопически).
Н. П. Мунгалов, Burghele с соавт. возможной причиной
«запаздывания» гематурии считают так называемый двухфазный разрыв почки, при
котором первоначальный надрыв почечной паренхимы, не доходящий сначала до
лоханки или чашечки, в дальнейшем вследствие несоблюдения строгого постельного
режима, внезапного мышечного напряжения или грубого пальпаторного исследования
поврежденной почки может увеличиться, достигнуть просвета чашечно-лоханочной
системы и вызвать гематурию.
Нередко при травме почек гематурия приобретает интермиттирующий
характер. В наших наблюдениях перемежающаяся макрогематурия отмечалась у 25
больных, перемежающаяся микрогематурия — у 11.
По-видимому, значительную роль в возникновении перемежающейся
гематурии следует отвести развитию посттравматического воспалительного процесса
в почечной паренхиме и возникновению вследствие этого венозного стаза в ней с
последующим интермиттирующим разрывом тонкостенных форникальных вен. Ю. А.
Пытель и И. А. Иванов в патогенезе интермиттирующих почечных кровотечений
большое значение придают возникновению венозного стаза в почке в результате
развития фибросклеротического процесса в клетчатке почечного синуса —
педункулита, а также развитию адгезивных изменений в окружности магистральных
сосудов почки — процессов, которые могут иметь место при повреждениях почек в
результате организации травматической околопочечной гематомы. Следует также
допустить, что гематурия может прекратиться и вновь начаться вследствие отрыва
образовавшегося тромба или его расплавления из-за присоединения инфекции.
Кровотечения в мочевые пути, обусловливающие гематурию, могут
быть первичными, возникающими непосредственно после травмы, вторичными, которые
обычно наступают на 8—10-й день после травмы и связаны с отторжением ранее
образовавшихся тромбов, и поздними, которые могут появиться через 3—4 нед после
травмы вследствие септических, как считает Л. И. Дунаевский, эрозий сосудов, а
также нагноения травматических инфарктов почки. Способствующим фактором для
возникновения поздней гематурии иногда является мышечное напряжение. Так,
например, у больной, описанной Ю. М. Иргером, интенсивная макрогематурия дважды
возникала после сильного смеха: первый раз через 3 нед после травмы, второй —
через 5 нед. Б. А. Стекольников упоминает о больном с травмой почки, у которого
гематурия многократно отмечалась после акта дефекации.
В литературе наблюдение поздней гематурии через 3 нед после
закрытой травмы почки приводит также Н. А. Ващинский, а через 1 мес — Н. С.
Макоха и В. И. Гудков.
Мы наблюдали позднюю гематурию при закрытом повреждении почки у
3 больных: у одного гематурия отмечалась в течение одного дня после травмы почки
и затем вновь возникла через 1 ½ мес; у другого больного, у которого при
поступлении моча была интенсивно окрашена кровью, гематурия продолжалась одни
сутки, после чего прекратилась; повторно гематурия появилась через 2 нед и
продолжалась затем в течение 3 нед, нося интермиттирующий характер. У 3-го
больного, у которого при поступлении моча была обычной, на 11-е сутки возникли
резкие боли в левой поясничной области, а на 12-е наступила макрогематурия (из
левой почки), которая продолжалась 11 сут. Через 10 сут после прекращения
гематурии, т. е. на 33-и сутки после поступления, у больного вновь возникла
макрогематурия, но уже из правой почки. Подобное наблюдение, где бы закрытая
травма как левой, так и правой почки проявилась поочередно возникшей поздней
гематурией, представляет собой большую редкость. В литературе описания подобных
наблюдений мы не встретили.
При открытых повреждениях почек наблюдаемые иногда вторичные и
поздние кровотечения обычно также являются следствием присоединения осложнений
воспалительного характера, некроза и расплавления поврежденных участков почечной
паренхимы, а также нагноительных процессов вокруг инородных тел, оказавшихся в
почке. Н. С. Баньковский с соавтором упоминают о больном, оперированном по
поводу множественных ножевых ран живота; мысль о ранении почки впервые возникла
у врачей лишь в связи с профузной гематурией, развившейся через 2 нед после
лапаротомии. Это осложнение послужило основанием для оперативного вмешательства.
При этом почка оказалась полностью некротизированной, в связи с чем была
удалена.
С. П. Федоров под поздней гематурией понимает те случаи, при
которых к моче, бывшей после травмы почки долгое время в норме, вдруг начинает
примешиваться «старая» кровь. Он отмечает, что эти поздние кровотечения зависят
от прорыва в почечную лоханку «старого» околопочечного скопления крови и
опасности для жизни пострадавшего не представляют. В подобных случаях речь может
идти не только о прорыве околопочечной гематомы, но скорее о прорыве гематомы
внутрипочечной. Но главное, на наш взгляд, состоит в том, что опорожнение в
мочевые пути «старых» кровоизлияний, свидетельствующих о давно остановившемся
кровотечении, не может считаться вторичной или поздней гематурией, указывающей
обычно на возобновившееся или впервые возникшее кровотечение из сосудов
поврежденной почки. Отметить принципиальную разницу между выделением с мочой
«старой» крови и вторичной или поздней гематурией чрезвычайно важно с точки
зрения правильной оценки этого симптома, а следовательно, и той опасности для
больного, которую таит в себе поврежденная почка. Если, как отмечает С. П.
Федоров, появление в моче «старой» крови опасности для жизни пострадавшего не
представляет, то, как справедливо указывает Л. И. Дунаевский, вторичная и
поздняя гематурия может представлять опасность для жизни пострадавшего, так как
нередко носит профузный характер и возникает вследствие кровотечения из крупного
сосуда. Иногда при благоприятном в начале течении травмы почки состояние
пострадавшего после возникновения вторичной или поздней гематурии может резко
ухудшиться, если кровопотеря значительна. Среди наблюдений Н. С. Баньковского с
соавтором из 18 раненых, у которых в первые часы после травмы отмечалась
гематурия, у трех возникла сильная вторичная гематурия, потребовавшая повторной
операции — удаления почки.
Важно заметить, что даже в случаях, когда в одной из порций
мочи обнаруживается примесь «старой» крови, в последующих порциях иногда
отмечается наличие свежей крови, что настораживает обычно, так как это
указывает, что наряду с опорожнением очагов «старых» кровоизлияний имеет место
возобновившееся кровотечение, которое в любой момент может резко усилиться и
стать опасным для жизни пострадавшего. Поэтому любое изменение цвета мочи
вследствие появления примеси свежей или «старой» крови требует самого
пристального внимания и динамического наблюдения.
Источник
Ни для кого не секрет, что моча в норме имеет соломенно-желтый цвет, но при некоторых заболеваниях моча может изменять свой цвет, вплоть до черного.
В этой статье мы рассмотрим такой симптом, как макрогематурия, заключающийся в изменение цвета мочи из нормального в красный, вызванный присутствием в ней крови (изменение цвета происходит за счет эритроцитов, которые в норме отсутствуют в моче).
Макрогематурия является самым грозным симптомом в урологии, так как, к сожалению, чаще всего кровь в моче появляется вследствие различных онкологических заболеваний органов мочеполовой системы. Например, при раке мочевого пузыря первым симптомом в 85% случаях является гематурия, а при папиллярных опухолях верхних мочевых путей гематурия регистрируется в 75% случаев.
Итак, из вышесказанного следует, что гематурия — это наличие крови (эритроцитов) в моче.
В зависимости от того в каком количестве в моче присутствуют эритроциты, принято выделять 2 типа гематурии:
- макрогематурия, при которой эритроциты в моче присутствуют в таком большом количестве, что моча визуально окрашена в красный цвет, что позволяет без лабораторного анализа выявить данный и симптом;
- микрогематурия — выявляется при помощи общего анализа мочи, когда в моче присутствует более 3 эритроцитов в поле зрения.
При макрогематурии возможно присутствие сгустков, которые по форме бывают двух видов в зависимости от локализации кровотечения:
- червеобразные (это указывает на кровотечение из верхних мочевых путей, сгустки формируются в мочеточнике, что и обеспечивает им такую форму);
- бесформенные (если кровотечение исходит из мочевого пузыря или уретры, однако, могут возникать и при кровотечении из верхних мочевых путей, если оно интенсивное, например, при травматических разрывах почки).
Причины макрогематурии
Существует большое количество причин гематурии, ниже перечислены лишь основные из них.
| опухоль | Нередко одним из первых симптомов опухолей почек, мочеточников, уретры, мочевого пузыря, а также рака простаты является именно макрогематурия, а при папиллярных образованиях частота её появления достигает 80-90%, что и делает этот симптом самым грозным в урологии. |
|---|---|
| мочекаменная болезнь | Возникновение гематурии, как макроскопической, так и микроскопической, часто связано с камнями различной локализации. Часто гематурия выявляется после почечной колики, что связано с резким повышением давления в полостной системе почки, из-за чего и происходит разрыв форникальных вен. |
| травма | При травмах уретры, мочевого пузыря, почек, мочеточников одной из жалоб является примесь крови в моче. Поставить диагноз повреждения не трудно — по внешним признакам (ссадины, ушибы) и по рассказам самого больного. |
| воспаление | Цистит, нефриты, пиелонефрит также вызывают гематурию. |
| другие поражения почек | Существует множество других причин гематурии. Например, такие заболевания, как кисты почек, различные аномалии почек, инфаркт почек, эндометриоз мочевого пузыря, а также поражение мочевого пузыря инфекционным агентом — туберкулёзное поражение, мочеполовой шистосомоз и т.д. |
Обследование при макрогематурии
Как и при всех остальных симптомах, при гематурии первоначальным является сбор анамнеза (опрос). Врач расспрашивает о времени возникновения гематурии, о возможных причинах (если пациент связывает развившееся состояние с какой-либо причиной), сопутствующей симптоматике, провоцирующих факторах и т.д. Например, при травмах пациент укажет на предшествующее падение или удар, что с большой долей вероятности позволит урологу уже на данном этапе поставить диагноз.
Крайне важно уточнить о лекарственных препаратах, которые принимает пациент, например, при приеме рифампицина (противотуберкулезный препарат) моча приобретает красно-буроватый цвет. Помимо лекарственных препаратов цвет мочи изменяют и пищевые продукты (свекла).
Далее пациента следует осмотреть — провести физикальное обследование. Необходимо осмотреть пациента для выявления сыпей, в частности, геморрагического характера (кровоподтёки), что может свидетельствовать о заболеваниях крови, при осмотре можно также выявить бледность (анемичность), которая характерна для длительной кровопотери. Кроме этого осматриваются лимфатические узлы, измеряется температура, проверяется наличие/отсутствие отеков, пальпируется живот (в 7% случаев удается пропальпировать большую опухоль почки), мужчинам проводится пальцевое ректальное исследование, а женщинам показана консультация гинеколога.
После того как собран анамнез и пациент осмотрен, уролог переходит к лабораторным и инструментальным обследованиям, необходимым для точной диагностики причин макрогематурии. Ниже перечислен весь спектр, начиная с самых простых, заканчивая сложными, современными методами.
Лабораторная диагностика гематурии
Самым быстрым и простым способом топического диагноза при гематурии является двухстаканная проба, которая позволяет примерно локализовать источник кровотечения. Для проведения этой пробы необходимо всего два стакана, в который мочится пациент. По тому, в каком стакане будет примесь крови, будет установлена локализация патологического очага, вызывающее кровотечение.
Обязательно проведение общего анализа мочи, где обращают внимание на белок, соли, наличие/отсутствие бактерий и другие патологии, которые помогут в постановке диагноза и выборе тактике лечения. Общий анализ крови укажет степень анемии на фоне кровотечения.
Инструментальные методы диагностики
- УЗИ — наиболее простой способ диагностики имеющейся патологии, которая приводит к гематурии;
- цистоскопия или уретеропиелокаликоскопия — при наличии у пациента макрогематурии показана экстренная цистоскопия, с помощью которой в большинстве случаев удается диагностировать источник кровотечения. Если последний локализуется не в мочевом пузыре, то по выбрасывающейся из устья мочеточника крови локализуют сторону и далее с помощью уретеропиелокаликоскопии (исследование мочеточника, лоханки и чашечек почки с помощью нефроскопа) находят причину;
- МСКТ — точный метод диагностики источника кровотечения.
Лечение
Макрогематурия является показанием к экстренной госпитализации в урологический стационар, где выполняется весь спектр диагностических манипуляций для более быстрой установки причины кровотечения и как можно более раннего начала лечения. Тактика лечения будет выбрана урологом в зависимости от того, какое заболевание будет диагностировано.
Не во всех случаях требуется хирургическое лечение. При воспалительных заболеваниях проводится медикаментозное лечение антибактериальными, противовоспалительными препаратами, назначается дезинтоксикационная терапия.
Целью оперативного лечения является окончательная остановка кровотечения. Если к кровотечению привела травма почки, проводят оперативное лечение, зависящее от характера повреждений: ушивание кровоточащего сосуда, резекцию почки или нефрэктомию. При опухолях проводят резекцию или удаление пораженного органа. Доступ, с помощью которого будет проведена операция, также будет варьировать в зависимости от стадии и состояния пациента. При опухоли мочевого пузыря возможно проведение эндоскопического лечения — трансуретральной резекции стенки мочевого пузыря с опухолью.
Если причина гематурии — камень, производят его удаление наиболее подходящим способом.
При гиперплазии простаты, вызывающей гематурию, проводят ее трансуретральное, либо открытое (гораздо реже) удаление.
* * *
Таким образом, макрогематурия — крайне опасный симптом, требующий срочной госпитализации! Так как чаще всего макрогематурия носит безболевой характер и возникает однократно, пациент не обращает внимание на развившуюся симптоматику, тем самым ухудшая свой прогноз! Нужно помнить, что любое изменение цвета мочи, а особенно примесь крови, игнорировать недопустимо, и при малейших изменениях цвета следует обращаться за консультацией к урологу.
Источник