Медиальный перелом шейки бедра со смещением отломков
Переломы шейки бедренной кости составляют 25% общего числа переломов бедренной кости. Большинство этих переломов встречается у лиц пожилого возраста. Чаще всего перелом шейки бедренной кости наступает в результате падения на бок, на область большого вертела.
Различают медиальные и латеральные переломы шейки бедра.
Медиальный перелом шейки бедренной кости. Субкапитальный
К медиальным относятся субкапитальные переломы, при которых поверхность излома проходит у основания головки, и чрезшеечные; к латеральным — переломы основания шейки бедра и чрезвертельные. Последние нередко бывают оскольчатыми и сопровождаются отломками большого и малого вертела.
Симптом перелома шейки бедренной кости
Диагноз перелома шейки бедра устанавливается на основании анамнеза и клинических данных: локализованная болезненность; при наличии смещения отломков по длине укорочение конечности; нарушение функции: больной может согнуть ногу, но не в состоянии оторвать пятки от горизонтальной плоскости (симптом «прилипшей пятки»). Подтверждает диагноз рентгенография в двух проекциях.
Своеобразие кровоснабжения шейки бедра, а также ее биомеханические особенности обусловливают замедленные темпы сращения переломов в этой области. Особенно это относится к медиальным переломам, при которых иногда необходимо 6—12 месяцев фиксации.
Кровоснабжение шейки и головки бедра происходит в основном за счет концевых сосудов, которые проникают в шейку в области прикрепления к ней суставной сумки. При медиальном переломе шейки кровеносные сосуды, питающие центральный отломок, разрываются, что приводит к нарушению трофики места перелома, особенно центрального отломка, и как следствие — к замедленному и недостаточному мозолеобразованию.
Сказывается на сращении отломков также вертикальное расположение плоскости излома шейки бедра, при котором на отломки действуют силы, направленные не по оси шейки, а перпендикулярно к ней, на срез.
Лечение переломов шейки бедренной кости
Предложены консервативные и оперативные методы лечения переломов шейки бедра. К консервативным методам относится одномоментное вправление отломков по Уитмену (после предварительного обезболивания) и фиксация конечности при помощи круговой гипсовой повязки в положении внутренней ротации и отведения бедра. При этом гипсовую повязку накладывают от реберной дуги на всю поврежденную конечность (оставляя свободными пальцы стопы), а также на здоровую ногу до коленного сустава. Укрепляют гипсовую повязку при помощи деревянной распорки.
При наличии противопоказаний к наложению гипсовой повязки применяют скелетное вытяжение также в положении по Уитмену.
Длительные сроки лечения при применении консервативных методов и часто встречающиеся несращения отломков (ложные суставы) обусловили расширение показаний к оперативному лечению медиальных переломов шейки бедра.
В настоящее время медиальные переломы шейки бедра, кроме сколоченных, лечат методом внесуставного внутрикостного остеосинтеза при помощи трехгранного или трехлопастного гвоздя из высококачественной нержавеющей стали, который вбивают через небольшой разрез мягких тканей в вертельной области.
Предложено более 100 специальных аппаратов-направителей для правильного введения трехгранного гвоздя, которое нередко представляет известные трудности. Трехлопастный гвоздь необходимо ввести в оба отломка так, чтобы конец его не вышел из кости, а занял центральное положение в головке бедра. Разрез делают по наружной поверхности бедра, в подвертельнои области. С помощью аппарата-направителя или же специальных расчетов определяют направление введения гвоздя. Предварительно обязательно добиваются точного сопоставления отломков скелетным вытяжением или же низводят бедро на операционном столе. Контроль за стоянием отломков и проведением стержня осуществляется при помощи рентгеновских снимков в операционной.
Во время операции, кроме правильного положения стержня, необходимо добиваться сколоченности отломков для лучшей их консолидации. После остеосинтеза необходим рентгенологический контроль (в двух проекциях).
Оперативное лечение позволяет рано поднимать больных и рано начинать функциональную нагрузку конечности, что предупреждает развитие осложнений со стороны внутренних органов, особенно у больных пожилого возраста, значительно уменьшает смертность, сокращает срок лечения. В настоящее время оперативный метод лечения переломов шейки бедра является основным. Следует, однако, подчеркнуть, что оперативное лечение должно осуществляться лишь в тех лечебных учреждениях, где хирурги хорошо владеют методикой операции и имеется необходимый инструментарий и оснащение (трехлопастные гвозди, проводники, рентгеноаппаратура и др.). Металлический гвоздь удаляют только после полного сращения отломков, определяемого клинически и рентгенологически. Гвоздь можно и не удалять.
Перелом шейки бедренной кости со смещением отломков
Наиболее распространенным и достаточно эффективным методом лечения латеральных (межвертельных и чрезвертельных) переломов шейки бедра является метод скелетного вытяжения. Скелетной тягой за дистальный конец бедра, осуществляемой грузом до 5—7 кг, при отведенной конечности добиваются вправления отломков (устраняется смещение по длине, а также типичное угловое смещение—coxa vara). Через 6—7 недель скелетное вытяжение заменяется клеевым еще на 2—3 недели. Ходьба на костылях разрешается через 2.5 месяца, трудоспособность восстанавливается через 4—6 месяцев.
Латеральный перелом шейки бедренной кости
В последние годы для лечения латеральных переломов шейки бедра, которые, как и медиальные, встречаются преимущественно в преклонном возрасте и опасны для жизни в связи с осложнениями пневмонией, гемоциркуляторными расстройствами и др., применяется оперативный метод лечения. Отломки после вправления фиксируются трехлопастным гвоздем с дополнительной пластинкой на диафиз, что позволяет предупредить вторичное варусное искривление шейно-диафизарной области бедра.
Вся информация размещенная на сайте носит ознакомительный характер и не являются руководством к действию. Перед применением любых лекарств и методов лечения необходимо обязательно проконсультироваться с врачом. Администрация ресурса eripio.ru не несет ответственность за использование материалов размещенных на сайте.
Источник
При невколоченных переломах шейки бедра крайне желательно применить остеосинтез. Практически всех больных, имеющих этот вид перелома, лечат оперативно. Оперативное вмешательство исключено у пожилых людей, находящихся в состоянии старческого маразма и при крайне тяжелом их состоянии.
Операция позволяет рано активизировать больного и дает возможность предупредить тяжелые осложнения и прогрессирование сердечно-сосудистых заболеваний и дыхательной недостаточности. Остеосинтез при переломах шейки бедра должен быть признан как вмешательство по жизненным показаниям.
Операцию остеосинтеза шейки бедра выполняют закрытым и открытым способом. При закрытом способе проводят серию рентгенограмм на операционном столе с использованием специальных направляющих приспособлений.
Вмешательство не сопровождается дополнительной травмой и вскрытием сустава.
При открытом способе оперативным путем обнажают место перелома, и под контролем глаза отломки фиксируют гвоздем. Этот способ применяют редко ввиду плохой переносимости больными операции и значительного повреждения тканей в области перелома.
Основные задачи операции: 1) точное сопоставление отломков; 2) прочное их фиксирование; 3) перевод перелома во вколоченный; 4) получение возможности рано активизировать больного и бороться с осложниниями.
Закрытый способ введения гвоздя.
Для введения гвоздя используют направляющие приспособления или спицы (С. А. Борисов, В. Г. Вайнштейн, А. В. Воронцов, В. М. Демьянов, А. В. Каплан, Б. А. Петров и Е. Ф. Яснов). Однако не все методики дают возможность точно ввести гвоздь. На основании изучения результатов лечения В. М. Демьянов пришел к выводу, что способы В. Г. Вайнштейна, А. В. Воронцова, Б. А. Петрова и Е. Ф. Яснова являются лишь ориентировочными. Они не всегда позволяют верно направить гвоздь или это достигается путем неоднократной корреляции во время операции. Указанные методики не дают возможности удержать гвоздь в выбранном направлении.
Аппараты же позволяют направить гвоздь с точностью до 1° и удерживают заданное его положение до конца его введения. Лучше других этим требованиям отвечает направляющий аппарат В. М. Демьянова.
При поступлении больного в стационар делают рентгенограммы в прямой и боковой проекциях. Если устанавливают диагноз невколоченного перелома шейки бедра, накладывают скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости с грузом 6 — 8 кг. Больного тщательно обследуют и проводят необходимые мероприятия по подготовке к операции и предупреждению осложнений. На 2 —3-й день проводят контрольную рентгенографию. При хорошем стоянии отломков груз уменьшают до 3 — 5 кг. Операцию следует стремиться сделать в первые 2 — 5 дней.
Методика.
Остеосинтез шейки бедра может быть выполнен под общим обезболиванием, перидуральной или местной анестезией.
Репозиция отломков.
Больного укладывают на ортопедический стол, фиксируют стопы. Делают вытяжение по длине, создают небольшое боковое отведение в тазобедренном суставе (для восстановления шеечно-диафизарного угла до 127 — 130°) и конечность ротируют вовнутрь до угла 45°. Перед оперативным вмешательством целесообразно определить ориентиры, облегчающие правильное введение трехлопастного гвоздя. Центр головки определяют следующим образом. Из середины линии, соединяющей переднюю верхнюю ость подвздошной кости и лонный бугорок, опускают перпендикуляр длиной 1,5 — 2 см, конец его будет приблизительно соответствовать центру головки бедра. Вторую точку отмечают в верхней трети бедра книзу от верхушки большого вертела на 6 —7 см. Линия, соединяющая эти две точки, определяет направление для введения ориентирующих приспособлений и гвоздя. При внутренней ротации конечности под углом 45° шейка бедра располагается в горизонтальном положении.
Хирургический доступ.
Разрез кожи длиной до 15 см проводят от верхушки большого вертела книзу над бедренной костью, продольно рассекают мышцы, распатором отслаивают надкостницу в подвертельной области.
Для остеосинтеза применяют трехлопастные гвозди длиной от 8 до 14 см.
Введение гвоздя по ориентирующей спице (метод Вайнштейна, Воронцова).
После осуществления хирургического доступа через мягкие ткани, скользя по передней поверхности вертельной области и шейки бедра, в соответствии с намеченными точками вводят спицу в головку бедра. Делают рентгенограммы в 2 проекциях и, ориентируясь по положению спицы на рентгенограммах и ее расположению в ране, вбивают гвоздь в шейку бедра и головку. А. В. Воронцов не рекомендует вводить 2-ю спицу над большим вертелом.
Введение гвоздя с помощью аппарата Демьянова.
Аппарат предложен в 1959 г. и состоит из двух основных частей, соединенных между собой шарнирами:
1. Основание аппарата. В рабочем положении оно располагается на наружной поверхности бедренной кости, имеет 2 отверстия для винтов, которыми аппарат закрепляется на кости.
2. Секторная часть состоит из двух градуированных секторов. Горизонтальный (при положении больного на спине) сектор расположен под прямым углом к вертикальному и неподвижно с ним соединен.
3. Направляющий ствол аппарата одним своим концом соединен шарниром с секторной частью. При рабочем положении аппарата направляющий ствол его может перемещаться в двух взаимно перпендикулярных плоскостях — вертикальной и горизонтальной. Вертикальный ствол имеет градуировку от 0° (что соответствует горизонтальной плоскости при правильном закреплении аппарата) до 20° кверху и книзу. Горизонтальный сектор имеет градуировку от 0° (что соответствует углу 130° по отношению к оси бедренной кости) до 20° в обе стороны.
В наборе аппарата имеются инструменты:
1. Сверло диаметром 3,5 мм.
2. Вкладной ствол для гвоздя Института им. Н. В. Склифосовского. Ствол имеет внутренний диаметр 12 мм, наружный — 16 мм и длину 120 мм.
3. Ориентирующая спица длиной 200 мм и диаметром 2,3 мм. На расстоянии 180 мм от острого конца на спице сделана риска.
4. Вкладной ствол для ориентирующей спицы диаметром 16 мм и длиной 120 мм с внутренним каналом диаметром 2,4 мм. Один конец ствола имеет конусообразную форму.
5. Две съемные фрезы диаметром 12 и 16 мм со стержнем для них. Фрезы предназначены для перфорации наружного коркового слоя бедренной кости перед введением гвоздя.
6. Забойник с сантиметровыми делениями и хомутиком с зажимным винтом.
7. Отвертки.
8. Металлические линейки и транспортир.
9. Импактор.
10. Электрическая или ручная дрель.
Техника применения аппарата такова. Проводят репозицию отломков. Рентгенографически проверяют правильность положения отломков. Делают разрез кожи длиной до 15 см от большого вертела и дистально. Широкую наружную мышцу бедра поперечно надрезают. Наружную поверхность бедренной кости поднадкостнично обнажают. Металлической линейкой от нижнего края большого вертела дистально отмеряют 6 — 7 см, и на бедренной кости делают отметку шилом. При отметке на 6 см от нижнего края большого вертела место введения гвоздя будет располагаться на 2 см, а при отметке на 7 см — 3 см дистальнее нижнего края большого вертела. В 1-м случае гвоздь пройдет по оси шейки бедра, во 2-м — более вертикально. На месте отметки сверлом делают канал; аналогичный канал наносят через 2-е отверстие аппарата.
Двумя винтами в подвертельной области закрепляют аппарат. Направляющий канал устанавливают в горизонтальной и вертикальной плоскостях на 0°. В канал вставляют вкладной ствол и через него дрелью вводят спицу в шейку бедра (рис. 45, а). Вкладной ствол для спицы имеет длину 120 мм. Спицу вводят на такую глубину, чтобы имеющаяся в ней риска доходила до вкладного ствола. При таком введении спица погружается в кость на глубину 60 мм. Выполняют рентгенограммы в 2 проекциях, и после их изучения вносят поправки в положение направляющего канала. Для этого на обеих рентгенограммах отмечают центр головки бедра и соединяют его линией с местом вхождения спицы в наружный корковый слой. Транспортиром измеряют углы отклонения. Спицу и вкладной ствол извлекают и в соответствии с полученными поправками перемещают направляющий ствол в горизонтальном и вертикальном секторах.
Для установления длины гвоздя, который должен быть применен для остеосинтеза, необходимо определить истинную длину шейки бедра, проходящую через место входа спицы в бедренную кость и через центр головки бедра. С этой целью на той же переднезадней рентгенограмме измеряют длину отрезка линии от наружного края бедренной кости до внутреннего края головки (Д/) и длину внедренной части спицы (Сi). Если истинную длину шейки и головки бедра по указанной выше линии обозначить через Д, а истинную длину введенной в кость части спицы через С (она равна 60 мм), то С/С] = Д/Дь. Истинную длину шейки определяют по формуле: д = С-д1/Сь. Выбирают гвоздь на 8 — 10 мм короче истинной длины шейки бедра.
После забивания он должен выстоять из кости на 10 мм. При использовании гвоздя Института им. Н. В. Склифосовского, имеющего диаметр 12 мм, в направляющий ствол аппарата вставляют вкладной ствол для этого гвоздя. Фрезой с помощью дрели перфорируют корковый слой бедренной кости. Рационально вводить гвоздь так, чтобы две его лопасти располагались проксимально, а одна — дистально (при вертикальном положении больного). Забивают гвоздь неполностью. Вновь проводят рентгенографию в 2 проекциях, и при правильном направлении гвоздь забивают полностью (см. рис. 45, б), чтобы он примерно на 0,5 см не доходил до суставного хряща головки.
После забивания гвоздя и снятия вытяжения отломки сколачивают специальным инструментом (импактором), что наряду с прочной фиксацией обеспечивает их сращение.
В послеоперационном периоде конечность укладывают на лечебную шину. При достижении прочной фиксации отломков и вколочении их, а также удовлетворительном общем состоянии, больного на 2-е сутки начинают обучать ходить с костылями. Больному не разрешают садиться и нагружать оперированную ногу в течение 3 — 4 мес. Сращение отломков обычно происходит в течение 5 — 8 мес. Только после надежного сращения разрешают ходить без костылей. Удаляют гвоздь не ранее, чем через год после операции.
Введение гвоздя по методу А. В. Каплана.
Гвоздь вводят с помощью направляющего аппарата. Применяют общее, местное или спинномозговое обезболивание.
Больного укладывают на операционный стол. Путем постоянной тяги по длине, отведения и внутренней ротации конечности осуществляют сопоставление отломков. По наружной поверхности, чуть книзу от большого вертела делают разрез до кости длиной 10—12 см. В подвертельной области, где предполагают ввести гвоздь, просверливают корковый слой кости. Аппарат укрепляют с помощью 2 гвоздей на наружной поверхности бедренной кости. Подвижный штифт направляющего аппарата фиксируют в прорези аппарата на уровне предполагаемой линии расположения оси шейки бедра. Через одно из отверстий подвижного штифта проводят толстую спицу, конец которой вставляют в отверстие, ранее просверленное в бедренной кости. В этом направлении с помощью дрели проводят спицу через шейку в головку бедра. Делают рентгенограммы в 2 проекциях и определяют положение спицы. Вносят коррективы, передвигая направляющий штифт, а также выбирая соответствующее отверстие в нем. Определив точное положение направляющей спицы, удаляют спицу, введенную в кость. После этого новую спицу вводят дрелью в намеченном направлении. Правильность положения спицы проверяют рентгенограммами. Направляющий аппарат удаляют. Подбирают необходимой длины гвоздь с продольным каналом в нем. Затем по спице проводят гвоздь. После забивания гвоздя спицу удаляют и делают контрольные рентгенограммы. Рану послойно зашивают. После операции ногу укладывают на лечебную шину. Подвешивают груз 2 — 3 кг на 7—10 дней. При неточном введении гвоздя накладывают на 2 — 3 мес облегченную гипсовую повязку. Ходить больные с помощью костылей начинают через 4 нед после операции. В течение 5 — 6 мес конечность не разрешают нагружать.
Открытый остеосинтез при переломах шейки бедра.
Метод открытого остеосинтеза отломков шейки бедра у нас в стране применяли Б. А. Петров, И. Ю. Каем, С. О. Португалов и Я. С. Сегалевич, В. А. Поляков и др. Однако имеется точка зрения [Островерхое Г. Е., Мовшович И. А., 1972, и др.], что открытый остеосинтез при медиальном переломе бедра более травматичен и опасен, особенно у пожилых людей. Этот метод имеет свои показания к применению, особенно при наличии склерозирующего процесса в области шейки бедра, когда часто закрытым путем остеосинтез провести бывает невозможно. Чаще применяют для этих целей методику В. А. Полякова.
Разрез кожи начинают от передней верхней ости подвздошной кости и направляют вперед и книзу, как бы окаймляя большой вертел. Проникают в пространство между средней ягодичной мышцей и напрягателем широкой фасции. Кожный лоскут отсепарируют кверху, и выделяют большой вертел и площадку над ним. Крестообразным разрезом капсулы вскрывают тазобедренный сустав. Место перелома становится доступным для осмотра. Зондом определяют необходимую длину гвоздя, намечают направление и место его введения. В выбранной точке электросверлом перфорируют кортикальный слой кости. Проводят тщательную репозицию отломков. В сделанное отверстие вставляют гвоздь (10—11 см) и осторожными ударами молотка забивают его в нужном направлении на должную глубину. Рану послойно зашивают. Гипсовую иммобилизацию не применяют.
С.С. Ткаченко
Опубликовал Константин Моканов
Источник