Механизм травмы при переломе заднего края большеберцовой кости

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия федерального агентства по здравоохранению и федеральному развитию Российской федерации»

Кафедра общей хирургии

Зав. Кафедрой – В.К. Есипов

Преподаватель – Курлаев П.П,

РЕФЕРАТ

ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ЛОДЫЖЕК С ОТРЫВОМ ЗАДНЕГО НИЖНЕГО КРАЯ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ.

Выполнила: студентка 319 группы

Оренбург, 2009

План.

Переломы лодыжек

Клиника.

Консервативное лечение переломов лодыжек

Оперативное лечение

Лечение переломов лодыжки с отрывом заднего нижнего края большеберцовой кости

Переломы лодыжек.

Переломы лодыжек относятся к наиболее частым повреждениям нижних конечностей, возникают преимущественно от непрямого механизма травмы (различают пронационно-отводящий, супинационно-приводящий и ротационный механогенез перелома).

При прямом механизме травмы переломы носят оскольчатый характер, сопровождаются существенным повреждением мягких тканей. Характер смещения определяется направлением травмирующей силы. Все многообразие переломов в области голеностопного сустава с клинической точки зрения может быть разделено на несколько групп:

I. Изолированные переломы лодыжек (наружной или внутренней), переднего или заднего края дистального метаэпифиза больше-берцовой кости. Это группа переломов, при которых смещения, как правило, нет.

II. Переломы лодыжек, переломы лодыжек и переднего или заднего края дистального эпиметафиза большеберцовой кости без Смещения.

III. Переломы лодыжек, переломы лодыжек и переднего или заднего края дистального эпиметафиза большеберцовой кости со смещением.

IV. Переломо-вывихи стопы — сочетание переломов лодыжек, переломов лодыжек и переломов дистального эпиметафиза большеберцовой кости с разрывом дельтовидной связки или связок дистального межберцового сочленения со смещением стопы в передне-заднем направлении и кнаружи. С такими повреждениями больные могут поступать при отсутствии смещения — устранение смещения наступает самопроизвольно или при оказании первой помощи.

Клиника. Признаки повреждения в области голеностопного сустава: боль, припухлость, гематома, нарушение контуров сустава, нарушение функции — зависят от количества поврежденных анатомических образований и степени смещения. Важно выяснение механизма травмы и логическое предположение возможных повреждений с целенаправленным их диагностированием или исключением. Рентгенографическое исследование следует проводить в 2 проекциях. Особые трудности возникают при диагностике повреждения дистального межберцового сочленения.

Различают достоверные и вероятные признаки повреждения синдесмоза. К достоверным признакам относят межберцовый диастаз при отсутствии суперпозиции берцовых костей и расширение щели синдесмоза более 6 мм. К вероятным признакам повреждения относятся; наружный подвывих стопы, укорочение наружной лодыжки, смешение малоберцовой кости по длине и ротационные смещения. При подозрении на повреждение дистального межберцового сочленения необходимо провести рентгенографическое исследование при специальной укладке конечности — фасную рентгенограмму проводят в положении внутренней ротации голени на 25-30°. Отсутствие суперпозиции берцовых костей на рентгенограмме — абсолютный признак повреждения дистального межберцового сочленения.

Лечение.

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ЛОДЫЖЕК.

Лечение переломов лодыжек должно, быть направлено на восстановление нарушенных соотношений элементов голеностопного сустава. Без точного вправления перелома, полного устранения смещения и восстановления конгруэнтности сочленяющихся поверхностей нормальная функция голеностопного сустава не достигается. Невправленный перелом лодыжек приводит к постоянным болям, деформирующему артрозу, нарушению статики и функции голеностопного сустава, что иногда заканчивается инвалидностью.
Одномоментная закрытая репозиция свежих переломов лодыжек применяется наиболее часто и, если приемы вправления правильные, в преобладающем большинстве случаев достигает цели. Исключительное значение для вправления имеет обезболивание. Обычно используется месяцевтная анестезия. В более тяжелых случаях и особенно в поздние сроки следует применять внутрикостное обезболивание и интубационный наркоз с релаксантами.
При вправлении чрезвычайно важно точно знать локализацию отломков и положение стопы, но одного клинического исследования для этого недели достаточно. Рентгенограммы голеностопного сустава, сделанные в переднезадней и боковой проекциях, дают точное представление о положении отломков и стопы и подсказывают технику вправления перелома. Необходимо подчеркнуть, что никакой протокол рентгеновских снимков, даже хорошо и полно составленный, не может заменить непосредственное вдумчивое изучение снимка хирургом, производящим вправление.
После вправления перелома лодыжек со смещением отломков и наложения гипсовой повязки обязательно делают контрольные рентгенограммы в переднезадней и боковой проекциях. Они должны подтвердить, что, вопервых, отломки хорошо вправлены; вовторых, диастаз в. нижнем межберцовом соединении устранен, т. е. внутренняя поверхность наружной лодыжки хорошо прилргярт У. .рятрряльнпй ппнррун,п,рти нижнего конца большеберцовой кости в мдлоберцовой вырезке; втретьих, верхняя и, боковая артикулирующие поверхности таранной кости проходят параллельно артикулирующей поверхности голени; щель голеностопного сустава на рентгенограммах должна везде иметь одинаковую ширину.
Имеется ряд переломов (см. ниже), которые удается вправить и удержать в правильном положении лишь оперативным путем. Вытяжение при лечении переломов лодыжек имеет весьма ограниченные показания и применение, главным образом в тех случаях, когда одномоментная репозиция невозможна или не дала положительного результата и вмесяцевте с тем оперативное вмешательство противопоказано из-за общего тяжелого состояния больного или месяцевтных неблагоприятных условий (инфицированные ссадины, тромбофлебит) .

При переломах в области голеностопного сустава выбор метода лечения определяется характером повреждения.

Лечение переломов лодыжек, переднего или заднего края дистального эпиметафиза большеберцовой кости без смещения состоит в иммобилизации голеностопного сустава циркулярной гипсовой повязкой до коленного сустава в течение 2 мес при переломе лодыжек и 12 нед при переломе лодыжек и заднего или переднего края дистального метаэпифиза большеберцовой кости. Стопу фиксируют под прямым углом при переломе лодыжек, в тыльной флексии при переломе заднего края и в подошвенной флексии при переломе переднего края дистального эпиметафиза. Степень подошвенного или тыльного сгибания небольшая. Через 1 мес разрешается дозированная нагрузка со стременем. Трудоспособность восстанавливается через 2, 5-3 мес при переломе лодыжек и через 3, 5-4 мес при переломе лодыжек и суставного конца большеберцовой кости.

Лечение переломов со смещением. При переломах со смещением проводят одномоментную ручную репозицию. Чаще сопоставление отломков проводят под местной анестезией, лучше применять проводниковое обезболивание, обеспечивающее мышечную релаксацию. При переломе лодыжек и смещении стопы кнаружи репозицию осуществляют следующим образом: ассистент фиксирует голень, хирург, захватив стопу руками, проводит легкое вытяжение по длине, несколько усиливает пронацию и отведение стопы, а затем быстрым движением приводит и супинирует стопу. Происходит отчетливое ощущение сопоставления. Для предупреждения вторичного смещения стопы в момент гипсования иммобилизацию вначале проводят U-образной гипсовой лонгеткой, которую фиксируют мягким бинтом. После затвердевания лонгеты мягкий бинт снимают и накладывают циркулярную гипсовую повязку. Длительность иммобилизации — 8 нед. Дозированная нагрузка возможна в гипсовой повязке со стременем через 5-6 нед после репозиции. Полная нагрузка с супинатором- через 10-12 нед. Трудоспособность восстанавливается через 3-3, 5 мес.

При переломе лодыжек со смещением стопы кнутри (супинационно-приводящий механизм травмы) методика репозиции следующая: проводят легкое вытяжение за стопу по длине с небольшим усилением деформации с последующим плавным устранением смещения по ширине кнутри и выведением стопы в среднее положение. Учитывая, что внутренняя лодыжка при таком механизме травмы ломается с участком метафиза большеберцовой кости и плоскость излома расположена вертикально, целесообразно для устранения смещения по ширине осуществить давление на метафиз непосредственно у основания лодыжки. Обезболивание, методика наложения гипсовой повязки и последующее ведение, как и при абдукционных переломах.

При переломах лодыжек и заднего края дистального эпиметафиза большеберцовой кости со смещением стопы кзади репозицию после анестезии осуществляют так: голень фиксирует ассистент или ее удерживает хирург с помощью марлевой петли за дистальную четверть голени: второй конец петли фиксируют стопой хирурга. Врач охватывает стопу руками и усиливает деформацию подошвенным сгибанием стопы. Далее устраняют боковые смещения стопы. Затем при осуществлении тракции по длине стопу выводят из состояния заднего подвывиха смещением ее кпереди при одновременном устранении эквинуса и образовании тыльного сгибания. Иммобилизация стопы имеет некоторые особенности. Вначале фиксацию осуществляют U-образной гипсовой повязкой, после затвердевания накладывают заднюю 6-слойную лонгету. На переднюю поверхность

голени над голеностопным суставом укладывают ватномарлевый пелот, затем накладывают циркулярную повязку. Такие дополнения к гипсовой технике направлены на предупреждение рецидива смещения лодыжек не только в момент гипсования, но и предупреждения вторичного смещения стопы кзади. Длительность иммобилизации-12 нед, восстановление трудоспособности наступает через 4-5 мои.

Механизм. Этот перелом отно­сится к эверсионно-флексионным пере­ломам. Он возникает при повороте сто­пы кнаружи—эверсия (рис. 82), при одновременно подошвенном сгибании ее—флексия (рис. 83). При таком ме­ханизме травмы вначале наступает пе

релом внутренней лодыжки. При даль­нейшем вращении стопы кнаружи та­ранная кость надавливает на латераль­ную лодыжку, и происходит косой или винтообразный перелом ее. Линия пе­релома проходит снизу спереди, вверх и назад.

Рис. 84. Смещение стопы кнаружи и кзади при переломе Потта.

Присоединяющаяся при этом подош­венная флексия стопы и ретракция мощных икроножных мышц приводят к разрыву переднего отдела капсулы голеностопного сустава. Верхняя по­верхность блока таранной кости надав­ливает на суставную поверхность брль-шеберцовой кости, и при этом отламы­вается задний ее фрагмент. Отколов­шийся фрагмент часто имеет форму треугольника, обращенного вершиной вверх. Размер его может быть различ­ным: от небольшого участка корти­кального слоя до Уз — ‘/2 суставного конца большеберцовой кости. В зави­симости от размера отломка заднего края большеберцовой кости наступает подвывих или вывих стопы кзади.

Клиника и симптоматоло­гия. При этих переломах определяет­ся резкая деформация голеностопного сустава. Ось голени и стопы нарушена и образует угол, открытый кнаружи. Стопа смещена кзади, латеральной по­вернута кнаружи (эверсия). По срав­нению со здоровой стопой поврежден­ная стопа как бы укорочена. Отек в области голеностопного сустава быстро нарастает. Спереди видна ступенеоб-разная деформация сустава за счет вы­ступающего переднего края больше­берцовой кости. Область ахиллова су­хожилия несколько сглажена (рис.84). Кожа в области дистального конца большеберцовой кости натянута, неред­ко она прорывается, и возникает от­крытый переломо-вывих.

Сдавливание обеих костей голени в средней трети во фронтальной плоско­сти вызывает боль, иррадиирующую в область перелома. Нагрузка на по­врежденную конечность болезненна. Функция голеностопного сустава при незначительном смещении стопы огра­ничена, а при большом смещении и вы­вихе — полностью нарушена.

Рентгенодиагностика. На прямой рентгенограмме виден попереч­ный перелом внутренней и косой пере­лом наружной лодыжек. Таранная кость с обеими лодыжками смещена латерально. Между суставными по­верхностями таранной и большеберцо­вой костей образуется угол, открытый в медиальную сторону. В области ме-таэпифиза большеберцовой кости вид­на косая тень уплотнения за счет сме­щенного отломка заднего края больше­берцовой кости.

На боковой рентгенограмме опреде­ляется смещение таранной кости кза­ди. Отломанный от заднего края боль­шеберцовой кости треугольный фраг­мент смещен кзади и вверх, образуя с диафизом большеберцовой кости угол, открытый кзади. Внутренняя лодыжка смещена вместе с таранной костью ди-стально с образованием диастаза меж­ду ней и большеберцовой костью. На­ружная лодыжка отклонена кзади по отношению к проксимальному отделу малоберцовой кости и образует угол, открытый кзади (рис. 85).

При небольшом отколовшемся фраг-

Рис. 85. Перелом обеих лодыжек и заднего края большеберцовой кости со смещением сто­пы кзади. Рентгенограмма.

Рис. 86. Перелом обеих лодыжек и заднего края большеберцовой кости без смещения сто­пы. Рентгенограмма.

|

грамме, как правило, заднее смещение таранной кости не определяется (рис. 86). Отломанная внутренняя лодыжка смещена книзу и между ней и больше­берцовой костью видна широкая щель. На фоне тени большеберцовой кости видна линия перелома наружной ло­дыжки, которая проходит спереди на­зад и снизу вверх.

Отколовшийся фрагмент заднего края большеберцовой кости либо сме­щается кверху, либо остается на месте, и видна лишь щель между ним и боль­шеберцовой костью.

При отколовшемся заднем крае боль­шеберцовой кости с участком суставной поверхности больше ‘/з ее, как прави­ло, наступает подвывих или вывих сто­пы кзади.

Лечение этих переломов должно быть направлено на устранение подвы­виха или вывиха стопы и ликвидации смещения отколовшегося фрагмента метаэпифиза большеберцовой кости и лодыжек.

Существует несколько способов ре­позиции.

В свежих случаях вправление выви­ха или подвывиха стопы и репозиция отломков могут быть произведены руч-

2% раствора новокаина в сустав, также в область перелома лодыже больного укладывают на стол и коне^ ность сгибают до прямого угла в тазе бедренном и коленном суставах. Пс мощник удерживает бедро в согнуто] положении, создавая тем самым протк вотягу. Хирург охватывает стопу одно рукой за пятку, а другой — за дисталь ный отдел с тыльной стороны и посте пенно производит тракцию конечност по длине при положении стопы в пс дошвенном сгибании (первый момент (рис. 87). Затем хирург переводит ру

Рис. 87. Вправление перелома Потта (первы момент).

Рис. 88. Вправление перелома Потта (второй

момент). ^

Рис. 89. Вправление перелома Потта (третий момент). v-

Рис. 90. Вправление отломков с помощью пет­ли при переломе лодыжек и заднего края боль-шеберцовой кости.

Рис. 90

ку с тыльной поверхности стопы на ди-стальный конец передней поверхности голени, отдавливая ее кзади, а другой рукой старается переместить стопу кпе­реди (второй момент) (рис. 88).

Стопу последовательно переводят в среднее и потом в положение тыльного сгибания. Во время тракции ликвиди­руют эверсию стопы путем поворота ее кнутри (третий момент) (рис. 89).

После вправления отломков накла­дывают лонгетно-циркулярную гипсо­вую повязку от пальцев до средней тре­ти бедра. Коленный сустав должен быть согнут под углом 150—160°.

При наложении гипсовой повязки во избежание повторного смещения стопы хирургу не рекомендуется менять поло-

жение рук: надо стараться удерживать стопу и голень в приданном ранее по­ложении.

Устранение заднего подвывиха или вывиха стопы может быть достигнуто и другим способом. Нижнюю треть голени захватывают сшитой в виде пет­ли полосой материи, другой конец ко­торой свисает вниз и служит опорой для ноги хирурга.

После произведенной тракции стопы по длине хирург, надавливая петлей на голень, смещает ее книзу и одновре­менно руками перемещает стопу квер­ху, устанавливая ее под прямым углом (рис.90).

В таком положении накладывают лонгетно-циркулярную гипсовую по-

Рис. 91. Способ закрытой репозиции при помощи двух шил задне-маргинальных переломов боль-шеберцовой кости (модификация И. Ю. Каема). Первый момент: оба шила введены в мягкие ткани по бокам от ахиллова сухожилия.

Рис. 92. Второй момент: оба шила введены в отломок заднего края большеберцовой кости. Низ­ведение фрагмента.

Рис. 93. Третий момент: отломок заднего края большеберцовой кости низведен и фиксируется спицей Киршнера при помощи дрели.

вязку. Производят контрольный рент­геновский снимок.

В последующие дни больному разре­шается передвигаться при помощи ко­стылей без нагрузки на ногу. Через 2 — 3 недели следует сменить гипсовую повязку, а через 4—4’/2 недели можно освободить коленный сустав, пригипсо-вать к гипсовой повязке стремя или каблук и разрешить больному дозиро­ванную нагрузку на ногу.

Описанный способ репозиции может быть произведен и под общим обезбо­ливанием.

В ранние сроки после перелома одно-моментная репозиция позволяет полно­стью ликвидировать смещение стопы и установить отломки в правильные ана­томические соотношения.

Однако удержать отломки в пра­вильном положении не всегда удается. Нередко в момент наложения гипсовой повязки происходит рецидив подвы­виха или вывиха стопы, который оп­ределяется на контрольной рентгено­грамме.

В этих случаях не следует произво­дить попытки повторного ручного вправления, так как это излишне трав­мирует мягкие ткани и суставные по­верхности костей, а применить опера­тивное вправление отломков.

Однако нередко удается ликвидиро­вать задний подвывих или вывих сто­

пы и удержать последнюю в гипсовой повязке, но отломок заднего края боль­шеберцовой кости продолжает быть смещенным кверху и на суставной по­верхности остается ступенеобразная деформация.

В этих случаях рекомендуется низ­ведение. отколовшегося фрагмента большеберцовой кости.

Способ закрытой репозиции задне-маргинальных переломов большебер­цовой кости при помощи двух шил (мо­дификация И. Ю. Каема). После восстановления вилки голеностопного су­става при неудавшемся низведении отломка заднего края метаэпифиза большеберцовой кости последний может быть установлен в правильное положение при помощи двух шил.

В гипсовой повязке сзади в области ахиллова сухожилия вырезают окно размером 4Х8 см. Производят анесте­зию заднего отдела голеностопного су­става и области эпиметафиза больше­берцовой кости.

По бокам ахиллова сухожилия сна­ружи кнутри и вперед вводят два ши­ла, которые вкалывают в отломок большеберцовой кости (рис. 91).

При помощи шил низводят отколов­шийся фрагмент (рис. 92). Рентгено­грамма фйбоковой проекции позволяет контролировать правильность репозиции. При хорошей адаптации отломков

гиттальном направлении спицу Кирш­нера, которая фиксирует отломок зад­него края к большеберцовой кости (рис. 93,94).

На 0,5 см выше уровня поверхности кожи спицу скусывают. Окно в гипсо­вой повязке закрывают циркулярными турами гипсового бинта. Спицу уда­ляют через 6 недель.

Способ закрытой репозиции задне-маргинальных переломов болыйебер-цовой кости при помощи скелетного вытяжения за отколовшийся фрагмент (модификация И. Ю. Каема). Для низ­ведения и удержания отломанного зад­него края большеберцовой кости мож­но также пользоваться способом постоянного вытяжения при помощи спи­цы за отколовшийся фрагмент.

После устранения заднего подвыви­ха стопы больного укладывают на живот, под область голеностопного сустава подкладывают большой валик, что­бы коленный сустав был согнут под углом 135°.

В области ахиллова сухожилия тотчас кзади от наружной лодыжки стро­го горизонтально вводят три инъекци­онные иглы на расстоянии 1 см одна от другой (рис. 95). Производят контрольный рентгеновский снимок в боковой проекции (рис. 96).

По ходу одной наиболее правильно расположенной иглы проводят строго горизонтально во фронтальной плоскости спицу Киршнера, которая, как правило, проходит через отломанный зад­ний край большеберцовой кости (рис. 97. а, б).

Спицу натягивают на дуге ЦИТО, Ручной тягой за дугу книзу и по длине

Рис. 94. Четвертый момент: окончательное по­ложение отломка заднего края большеберцовой кости после фиксации спицей Киршнера.

.

Рис. 95. Способ закрытой репозиции задне-мар-гинальных переломов большеберцовой кости при помощи скелетного вытяжения за отколов­шийся фрагмент (модификация И. Ю. Каема). Первый момент: в мягкие ткани для ориентации введены инъекционные иглы.

Рис. 96. Верхняя игла соответствует месту про­ведения спицы. Рентгенограмма.

Рис. 97. Спица Киршнера проведена через отколовшийся фрагмент заднего края большеберцово кости. Рентгенограмма.

а — передне-задняя проекция; б — боковая проекция.

Рис. 101

Рис. 100. Операция по поводу перелома Потта. Первый момент: разрез кожи.

Рис. 101. Второй момент: малоберцовые мышцы пересечены в косом направлении и прошиты.

Рис102

Рис. 102. Третий момент: диетальный отломок наружной лодыжки оттянут, широко открыт го-. леностопньш сустав; отломок заднего края боль­шеберцовой кости установлен на месте.

Рис. 103. Четвертый момент: отломок заднего края большеберцовой кости фиксирован вин­том, сухожилия малоберцовых мышц сшиты, дистальный фрагмент наружной лодыжки ус­тановлен на место.

отломок при помощи натянутой спицы низводят и одновременно придавли­вают всей поверхностью излома к боль­шеберцовой кости. После рентгеногра­фии окно в гипсовой повязке закры­вают циркулярными турами гипсово­го бинта и натянутую на дуге спицу прочно фиксируют в заданном положе­нии (рис. 98).

Через 6—7 недель дугу снимают и спицу удаляют (рис. 99).

В ряде случаев путем применения метода скелетного вытяжения удается ликвидировать смещение стопы и до­биться правильного положения отлом-ков.

При неудавшейся репозиции показа­но оперативное впешательство.

Оперативное лечение может быть применено с целью:

1) вправления заднего вывиха или подвывиха стопы;

2) репозиции и фиксации отломка заднего края большеберцовой кости к метаэпифизу ее;

Рис. 104. Отломок заднего края большеберцовой кости фиксирован болтом. Рентгенограмма.

3) устранения смещения стопы кна­ружи;

4) фиксации наружной лодыжки;

5) фиксации внутренней лодыжки к большеберцовой кости.

Эту операцию производят под общим или внутрикостным обезболиванием.

Положение больного на боку. Конеч­ность согнута в коленном и тазобедрен­ном суставах под углом 120°. Наиболее важным и трудным моментом в этой операции являются репозиция и фик­сация заднего фрагмента большебер­цовой кости. При необходимости соче­тания оперативного вправления отлом­ка заднего края большеберцовой кости с репозицией и фиксацией лодыжек операцию следует начинать с вправле­ния и фиксации заднего фрагмента большеберцовой кости.

Крючкообразным боковым доступом по Кохеру, начиная на 6—8 см выше вершины наружной лодыжки, разрез ведут сверху вниз и позади малоберцо­вой кости, огибают лодыжку сзади и

заканчивают его у бугристости V плюс­невой кости (рис. 100). По ходу раз­реза в клетчатке проходит поверхност­ный малоберцовый нерв (n. peronaeui superficialis) и ствол малой подкожнок вены голени (v. saphena parva). hoj уплотненной собственной фасцией го лени в синовиальном влагалище про ходят длинная и короткая малоберцо вая мышцы (mm. peronaeus longus e brevis), позади которых лежит мало берцовая артерия. Для лучшего досту па к суставу в ряде случаев рекомен дуется предварительно прошить сухо жилия малоберцовых мышц и пересеч] их в косом направлении (рис. 101) Обнажают место перелома наружно] лодыжки. Дистальный отломок послед ней захватывают однозубым крючко;

и оттягивают кнаружи. Вскрывают сна ружи голеностопный сустав, после че го стопу супинируют. Это позволяе произвести полный осмотр суставг Вправляют задний отломок большебер цовой кости (рис. 102), который зате!

устанавливают на место и фиксируют его винтом (рис. 103) или болтом (рис. 104).

При выполнении репозиции в позд­ние сроки и склонности к повторному смещению таранной кости кзади под влиянием тяги икроножных мышц ре­комендуется произвести удлинение ахиллова сухожилия. Для этого, поль­зуясь описанным ранее доступом, су­хожилие пересекают во фронтальной плоскости (рис. 105). Ахиллово сухо­жилие можно также удлинить из до­полнительного разреза.

После вправления и фиксации отлом-ка большеберцовой кости сшивают пе­ресеченные сухожилия малоберцовых мыщц и их влагалища. Рану послойно зашивают. Далее следует фиксировать внутреннюю лодыжку. Для этого про­изводят дополнительный разрез по внутренней поверхности области голе­ностопного сустава, обнажают место перелома лодыжки и последнюю фик­сируют винтом к большеберцовой кос­ти, как было описано выше.

Описанный доступ для операции фиксации заднего края большеберцо­вой кости удобен при переломе строго заднего отдела метаэпифиза больше­берцовой кости или еро задне-наружно-го сегмента. При переломе задне-внут-реннего сегмента более удобным явля­ется задний доступ с рассечением ахил­лова сухожилия. Разрез кожи ведут кнутри от последнего. После вскрытия сухожильного влагалища сухожилие рассекают Z-образно, косо или в сагит­тальной плоскости (рис. 106). Концы рассеченного сухожилия заворачивают во влажные марлевые салфетки и отво­дят их вверх и вниз. Тупо обнажают и отводят мышечное брюшко сгибателя I пальца стопы и вместе с ним распо­ложенные медиально сосуды, нервы и сухожилия сгибателя пальцев и зад­ней большеберцовой мышцы. Обна­жают и мобилизуют отколовшийся зад­ний фрагмент большеберцовой кости.

Вначале устраняют заднее смещение таранной кости. Стопу помощник фик­сирует в положении тыльного сгиба­ния. Задний отломок большеберцовой

положении отломка, фиксируют его • одним или двумя винтами к больше­берцовой кости, которые направляют вперед.

При косом переломе наружной ло­дыжки со смещением ее вместе со сто­пой кзад?