Множественные переломы костей лицевого и мозгового
Переломы костей лица появляются по ряду причин, чаще всего связанных со спортом. Они могут быть следствием контакта между спортсменами (удары головой, кулаком, локтем), контакта со снаряжением и оборудованием (мяч, шайба, руль, гимнастическое оборудование) или контакта с окружающей средой или препятствиями (деревья, стены). В некоторых видах спорта (футбол, бейсбол, хоккей) отмечается высокий процент травм лица.
Переломы костей лица
Лицевой отдел черепа имеет сложную структуру. Он состоит из лобной кости, скуловых, орбитальных костей, носовых, верхнечелюстных и нижнечелюстных и других костей. Часть из них располагается глубже в лицевой структуре. К этим костям прикрепляются мышцы, обеспечивающие процессы жевания, глотания и речи.
Одним из самых распространенных переломов лицевых костей является перелом носа. Также может произойти травмирование других костей. Может оказаться сломана как одна кость, так и несколько. Множественные переломы чаще возникают в результате автомобильной или другой аварии. Переломы могут быть односторонними (встречаются с одной стороны лица) или двусторонними (с обеих сторон лица). Ниже можно увидеть на фото переломы лицевых костей.
Является ли такая травма серьезной проблемой
Некоторые типы переломов костей лицевого скелета относительно незначительны, другие же могут нанести серьезный вред и даже быть опасными для жизни. Вот почему важно проводить правильную диагностику и лечение, прежде чем могут возникнуть серьезные осложнения.
Лицевые нервы и мышцы, ответственные за ощущения, мимику и движения глаз, расположены вблизи костей лица. В непосредственной близости находится мозг и центральная нервная система (ЦНС). Переломы лицевых костей могут привести к повреждению черепных нервов в зависимости от конкретного типа и местоположения перелома. Переломы орбитальной кости (глазницы) могут привести к проблемам со зрением. Переломы носа могут затруднить дыхание или восприятие запахов. Кроме того, переломы челюстных костей могут вызывать проблемы с дыханием или затруднять прием пищи и речь.
При возникновении травмы лицевых костей пострадавший должен немедленно обратиться за медицинской помощью.
Виды переломов
Существует несколько основных типов переломов костей лицевого отдела черепа. Их классифицируют по разным основаниям, в частности по их локализации. Для переломов костей лицевого скелета МКБ 10 включает рубрикаторы, которые определяют характер повреждения в зависимости от типа травмы: он может быть закрытым, открытым или неопределенного типа.
По степени тяжести переломы лицевых костей делят на 4 группы:
- при переломе первой степени кожа повреждается осколком изнутри;
- при переломе второй степени отмечается наличие поверхностной раны кожи и мягких тканей, небольшое засорение раны;
- при переломе третьей степени наблюдаются массивные мягкотканые травмы, которые могут сопровождать травмы магистральных сосудов и периферических нервов;
- при переломе четвертой степени отмечается субтотальная или тотальная ампутация сегментов.
Переломы носовой кости
Этот тип является наиболее распространенным. Носовая кость состоит из двух тонких костей. Для того чтобы сломать носовые кости, требуется меньше усилий, чем при переломе других костей, так как они достаточно тонкие. При переломе нос, как правило, выглядит деформированным, появляются болевые ощущения. Отек может затруднить оценку повреждения. Носовые кровотечения и кровоподтеки вокруг носа являются распространенными симптомами при этой травме.
Переломы лобной кости
Лобная кость — основная кость в области лба. Перелом чаще всего встречается в середине лба. Именно там кости самые тонкие и самые слабые. Повреждение может привести к тому, что кость будет вдавлена внутрь. Для того чтобы сломать лобную кость, требуется значительная сила, поэтому часто эта травма может сопровождаться другими травмами лица, черепа или неврологическими повреждениями. Это может вызвать ликворею (истечение спинномозговой жидкости), травмы глаз и повреждение носового канала.
Переломы скуловых костей
Скулы прикрепляются в нескольких точках к верхней челюсти и костям черепа. При их переломах возможны также травмы близлежащих костей, в частности, повреждение пазух верхней челюсти. В результате травмы может сломаться скуловая кость, скуловая луга, или то, и другое одновременно.
По отзывам самих пациентов, такие переломы часто вызывают асимметрию лица. Переломы скуловой кости составляют большую часть переломов челюстно-лицевых костей.
Орбитальные переломы
Существует три основных типа таких травм:
- Перелом орбитального обода (внешнего края), самой толстой части глазницы. Потребуется большая сила, чтобы сломать эту кость. Такой перелом может сопровождаться повреждением зрительного нерва.
- Перелом обода, распространяющийся на нижний край и дно орбиты. В этом случае наблюдается перелом лицевой кости под глазом.
- Перелом самой тонкой, нижней части глазницы. В этом случае орбитальный обод остается неповрежденным. Глазные мышцы и другие структуры могут быть травмированы. При такой травме возможно ограничение подвижности глазного яблока.
Переломы костей средней зоны лица
При тупых травмах часто возникают переломы вдоль трех линий, проходящих по стыкам костей, в наиболее тонких и слабых местах, а также там, где располагаются физиологические отверстия. Согласно классификации Ле Фор, выделяют три основных типа переломов, но могут встречаться и их вариации:
— Перелом Ле Фор I. При такой травме ломается скуловая кость и верхняя челюсть, они полностью разъединяются с другими костями черепа. Часто сопровождается переломом основания черепа.
— Перелом Ле Фор II. Линия разлома проходит от нижней части одной щеки, под глазом, через нос и к нижней части другой щеки.
— Перелом Ле Фор III. В этом случае отламывается альвеолярный отросток, Линия разлома проходит через носовое дно и верхнечелюстные пазухи. При такой травме повреждается верхнечелюстной нервный узел.
Травмы нижней челюсти
При переломах нижней челюсти чаще всего повреждаются угол нижней челюсти, мыщелковый и суставной отростки, подбородочный отдел. По локализации выделяют переломы тела и ветви нижней челюсти.
Причины
Переломы костей лица возникают по самым разным причинам:
- дорожно-транспортные происшествия;
- спортивные травмы;
- несчастные случаи, в том числе на рабочем месте;
- падения с высоты;
- падения со стоящего или движущегося транспортного средства;
- увечья, нанесенные каким-либо предметом или другим человеком;
- огнестрельные ранения.
Симптоматика
При любом переломе появляются боль, синяки и отеки. Большая же часть симптомов зависит от места перелома.
При переломе нижней челюсти наблюдаются:
- обильное слюноотделение;
- проблемы с глотанием;
- изменение прикуса;
- изменение цвета кожных покровов;
- смещение челюсти.
При переломе верхней челюсти возможны:
- носовое кровотечение;
- отеки под глазами и на веках;
- вытягивание лица.
Симптомы перелома носа могут включать:
- обесцвечивание под глазами;
- блокировку одной или обеих ноздрей или смещение перегородки;
- искривление носа.
Симптомы орбитального перелома:
- размытое, ухудшенное или двойное зрение (диплопия);
- затруднения при перемещении глаз влево, вправо, вверх или вниз;
- распухший лоб или щека или опухоль под глазами;
- впалые или выпуклые глазные яблоки;
- покраснение белков глаз.
Оказание первой помощи
До того как пострадавший будет отправлен к врачу, ему необходимо оказать первую медицинскую помощь. На место травмы необходимо положить холод. Нельзя самостоятельно вправлять смещенные фрагменты костей. В этом случае можно наложить повязку и доставить пострадавшего в медицинское учреждение.
Диагностика
Прежде всего определяется наличие каких-либо опасных для жизни травм. Врач должен проверить, блокирует ли что-либо дыхательные пути или носовые проходы, оценить размер и реакцию зрачка, определить, есть ли какие-либо повреждения центральной нервной системы.
Затем врач выясняет, как и когда произошла травма. Пациент или его представитель должен предоставить информацию о том, есть ли какие-то другие медицинские проблемы, например, хронические заболевания, предыдущие травмы лица или операции. После этого проводится физический осмотр лица на наличие признаков асимметрии и повреждения двигательных функций.
Для диагностики может потребоваться КТ-сканирование.
При переломе носа рентген может не потребоваться, если отек ограничен мостом носа, пациент может дышать через каждую ноздрю, нос прямой, и на перегородке нет сгустка крови. В противном случае проводится рентгенография.
Также врач может направить на компьютерную томографию (КТ), чтобы определить точное местоположение и тип перелома или переломов.
Лечение
Тип лечения будет зависеть от места и степени повреждения. Целью лечения переломов лица является восстановление нормального внешнего вида и функции пострадавших областей.
Перелом лица может заживать без вмешательства врача, если сломанная кость осталась в нормальном положении. Тяжелые переломы, как правило, приходится лечить. Лечебные процедуры включают следующее.
Врач ставит сломанные кости в нормальное положение без выполнения каких-либо разрезов. Как привило, этим способом пользуются при переломе носа.
Эндоскопия: при помощи эндоскопа (длинной трубки с камерой и лампочкой), помещаемого внутрь через небольшой разрез, врач рассматривает повреждения изнутри. Во время эндоскопии могут быть удалены небольшие фрагменты сломанной кости.
Медикаменты:
- противозастойные препараты, которые помогают уменьшить отек в носу и пазухах;
- обезболивающие средства;
- стероидные противовоспалительные препараты для уменьшения отека;
- антибиотики в случае риска заражения.
Ортодонтическое лечение проводится при поврежденных или сломанных зубах.
Оперативное вмешательство: врач использует проволоку, винты или пластины для соединения сломанных костей лица.
Реконструктивная хирургия может потребоваться для исправления частей лица, которые деформированы травмой. Иногда приходится удалять части сломанных костей лица и заменить их на трансплантаты.
Реабилитация
После хирургической операции пациент находится в стационаре не менее десяти суток. На сроки выздоровления влияют такие факторы, как время обращения за помощью с момента получения травмы, место и характер перелома. Полное выздоровление после перелома костей лицевого скелета наступает в среднем через месяц. В этот период должны быть исключены повышенные нагрузки, пациенту назначают кальцинированную диету. После выздоровления пациент по назначению врача некоторое время может принимать сосудосуживающие назальные препараты.
Риски
Лечение перелома лицевой кости может привести к появлению отека, боли, кровоподтекам, кровотечениям и инфекции. После операции могут остаться рубцы. В ходе лечения могут быть повреждены близлежащая ткань и нервы, что приведет к онемению. При проведении операции могут быть повреждены носовые пазухи. Даже при хирургическом вмешательстве возможно сохранение асимметрии лица, изменения зрения. Костные и тканевые трансплантаты могут сдвинуться с места, и тогда потребуется еще одна операция. Пластины и винты, используемые для фиксации костей, могут стать источником заражения или нуждаться в замене. Существует также риск образования тромбов.
Последствиями переломов лицевой кости без лечения могут стать асимметрия лица, боли в лице, глазах или слепота. Кровотечение может блокировать дыхательные пути, затрудняя дыхание. Также возможно кровоизлияние в мозг, что может привести к судорогам и быть опасным для жизни.
Превентивные меры
Невозможно полностью предотвратить переломы костей лицевого черепа. Однако существует ряд мер, которые могут уменьшить степень травматизма:
- ношение шлема при езде на велосипеде или мотоцикле;
- использование ремня безопасности в автомобиле;
- использование во время занятий спортом защитного снаряжения (шлемы, маски);
- соблюдение правил техники безопасности при работе.
Источник
Черепно-челюстно-лицевые (Cranio-Maxillo-Facial) повреждения наиболее часто сочетаются с черепно-мозговой травмой. Отделение неотложной нейрохирургии осуществляет хирургическое лечение этой группы пациентов. Наиболее частой причиной повреждений являются дорожно-транспортные происшествия, насильственная травма, падение с высоты.
Неотложную помощь осуществляем при челюстно-лицевых повреждениях сочетанных с черепно-мозговой травмой и сочетанных черепно-лицевых повреждениях. Операции выполняем в срочном порядке, первично-отсроченном периоде. Осуществляем ранние вторичные операции, а также операции при отдаленных последствиях черепно-лицевой травмы. В этот период временные нарушения анатомии и функции приобретают устойчивый характер, наступает – деформация лицевого скелета и нарушение системных функций: жевательного аппарата, височно-нижнечелюстного сустава (рис. 1), верхних дыхательных путей (рис. 2, рис. 3), органов зрения (рис. 4, рис. 5) неврологические нарушения и эстетические пороки.
Рис. 1. КТ: травматическая деформация мыщелка левого суставного отростка нижней челюсти, травматический дизартроз левого височно-нижнечелюстного сустава.
Рис. 2. КТ: повреждение левой верхнечелюстной (гайморовой) придаточной пазухи носа.
Рис. 3. КТ: повреждение правой верхнечелюстной (гайморовой) придаточной пазухи носа.
Рис. 4. КТ: травматическая деформация левой глазницы – скулоорбитального комплекса.
а)
б)
в)
Рис. 5. Повреждение правой глазницы. Смещенные интраорбитально костные фрагменты (латеральной стенки) вызывают компрессию содержимого глазницы – глазного яблока, мышц, сосудов, нервов, клетчатки. Препятствуют работе глазодвигательного аппарата, физиологической экскурсии глазного яблока, трофике сетчатки и других тканей. а) КТ, коронарная проекция — до операции; б) КТ 3D реконструкция, передненижняя проекция – до операции; в) КТ 3D реконструкция — после операции репозиции и иммобилизации фрагментов скулоорбитального комплекса титановыми пластинами и дефекта височной кости – титановой сеткой.
Реконструктивно-восстановительное хирургическое лечение выполняем в остром периоде, при ближайших и отдаленных последствия травмы.
Применяем современнейшие аппараты и технологии, КТ и МРТ, ультразвуковое исследование, ангиографию (рис. 6) и др. современные методы диагностики, а так же работаем над их совершенствованием. Нами создан алгоритм лучевой диагностики, позволяющий оптимально провести визуализацию повреждений лица и черепа у пострадавших, пребывающих в состояния отягощения черепно-мозговыми повреждениями и нарушениями анатомо-физиологических функций. Разработанная и принятая (совместно с отделением лучевой диагностики ) технология реализована в повседневной диагностической практике (рис. 7).
Рис. 6. Резаная рана правой височной области, проникающая в полость черепа в области передней черепной ямки. Ангиограмма черепа с ножом.
Рис. 7. 3D-КТ: высокий уровень лучевой визуализации состояния опорных тканей лицевого и мозгового черепа.
Оказываем помощь при острой травме любого происхождения, в том числе огнестрельной, ожоговой и комбинированной, при наличии в ранах инородных тел (предметы) (рис. 8, рис. 9, рис. 10). Выполняем первичную хирургическую обработку – перевод открытых костных ран в закрытые, осуществляем репозицию костных фрагментов при:
- одиночных переломах отдельных костей (рис. 11);
- множественных переломах отдельных костей (рис. 12);
- множественных переломах нескольких костей лица (рис. 13);
- множественных переломах лицевого и мозгового черепа (рис. 14, рис. 15, рис. 16, рис. 17, рис. 18).
а)
б)
Рис. 8. Инородное тело (армированное стекло) левой глазницы проникающее в переднюю черепную ямку обнаруженное у пострадавшего через 1 год после травмы и потери зрения: а) КТ 3D реконструкция до операции; б) интраоперационное фото — извлечение инородного тела.
а)
б)
Рис. 9. Колотая рана головы, проникающая в полость передней черепной ямки, в полости обеих глазниц содержащая инородное тело – прут железной арматуры, достигающий кожи противоположной височной области: а) рентгенограмма в прямой проекции; б) больной перед операцией — первичной хирургической обработки раны и извлечения инородного тела.
Рис. 10. Колоторезаная рана правой височной области, содержащая инородное тело – нож, проникающий в переднюю черепную ямку (вид больного перед операцией).
Рис. 11. КТ: одиночный перелом одной кости – перелом со смещением правого мыщелкового отростка нижней челюсти.
а)
б)
Рис. 12. Множественный перелом одной кости – перелом суставного отростка и подбородка справа, левого угла нижней челюсти. Возникло четыре фрагменты, все смещены. КТ 3D реконструкция нижней челюсти в двух проекциях: а) вид спереди; б) вид снизу.
а)
б)
Рис. 13. Множественные переломы костей лица. Перелом верхней челюсти, скуловых и лобной костей. КТ 3D реконструкция в двух проекциях: а) прямая; б) боковая.
а)
б)
в)
Рис. 14. Множественный перелом костей лицевого и мозгового черепа. Полный отрыв лицевого черепа от мозгового черепа, черепо-лицевое разъединение или черепно-лицевой дизостоз, классический тип Фор-III. Перелом нижней челюсти. КТ 3D реконструкция в трех проекциях: а) прямая; б), в) боковые.
а)
Рис. 15. Перелом передней черепной ямки и правого скулоорбитального комплекса: КТ, коронарная проекция.
а)
б)
Рис. 16. Реконструктивно-восстановительное лечение, произведена реконструкция деформированных костей и фрагментов лицевого черепа, пластика нижней стенки правой глазницы аутотрансплантатом – фрагментом кортикальной пластинки кости черепа, пластика передней стенки лобной пазухи титановой сеткой. Фрагменты глазницы и альвеолярные отростки верхней челюсти скреплены титановыми пластинами. Прикус фиксирован в физиологической окклюзии фиксирующими титановыми винтами и межчелюстной тягой. Рентгенограммы черепа в различных проекциях в послеоперационном периоде.
а)
б)
в)
Рис. 17. Множественная черепно-лицевая травма. Линия перелома и диастаз между фрагментами проходит через теменную, лобную, решетчатую кости, через верхнюю челюсть и нижнюю челюсть. Перелом левого орбитального комплекса (скулоорбитальный, назо- и лобноорбитальный), назоэтмоидального комплекса, правого скулоорбитального комплекса: а) КТ в прямой проекции до операции; б) КТ в передне-верхней проекции до операции; в) КТ после 1-го этапа хирургического лечения – репозиции и иммобилизация фрагментов лобной кости.
а)
б)
Рис. 18. Множественная черепно-лицевая травма. Множественный оскольчатый перелом лицевого скелета. Смещение средней зоны лицевого скелета влево. Оскольчатый двухсторонний перелом нижней челюсти: перелом подбородочного отдела с дислокацией к подъязычной кости, перелом головок мыщелковых отростков: а) КТ в аксиальной проекции; б) 3D-КТ.
Выработан алгоритм (технология) хирургической помощи тяжелым больным в условиях осуществления им реанимационных мероприятий и интенсивной терапии. Используем методы, которые позволяют реаниматологам-анестезиологам и нейрохирургам беспрепятственно проводить диагностические исследования, лечебные мероприятия и манипуляции. При этом обеспечиваются гигиенические условия в полости рта (десен и зубов) и верхних дыхательных путей у больных неспособных обеспечивать это самостоятельно, а так же уход за больными.
При потере костной ткани или необратимом разрушении её фрагментов в остром периоде краниофациальной травмы, реконструктивные операции, выполняемые нами, позволяют избежать повторных операций, направленных на пластику костей лицевого скелета, и сократить период лечения. При возникновении дефектов костных тканей по показаниям применяем различные методы пластической восстановительной хирургии. Пластика осуществляется ауто- (в том числе из фрагментов поврежденной кости или из интактных участков костей черепа) и/или аллотрансплантатами (органические материалы, титан) (рис. 19).
а)
б)
Рис. 19. а) КТ до операции: сочетанное черепно-лицевое повреждение — перелом проникающий в переднюю черепную ямку, возникновение дефекта костной ткани; б) интраоперационное фото: пластическое восстановление анатомии черепа органическим аллоплантом.
Многие пациенты обращаются к нам после выписки из общехирургических, травматологических, нейрохирургических стационаров с анатомофункциональным и косметическим дефицитом. Им выполняем реконструктивно- восстановительные операции.
Своевременная полная диагностика и хирургическое лечение позволяют предупредить возможные осложнения и/или восстановить как анатомию, так и функцию жевательного аппарата, верхних дыхательных путей, глазодвигательного аппарата, работу височно-нижнечелюстных суставов (рис. 20, рис. 21, рис. 22), восстановить эстетический облик пациента.
Рис. 20. КТ: восстановление мыщелкового (суставного) отростка в результате операции репозиции и фиксации фрагментов титановой пластиной. Восстановлена анатомия правого височно-нижнечелюстного сустава.
Рис. 21. КТ в коронарной проекции: перелом головки правого мыщелкового (суставного) отростка со смещением его в подвисочную ямку. Укорочение вертикальной ветви нижней челюсти. Повреждение височно-нижнечелюстного сустава.
а)
б)
Рис. 22. Перелом мыщелковых (суставных) отростков нижней челюсти, правый имеет медиальное смещение: а) КТ в аксиальной проекции; б) 3D КТ.
Хирургическое лечение челюстно-лицевой хирург выполняет в содружестве с нейрохирургом. При необходимости хирургическая бригада расширяется, включая офтальмолога и/или оториноляринголога. Современные методы хирургического лечения переломов лицевого черепа позволяют обеспечить доступ ко всем отделами лицевого скелета, точную репозицию отломков, надежную фиксацию с применением титановых мини- и микропоастин, аутотрансплантатов, биодеградирующих имплантов.
Применяемые в клинике современные методы диагностики и технологии лечения адаптированны к контингенту больных с черепно-челюстно-лицевыми повреждениями сочетанными с черепно-мозговой травмой, позволяют достичь желанных результатов.
Источник