Монографии о переломах лучевой кости
Переломы дистального отдела лучевой кости руки являются наиболее распространенными переломами предплечья и составляет около 16% от всех переломов костей скелета. Как правило, вызваны падением на вытянутую руку. Описание и классификация этих переломов основывается на наличии осколков, линии перелома, смещении отломков, внутрисуставной или внесуставного характера и наличием сопутствующего перелома локтевой кости предплечья.
Неправильное сращение дистального отдела лучевой кости после нелеченных переломов, либо вторично сместившихся, достигает 89% и сопровождается угловой и ротационной деформацией области лучезапястного сустава, укорочением лучевой кости и импакцией (упирается) локтевой кости в запястье. Оно вызывает среднезапястную и лучезапястную нестабильность, неравномерное распределение нагрузки на связочный аппарат и суставной хрящ лучезапястного и дистального лучелоктевого суставов. Это обусловливает боль в локтевой части запястья при нагрузке, снижение силы кисти, уменьшение объема движений в кистевом суставе и развитие деформирующего артроза.
Рентген анатомия лучезапястного сустава
Наклон суставной поверхности лучевой кости в прямой проекции в норме составляет 15-25º. Измеряется он по отношению перпендикуляра оси лучевой кости и линии вдоль суставной поверхности. Изменение угла наклона суставной поверхности нижней трети лучевой кости является признаком перелома, как свежего так и давно сросшегося.
Ладонный наклон измеряется в боковой проекции по отношению касательной линия проведенной по ладонному и тыльному возвышениям суставной поверхности лучевой кости к осевой линии лучевой кости. Нормальный угол составляет 10-15º. Явное изменение углов является признаком перелома.
Виды переломов луча (краткая классификация)
Перелом дистального отдела лучевой кости почти всегда происходит около 2-3 см от лучезапястного сустава.
Перелом Коллеса
Один из наиболее распространенных переломов дистального отдела лучевой кости – «перелом Коллеса», при котором отломок (сломанный фрагмент) дистального отдела лучевой кости смещен к тыльной поверхности предплечья. Этот перелом был впервые описан в 1814 году ирландским хирургом и анатомом, Авраамом Коллесом.
Перелом Смита
Роберт Смит описал подобный перелом лучевой кости в 1847 году. Воздействие на тыльную поверхность кисти считается причиной такого перелома. Перелом Смита – это противоположность перелома Коллеса, следовательно, дистальный отломок смещается к ладонной поверхности.
Классификация переломов лучевой кости руки:
Другая классификация переломов лучевой кости:
• Внутрисуставной перелом: Перелом луча, при котором линия перелома распространяется на лучезапястный сустав.
• Внесуставных переломов: Перелом, который не распространяется на суставную поверхность.
• Открытый перелом: Когда имеется повреждение кожи. Повреждение кожи может быть, как снаружи до кости (первично открытый перелом), так и повреждение костью изнутри (вторично открытый перелом). Эти виды переломов требуют незамедлительного медицинского вмешательства из-за риска инфекции и серьезных проблем с заживлением раны и сращением перелома.
• Оскольчатый перелом. Когда кость сломана на 3 и более фрагментов.
Важно, классифицировать переломы лучевой ксоти руки, поскольку каждый вид перелома нужно лечить, придерживаясь определенных стандартов и тактики. Внутрисуставные переломы, открытые переломы, оскольчатые переломы, переломы лучевой кости со смещением нельзя оставлять без лечения, будь то закрытая репозиция (устранение смещения) перелома или операция. Иначе функция кисти может не восстановиться в полном объеме.
Иногда, перелом лучевой кости сопровождается переломом соседней — локтевой кости.
Причины переломов луча
Наиболее распространенной причиной переломов дистального отдела лучевой кости является падения на вытянутую руку.
Остеопороз (заболевание, при котором кости становятся хрупкими и более вероятно ломкими при значительных нагрузках, ударах) может способствовать перелому при незначительном падении на руку. Поэтому чаще данные переломы возникают у людей старше 60 лет.
Перелом лучевой кости, безусловно, может произойти и у здоровых, молодых людей, если сила воздействия достаточно велика. Например, автомобильная аварии, падения с велосипеда, производственные травмы.
Симптомы переломов лучевой кости руки
Перелом дистального отдела лучевой кости обычно вызывает:
• Немедленную боль;
• Кровоизлияние;
• Отек;
• Крепитация отломков (хруст);
• Онемение пальцев (редко);
• Во многих случаях сопровождается смещением отломков и как следствие деформации в области лучезапястного сустава.
Диагностика переломов
Большинство переломов дистального отдела лучевой диагностируются обычной рентгенографией в 2-х проекциях. Компьютерная томография (КТ) необходима при внутрисуставных переломах. 
Задержка диагностики переломов дистального отдела лучевой кости руки может привести к значительной заболеваемости.
Компьютерная томография (КТ) используется для планирования оперативного ремонта, обеспечивая повышенную точность оценки выравнивания суставной поверхности при внутрисуставном переломе. Так же в послеоперационном периоде, для определения состоявшегося сращения перелома.
После травмы запястья необходимо исключить перелом, даже если боль не очень интенсивная и нет видимой деформации, просто в данной ситуации экстренности нет. Нужно приложить лед через полотенце, придать руке возвышенное положение (согнуть в локте) и обратиться к травматологу.
Но если травма очень болезненна, запястье деформировано, имеется онемение или пальцы бледные, необходимо в экстренном порядке обратиться в травматологический пункт или вызвать скорую помощь.
Для подтверждения диагноза выполняются рентгенограммы лучезапястного сустава в 2-х проекциях. Рентген являются наиболее распространенным и широко доступным диагностическим методом визуализации костей.
Лечение переломов лучевой кости
Лечение переломов любых костей состоит оценки характера перелома и выборе тактики.
Цель состоит в том, чтобы вернуть пациента до уровня функционирования. Роль врача в том, чтобы разъяснить пациенту все варианты лечения, роль пациента в том, чтобы выбрать вариант, который лучше всего отвечает его потребностям и пожеланиям.
Есть много вариантов лечения перелом дистального отдела лучевой кости. Выбор зависит от многих факторов, таких как характер перелома, возраст и уровень активности пациента. Об этом подробнее описано в лечении.
Консервативное лечение переломов луча
Переломы луча в типичном месте без смещения, как правило фиксируются гипсовой или полимерной повязкой во избежание смещения. Если перелом лучевой кости со смещением, то отломки должны быть возвращены в их правильное анатомическое положение и фиксированы до сращения перелома. Иначе есть риск ограничения движений кисти, быстрейшего развития артроза поврежденного сустава.
Распространенное у обывателя понятие «вправление перелома» –неверное. Устранение смещения отломков правильно называть –репозиция.
После репозиции костных отломков рука фиксируется гипсовой лонгетой в определенном положении (зависит от вида перелома). Лонгетная повязка обычно используется в течение первых нескольких дней, в период нарастания отека. После этого имеется возможность поменять лонгету на гипсовую циркулярную повязку или полимерный бинт. Иммобилизация при переломах луча продолжается в среднем 4-5 недель.
В зависимости от характера перелома могут понадобиться контрольные рентгенограммы через 10, 21 и 30 дней после репозиции. Это необходимо для того, чтобы вовремя определить вторичное смещение в гипсе и принять соответствующие меры: повторное устранение смещения или операция.
Повязка снимается через 4-5 недель после перелома. Назначается ЛФК лучезапястного сустава для наилучшей реабилитации.
Хирургическое лечение переломов луча
Иногда смещение настолько критично и нестабильно, что не может быть устранено или держаться в правильном положении в гипсе. В этом случае может потребоваться чрескожная фиксация спицами или операция: открытая репозиция, накостный остеосинтез пластиной и винтами. В ходе этой операции устраняют смещение отломков и скрепляют кость металлической конструкцией, выбор которой определяется характером перелома. Операционный доступ: 1. Тыльный; 2. Ладонный. Сочетание обоих доступов. Положение пациента на спине. Обезболивание: проводниковая анестезия. Операция выполняется в кратчайшие сроки с использованием современных методик и имплантов. Импланты производства Швейцария и Германия. Материал имплантов: титан или медицинская сталь. Все операции ведутся под контролем ЭОПа (электронно-оптического преобразователя).
Закрытая репозиция и чрескожная фиксация спицами
Была популярна на протяжении многих лет и продолжает оставаться одним из самых популярных методов в международном масштабе.
Сначала врач закрыто устраняет смещение отломков, затем через отломки в определенных (учитывая характер перелома) направлениях просверливаются спицы.
Плюсы: малая травматичность, быстрота, легкость, дешевизна, отсутствие разреза и как следствие послеоперационного рубца
Минусы: невозможность начала ранней разработки лучезапястного сустава, вследствие чего риск возникновения необратимой контрактуры (отсутствие движений в суставе).
Открытая репозиция перелома лучевой кости
Открытая репозиция накостный остеосинтез пластиной и винтами. Операция включает в себя хирургический разрез, доступ к сломанной кости аккуратно отводя сухожилия, сосуды и нервы, мобилизацию костных отломков, устранение смещения и фиксация в правильном положении. Сломанные кости фиксируются титановыми пластинами, ввиду этого пациенту разрешается ранняя разработка движений в лучезапястном суставе.
До операции:
После операции:
До операции:
После операции
Восстановление после перелома лучевой кости
Поскольку виды переломов дистального отдела лучевой кости настолько разнообразны, как и методы их лечения, то и реабилитация различна для каждого пациента.
Устранение боли
Интенсивность боли при переломе постепенно стихает в течение нескольких дней.
Холод местно в первые сутки по 15 минут через каждый час, покой, возвышенное положение руки (согнутую в локте на уровне сердца) и НПВП во многом устраняют боль полностью. Но болевой порог у всех разный и некоторым пациентам необходимы сильные обезболивающие препараты, приобрести которые можно только по рецепту.
Возможные осложнения
При консервативном лечении гипсовой или полимерной повязкой необходимо следить за кистью. Наблюдать, не отекают, не бледнеют ли пальцы, сохранена ли чувствительность кисти.
• Если давит гипс это может быть признаком сдавления мягких тканей, сосудов, нервов и повлечь за собой необратимые последствия. При появлении подобных симптомов необходимо срочно обратиться к врачу.
• Нагноение в области металлоконструкции (крайне редко);
• Повреждение сосудов, нервов, сухожилий (ятрогенное осложнение);
Реабилитация после перелома лучевой кости руки
Большинство пациентов возвращаются к своей повседневной деятельности после перелома дистального отдела лучевой кости через 1,5 – 2 месяца. Безусловно сроки реабилитации после перелома лучевой кости зависят от многих факторов: от характера травмы, метода лечения, реакции организма на повреждение.
Почти все пациенты имеют ограничение движений в запястье после иммобилизации. И многое зависит от пациента, его настойчивости в восстановлении амплитуды движений при переломе лучевой кости. Если пациент прооперирован с использованием пластины, то как правило врач назначает ЛФК лучезапястного сустава уже со первой недели после операции.
Источник
- Авторы
- Файлы
Ардашев И.П.
Дроботов В.Н.
Иванов А.В.
Истомин М.В.
Веретельникова И.В.
Частота
осложнений после консервативного лечения достигает 30% и более [Семенкин О.М. с
соавт., 2006, 2008]. Неправильное сращение отломков
приводит к нарушению оси соотношений длин костей предплечья, угловые и ротационные смещения дистального отломка лучевой кости приводит к потере конгруэнтности
суставных поверхностей и неравномерному распределению нагрузки в лучезапястном
и лучелоктевом суставах. В результате происходит подвывих запястья с нарушением
функции, перегрузки связочного аппарата и не физиологической осевой компрессии
локтевой части лучезапястного сустава, развитие деформирующего остеоартроза.
Это приводит к болевому синдрому, уменьшению объема движений в лучезапястном
суставе, снижению силы схвата и функции кисти [Jenkins N.H. et al., 1988;
Fernandez D.L., 1993; Ring D. et al., 1997, 2002].
Одним из серьезных осложнений переломов дистального метафиза лучевой
кости является комплексный регионарный болевой синдром (КРБС), который встречается
по данных разных авторов от 7 до 37% случаев [Крупаткин А.И. с соавт., 2003]. В
основе патогенеза лежат гемодинамические регуляторные расстройства [Котен-ко
В.В. с соавт., 1987; Крупаткин А.И. с соавт., 2005, 2006], а также
нейродистрофический синдром [Голубев В.Г. с соавт., 2006].
Основными клиническими проявлениями КРБС служат стойкий болевой синдром при
физической нагрузке, вегетативные и сосудистые нарушения; ограничение объема
движений кисти и особенно пальцев, остеопороз. Этот термин был предложен в 1996 г. международной
группой по боли взамен использовавшихся ранее терминов «посттравматическая
дистрофия руки», «синдром Зудека», «каузалгия» и другие [Janing W. et al.,
1996].
Суставная инконгруэнтность рассматривается в
качестве важной предпосылки неблагоприятного функционального результата
[Knirk J.L. et al., 1986; Bradway
J.K. et al., 1989; Catalano L.W. et al., 1997]. Неправильно консолидированные
переломы дистального отдела лучевой кости считаются показанием для проведения
остеотомии [Jupiter J.B. et al., 1996; Gonsales del Pino et al., 1996; Marx
R.G. et al., 1996; Thivaios G.C. et al., 2003].
Появление более совершенных визиализирующих
методов диагностики (в особенности, трехмерной реконструкции при КТ), а также
плоских имплантатов для фиксации небольших суставных фрагментов, стимулировали
интерес к хирургической коррекции неправильно консолидированных переломов
дистального отдела лучевой кости [Promersberger Kare-Josef et al., 2006].
При лечении неправильно консолидированных
переломов дистального отдела лучевой кости применяется несколько методов. Одни
авторы после корригирующей остеотомии для стабилизации используют аппараты
наружной фиксации (чрескостный внеочаговый остеосинтез), включая стержневые и
спицевые конструкции [Сакалов Д.А., 1995; Бондаренко Е.А., 2001; Аль-Али Асат,
2003; Мельников В.С. с соавт., 2008; Egol K. et al., 2008; Неверов В.А. с
соавт., 2009]. Другие авторы применяют открытую корригирующую остеотомию с
внутренним остеосинтезом ладонными и тыльными пластинами с угловой
стабильностью [Семенкин О.М. с соавт., 2006, 2008]. Ладонные блокирующие
пластины приобретают наибольшую популярность в качестве метода фиксации,
посольку ладонный доступ обеспечивает широкий обзор дистального отдела лучевой
кости, таким образом, облегчая репозицию фрагментов перелома [Orbay J.L. et
al., 2006; Kevin C. уt al., 2007].
Остеотомия при
неправильно сросшихся суставных повреждениях показана в тех случаях, когда
имеет место подвывих в лучезапястном суставе при неправильно консолидированном
внесуставном переломе. В случаях клинически выраженном неправильном сращении
внутрисуставного перелома с высокой вероятностью быстрого развития дегенерации
суставных поверхностей [Ring D. et al., 2002]. К основным показаниям к операции
относятся: суставная инконгруэнтность в коронарной плоскости с подвывихом в
лучезапястном суставе; суставная инконгруэнтность (максимальное несоответствие
или промежуток) ≥ 2 мм
по данным рентгенографии в прямой проекции [Wright T.W., 2004; Promezsberger
K.J. et al., 2006].
Противопоказаниями
к операции относятся выраженный артроз и пациенты старше 70 лет, у которых
функция в лучезапястном суставе удовлетворительная [Knirk J.S. et al., 1986; Fernandez D.L., 1993; Jupiter J.B. et al., 1996; Ring D. et al., 2002].
Материал и
методы
В
Кемеровской городской клинической больнице № 3 с января 2006 г. по июль 2008 г. были прооперированы
50 пациентов с неправильно консолидированными переломами дистального отдела
лучевой кости. Возраст пациентов от 21 до 80 лет. Срок с момента травмы до операции
варьировал от 4 недель до 2 лет. Из них количество женщин
составили 76% (38 человек), мужчин 24% (12 человек).
Основными
жалобами пациентов при поступлении были: деформация лучезапястного сустава,
ограничение супинации, болевой синдром при физической нагрузке и в покое, снижение
силы схвата кисти.
Показаниями
к оперативному лечению были: боль в запястье, снижение силы схвата кисти, ограничение
движений в лучезапястном суставе, штыкообразная деформация лучезапястного
сустава, деформирующий артроз лучезапястного сустава, признаки нестабильности
запястья.
Противопоказаниями
к корригирующей остеотомии явились: диффузный остеопороз, дегенеративно-дистрофические
изменения в лучезапястном суставе.
В предоперационном периоде были проведены: рентгенография, трехмерная
компьютерная томография с реконструкцией (в сагиттальной и фронтальной)
плоскостях, УЗДГ, электромиография предплечья и кисти.
Операцию
выполняли под жгутом под контролем электронно-оптического преобразователя (ЭОП). Производилась
корригирующая остеотомия, открытая репозиция и остеосинтез лучевой кости
Т-образными АО пластинами диаметром 3,5; 2,4 мм, пластинами с угловой стабильностью
(LCP) из тыльного доступа 6 пациентов (12%) и ладонного доступа 44 пациента
(88%). Замещение дефекта кости восполняли аутотрансплантатом из гребня
подвздошной кости — 8 (16%) человек, имплантатом из никелида-титана — 12 (24%)
человек, заменителем костной ткани
(ChronOss) — 26 (52%)человек, укорачивающая остеотомия локтевой кости с остеосинтезом
пластиной LCP — 4 (8%) человека.
Результаты
При оценке
отдаленных результатов лечения были изучены клинические данные, включая механизм
травмы и оценку по функциональной шкале (DASH) утраты трудоспособности плеча,
предплечья и руки [Hudak K. Et al., 1996]. Отдаленные результаты были
прослежены у 42 больных на протяжении 2 лет.
Через 12
месяцев после операции болевой синдром полностью отсутствовал у 35 пациентов. У
5 больных отмечался болевой синдром после физической нагрузки. У всех пациентов
достигнута нормальная функция и объем движений в кистевом суставе. Отличный
результат лечения получен у 9 больных, хороший — у 30, удовлетворительный — у
3.
Обсуждение
Переломы
дистального отдела лучевой кости представляют часто встречающуюся патологию. По
мере старения человека и распространенности различных видов спорта частота
этого вида повреждений увеличивается. Несмотря на существующее мнение о том,
что эти переломы хорошо поддаются консервативному лечению, взгляд на данную
патологию изменился в связи с ухудшением результатов лечения [Egol K. et al.,
2008].
Отмечается,
что при любом виде лечения функциональный результат значительно лучше, когда
достигается правильное соотношение суставных поверхностей [Trumble T.E. et al., 2005; Egol K. et al.,
2008].
Последние
разработки в области технологии изготовления блокирующих пластин позволили использовать
их для лечения неправильно консолидированных переломов дистального отдела лучевой
кости [Orbay J. et al., 2004, 2006; Liporace F.H. et al., 2005; Rosental T.D.
et al., 2006; Egol K. et al., 2008].
Ладонные
пластины с угловой стабильностью для фиксации переломов дистального отдела лучевой
кости используются с целью создания опоры субхондральной кости суставных фрагментов.
Они обеспечивают фиксацию переломов с разрушенным метафизом путем создания субартикулярной
опоры с угловой стабильностью в дистальной субхондральной кости без необходимости
применения костного трансплантата [Orbay J. et al., 2002, 2004; Smith D.W. et
al., 2005; Rosental T.D. et al., 2006].
В отличие от ладонных пластин, при использовании тыльных пластин имеет
место нарушение нормального соотношения сухожилий разгибателей и костей, а
также трение тыльных сухожилий о металлические конструкции, это приводит к
адгезии, тендосиновиту и разрыву сухожилий разгибателей до 50% случаев [Axelrod T.S.
et al., 1990; Hahnloser D. et al., 1999; Khanduja V.N. et al., 2005; Liporace
F.A. et al., 2005; Keller M. et al., 2006; Chung K.C. et al., 2006].
Ладонные
пластины имеют уникальные преимущества при лечении переломов дистального отдела
лучевой кости у пожилых пациентов с остеопорозом [Orbay J. et al., 2004]. В
настоящее время пожилые люди более здоровые, имеют большую продолжительность
жизни и надеются на более активное выздоровление, чем раньше. Неудачная
репозиция и стабилизация переломов у пожилых пациентов приводит к их неудовлетворенности,
болевому синдрому, ригидности и потери функции [Smith D.W. et al., 2005].
Таким образом, при неправильно консолидированных переломах ДМЭЛК,
осложняющиеся болевым синдромом, ограничением функции кисти, косметическими
дефектами, целесообразнее проводить хирургическое лечение — корригирующую
остеотомию и стабильную фиксацию. Использование ладонных пластин с угловой
стабильностью позволяет осуществить раннюю реабилитацию и максимально
восстановить функцию поврежденной конечности.
Библиографическая ссылка
Ардашев И.П., Дроботов В.Н., Иванов А.В., Истомин М.В., Веретельникова И.В. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕПРАВИЛЬНО КОНСОЛИДИРОВАННЫХ ПЕРЕЛОМОВ ДИСТАЛЬНОГО МЕТАЭПИФИЗА ЛУЧЕВОЙ КОСТИ // Современные наукоемкие технологии. – 2009. – № 12. – С. 19-21;
URL: https://top-technologies.ru/ru/article/view?id=25876 (дата обращения: 25.05.2020).
Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)
Источник