Монография перелом большеберцовой кости

Содержание статьи

Описание травмы
Классификация
Причины
Клинические проявления
Первая помощь
Диагностика
Терапевтические мероприятия
Профилактика

Перелом большеберцовой кости – это тяжелая травма голени, которая нередко сочетается с нарушением целостности и малоберцовой кости. Повреждение появляется в результате сильного удара или падения, проявляется резким болевым симптомом на фоне деформации конечности и крепитации отломков. Лечение заключается в соединении частей кости хирургическим методом или вытяжением с последующей иммобилизацией конечности.

Описание травмы

Травма нижней конечности на участке между коленом и голеностопным суставом встречается довольно часто.

Повреждение большой берцовой кости чаще всего сопровождается смещением отломанных частей кости и сочетается с другими травмами:

нарушением целостности ребер;
переломом таза;
травмой передней брюшной стенки.

Большеберцовая кость – массивное образование, которое является основой голени. Она соединяет бедро и стопу, и принимает наибольшую часть нагрузки во время движения. Малоберцовая кость выполняет вспомогательную функцию. Образование имеет небольшой диаметр, располагается рядом с большой берцовой костью и предназначается для крепления икроножных мышц.

В большинстве случаев во время травмы происходит разлом обеих костей. При этом для оптимальной функциональности наибольшее значение имеет восстановление кости.

Классификация

Разновидности перелома большеберцовой кости определяются их морфологическими признаками, поведением костных отломков после травмы. Учитывая внешние проявления, травма имеет следующие разделения:

закрытая – костная структура нарушается без повреждения кожных покровов;
открытая – характеризуется наличием открытой раны, обширной травматизацией кожных слоев и мышц, а также сосудов и нервных стволов.

В зависимости от направления прилагаемой силы, которая спровоцировала разлом кости, появляются следующие разновидности:

Поперечный – линия разлома перпендикулярна физиологическому направлению кости. Если травма не осложняется нарушением целостности костной ткани малоберцовой кости, отломки могут сместиться, но незначительно. При сочетанном повреждении травма принимает более тяжелое течение.
Косой – когда перелом произошел под углом. Как правило, данная разновидность сопровождается сложным смещением.
Винтообразный – спиралевидная линия разлома. Травмирование появляется в результате скручивающей траектории силового воздействия.
Оскольчатый – разрушает кость с образованием отдельных отломков. Часто диагностируется при огнестрельных ранениях. Разрушение кости на несколько фрагментов приводит к нестабильности перелома.

Кроме того, перелом большеберцовой кости бывает полным, когда происходит полное разрушение и неполным, с формированием трещин.

Причины

Спровоцировать тяжелую травму может сила высокой интенсивности.

Чаще всего повреждение фиксируется после аварий наземного и воздушного транспорта, дорожно-транспортных происшествий, стихийных бедствий, техногенных катастроф, происшествий на производстве. При этом разная направленность воздействующей силы приводит к повреждениям различной сложности.

В некоторых случаях помимо прямых причин, существуют факторы, предрасполагающие к перелому:

снижением плотности кости за счет дефицита микроэлементов и скудного питания;
развитие остеопороза;
гормональные нарушения;
неправильная работа желез внутренней секреции;
замедление обменных реакций.

Повышенный риск переломов существует у людей пожилого возраста, у которых часто изменяется минеральный состав кости, что повышает хрупкость костной ткани.

Клинические проявления

В момент травмы появляется резкая боль, которая сохраняется до проведения обезболивающих манипуляций. К абсолютным признакам повреждения кости относят:

при рассмотрении заметно укорочение голени травмированной конечности;
место перелома значительно опухает;
кость неестественно искривлена;
при пальпации или прослушивании через фонендоскоп слышна крепитация (хруст костных отломков);
патологическая подвижность наблюдается в месте, где нет подвижного соединения кости;
при закрытом переломе под кожей видны торчащие обломки, открытая травма оголяет поврежденные части кости;
на поврежденном участке проявляются обширные кровоподтеки.

Попытки опереться на больную ногу безуспешны. При этом двигательная функция полностью утрачивается. Открытый перелом большеберцовой кости сопровождается кровотечением. Повреждение нервных стволов вызывает потерю чувствительности и другие неврологические симптомы: жжение, покалывание на коже, онемение пальцев стоп.

Первая помощь

Доврачебные мероприятия проводят непосредственно на месте происшествия. Больного укладывают на жесткую поверхность и осматривают травмированную часть. При отсутствии открытой раны голень фиксируют с помощью шины. Если нет готового приспособления, поврежденную область фиксируют между двумя досками. Причем нижняя часть шины должна фиксировать лодыжку, а вверху доходить почти до паховой области.

Если перелом открытый, рану очищают от посторонних предметов и накрывают стерильным перевязочным материалом. При наличии кровотечения, его останавливают наложением жгута на бедро выше раны. Интенсивность болевого синдрома снижают обезболивающими таблетками – Баралгином, Темпалгином. После чего пострадавшего доставляют в травматологический пункт.

Диагностика

Уточнение вида и тяжести травмы проводит травматолог. Диагноз «перелом большеберцовой кости» подтверждается клиническими проявлениями и результатами обследования. При опросе врач уточняет время и обстоятельства травмирования. При физикальном контакте выявляется крепитация и другие характерные проявления.

Аппаратные методы исследования:

рентгенография – основной способ выявления и определения разновидности перелома;
компьютерная томография — позволяет оценить состояние мягкотканных структур.

По рентгеновскому снимку можно определить вовлеченность в травму колена и голеностопа. При разрыве сосудов и нервных стволов, понадобится консультация хирурга, флеболога и невропатолога.

Терапевтические мероприятия

Лечение проводится в условиях стационара. При неосложненном повреждении на ногу накладывается фиксирующая повязка из гипса. В сложных случаях сопоставление частей кости осуществляется с помощью груза. Чаще всего потребуется вес от 4 до 7 кг, точное определение зависит от массы тела, вида перелома и состояния скелетной мускулатуры. При этом спица должна проходить через пятку.

В дальнейшем за больным проводится постоянный мониторинг. Для правильного сращения вытяжение продляют еще на один месяц. После формирования костной мозоли, что подтверждается на рентгеновском снимке, проводят манипуляцию по извлечению спицы и накладывают гипс на 75 дней.

Для снятия болевого симптома назначаются анальгетические препараты – Анальгин, Баралгин. При умеренных болях анестетики применяются в таблетках. Интенсивный болевой синдром купируется курсами инъекций. При поступлении в приемное отделение, нестерпимая боль устраняется наркотическими анальгетиками.

Физиотерапия

В период восстановительного периода, после снятия фиксирующей повязки, проводится физиотерапевтические процедуры:

магнитотерапия;
электрофорез;
лечение лазерными лучами.

После полного курса процедур, который проводится каждые 6 месяцев, улучшается кровообращение, ускоряется регенерация тканей. За счет усиления кровотока, к поврежденному участку поступает больше питательных веществ и кислорода, в результате чего ускоряется метаболизм.

Хирургическое лечение

В некоторых случаях перелом большеберцовой кости лечится хирургическими методиками. Восстановление переломанной кости достигается соединением частей костной структуры с помощью металлических конструкций. Популярным является лечение с помощью аппарата Илизарова, который позволяет добиться правильного соотношения отломков уже в ходе операции.

Хирургическое вмешательство назначается не всем пациентам. Показанием является невозможность точного соединения костей без открытого доступа, а также застарелые травмы, когда промежуток времени между происшествием и визитом к врачу составляет более недели.

Реабилитация

Длительное нахождение в неподвижном состоянии постепенно приводит к слабости мышечной ткани и потери двигательной активности. Поэтому, для благоприятного прогноза после перелома большую роль играет восстановительная терапия, которая включает лечебную гимнастику и массаж. При этом нагрузка после травмы должна быть преимущественно терапевтической. Любые действия, которые могут перегрузить травмированную конечность, исключаются.

Лечебные упражнения подбираются врачом совместно с инструктором ЛФК. В первое время рекомендованы короткие занятия с простыми движениями. Постепенно упражнения усложняются, а нагрузки увеличиваются. При этом следует помнить, что самостоятельно изменять концепцию занятий опасно. Превышение терапевтических норм может перечеркнуть все проделанное лечение.

Профилактика

Чтобы предотвратить перелом большеберцовой кости, следует придерживаться правил безопасности в быту, на работе, в транспорте. Во время интенсивных спортивных тренировок пользоваться профилактически средствами и обувью хорошего качества. Предусмотреть все возможные риски невозможно. Поэтому, если травмы не удалось избежать, травматолога необходимо посетить незамедлительно после происшествия. Раннее определения характера травмирования, что ускорит выздоровление и предупредит множество осложнений.

Источник

Алтайский государственный медицинский университет

Кафедра травматологии и ортопедии

Заведующая кафедрой: профессор Распопова Е.А.

Преподаватель: к. м. н., доцент Чанцев А.В.

Куратор: Черепанов Е. Е.401гр.

Багрянский В. В.401гр.

История болезни

Больной:

Клинический диагноз:

Закрытый перелом левой большеберцовой кости в нижней трети со смещением и левой малоберцовой кости в верхней трети со смещением в условиях закрытого остеосинтеза аппаратом Илизарова.

Хронический стеатогепатоз

Барнаул 2005г.

АККБ г. Барнаул

Травматологическое отделение №2

Палата № 4

Паспортные данные:

Ф.И. О.: …

Возраст: 38 лет.

Место жительства: с. Михайловское.

Место работы: Михайловское РОВД, старший следователь.

Семейное положение: женат.

Дата поступления в больницу: 25.11.05.

Время курации: с 19.12.05.

Гр. крови — III, Rh “-“

Клинический диагноз: Закрытый перелом левой большеберцовой кости в нижней трети со смещением и левой малоберцовой кости в верхней трети со смещением в условиях закрытого остеосинтеза аппаратом Илизарова. Хронический стеатогепатоз.

Жалобы:

На момент курации больной предъявляет жалобы на тупую постоянную боль в области перелома; жжение и боль в стопе; отсутствие чувствительности в области II межпальцевого промежутка, отсутствие разгибательных движений пальцев левой стопы, незначительную патологическую подвижность в области перелома.

Anamnesis morbi:

Бытовая травма: 23.11.05г в 20: 00 при попытке выкатить машину из гаража оступился, почувствовал хруст в области левой голени, упал на спину. В пассивном положении боли не ощущал. Болезненность возникала и резко усиливалась лишь при движении. Не предпринимал самостоятельные попытки подняться с земли. Родственники вызвали скорую помощь на которой больной был доставлен в ЦРБ без введения анальгетиков и транспортной иммобилизации, где был осмотрен хирургом, проведена Rg — графия, в результате поставлен диагноз закрытый перелом верхней трети малоберцовой кости и нижней трети большеберцовой кости слева, наложена гипсовая повязка.

24.11.05г был доставлен в г. Барнаул в краевую поликлинику. Во время транспортировки под гипсовой повязкой возникли пролежни, проявившиеся пузырями.25.11.05г был госпитализирован в АККБ, травматологическое отделение №2.

06.12.05г данному пациенту была проведена операция закрытого остеосинтеза аппаратом Илизарова.

Anamnesis vitae

Родился 1967 году. Рос и развивался нормально, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал.

В 3 года перенес паротит.

Операций в течение жизни не было.

Эпидемический анамнез: туберкулёз, болезнь Боткина, венерические заболевания отрицает.

Наследственный анамнез не отягощен.

Вредные привычки: курит, алкоголем не злоупотребляет.

Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.

Гемотрансфузий не проводилось.

Status praesens communis

Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное. Положение больного в постели активное. Выражение лица спокойное, поведение обычное, эмоции сдержаны. Осанка правильная, телосложение правильное. Больной умеренного питания. Конституция нормостеническая. Рост больного 187см, вес 81кг. Кожные покровы нормального цвета, температуры и влажности. Тургор кожи не снижен. Подкожно жировая клетчатка выражена умеренно. Слизистая рта бледно-розовая, патологических изменений не выявлено. Периферические лимфоузлы не увеличены. При осмотре глаз — незначительная иктеричность.

Органы дыхания:

Частота дыхания 16 дыхательных движений в минуту, дыхание ритмичное. Носовое дыхание не затруднено. Голос не приглушен. Грудная клетка нормостенического типа, обе половины симметричны, в акте дыхания участвуют одинаково.

При пальпации грудной клетки температура кожи на симметричных участках одинаковая, болезненность не выявлена. Резистентность не повышена, голосовое дрожание одинаково проводится в обоих половинах грудной клетки.

Аускультативно: выслушивается везикулярное дыхание по всем точкам. Хрипов нет.

Сердечно-сосудистая система:

Пульс 74 удара в минуту, ритмичный. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии.

Границы сердца в норме.

Аускультативно: ритм правильный, тоны сердца ясные, нормальной громкости по всем точкам.

ЧСС 74 уд/мин, артериальное давление 120/80 мм рт. ст.

Мочевыделительная система:

Осмотром поясничной области отеков и припухлостей не выявлено. При глубокой пальпации почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Мочеиспускание безболезненное, регулярное, 3-5 раз в день.

Система пищеварения:

При осмотре ротовой полости язык влажный, розовый.

Аппетит удовлетворительный. Отрыжки, изжоги, тошноты, рвоты нет.

Стул не изменен, регулярный.

Область живота симметрична, передняя брюшная стенка принимает участие в акте дыхания.

Пальпация: живот при пальпации мягкий, болезненность и напряжение передней брюшной стенки не выявлены, грыжевых отверстий нет, симптом Щеткина — Блюмберга отрицательный.

При перкуссии передней брюшной стенки выслушивается тимпанический звук, в области печени и селезенки — бедренный звук. Размеры печени по Курлову: 9, 8, 7 см. Нижний край печени не выходит из под края реберной дуги. Поверхность ровная, гладкая.

Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы отрицательные. Селезенка не пальпируется.

Нейроэндокринная система:

Сознание больного ясное. Чувствительность не изменена. Вторичные половые признаки по мужскому типу. Щитовидная железа не увеличена, безболезненна при пальпации.

Ортопедический статус:

Положение больного активное; передвигается на костылях с опорой на пораженную конечность с нагрузкой 14 массы тела. Голова располагается параллельно средней линии. Остистые отростки — на одной линии. Надплечье, грудная клетка — симметричны. Углы лопаток и крылья подвздошных костей располагаются на одном уровне соответственно. Расстояние от углов лопаток до остистой линии — 15см с каждой стороны. Треугольники талии — по 7см с каждой стороны. Изгибы позвоночника развиты нормально, осанка не изменена.

Измерения:

Верхняя конечность:

Правая:

— окружности

предплечье

нижняя треть 18см

средняя треть 23см

верхняя треть 26см

плечо

нижняя треть 26см

средняя треть 30см

верхняя треть 36см

— абсолютная длинна 27см: 30см;

Левая:

— окружности

предплечье

1. нижняя треть 18см

2. средняя треть 23см

3. верхняя треть 26см

плечо

1. нижняя треть 26см

2. средняя треть 30см

3. верхняя треть 36см

— абсолютная длинна 27см: 30см;

Нижняя конечность

Правая:

— окружности

голень

1. нижняя треть 21см

2. средняя треть 31см

3. верхняя треть 32см

бедро

1. нижняя треть 40см

2. средняя треть 50см

3. верхняя треть 55см

— абсолютная длинна 48см: 46см;

Левая:

— окружности

голень

1. нижняя треть 24см

2. средняя треть 33см

3. верхняя треть 34см

бедро

1. нижняя треть 37см

2. средняя треть 41см

3. верхняя треть 51см

— абсолютная длинна 48см: 43см;

Параметры	Правая сторона	Левая сторона
Относительная длина ноги	96.5 см	94 см
Относительная длина руки	64 см	64 см
Объем движения
Лучезапястный сустав сгибание/разгибание лучевое/локтевое отведение	500/00/450 200/00/300	500/00/450 200/00/300
Локтевой сустав сгибание/разгибание	1500/00/100	1500/00/100
Плечевой сустав сгибание/разгибание отведение/приведение горизонтальное сгибание/разгибание наружная/внутренняя ротация при отведении на 900	650/00/350 900/00/100 1300/00/400 500/00/950 700/00/700	650/00/350 900/00/100 1300/00/400 500/00/950 700/00/700
Голеностопный сустав сгибание/разгибание	500/00/300	300/00/00
Коленный сустав сгибание/разгибание наружная/внутренняя ротация при сгибании на 900	1300/00/100 400/00/200	1300/00/100 400/00/200
Тазобедренный сустав сгибание/разгибание отведение/приведение отведение/приведение при сгибании на 900 наружняя/внутренняя ротация при сгибании на 900	1300/00/100 300/00/300 600/00/200 400/00/400	1300/00/100 300/00/300 600/00/200 400/00/400

Status localis

При осмотре левой голени и стопы определяются: кожные покровы синюшно — багрового цвета, отечны, температура кожи повышена. Целостность кожных покровов не нарушена. Левая голень больше правой за счет отека. Снижена чувствительность в проксимальном отделе II межпальцевого промежутка. При пальпации определяется незначительная болезненность в области нижней трети большеберцовой кости и в верхней трети малоберцовой кости. При функциональных пробах определено: разгибательные движения пальцев стопы ограничены.

Наложен аппарат Илизарова на левую голень. Движения в коленном суставе не ограничены, в голеностопном — ограничение разгибания.

Рентгенологическое исследование:

Описание: на снимке нормальной жесткости и контрастности определяются тени костей левой голени. В области нижней трети большеберцовой кости видна косая линия перелома, смещение по длине. В области верхней трети малоберцовой кости — косая линия перелома со смещением по длине.

План проведения дополнительных методов исследования:

Общий анализ крови + Эритроциты.

Кровь на RW

Общий анализ мочи

Кровь на сахар.

Rg — графия левой голени в двух проекциях.

Биохимический анализ крови + лейкоформула.

УЗИ печени, консультация гастроэнтеролога.

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ДРУГИХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Общий анализ крови от 28.11.05г.

Гемоглобин — 157 г/л

Эритроциты — 5.0

Лейкоциты — 4,1

Эозинофилы — 2%

Палочкоядерные — 1%

Сегментоядерные — 53%

Лимфоциты — 34%

Моноциты — 10%

РОЭ — 4 мм/час

2. Исследование крови на RW и ВИЧ от 28.11.05г.

Результат отрицательный.

3. Исследование мочи от 28.11.05г.

Цвет соломенно-желтый

Реакция кислая

Удельный вес — 1018

Прозрачная

Белок — отрицательно

Сахар — отрицательно

Эпителиальные клетки плоские — 1 — 2 в поле зрения

Лейкоциты — единичные в поле зрения

4. Сахар крови от 15.11.05г.

3.2ммольл.

Биохимические исследования:

Общий билирубин — 39,0 мг% (до20.5)

Прямой билирубин — 20,0 мг%

Непрямой билирубин — 19,0 мг%(до 5.2)

АЛТ — 0,39 ед.

АСТ — 0,24 ед.

Мочевина 5.8

Креатинин 98

Коагулограмма:

ПТИ — 100%

Фибриноген — 4000мгл

РФМК — 6.5мг%

Свертываемость 4 мин, начало на 1-й минуте.

Гастроэнтеролог:

Заключение: Хронический стеатогепатоз.

Клинический диагноз:

На основании жалоб больного на боли в области нижней трети большеберцовой кости и в верхней трети малоберцовой кости левой голени возникающие при пальпации, чувство патологической подвижности, ограничение движений пальцев левой стопы, можно предположить что имеется травма левой голени. Из анамнеза болезни выявлен механизм травмы и ее давность.

На основании данных рентгенологического исследования выявлен закрытый перелом левой большеберцовой кости в нижней трети со смещением и левой малоберцовой кости в верхней трети со смещением.06.12.05г данному пациенту была проведена операция закрытого остеосинтеза аппаратом Илизарова.

Эти данные подтверждают наличие предполагаемой травмы и объясняют вышеизложенные клинические проявления. На основании данных биохимического исследования — повышение уровня общего, прямого и непрямого билирубина, а также на основании заключения гастроэнтеролога можно заключить что у данного пациента имеется хронический стеатогепатоз.

Основываясь на вышеизложенных данных можно поставить следующий диагноз: Закрытый перелом левой большеберцовой кости в нижней трети со смещением и левой малоберцовой кости в верхней трети со смещением в условиях закрытого остеосинтеза аппаратом Илизарова. Хронический стеатогепатоз.

План лечения и реабилитации

Клинический осмотр.

Лечение пролежней от гипсовой лангеты.

Рентгенография.

Операция закрытого остеосинтеза аппаратом Илизарова.

Рентгенконтроль.

Со вторых суток после операции ходьба на костылях с нагрузкой — 14 массы тела. ЛФК на профилактику контрактур в смежных суставах.

После купирования отечного синдрома (признак восстановления кровоснабжения) — поэтапный выход на полную нагрузку в течение 1 — 1,5 месяцев.

Через 1 месяц после операции рентгенконтроль для исключения вторичных смещений и оценки выраженности репаративного процесса.

В расчетные сроки сращения — рентгенконтроль, демонтаж стержней аппарата на уровне перелома, проведение клинической и функциональной проб.

При положительных пробах на сращение и адекватной рентгенологической картине — демонтаж аппарата.

Ходьба на костылях с нагрузкой 14 веса тела в течение 1 месяца. ЛФК, массаж, физиолечение на снятие болей и отечности, разработку суставов.

Через 1 месяц — рентгенконтроль, решение вопроса о выходе на полную нагрузку.

Поэтапный выход на полную нагрузку в течение 1 — 1,5 месяцев, продолжение реабилитационной терапии.

Рентгенконтроль. Выписка больного на легкий труд не связанный с длительной ходьбой и подъемом тяжестей на 3 — 6 месяцев.

Общая длительность лечения и реабилитации — 7 — 7,5 месяцев.

Прогноз:

Для жизни — благоприятный при правильном лечении и своевременном проведении реабилитационных мероприятий возможно восстановление утраченных функций.

Для здоровья — благоприятный, т.к состояние больного не угрожает жизни.

Для работы — благоприятный при правильном трудовом режиме (легкий труд не связанный с длительной ходьбой и подъемом тяжестей в течение 3 — 6 месяцев).

Возможные осложнения: гнойные осложнения, спицевой остеомиелит, кровотечение, травматический неврит, контактный дерматит, вторичное смешение отломков, замедленная консолидация, несросшиеся переломы.

Использованная литература

«Травматология ортопедия и военно-полевая хирургия » А.А. Коломиец Г. Барнаул 2005 год.

«Руководство по практическим занятиям по травматологии и ортопедии» А.П. Скоблин Ю.С. Жила А.Н. Джерелей 1975 год. Москва.

Е.А. Распопова, А.А. Коломиец «Диагностика и лечение повреждений», Барнаул 1997

«Травматология и ортопедия» В.М. Шаповалов, А.И. Грицанов, А.Н. Ерохов «Издательство Фолиант» 2004г.

Источник