Надмыщелковый перелом плечевой кости лечение
Надмыщелковые разгибательные переломы плечевой кости. Диагностика и лечение
Горизонтальные переломы дистального отдела плечевой кости можно разделить на две категории: надмыщелковые и чрезмыщелковые. В свою очередь надмыщелковые переломы подразделяют в зависимости от положения дистального фрагмента плечевой кости на разгибательные I типа (заднее смещение) и сгибательные II типа (переднее смещение). Чрезмыщелковые переломы расположены внутрикапсульно и могут быть как сгибательного, так и разгибательного типа.
Как правило, надмыщелковые переломы являются внесуставными и чаще всего встречаются у детей в возрасте 3—11 лет. Подавляющее большинство (95%) надмыщелковых переломов со смещением — разгибательного типа; 20—30% надмыщелковых переломов со смещением — разгибательного типа; 20—30% надмыщелковых переломов составляют переломы с незначительным смещением или без него. У детей 25% надмыщелковых переломов приходится на переломы типа «зеленой ветки». В этих случаях рентгенологическая диагностика может оказаться чрезвычайно затруднительной.
Передняя плечевая линия
Единственными рентгенологическими признаками могут быть незначительные изменения, такие как наличие признака задней жировой подушки или измененная передняя плечевая линия. Передней плечевой линией называют линию, проведенную на боковой рентгенограмме вдоль передней поверхности плечевой кости через область локтевого сустава. В норме эта линия пересекает среднюю часть головчатого возвышения. При надмыщелковом разгибательном переломе эта линия либо пересекает переднюю треть головчатого возвышения, либо полностью проходит впереди от него.
Другим диагностическим тестом при оценке рентгенограмм у детей с подозрением на надмыщелковый перелом является определение несущего угла. Как изображено на рисунке, пересечение линии, проведенной через центральную ось диафиза плечевой кости, и аналогичной линии, проведенной через диафиз локтевой кости, на снимке в передней проекции в положении разгибания образует несущий угол. В норме несущий угол составляет от 0 до 12°. Несущий угол больше 12° часто обусловлен переломом.
Несущий угол образован линиями, проведенными через середину диафиза локтевой и плечевой костей
Класс А: I тип — надмыщелковые разгибательные переломы
Наиболее часто встречающийся механизм — падение на вытянутую, разогнутую в локте руку (непрямой механизм). У детей окружающая суставная капсула и связки крепче кости, поэтому, как правило, происходит перелом, а не разрыв связок. В возрасте старше двадцати лет, наоборот, чаще происходят разрывы связок без перелома. Второй механизм — прямой удар по локтю (прямой механизм).
Для свежих повреждений характерны небольшая припухлость и сильная боль. Смещенный дистальный фрагмент плечевой кости можно пропальпировать сзади и выше вследствие тяги трехглавой мышцы. По мере увеличения отека перелом становится похож на задний вывих локтевой кости из-за выступания локтевого отростка и наличия углубления на задней поверхности локтевого сустава. Кроме того, предплечье травмированной руки может казаться короче по сравнению со здоровой.
Горизонтальные переломы дистального отдела плечевой кости
У детей рутинное обследование должно включать снимки в переднезадней и боковой проекциях в сравнении со здоровой конечностью. Наличие задней жировой подушки, аномальной передней плечевой линии или несущего угла больше 12° является признаком скрытого перелома. В этих обстоятельствах требуются снимки в косых проекциях.
Перелома дистального отдела плечевой кости даже при отсутствии смещения часто осложняются повреждениями нервов и сосудов. Наиболее часто страдают срединный нерв и плечевая артерия. Прежде всего врач должен обследовать и документировать наличие и степень наполнения пульса на лучевой, локтевой и плечевой артериях. Однако наличие пульса не всегда исключает повреждение артерии, которое может проявиться в трех вариантах: ушиб артериальной стенки, разрыв интимы и надрыв или разрыв артерии.
Задняя угловая деформация меньше 20 градусов при надмыщелковом переломе без смещени
Кроме того, врачу надлежит обследовать и документировать функции двигательных и чувствительных компонентов лучевого, локтевого и срединного нервов. Есть три типа повреждения нерва: ушиб, частичный разрыв и полный разрыв.
Предостережение: врач всегда должен предполагать возможность повреждения сосудисто-нервных образований, пока это не исключено обследованием. Последующие манипуляции могут привести к тяжелым повреждениям сосудов и нервов.
Задняя угловая деформация больше 20 градусов при надмыщелковом переломе без смещения
Лечение надмыщелковых разгибательных переломов плечевой кости
Все переломы типа А требуют срочной консультации опытного хирурга-ортопеда. В некоторых случаях репозиции могут быть трудно выполнимыми и чреватыми осложнениями. Срочная репозиция врачом центра неотложной помощи показана только тогда, когда перелом со смещением осложнен сосудистыми нарушениями, угрожающими жизнеспособности конечности. Надмыщелковые переломы со смещением или без него требуют госпитализации. После этих переломов часто отмечают длительный отек с последующей нейроциркуляторной недостаточностью.
Класс А: I тип (переломы без смещения с углом меньше 20°, открытым кзади):
1. Конечность должна быть иммобилизована задней лонгетой от подмышечной впадины до места, находящегося несколько проксимальнее головок пястных костей. Лонгета должна охватывать три четверти окружности конечности (см. Приложение).
2. Локтевой сустав должен быть согнут под углом более 90°. Необходимо проверить пульс на дистальных артериях; при его отсутствии локтевой сустав разгибают на 5—15° или до появления пульса.
3. Руку подвешивают на перевязь, для уменьшения отека прикладывают пузырь со льдом.
4. В связи с необходимостью повторного частого контроля состояния нервов и сосудов больного следует госпитализировать.
Накожное вытяжение по методу Dunlop, применяемое при надмыщелковых переломах
Аксиома: при любом надмыщелковом переломе никогда не следует сначала накладывать круговую гипсовую повязку.
Класс А: I тип (переломы без смещения с углом более 20°, открытым кзади). Неотложная помощь включает иммобилизацию гипсовой лонгетой (такой же, как в предыдущем случае), лед, приподнятое положение конечности и безотлагательное направление к специалисту для репозиции под общей или местной анестезией. Значительный отек может затруднить закрытую репозицию, в этом случае временно накладывают накожное вытяжение по методу Dunlop.
Класс А: I тип (заднее смещение). При интактном состоянии нервно-сосудистых образований репозиция этого вида перелома должна выполняться опытным хирургом-ортопедом. Переломы с угрожающим жизнеспособности конечности повреждением сосудов, если невозможна немедленная консультация ортопеда, должны быть репонированы врачом центра неотложной помощи.
1. Начальный этап — блокада плечевого сплетения в сочетании с миорелаксантами или общей анестезией (последнее предпочтительнее у детей).
2. Пока ассистент удерживает руку проксимальнее места перелома, врач, взявшись за запястье, производит тракцию по оси до тех пор, пока длина конечности не приблизится к нормальной.
3. Затем врач слегка переразгибает локоть, чтобы расклинить костные фрагменты, одновременно смещая вперед дистальныи отломок. В этот момент корригируют медиальное или латеральное угловое смещение. В то же время ассистент слегка давит на проксимальный фрагмент плечевой кости, стараясь сместить его назад.
4. По завершении репозиции для сохранения оси конечности локоть сгибают и дистальный фрагмент смещают в переднем направлении, оказывая давление сзади. Локтевой сустав следует согнуть до исчезновения пульса, затем разогнуть на 5—15°. Вновь контролируют и документируют пульс.
5. Конечность иммобилизуют длинной задней лонгетой. О положении предплечья существуют разные мнения. У детей, если дистальный фрагмент смещен медиально, иммобилизацию проводят в положении пронации. При латеральном смещении предплечье иммобилизуют в положении супинации. У взрослых иммобилизацию, как правило, осуществляют в нейтральном положении или в положении неполной пронации.
6. Руку помещают на перевязь, для уменьшения отека прикладывают пузырь со льдом.
7. После репозиции требуется контрольная рентгенография.
8. Обязательна госпитализация для тщательного наблюдения за состоянием сосудов и нервов.
9. Через 7 дней для контроля правильности стояния дистального фрагмента необходимо провести рентгенографическое исследование. Предостережение: из-за близости расположения сосудисто-нервного пучка и возможности его повреждения при попытках повторной репозиции последнюю следует делать только однократно.
Репозиция надмыщелкового перелома
Применимы альтернативные методы лечения, такие как открытая репозиция с внутренней фиксацией или скелетное вытяжение за локтевой отросток. Последний метод показан в следующих случаях:
1) неудача закрытой репозиции;
2) выраженный отек с вторичным нарушением кровообращения;
3) невозможность сохранить правильное стояние отломков;
4) сопутствующие повреждения, включая открытые переломы, параличи нервов или дополнительные оскольчатые переломы.
Открытая репозиция с внутренней фиксацией показана при:
1) невозможности достижения удовлетворительных результатов при закрытой репозиции;
2) сопутствующем переломе предплечья;
3) невозможности удержания правильного стояния отломков при закрытом методе;
4) повреждении сосуда, требующем хирургического восстановления.
Осложнения надмыщелковых разгибательных переломов плечевой кости
Надмыщелковым переломам класса А, I типа сопутствует несколько осложнений.
1. Признаки повреждения сосудов или нервов могут проявиться остро или через некоторый период времени. Во всех случаях подозрения на повреждение сосуда с консультирующим хирургом-ортопедом необходимо обсудить возможность проведения экстренной артериогра-фии. Поздними осложнениями являются ишемическая контрактура Фолькмана или паралич локтевого нерва.
2. У детей обычно наблюдаются варусные и вальгусные деформации локтевого сустава. Основная причина — неправильное положение дистального фрагмента плечевой кости.
3. Тугоподвижность и потеря движений в локтевом суставе вследствие длительной иммобилизации — обычные осложнения у взрослых. По достижении устойчивой репозиции пронационно-супинационные упражнения начинают через 2—3 дня. Через 2—3 нед можно удалить заднюю лонгету и начать выполнять сгибательно-разгибательные упражнения. При нестабильной репозиции, как указано выше, лучше применить скелетное вытяжение за локтевой отросток.
— Также рекомендуем «Надмыщелковые сгибательные переломы плечевой кости. Диагностика и лечение»
Оглавление темы «Переломы костей предплечья, плеча»:
- Перелом диафиза лучевой кости. Диагностика и лечение
- Переломы диафиза локтевой кости. Диагностика и лечение
- Перелом локтевой кости III типа — переломы Монтеджи. Диагностика и лечение
- Сочетанные переломы лучевой и локтевой костей. Диагностика и лечение
- Разгибательные переломы костей предплечья Коллиса. Диагностика и лечение
- Переломы дистального отдела лучевой кости у детей: эпифизеолиз и перелом Смита. Диагностика и лечение
- Краевые переломы лучевой кости I типа — переломы Бартона. Диагностика и лечение
- Переломы дистального отдела плечевой кости. Классификация, диагностика и лечение
- Надмыщелковые разгибательные переломы плечевой кости. Диагностика и лечение
- Надмыщелковые сгибательные переломы плечевой кости. Диагностика и лечение
Источник
Надмыщелковый перелом плечевой кости составляет 75,5 % всех переломов плечевой кости.
Повреждение в самом узком месте, чуть выше локтя.
Чаще встречается в детском возрасте, нередки случае взрослой травмы.
Используй поиск Мучает какая-то проблема? Введите в форму «Симптом» или «Название болезни» нажмите Enter и вы узнаете все лечении данной проблемы или болезни.
↑
Надмыщелковый перелом плечевой кости
Самый распространенный тип травм руки у детей, реже у взрослых. Они часто вызваны падением на вытянутом локте или в результате прямого удара по локтю.
Симптомы включают:
- Внезапная сильная боль в локте и предплечье;
- Отек вокруг локтя;
- Онемение в руке;
- Неспособность двигать или выпрямить руку.
Хирургическое вмешательство не всегда нужно. Хирургическое лечение обычно не требуется, при 1 или 2 типе, если нет никаких осложнений.
По классификации Кохера (1896), делят на 2 основные группы:
- При смещении дистального фрагмента кзади – экстензионные;
- При смещении дистального фрагмента кпереди – флексионные.
Переломы мыщелка наблюдаются при падении на кисть отведенной руки. Чаще повреждается латеральная часть мыщелка. Открытое вправление отломков показано при нарушении кровообращения в конечности и иннервации ее.
Экстензионные встречаются в 18 раз чаще (93 %), чем флексионные (7 %). У 83 % пациентов сопровождаются смещением отломков и требуют репозиции.
Для остеосинтеза плечевой кости применяют:
- Спицы;
- Стержни;
- Винты,
- Болты
- Шурупы;
- Пластины;
- Компрессионно-дистракционные аппараты;
- Компрессионные устройства.
Преимущество отдают малоинвазивным методикам остеосинтеза спицами Киршнера. Чаще если перелом – надмыщелковый, выполняют анатомическое сопоставление отломков и фиксацию перекрещенными спицами, проведенными чрескожно.
Важное преимущество этого способа – применяется в случае как открытой, так и закрытой репозиции. Цель – улучшить результаты терапии переломов.
Из-за низкого потенциала роста локтевого сустава нужно искать анатомическое восстановление, в отличие от других детских переломов, где допускаются редукционные дефекты. Внесуставные переломы приводят к серьезным осложнениям – сосудистым неотложным терапевтическим состояниям.
Нужно избегать крупных отеков, которые затрудняют лечение. Переломы сустава, латерального мыщелка или реже медиального – применяют хирургические методы для восстановления суставного пространства, если только визуализация не доказывает полное отсутствие смещения.
Sus- и intercondylar переломы редки и показывают травму высокой энергии – методы хирургические, лечение зависит от скелетного созревания.
↑
Пройди Тест на Внимательность! Найди 10 различий! (нажми прямо сюда!)
Перелом медиального надмыщелка
Составляет примерно 12-20 % от всех травм локтевого сустава у детей, чаще встречается в возрасте от 9 до 14 лет, в 4 раза чаще у мальчиков. Они связаны с вывихом локтя у 50 % детей, а заключение медиального эпикондильного фрагмента в суставе наблюдается у 16 % детей.
Медиальный надмыщелок – это апофиз на задне-медиальном участке дистальной части плечевой кости, который служит источником мышечной массы-сгибателя пронатора и первичным источником локтевой коллатеральной связки.
У детей младшего возраста часть суставной капсулы может доходить до апофизарной линии. У детей старшего возраста внесуставной перелом расположен более проксимально, поскольку длина дистального плечевого эпифиза увеличивается с ростом.
Локтевой нерв входит в локтевой туннель позади медиального надмыщелка и опирается на фиброзную поверхность позади апофиза.
Осложнения надмыщелкового перелома могут включать повреждение нервов, кровеносных сосудов, неправильное сращение тканей после повреждения. В 50 % случаев возникает задне-боковой вывих локтевого сустава.
Классификация:
- Степень I: не смещено или смещение меньше 5 мм;
- Степень II: смещение больше 5 мм;
- Степень III: внутрисуставное заключение ( соответствует уменьшенному вывиху локтя, связанному с большим смещением);
- Степень IV: связана с вывихом локтя.
I степень: ортопедическое лечение. Расслабления эпитрохлеарных мышц + повязка травмированной верхней конечности (особенно плеча) и иммобилизации локтя к телу.
II степень:
- Медиальное поглощение и завинчивание;
- Чрескожный пиннинг, из-за риска повреждения локтевого нерва.
III степень: открытая редукция внутренней фиксации кости.
IV степень:
- Открытое уменьшение вывиха;
- Проверка стабильности в вальгусе и открытая редукция внутренней фиксации.
Возможны немедленные осложнения: ульнарный паралич.
Вторичные осложнения:
- Гипертрофия медиального надмыщелка с раздражением локтевого нерва;
- Псевдартроз, иногда хорошо переносится, иногда нестабильность при вальгусном и локтевом туннельном синдроме;
- Ульнарный паралич.
↑
https://gidpain.ru/perelom/nadmyshhelkovyj-plechevoj-kosti.html
Травма надмыщелка со смещением
По механизму получения травмы такие переломы бывают сгибательные и разгибательные. Причина сгибательного – падение на согнутую руку. Разгибательного – падение на переразогнутую руку.
По тяжести делятся:
- Без смещения;
- С умеренным смещением;
- С сильным смещением.
В случае перелома плечевой кости со смещением нужно сохранить существующее положение. После местной анестезии применяется повязка, или рука подвешена к шарфу. Инвалидность восстанавливается через 4-6 недель.
Понимание врачом неотложной помощи показаний для срочной и отложенной операции помогает ортопедам определить план оказания медицинской помощи.
Лечение перелома со смещением отломков сводится к закрытой репозиции.
Может быть:
- Одномоментно ручной;
- Постепенное скелетное вытяжение за локтевой отросток.
Восстановление костных фрагментов должно быть точным, неточное соединение и избыточная костная мозоль нарушают функцию локтевого сустава.
Обезболивание применяется общее. Соединение отломков кости подтверждается рентгеноконтролем. Завершается наложением гипсовой лонгеты, от плечевого сустава до головок пястных костей при сгибании 95 градусов в локтевом суставе. Плюс минус 5 градусов.
В область локтевого сгиба помещают валик рыхло уложенной ваты. Исключается тугое бинтование, иначе нарастающий отек приведет к сдавливанию и развитию ишемической контрактуры. Срок постоянной иммобилизации 5 недель, съемной – 3-4 недели.
Оперативное лечение применяют, когда консервативные попытки соединения безуспешные. При хорошем лечении работоспособность восстанавливается через 11 недель с момента травмы, плюс минус одна неделя.
↑
Эффективное лечение перелома
При переломах без смещения используют те же методы лечения. Пациентов с отрывом большого холма со смещением лечат на разгрузочной шине с липкой повязкой на плече. Через 2 недели удаляется липопластическая тракция, а через 4 недели – шина.
Инвалидность восстанавливается через 5-6 недель. Смещенные трещины, которые не соответствуют критериям выравнивания, должны быть уменьшены и сломаны перед разгрузкой.
↑
Первая помощь
Нужно постараться не беспокоить больного и не разводить панику понапрасну.
Поскольку боль будет острой и почти мгновенной, человеку нужно постараться найти обезболивающие средства, которые будут под рукой.
Основными действиями в дальнейшем будут манипуляции с рукой. Ее нужно обездвижить.
Для этого можно наложить шину:
- Прикрепить к плечу твердые предметы по бокам и перевязать. Или сделать тугую повязку, которая будет плотно прилегать к телу, способствуя к минимальному движению руки. Рука во время перевязки должна находиться в положении только под прямым углом.
- После перевязки нужно дождаться приезда медиков и доставить больного к месту оказания помощи. Основным правилом при транспортировке будет сидячее положение больного. Иммобилизацию больного производят специалисты.
↑
Диагностика
Пострадавший должен быть немедленно доставлен в травмпункт, где его осматривает врач-травматолог. Он ощупывает область поврежденного сустава и выявляет некоторые специфические симптомы:
При постукивании по локтю или нажатии на него боль значительно усиливается.
Во время ощупывания области сустава возникает характерный звук, напоминающий лопающиеся пузырьки – это острые края отломков задевают друг о друга.
Травматолог берет плечо пострадавшего своими руками и осуществляет разные движения. Он пытается почувствовать пальцами, какие части кости смещаются, а какие остаются на месте.
Если одновременно с переломом имеется вывих – при ощупывании плечевого сустава врач не обнаруживает головку плеча на её привычном месте.
Окончательный диагноз устанавливают после выполнения рентгеновских снимков: на них видно место повреждения, количество и положение отломков, наличие смещения.
↑
Возможные осложнения
Повреждение лучевого нерва. Нерв проходит по спиральной борозде, расположенной на плечевой кости, и иннервирует мышцы-разгибатели плеча, предплечья, кисти.
Чаще происходит парез – частичное нарушение функции. Может развиваться полный паралич.
Признаки нарушения функции лучевого нерва:
- Нарушение разгибания в локтевом, лучезапястном суставе, в суставах пальцев;
- Рука имеет характерное положение: она постоянно согнута;
- Не получается ухватить пальцами разные предметы;
- Нарушена чувствительность кожи по задней поверхности плеча, предплечья, кисти;
- Если ничего не предпринимать – со временем в мышцах, иннервируемых пораженным нервом, начинает развиваться атрофия.
Лечением этого осложнения занимается невролог. Поврежденный нерв пытаются восстановить с помощью лекарственных препаратов, витаминов, физиопроцедур.
Ложный сустав. Если между отломками ущемлен кусок мышцы или другой мягкой ткани, они не могут срастись. Сохраняется патологическая подвижность, как будто появился новый сустав. Требуется хирургическое лечение.
↑
Анатомическое строение и функция
Кость плеча – осевой упор конечности. Ее движение зависит от мышц. Они закреплены к костным структурам – большим и малым бугоркам. Расположение большого бугорка – наружная сторона плечевой поверхности возле сустава.
Мышечная ткань иннервирована, это обеспечивает повороты, вращение, клонящие и сгибающие движения плеча в рамках функциональных возможностей сустава. При травме работа конечностей нарушается.
Этиология патологии формируется по:
- Прямому механизму. Удар приходится в плечевой отдел.
- Непрямому механизму. Например, при, переломе шейки плеча с отрывом бугорка.
Первый вариант относится к тяжелым травмам, совмещается с вывихом. Представленный тип увечья чаще возникает при дорожных ДТП.
Виды травм:
- Контузионный перелом. Опасное повреждение, в результате травмы кость раздроблена, есть осколки, которые вдавливаются в плечевую головку.
- Отрывной перелом, без смещения. Разрывается надкостница.
- Перелом со смещением. Повреждение усугубляются действием мышц, которые содействуют расхождению осколков.
Если вовремя не оказывается медицинская помощь, одновременно с переломом образуется плечевой вывих.
↑
Если нет смещения
При увечье большого бугорка без смещения потребуется оказание первой медицинской помощи. Своевременная иммобилизация предотвратит возможное смещение, уменьшит болевые синдромы.
Пошаговые мероприятия:
- Фиксация руки со сгибом в локтевом суставе;
- Используются бинты, косынки, тканевые материи;
- К поврежденному участку прикладывается лед;
- Принимается обезболивающее средство.
Вызывается карета скорой помощи для доставки больного в медицинское учреждение. Запрещается самостоятельно вправлять плечевой сустав. Малейшая ошибка приведет к осложнениям, отечности и усилению болевых ощущений.
После госпитализации врач осматривает пациента, проводит диагностику. Болевая чувствительность – понятие индивидуальное для каждого. Чтобы иммобилизация конечностей проходила менее болезненно назначается прием обезболивающих лекарств.
Используются местные анальгетики или общий наркоз. Перед введением наркоза проводятся пробные тесты (на анальгетик) для предотвращения анафилактических реакций, которые несут тяжелые последствия для органов и систем.
Следующий шаг оперативного лечения дефекта органа без смещения состоит в проведении иммобилизации. Рекомендована отводящая шина или повязка, оснащенная подушкой клиновидной формы. Закрепляется область верхней конечности под углом 80 градусов.
Лечебные процедуры проводятся травматологом. Правильное накладывание шины помогает быстрому выздоровлению, сохранению нервных окончаний и сосудов.
Задача иммобилизации:
- Расслабить мышечный остов плеча;
- Независимое соединение осколочных фрагментов;
- Ослабление или полная ликвидация болевых ощущений.
Лечение длится 1 месяц. Затем повязка снимается, назначается реабилитация.
Источник