Нейрохирургия при переломе позвоночника
Перелом позвоночника – травма, способная полностью изменить и перечеркнуть привычные будни. Жизнь и здоровье человека, получившего такое повреждение, зависит от вида и уровня перелома, правильности транспортировки в больницу и времени получения квалифицированной помощи.
Приложение силы, превышающей прочность нормальных костных структур. Обычно к такому эффекту приводит резкая перемена положения тела при падении, ударах, экстренном торможении транспорта с инерционным продолжением движения туловища
Патологические переломы из-за нарушения структуры тел и дужек позвонков при остеопорозе (возрастном, связанном с длительным приемом стероидных гормонов), разрушении костей опухолью, воспалительным процессом
Позвоночный столб поддерживает туловище, служит оболочкой для спинного мозга, из отверстий между позвонками выходят корешки спинномозговых нервов, обеспечивающих работоспособность всех органов. Главный критерий тяжести травмы – сохранение или нарушение стабильности после перелома позвоночника:
Стабильный перелом – сохраняются основные опорные свойства позвоночника, нет смещения позвонков относительно друг друга или они не критичны
Нестабильный перелом – позвоночник теряет свою основную несущую функцию, есть риск сдавления или разрушения вещества спинного мозга, корешков спинномозговых нервов
При обследовании у пациентов выявляются провалы в чувствительных и двигательных функциях, нарушается работа органов малого таза. Если такими симптомами проявляется свежий перелом позвоночника, лечение необходимо проводить незамедлительно. Пациента экстренно оперируют: устраняют воздействие осколков на спинной мозг, скрепляют разрушенные структуры между собой.
Чтобы легче понять, в каких случаях появляется нестабильность, вспомним анатомическое строение позвоночника и разберем условно выделенные опорные колонны. Если смотреть спереди назад, то сначала идут тела позвонков, соединенные спереди передней, а сзади – задней продольной связкой позвоночника, скрепляющие отдельные элементы в общую конструкцию. Задняя связка одновременно составляет переднюю границу спинномозгового канала – хранилища спинного мозга. По бокам и сзади этот канал образован дугами, отростками и связками. Каждые верхний и нижний позвонок дополнительно соединяется мелкими суставами.
Передняя опорная колонна – передняя часть тел и передняя продольная связка
Средняя опорная колонна – задние части тел и задняя продольная связка
Задняя опорная колонна – дуги, отростки позвонков и соединяющие их пластинки и связки
Перелом передней опорной колонны – стабильный. При повреждении задней опорной колонны степень смещения зависит от тяжести поражения задней продольной связки. Комбинированное разрушение двух или сразу трех колонн – признак нестабильности.
По месту повреждения позвонка: Перелом тела, дужек или отростков или их комбинация.
По локализации
Перелом шейного отдела
Перелом грудного позвоночника
Повреждение поясничного отдела
Перелом крестца или копчика
По количеству затронутых костей
Изолированный перелом одного позвонка
Множественный перелом
По механизму возникновения травмы
Направленное воздействие поражает тело позвонков: Компрессионный, Взрывной перелом позвонка (оскольчатый), Отрыв тела по типу «висячей капли»
Резкое сгибание-разгибание – хлыстовая травма. Характерный пример – перелом шейного позвоночника при неожиданном торможении машины. Сопровождается вывихами и перерастяжением связок и мышц
Ротационные травмы – возникают при боковом вращении туловища, повреждаются отростки и дуги
По степени выраженности неврологических провалов
Неосложненный перелом позвоночника – реабилитация позволяет практически полностью восстановить все функции пациента. Всегда стабильный, без сопутствующих травм спинного мозга, нервных стволов. Благоприятно протекает, успешно лечится. Оставшееся снижение высоты тела позвонка, уменьшение размера межпозвонковых отверстий через несколько лет может вернуться развитием хронического болевого синдрома
Осложненный – с сопутствующим повреждением спинного мозга, корешков спинномозговых нервов. Развиваются параличи, нарушение чувствительности, функционирования внутренних органов
Перелом и повреждение спинного мозга позвоночника на уровне шейных позвонков дает самые тяжелые симптомы и оставляет наиболее заметные признаки грубого неврологического дефицита. Отмечается паралич или раздражение диафрагмы – у пациента появляется стойкая икота, одышка. Полностью теряются все виды чувствительности, контроль над органами малого таза. Развиваются параличи как верхних, так и нижних конечностей, выраженные корешковые боли.
При осложненных переломах грудного отдела позвоночника человек сохраняет руки рабочими, но ноги и органы малого таза перестают ощущаться и контролироваться, мышцы напряжены и спазмированы, корешковый синдром – в виде опоясывающих болей.
Поясничный перелом позвоночника: симптомы паралича ног сопровождаются слабостью мышц, расстройствами мочеиспускания, выпадением преимущественно болевой чувствительности.
Защемление волокон конского хвоста проявляется признаками перелома в поясничном отделе, но в дополнение вызывает очень сильный болевой синдром в нижних конечностях, часто выраженный неодинаково в обеих ногах.
Самый частый вид травмы позвоночника. Возникает при осевом воздействии на туловище, ударах по спине, падениях. Тело позвонка сплющивается, уменьшается в объеме и по высоте. Сильнее страдает передняя половина тела позвонка, поэтому он приобретает характерный треугольный вид с основанием, обращенным назад (в сторону спины и позвоночного канала). Из-за такой особенности этот вид переломов часто называют клиновидным.
По степени компрессии выделяют три степени:
Тело позвонка теряет менее трети обычной высоты
Уровень «проседания» составляет от трети до половины
Высота уменьшается больше чем наполовину
При большой потере объема повреждаются не только передняя часть тела и передняя продольная связка, но и соответствующие задние структуры. Костные обломки смещаются в область с меньшим давлением – в сторону спинномозгового канала и сдавливают дуральный мешок. При разрушениях в шейном, грудном отделе и первого поясничного позвонка острые осколки и быстро усиливающийся отек часто сдавливают и разрушают спинной мозг. Нижний поясничный перелом позвоночника опасен защемлением волокон конского хвоста, отвечающих за работу всей нижней половины туловища.
Общие для всех видов нарушения целостности костей:
Боли при переломе позвоночника – первый симптом травмы. Если к ней привело внезапное воздействие внешней силы – боль появляется резко, она сильная, до шокового состояния. При патологических переломах из-за остеопороза или опухоли, боль в позвоночнике присутствует практически всегда, усиливаясь в момент компрессии тела позвонка. Обнаружить место перелома можно прощупыванием по выступающим остистым отросткам – при нажатии на больной позвонок пациент ощутит резкое усиление неприятных ощущений
Отек окружающих тканей
Иногда – раны, ссадины кожи, наружные и внутренние кровотечения
Деформация поврежденной части позвоночника – неестественно повернутая голова при травме шеи, появление «горба» и асимметрия плеч при переломе грудного отдела позвоночника, боковое искривление и уменьшение расстояния между грудной клеткой и тазом при разрушении поясничных позвонков
Невозможность обычных движений – появляется из-за сочетания боли, мышечного спазма и нарушения анатомического соотношения отдельных позвонков, их отростков и суставов между собой
Специфические признаки перелома позвоночника
Сдавление и повреждение спинного мозга костными обломками
Повышение давления в дуральном мешке и нарушение работы спинного мозга из-за отека вокруг
Защемление и разрыв корешков спинномозговых нервов
Проявляются симптомы выпадения функций, за которые отвечали поврежденные участки спинного мозга или нервы. Чем выше пострадало вещество мозга, тем тяжелее неврологический дефицит, развившийся после травмы. Прогноз дальнейшей жизни и возможности восстановления зависит от типа повреждения: Отек и ушиб спинного мозга при правильном и своевременном лечении уменьшается, состояние пациента улучшается, утраченные функции полностью или частично восстанавливаются. Размозжение вещества и полный поперечный отрыв мозга — полностью необратимое состояние, оставляющее пациентов после травмы глубокими инвалидами
Обычно тяжелые травмы позвоночника происходят вдали от врачей и медицинских учреждений, поэтому главная опасность для пострадавшего – ухудшение состояния и утяжеление травмы при транспортировке. Основное правило – любой человек, получивший травму дома, на улице, в драке, ДТП должен рассматриваться как потенциальный пациент с переломом позвонков.
Ни в коем случае нельзя менять его положение тела, тянуть, вытаскивать из машины. Стремление сердобольных очевидцев «положить мягкое под голову», «уложить поудобнее» часто заканчивается повреждением спинного мозга костными обломками и смертью или инвалидностью для человека.
Обеспечить неподвижность шейного отдела – шею обкладывают валиками из одежды, имеющихся тряпок
Перекладывают на носилки или доски только совместными усилиями трех-четырех человек одновременно по счету. При этом каждый фиксирует одну определенную часть тела
Пострадавшего обездвиживают – при возможности пристегивают или привязывают к доске, щиту или жестким носилкам
При первой же возможности провести обезболивание – это уменьшит шок
Внешний осмотр – искривление поврежденных отделов с отеком кожи и тканей вокруг
Неврологическое обследование – резкая болезненность при надавливании на остистые отростки, изменение болевой и других видов чувствительности, увеличение, уменьшение или асимметрия рефлексов, отсутствие активных движений в конечностях
Рентгенологические исследования – рентгенограмма в двух проекциях, мультиспиральная компьютерная томография. Указывают точно на место перелома, уточняют его тип, поврежденные элементы
МРТ – магнитно-резонансная томография. Уточняет степень повреждения мягких тканей и спинного мозга
Миелография, люмбальная пункция, общеклинические и специальные лабораторные исследования – помогают врачам уточнить степень повреждения, выбрать тактику лечения
Радиоизотопное сканирование – при переломе, вызванном опухолью или метастазами
Проводится консервативно или хирургически. Выбор метода зависит от типа травмы, наличия или отсутствия повреждения спинного мозга или окружающих тканей, нарастания симптомов со временем.
Так можно вести пациентов со стабильными ограниченными переломами без повреждения спинного мозга и окружающих тканей.
Для восстановления нормального расположения позвонков проводят вытяжение позвоночника с фиксацией правильного состояния
Первое время (несколько месяцев) больной должен находиться в кровати. Длительность постельного режима зависит от вида и причины перелома, выраженности остеопороза, скорости сращения
После того, как врачи разрешат вставать, больной носит жесткий или полужесткий корсет
Назначают препараты, ускоряющие и улучшающие заживление, стимулирующие кровообращение и метаболические процессы
Пациент получает препараты кальция в виде лекарств и с пищей
Для полного восстановления проводят физиотерапевтическое лечение, постепенно и осторожно разрабатывают пострадавшие мышцы. ЛФК при переломе позвоночника проводят только под наблюдением и контролем врача
Проводится экстренно и планово. Экстренные показания – угроза для жизни пациента, признаки сдавления и повреждения спинного мозга. В зависимости от состояния больного и вида травмы вид операции меняется:
Декомпрессия – удаляются костные обломки, уменьшается давление на спинной мозг
Стабилизация поврежденного сегмента позвоночника. Используются металлические (титановые), синтетические искусственные конструкции и кусочки собственной кости пациента (аутотрансплантант)
Эти типы вмешательства дополняют друг друга, делаются одновременно или в разный период. После проведенной операции больного ведут так же, как при полностью консервативном лечении.
Даже при самом благоприятном стечении обстоятельств травма позвоночника надолго выбивает из обычной жизни, требует длительного и упорного лечения, качественной реабилитации.
Предотвратить это состояние поможет продуманное и адекватное поведение: соблюдение правил ныряния, дорожного движения, отсутствие ненужного риска, своевременное обследование, прием препаратов кальция.
Медицинский центр “Мирт” имеет новейшее оборудование, опытных специалистов, которые проведут грамотное лечение после перелома позвоночника, составят оптимальную программу реабилитации после травмы позвоночника
Источник
Грозное осложнение остеопороза –
патологические переломы тел позвонков, возникающие даже при незначительных
нагрузках. Переломы сопровождаются болевым синдромом в спине, значительно
ухудшают качество жизни, а при отсутствии лечения, приводят к формированию
нарастающей кифотической деформации позвоночника.
- Мультидисциплинарный подход
Лечение переломов тел позвонков, возникших на фоне остеопороза
требует слаженной работы разных специалистов. В Ильинской больнице лечением
остеопороза и его осложнений занимается мультидисциплинарная команда экспертов:
эндокринологи, ортопеды-травматологи, специалисты лучевой диагностики, кардиологи,
неврологи, реабилитологи и семейный врач пациента. Специалисты Ильинской больницы вовлечены в
международный научно-образовательный процесс и обладают самыми актуальными,
постоянно обновляемыми знаниями в своих областях медицины.
- Статистика
Остеопороз – хроническое системное заболевание костной ткани,
характеризующиеся постепенным снижением плотности костей, нарушением их
внутреннего строения и усилением их хрупкости. Согласно данным статистики, только в
Москве у 12,7% женщин и 10,3% мужчин в возрасте старше 50 лет диагностированы
переломы тел позвонков на фоне остеопороза. По всей России в возрастной группе
старше 60 этот показатель составляет: 25-35% у женщин и 5-10% у мужчин.
- Симптомы переломов тел позвонков на
фоне остеопороза
При неосложненных переломах тел позвонков основным симптомом
является боль в спине на уровне сломанного позвонка. Боль может возникнуть
резко, в момент травмы и имеет острый и опоясывающий характер. Боль усиливаться
при кашле и чихании, в положение стоя, и уменьшатся в положении лежа. Осложнения
переломов тел позвонков на фоне остеопороза могут быть связаны со сдавлением
отломками тела позвонка спинного мозга или спинномозговых корешков. Помимо
болевого синдрома в позвоночнике они сопровождаются признаками поражения
спинного мозга: слабостью и нарушением чувствительности в нижних конечностях,
нарушением функции тазовых органов.
- Диагностика
Для диагностики компрессионного перелома тела позвонка на фоне
остеопороза проводят стандартную рентгенографию в двух проекциях. В ряде
случаев для уточнения характера перелома и состояния костной ткани выполняют
компьютерную томографию. Ильинская
больница оснащена двумя современными мультиспиральными компьютерными
томографами, один из которых установлен в Отделении экстренной помощи и
работает круглосуточно.
Проведение МРТ-исследования требуется, когда уже установлен
патологический характер перелома, и необходимо уточнить его давность для выбора
правильной тактики лечения. Ильинская больница оснащена магнитно-резонансным томографом
последнего поколения. Наш аппарат МРТ имеет функцию пониженной шумности и
увеличенную ширину туннеля – 70 сантиметров. Широкий туннель лучше подходит для
пациентов, плохо переносящих замкнутые пространства, и для людей с избыточной
массой тела.
Методы лучевой диагностики обязательно дополняет метод костной
денситометрии, которую используют для количественной оценки степени
выраженности остеопороза и выбора правильной тактики его лечения. Исследование
позволяет количественно оценить минеральный состав костной ткани и процентное
соотношение в нем соединений кальция. Так же, для назначения правильной терапии
необходимы лабораторные исследования крови и мочи, которые помимо стандартных
тестов, включают в себя исследования фосфорно-кальциевого обмена и определение
биохимических маркеров костеобразования и костной резорбции (разрушения).
- Хирургическое
лечение переломов тел позвонков при остеопорозе
Хирургическое лечение направлено на уменьшение
болевого синдрома, устранение компрессии нервных структур, и предупреждение
развития выраженной кифотической деформации позвоночника. Во время операции хирурги
производят репозицию перелома (исправление сформировавшейся кифотической
деформации) и фиксацию перелома специальной металлоконструкцией. В некоторых
случаях может потребоваться операция, направленная на фиксацию позвоночника и
замещение сломанного тела позвонка имплантом. Специалисты Ильинской больницы
имеют большой опыт выполнения таких операций и применяют современные
металлоконструкции и импланты европейских и американских производителей.
- Пункционная вертебропластика
Пункционная вертебропластика – малоинвазивная хирургическая
методика, не требующая разрезов. Через небольшие проколы на спине, в
поврежденное тело позвонка по иглам вводится специальный костный цемент,
который восстанавливает нарушенную опороспособность позвоночника, и позволяет быстрее
достичь снижения болевого синдрома. Данная операция подходит не всем пациентам
с компрессионными переломами тел позвонков на фоне остеопороза – хирурги
Ильинской больницы принимают решение о ее проведении после полного обследования
пациента.
- Консервативное лечение переломов
позвонков на фоне остеопороза
Консервативное лечение при переломах тел позвонков на фоне
остеопороза имеет два основных направления. Первое — снижение болевого
синдрома, профилактика развития грудного кифозирования и вторичной нестабильности
позвоночника. Второе — медикаментозное лечение причины возникновения перелома,
то есть лечение основного заболевания – остеопороза. Лечение остеопороза до сих
пор остается сложной задачей, требующей хорошей осведомленности врача и
активного участия пациента в лечебном процессе. В процессе лечения используются
различные препараты: активные метаболиты витамина группы D, препараты,
активирующие образование новой костной ткани или подавляющие костную резорбцию
(разрушение). Лечение остеопороза в Ильинской больнице проводят
врачи-эндокринологи в содружестве с ортопедами-травматологами и семейным врачом
пациента.
- Служба лечения
боли
В Ильинской больнице
реализована концепция «больницы без боли». В арсенале наших специалистов полный
спектр анальгетиков, включая мощные опиодные препараты. При наиболее стойких
болевых синдромах используются лечебные блокады, стимуляция нервов
высокочастотным электрическим полем, имплантация электродов для стимуляции спинного мозга и
отдельных нервов, применяются специальные системы, вводящие морфин
непосредственно в цереброспинальную жидкость.
- Реабилитация
Длительное нахождение пожилого пациента в постели может привести к
развитию опасных осложнений. Ортопеды-травматологи Ильинской больницы
рекомендуют пациентам с неосложнёнными переломами тел позвонков соблюдать постельный
режим не дольше 4 дней после операции. Пациентам подбирается поддерживающий
корсет, болевой синдром купируется медикаментами и в ближайшие дни после
операции начинаются реабилитационные мероприятия. Реабилитация направлена на
укрепления мышц спины с помощью лечебной физкультуры. Физические упражнения
позволяют добиться снижения хронического болевого синдрома, они должны
выполняться каждый день, так как после длительного бездействия лечебный эффект исчезает.
Для каждого пациента реабилитологами
Ильинской больницы составляется индивидуальная программа, которая учитывает его
потребности и индивидуальные особенности.
Источник