Неотложная помощь при переломе стопы

Повреждения стопы происходят под воздействием сил, значительно превышающих физиологическую нагрузку на структуру стопы, резко ограничивая их способность к нормальному функционированию. Недооценка повреждения приводит к длительно сохраняющимся болям в области перелома и потере подвижности в суставах стопы с последующим развитием артрита. Эти обстоятельства следует учитывать при проведении соответствующего лечения переломов, а также повреждений мягких тканей, что позволит максимально сократить сроки нетрудоспособности пациентов. 

Переломы костей и повреждения мягких тканей возникают вследствие прямого или непрямого воздействия силы, а также при перегрузке или перенапряжении. Тщательно собранный анамнез нередко помогает определить локализацию повреждения и сделать предположение относительно его объема. Это имеет важное значение, поскольку рентгенологическая оценка повреждения стопы иногда довольно трудна ввиду множества наслоений костных теней, наличия вторичных центров оссификаиии и сесамовидных косточек. Для правильной оценки часто требуется сравнительное исследование рентгенограмм обеих стоп (поврежденной и здоровой). 

Анатомия

Стопу составляют три отдела: задний (куда входят пяточная и таранная кости), средний (отделяется от заднего суставом Шопара и включает в себя ладьевидную, кубовидную и клиновидные кости) и передний (состоит из плюсневых костей и фаланг пальцев и отграничивается от среднего отдела суставом Лисфранка). Стабильность и структурную целостность стопы обеспечивают 28 костей, 57 основных суставных поверхностей и множество связок, а также сухожилия и мягкие ткани. 

Практическое значение имеет ряд основных положений, изложенных ниже. 

Переломы пяточной кости

Пяточная кость, самая крупная кость предплюсны, выполняет функцию перемещения и поддержки массы тела. Эта кость ломается чаще других костей предплюсны: на нее приходится примерно 60 % таких повреждений. Определенные трудности, возникающие при пяточных переломах, объясняются отсутствием оптимального метода лечения; следовательно, хороший конечный результат может быть получен далеко не всегда. Среди переломов пяточной кости выделяют переломы костных выступов (или бугристости) и переломы тела кости. Механизмом повреждения обычно является сдавление.

Сочетанные повреждения при переломах пяточной кости встречаются нечасто. В 10 % случаев пяточные переломы сочетаются с компрессионными повреждениями поясничных позвонков, а в 26 % — с другими повреждениями конечности. Это необходимо учитывать при сборе анамнестических данных, касающихся механизма травмы. Кроме того, при осмотре пациента следует выявить возможные сочетанные повреждения, исследовав поясничную область, таз, тазобедренный и коленный суставы.

Симптомы и признаки сочетанных повреждений зависят от локализации и тяжести повреждения пяточной кости. Обычно отмечаются отек, боль и подкожная гематома в области перелома. Часто перелом сопровождается острой локальной болезненностью с ограничением объема движений и неспособностью переносить любую статическую нагрузку. 

Стандартные рентгенограммы в трех различных проекциях могут оказаться недостаточными для оценки перелома пяточной кости. Кроме рентгенограмм в переднезадней, боковой и осевой проекциях, при определении нелинейных переломов пяточной кости могут потребоваться «поисковые снимки». При рентгенологической оценке пяточных переломов важное значение имеет четкая визуализация трабекул.

Для правильной оценки перелома важно хорошее отображение трабекулярного строения кости. 

Лечение 

Как и при любом переломе, лечение имеет целью скорейшее восстановление нормальной анатомической структуры и функции стопы. От врача требуется знание особенностей переломов пяточной кости. При наличии выраженного отека или при нестабильном состоянии пациента проводится консервативное лечение с иммобилизацией задней гипсовой лонгетой, при этом особого внимания требуют отек и повреждения мягких тканей. В любом случае окончательное восстановление анатомической структуры осуществляется как можно раньше с участием специалиста. 

Переломы таранной кости

Хотя переломы таранной кости занимают второе место по частоте среди повреждений костей стопы, встречаются они относительно нечасто. Таранная кость удерживается окружающими ее связками. Мышцы к ней не прикрепляются. Так как поверхность таранной кости на значительном ее протяжении покрыта суставным хрящом, кровоснабжение кости ограничено и осуществляется через связки и капсулу. Следовательно, переломы таранной кости (особенно в области шейки), сочетающиеся со смещением ее тела, могут сопровождаться аваскулярным некрозом. 

Подобные переломы обычно происходят при переразгибании стопы. Больной жалуется на интенсивную боль и невозможность переносить статическую нагрузку. Отмечаются локальный отек, сглаживание нормальных контуров стопы, изменение окраски кожи и болезненность при пальпации. Движения в любом объеме сопровождаются сильной болью. Для диагностики переломов таранной кости обычно требуются стандартные рентгенограммы стопы. В ряде случаев необходимо получение более детальных и специальных снимков. 

Лечение 

Лечение переломов таранной кости определяется характером травмы. При простых, оскольчатых без смешения или отрывных переломах показана иммобилизация, а также местное применение холода, возвышенное положение конечности и последующее наблюдение. Отдаленных осложнений у пациентов с такими переломами, как правило, не бывает. Напротив, лечение переломов шейки и тела таранной кости или переломов со смещением нередко сопряжено с серьезными трудностями и множеством проблем (как для пациента, так и для врача), возникающих на протяжении всего периода наблюдения. В таких случаях необходима оценка состояния иннервации и кровоснабжения стопы, а также ее адекватное позиционирование и иммобилизация; последующее лечение осуществляется с участием специалистов. 

Переломы в среднем отделе стопы

Переломы в среднем отделе стопы наблюдаются редко. В случае повреждения этого отдела переломы могут быть многочисленными. Перелом обычно является результатом прямой травмы в среднем отделе стопы. Эта область стопы наиболее уязвима при прямой травме, так как она является дистальной мобильной частью стопы и включает пять костей предплюсны и все их суставные поверхности и связки. Ввиду наличия множества суставных поверхностей повреждения в среднем отделе стопы сопровождаются подвывихом и(или) смещением. В случае изолированного перелома в среднем отделе речь чаще всего идет о ладьевидной кости. Повреждения кубовидной и клиновидных костей часто наблюдаются в сочетании с повреждением ладьевидной или какой-либо другой кости и обычно являются результатом травмы по типу раздавливания. 

Для описания повреждений среднего отдела стопы используются различные классификации. При этом выделяются повреждения ладьевидной кости и повреждения других костей. 

Симптомы и признаки аналогичны наблюдаемым при травме других отделов опорно-двигательного аппарата (боль, отек и болезненность при пальпации в области перелома или вывиха). Для распознавания большинства повреждений этой локализации обычно достаточно получения рентгенограмм в стандартных проекциях (переднезадняя, боковая и косая). 

Лечение 

В лечении используют охлаждение льдом области травмы, соответствующее позиционирование конечности и фиксацию стопы в анатомически выгодном положении. В случае неэффективности перечисленных мер рассматривается (при участии специалистов) возможность выполнения закрытой репозиции или открытой репозиции с внутрикостной фиксацией. 

Переломовывихи в плюснепредплюсневом сочленении

Плюснепредплюсневое сочленение известно как сустав Лисфранка. Повреждения стопы в этой области наблюдаются редко и обычно возникают при автодорожных происшествиях. Механизм травмы сложен и вариабелен, но обычно это сильное переразгибание переднего отдела стопы (по отношению к ее среднему отделу), что приводит к дорсальному вывиху. Переломы могут носить сочетанный характер, что определяется наличием выраженного связочного аппарата, соединяющего область сустава с другими отделами стопы. Краеугольным камнем данного сочленения является вторая плюсневая кость; это блокирующий механизм среднего отдела стопы. Поэтому перелом основания второй плюсневой кости практически патогномоничен разрыву сочленения. 

Симптомами и признаками повреждения являются боль, отек, изменение окраски кожи, ограничение объема движений в суставе, невозможность переносить статическую нагрузку и, возможно, парестезия в среднем отделе стопы. Необходимы рентгенограммы в трех стандартных проекциях, однако для точной оценки повреждения практически обязательно получение снимка другой стопы. 

Лечение 

Лечение переломовывиха сопряжено с немалыми трудностями, так как полное восстановление положения кости при закрытой репозиции требует сильной тракции. Действительно, при коррекции этой деформации нередко возникает необходимость в открытой репозиции с внутрикостной фиксацией. 

Переломы плюсневых костей

Вторая и третья плюсневые кости достаточно жестко фиксированы; на эти кости приходится основная нагрузка при отталкивании стопой во время бега или ходьбы. Напротив, первая, четвертая и пятая плюсневые кости относительно подвижны. Следовательно, чрезмерная нагрузка в течение какого-то периода времени может привести к переломам перенапряжения, обычно второй и третьей плюсневых костей. 

Другими механизмами повреждения являются прямая травма или раздавливание, а иногда и воздействие непрямых сил (например, при повреждениях по типу выкручивания). Повреждения, получаемые при прямой травме или вследствие раздавливания, обычно бывают весьма значительными, часто с переломами двух (или нескольких) плюсневых костей. Более того, при этом могут наблюдаться сочетанные повреждения мягких тканей с развитием тяжелого отека и нарушением кровообращения. 

В плюсневых костях различают переломы шейки и переломы диафиза. Отдельного упоминания заслуживает перелом основания пятой плюсневой кости, известный как перелом Джонса (или перелом балетных танцовщиков). Такой перелом обычно происходит при подошвенном сгибании и подворачивании стопы, в результате чего сухожилие короткой малоберцовой мышцы, прикрепленное к кости, отрывает часть основания. Этот специфический перелом часто путают с повреждением связок голеностопного сустава. Это должно побудить врача, проводящего исследование латеральных повреждений этого сустава, к выполнению рентгенограммы основания пятой плюсневой кости, чтобы убедиться в отсутствии перелома. 

У пациентов с переломами плюсневых костей наблюдается типичная для такой травмы клиническая картина, но с особенно выраженной локальной болезненностью. Рентгенологическое исследование предусматривает получение трех стандартных снимков стопы; выполнение дополнительных рентгенограмм обычно не требуется. 

Лечение 

Лечение переломов плюсневых костей заключается в иммобилизации конечности лонгетной повязкой, обкладывании льдом, адекватном позиционировании конечности и применении анальгетиков. Лонгету не следует накладывать в первые 24— 48 ч после травмы, так как переломы, возникающие в результате раздавливания, сопровождаются значительным отеком мягких тканей. Как только отек спадет, необходимо наложить короткую гипсовую лонгету сроком на 4—6 нед. 

Переломы основания пятой плюсневой кости 

Переломы основания пятой плюсневой кости являются, вероятно, наиболее часто наблюдаемыми переломами этих костей. У пациентов отмечается характерная локальная болезненность в области перелома. Как упоминалось ранее, это повреждение часто путают с повреждением боковых связок голеностопного сустава; для исключения такого перелома необходимо получение качественных рентгенограмм голеностопного сустава с четкой визуализацией основания пятой плюсневой кости. 

Кроме того, врач должен помнить, что основание плюсневой кости является вторым центром роста, с которым могут быть спутаны косые и поперечные переломы. Лечение подобных переломов обычно консервативное и включает пункцию гематомы, ношение ортопедической обуви и пользование костылями в течение непродолжительного времени. 

Отдельно следует рассмотреть перелом Джонса, который описывается как отрывной перелом основания пятой плюсневой кости. В последних сообщениях подчеркивается, что в действительности речь идет о переломе диафиза, а не о повреждении авульсионного типа. Это весьма важное замечание, поскольку истинные переломы Джонса имеют более высокую частоту несрастания или замедленной консолидации как у детей, так и у взрослых, в отличие от более обычных авульсионных (отрывных) переломов.

Переломы вследствие перенапряжения 

Краткого упоминания заслуживают переломы перенапряжения с повреждением второй и третьей плюсневых костей; такие переломы обычно возникают проксимальнее головки. Вначале такие переломы обычно незаметны и могут не определяться на рентгенограммах в течение 2—3 нед после травмы. У пациента с предполагаемым переломом перенапряжения лечение может быть начато даже в отсутствие положительных рентгенограмм. Позднее может быть проведено повторное рентгенологическое исследование или КТ-сканирование (через 2—3 нед), которое обычно обнаруживает место перелома. Лечение переломов перенапряжения — полный покой, а иногда и иммобилизация. 

Повреждение фаланг пальцев

Повреждения фаланг пальцев наблюдаются часто и обычно возникают вследствие прямой травмы (например, при падении тяжелого предмета на пальцы). Примером травмы, обусловленной воздействием непрямых сил, может служить перелом при переразгибании пальцев, часто с вывихом проксимальной фаланги. Пациент жалуется на боль в области фаланг или межфаланговых суставов, отек, дискомфорт при надевании обуви и при ходьбе. Симптомы появляются через несколько часов после травмы. В некоторых случаях, когда имеет место вывих или подвывих, наблюдается явная деформация. Но чаще такая деформация маскируется значительным отеком. Рентгенологическое исследование в переднезадней и косой проекциях дает наибольшую диагностическую информацию. 

Лечение 

Как и при любом другом переломе, лечение заключается в устранении подвывиха или вывиха, восстановлении правильного анатомического положения отломков, обкладывании стопы льдом, возвышенном положении конечности и иммобилизации. Иммобилизация может быть обеспечена с помощью функциональной лонгеты, ортопедической обуви или (в некоторых случаях) лонгеты-ботинка для ходьбы. Последнее может использоваться, например, при травме первого пальца стопы, несущего до 1/3 нагрузки массой тела соответствующей стороны и, следовательно, нуждающегося в более надежной и длительной иммобилизации. 

Опубликовал Константин Моканов