Неправильно сросшиеся переломы бедра
содержание ..
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69 70
..
Неправильно сросшиеся переломы бедра
Неправильно сросшиеся переломы бедра с большим укорочением, искривлением
оси и деформацией лечат оперативно. При ряде застарелых переломов с
большим смещением, помимо разъединяющей отломки остеотомии, приходится
резецировать концы их, так как возникшее укорочение мышц, фасций,
сосудов и нервов не дает возможности сопоставить отломки. После
сопоставления отломков производят внутрикостную фиксацию металлическим
гвоздем или фиксацию при помощи балки Климова, компрессионно-
деторсионной пластинки и т. п. Фиксацию отломков дополняют пересадкой
аутотрансплантата или замороженного гомотрансплантата.
Рис. 148. Лечение ложных суставов бедра. Компрессионно-дистракционный
остеосинтез аппаратом Илизарова.
а — вариант встречно-боковой компрессии штыкообразно изогнутыми спицами;
б —
вариант встречно-боковой компрессии тракцией дуги и кольца в
противоположные стороны; в — компоновка аппарата для повышения
стабильности фиксации отломков при компрессионном остеосинтезе; г —
вариант усиления жесткости фиксации отломков аппаратом по окончании
дистракции при недостаточной плотности костного регенерата; д
— вариант усиления жесткости фиксации отломков аппаратом при
недостаточном выполнении диастаза костным регенератом.
Разгибательная контрактура коленного сустава после перелома бедра
Нередко после диафизарных переломов бедра наблюдается контрактура в
положении разгибания коленного сустава. Имеются определенные причины,
которые обусловливают развитие разгибательной контрактуры. Каждый
перелом диафиза бедра сопровождается большим или меньшим повреждением m.
vastus intermedius, который берет свое начало от передней поверхности
бедра в пределах верхних трех четвертей. На месте повреждения
образуются рубцы и часто рубцово измененная мышца плотно срастается с
костью и вовлекается в мозоль. Нередко происходит обызвествление мышцы и
за пределами зоны перелома. Рубцовые изменения в четырехглавой мышце и
обызвествление нередко возникают после оперативного лечения,
сопровождающегося дополнительным повреждением мышц, отслойкой
надкостницы. Эти изменения особенно усиливаются при костной пластике,
когда трансплантат укладывают по передней поверхности бедренной кости.
Когда возникают такие изменения в четырехглавой мышце, происходит
ограничение движений в коленном суставе. Разгибательная контрактура
коленного сустава также возникает вследствие фиброзных изменений в
четырехглавой мышце после длительной иммобилизации.
Симптомы и распознавание.
Сгибание в коленном суставе ограничено часто в пределах 5-10° или
несколько больше. Отмечается атрофия мышц, особенно четырехглавой.
Иногда на уровне перелома на передней поверхности бедра прощупывается
плотная мозоль. На рентгенограмме в этих случаях определяются мозоль и
обызвествление мышц, в особенности на передней поверхности бедра.
Лечение. Основное внимание должно быть обращено на предупреждение
контрактуры. Рано начатые активные движения в коленном суставе в этом
отношении имеют основное значение. В преобладающем большинстве случаев
показано консервативное лечение: активные движения, механотерапия,
массаж, гидротерапия и т. д. Длительное и настойчивое лечение даже в
упорных случаях приводит к положительным результатам. Если движения в
коленном суставе не восстанавливаются и имеются значительные
ограничения, показано оперативное лечение. Лучшие результаты, по нашим
наблюдениям, дает операция (рис. 149).
Операция. Разрез делают по средней линии передней поверхности бедра от
верхней трети вниз, через коленный сустав, до бугристости большеберцовой
кости. Выделяют сухожилие mm. vastus medialis и lateralis; отделяют
сухожилие m. rectus femoris от подлежащей рубцово- и фиброзно-измененной
m. vastus intermedius. Измененную мышцу на всем протяжении иссекают. В
это время коленный сустав максимально сгибают. Сухожилия m. vastus
medialis и т. lateralis, сумку коленного сустава с обеих сторон от
надколенника косо поперечно рассекают. Далее разрез продолжают вверх по
границе между сухожилиями m. rectus femoris и т. vastus medialis, с
одной стороны, и между сухожилиями m. rectus femoris и m. vastus
lateralis – с другой. Коленный сустав обычно при этом удается согнуть до
прямого угла или несколько больше. Оттянутые кверху края внутренней и
наружной широкой мышц сшивают с краями сухожилия прямой мышцы при
максимально достигнутом согнутом в коленном суставе положении. Затем
зашивают кожу и вводят антибиотики. На бедро и голень с согнутым
коленным суставом накладывают гипсовую повязку. Движения в коленном
суставе начинают через 2-3 нед. Назначают массаж, гидро- и
электротерапию. В ряде случаев при лечении разгибательных контрактур
целесообразно применить шарнирный дистракционный аппарат
Волкова-Оганесяна для постепенного восстановления движений в коленном
суставе (рис. 150). При упорной, не поддающейся лечению разгибательной
контрактуре после операции накладывают шарнирный дистракционный аппарат
Волкова-Оганесяна.
Рис 149. Этапы (I-IV) операции при мышечной разгибательной контрактуре
после сращения перелома бедренной кости. Объяснение в тексте.
Рис. 150. Постепенное восстановление движений в коленном суставе при
контрактуре коленного сустава (а, б) шарнирно-дистракционным аппаратом
Волкова-Оганесяна.
содержание ..
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69 70
..
Источник
Основным методом лечения неправильно сросшихся переломов бедра является оперативное вмешательство. Тип операции приходится выбирать в зависимости от вида перелома, смещения отломков и функциональных расстройств. Неправильно сросшиеся переломы вблизи сустава и внутрисуставные переломы требуют иного вмешательства, чем диафизарные.
Не всякий рентгенологически установленный неправильно сросшийся перелом бедра требует оперативного вмешательства. Оно не показано, если перелом не сопровождается значительным укорочением или деформацией с расстройством функции конечности. В этом случае применяют массаж, назначают активные движения. Для расширения объема движений, улучшения тонуса мышц показаны вибромассажеры Zenet. При этом виде перелома сроки фиксации несколько сокращают с целью предупреждения тугоподвижности в коленном суставе.
Показания к операции
Наиболее частым показанием к вмешательству служит диафизарный перелом бедра со смещением отломков по длине, по ширине и в некоторых случаях по периферии. Угловое искривление сопровождается укорочением конечности и расстройством походки и тоже требует операции.
При определении показаний к оперативному вмешательству очень важное значение имеет бывшая инфекция или наличие свища в области перелома.
Открытые переломы бедра часто сопровождаются инфекцией раны и остеомиелитом, если не была произведена своевременно первичная обработка раны. Однако, как показал опыт войны Украины с Россией, в отдельных случаях можно оперировать при наличии свища и остеомиелита.
При решении вопроса о показаниях к оперативному вмешательству существенное значение имеет состояние ближайшего к перелому сустава. Нередко можно наблюдать тугоподвижность или разгибательную контрактуру в коленном суставе. В таких случаях необходимо прежде всего восстановить хотя бы частично функцию сустава консервативным путем, для чего применяют грязевые процедуры, парафин, суховоздушные ванны, массаж, гимнастику и вытяжение петлей в положении сгибания в коленном суставе.
Ход оперативного лечения
При свежих неправильно сросшихся переломах (давность 3—5 недель), когда мозоль уже образовалась, но недостаточно окрепла, рефрактуру делают закрытым путем под наркозом. Тщательно мобилизовав отломки, применяют скелетное вытяжение большими грузами подобно тому, как это делают при свежих переломах костей со смещением отломков. Если не мешает ущемление мышцы или образовавшаяся мозоль, удается добиться удовлетворительной репозиции. Консолидация обычно наступает сравнительно быстро.
При застарелых переломах некоторые хирурги ограничиваются остеотомией мозоли с последующим скелетным вытяжением. Однако такой метод не дает гарантии успеха. Условия для регенерации при застарелых переломах менее благоприятны, чем при свежих, и простое рассечение мозоли не всегда приводит к благоприятному исходу. Более надежным следует считать остеотомию с остеосинтезом интра-экстрамедуллярным методом по Чаклину.
Если при рентгенологическом контроле устанавливают, что отломки стоят под небольшим углом, гипсовую повязку рассекают циркулярно на уровне перелома, делают коррекцию и затем укрепляют по типу этапной повязки.
Возникли вопросы или что-то непонятно? Спросите у редактора статьи —
здесь
.
При неправильно сросшемся над мыщелковом переломе бедра заметно нарушается ось конечности и расстраивается функция. Показано оперативное лечение. Делают медиальный разрез длиной 14 см, нижний конец разреза доводят до внутреннего надмыщелка. Послойно рассекают волокна m. vastus medialis. Поднадкостнично освобождают сначала конец проксимального отломка, затем дистальный отломок. Рассекают мозоль и выводят из раны оба отломка. Долотом вскрывают костномозговые каналы и производят остеосинтез описанным выше методом. Накладывают швы на мышцы, фасцию, кожу, затем гипсовую повязку на 7 недель.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.
Видео:
Полезно:
Источник
Нередко в результате тяжелых повреждений или ошибок в лечении переломы срастаются со смещением или не срастаются вовсе
Видео: лечение неправильно сросшегося перелома
Мы предлагаем качественное лечение в следующих случаях:
- сращение переломов в неправильном положении (посттравматические деформации)
- сращение переломов с укорочением;
- врожденные и приобретенные деформации;
- дефекты костей конечностей после травм, операций или онкологических заболеваний
О каждой из указанных проблем можно написать целые книги. В фотогалерее (внизу страницы) представлены наиболее показательные, сложные и интересные наблюдения. Этот раздел будет постоянно обновляться. Невозможно представить все случаи. Поэтому на консультации (которая может длиться до 1,5-2 часов) мы предоставляем исчерпывающую информацию о конкретном заболевании и возможных оптимальных методах лечения.
Мы применяем наиболее эффективные методы лечения:
- внешний остеосинтез аппаратами Илизарова (в классическом виде и в облегченном, с использованием монолатеральных конструкций, карбоновых колец, и пр.);
- интрамедулярный остеосинтез штифтами с цементной оболочкой, содержащей антибиотик;
- наименее травматичные малоинвазивные виды корригирующих остеотомий (закрытая кортикотомия, компактотомия и др.);
- вакуумное дренирование ран и полостей (VAC-терапия);
- тибиализация малоберцовой кости (замещение обширных дефектов большеберцовой кости перемещением фрагмента малоберцовой — fibula pro tibia);
- замещение дефекта костей (плеча, предплечья, бедра и голени) методом костной пластики по Илизарову, а также по методике «acute shortening» с последующим удлинением;
- экспресс-методы коррекции и удлинения.
Что необходимо знать пациентам
Деформации необходимо разделять на врожденные и приобретенные.
Врожденные деформации являются следствием различных заболеваний, которые развиваются в детском возрасте. Первыми признаками является асимметрия конечностей (кожных складок, формы и длины). При врожденных деформациях у детей отсутствует боль, неприятные ощущения. Даже хромота выражена незначительно. Дети хорошо адаптируются к этому состоянию. Однако такое мнимое «благополучие» приводит к тому, что другие отделы скелета: позвоночник, суставы и смежные сегменты конечности — деформируются в процессе роста. Поэтому подобные деформации необходимо исправлять как можно раньше, не дожидаясь окончательного завершения формирования скелета.
Самой распространенной ошибкой является то, что родители дожидаются 16-18 лет («нам так сказали») и лишь после этого обращаются с просьбой исправить «кривые» или «разные» ноги. Исправление деформаций бедра или голени будет эффективным в любом возрасте. Однако при наличии развившихся ранее в детском возрасте компенсаторных адаптационных механизмов качество жизни может не восстановиться полностью. Поэтому мы настоятельно рекомендуем обращаться за помощью к специалистам как можно раньше.
Приобретенные деформации конечностей являются следствием сращения переломов в неправильном положении. Отклонение механической оси нижней конечности от нормального положения приводит к постепенному разрушению смежных суставов в результате неадекватности распределения нагрузок. Выраженная деформация сама по себе сопровождается укорочением ноги. Однако очень часто неправильно сросшиеся переломы сочетаются с истинным укорочением бедра или голени. Происходит перекос таза, деформация позвоночника. Помимо серьезных последствий в виде развития артроза коленного и голеностопного сустава, разные по внешнему виду ноги являются объектом постоянного психологического раздражения. Отрицательный эстетический эффект — наиболее частая причина обращения пациентов за хирургической помощью.
Фотогалерея работ
Мужчина 36 лет. Неправильно сросшийся перелом правой большеберцовой кости.
Женщина 22 лет. Деформация и укорочение левой голени после выполненной в детстве операции.
Рентгенограммы мужчины с неправильно сросшимся переломом правого бедра — до, в процессе и после коррекции.
Мужчина 19 лет. Посттравматическая (после операции) вальгусная деформация и рекурвация левой голени
Мужчина 35 лет. Неправильно сросшийся перелом правой большеберцовой кости (внешний вид и рентгенограммы).
Источник
Неверное лечение перелома (например, недостаточная фиксация отломков), раннее снятие гипса и возобновление нагрузки при еще несросшейся кости, а также отсутствие всякого лечения приводит к неправильному срастанию перелома.
Неправильное сращение перелома может привести к укорочению конечности, угловой деформации и ротационной установке ноги или руки. Эти виды деформации ограничивают движения в смежных суставах, скольжение сухожилий в данном сегменте требует больших усилий, что ослабляет мышечную силу в поврежденной конечности.
Признаки неправильно сросшегося перелома:
- угловая и/или ротационная деформация в области сросшегося перелома;
- нарушение двигательной функциональности, хромота, укорочение конечности (при переломе руки или ноги);
- начинающаяся мышечная атрофия из-за отсутствия нормальной двигательной активности;
- болезненные ощущения при движении в суставах и зоне перелома.
Лечение неправильно сросшихся переломов является исключительно оперативным, направленным на повторное разъединение кости для устранения дефекта (деформации) и ее фиксации в правильном положении для восстановления всех утраченных двигательных функций.
Выбор метода лечения зависит от многих факторов: локализации травмы, ее давности, развития сопутствующих проблем.
Неправильно сросшийся перелом посредине кости (диафизарный) требует повторного вскрытия кости и проведения анатомически правильной репозиции. Если фрагменты кости не деформированы и легко «соединяются» в правильное положение, проводится внутрикостный остеосинтез с фиксацией стержнем или штифтом.
Если при срастании кость была деформирована, а ее фрагменты при этом смещены, требуется более серьезное лечение. Чаще всего при такой патологии проводится остеотомия с частичным удалением участка кости.
При неправильно сросшемся внутрисуставном переломе также необходима остеотомия с резекцией кости. Кроме того, при таких переломах часто проводится костная пластика (пересадка костной ткани для замещения деформированного участка).
Однако золотым стандартом лечения неправильно сросшихся переломов является управляемый дистракционно-компрессионный остеосинтез на аппарате Илизарова и его усовершенствованных аналогах. Такое предпочтение аппаратам внешней фиксации относительно погружных конструкций объясняется тем, что чаще всего неправильно сросшиеся переломы имеют сложную конфигурацию деформации, что часто невозможно исправить одномоментно, даже используя интраоперационные навигационные системы. Особенно если речь идет об укорочении с потерей костной массы. На аппаратах внешней фиксации, используя законы регенерации кости при дистракции и компрессии можно «управлять» зоной повреждения уже после наложения аппарата. Это позволяет устранить все виды деформации: угловые и ротационные. Также «нарастить» достаточное количество кости при укорочении конечности.
Подобные операции требуют высокого профессионализма, поскольку при проведении манипуляций требуется максимальная точность для исключения вторичного неправильного срастания перелома.
| Услуга | Цена | Запись на прием |
|---|---|---|
| Лечение неправильно сросшихся переломов | от 40000 руб. | |
| Пребывание в стационаре | от 5000 руб. | |
| Предоперационное обследование | от 6000 руб. |
Источник