Новокаиновая блокада перелом ребра

Закрытые повреждения грудной клетки чаще всего связаны с переломами ребер. Под воздействием внешней силы или внутренних заболеваний возникает разрушение костной ткани. На практике патология нередко сочетается с травмами других органов.

Осложнения и последствия несут опасность в большей степени, чем непосредственно переломы ребер.

Особенности травмы

Статистика повреждений ребер взаимосвязана с возрастной категорией пострадавших:

в детстве и юности высокая эластичность тканей не допускает травм даже при существенном сжатии;
в годы зрелости причиной повреждений является механическое воздействие большой силы (удар, падение);
в пожилом возрасте кости делаются хрупкими, вследствие чего незначительные удары становятся причинами повреждений.

Наиболее часто встречается бытовой травматизм. Дорожно-транспортные происшествия, спортивные и производственные травмы тоже не редкость среди причин переломов ребер.

Особое место занимают патологические повреждения, вызванные внутренними заболеваниями, которые повышают хрупкость костей:

ревматоидный артрит;
остеопороз;
опухолевые образования и др.

Тяжесть травматических переломов напрямую зависит от силы воздействия механической силы. Легкими считают повреждения одного-двух ребер, которые редко сочетаются с поражением внутренних органов. Они не требуют даже лечения пострадавшего в стационаре.

Повреждения трех-пяти реберных дуг часто сочетаются с травмами соседних органов, разрывами мягких тканей, сосудов, нервов — до 30% случаев. Многочисленные переломы, 6−10 и более ребер, практически всегда связаны с внутренними повреждениями, пострадавшие требуют экстренной помощи медиков.

Множественные повреждения ребер приводят к поражениям органов в грудной полости и брюшной: лёгких, желудка, печени, поджелудочной железы, селезенки.

Переломы верхних и нижних ребер — редкое явление: одни защищены ключицей и лопаткой, другие — подвижны при механической нагрузке. Статистика отражает наиболее частые травмы 4−8 реберных пар средней и задней подмышечной линии.

Любое повреждение грудной клетки требует медицинского обследования, чтобы своевременно выявить патологию и предупредить возможные осложнения.

Виды переломов

Большинство повреждений возникает в боковых отделах, где наибольшие изгибы реберных дуг создают уязвимые области в случае механических нагрузок.

Механизм перелома может быть следующим:

прямым — травма возникает по месту воздействия силы;
непрямым — повреждения образуются по обеим сторонам от центра воздействия силы вследствие сжатия грудной клетки.

Одинарные переломы наименее опасны. При отсутствии смещения кости лечатся амбулаторно.

Двойные переломы создают «окно» с отделением фрагмента кости. Такие травмы называют окончатыми.

Наиболее опасен флотирующий перелом, при котором отделенный сегмент препятствует нормальному процессу дыхания. Образование пустот в реберном каркасе приводит к флотации сердца — нарушениям сердечной деятельности.

В отличие от двусторонних, переднебоковых переломов, очень опасных по статистике летальных исходов, задние переломы имеют положительный прогноз. Они в меньшей степени влияют на процесс дыхания. Фиксация в мышцах спины удерживает отломки от смещений, а значит, риск внутренних повреждений существенно снижается.

Анатомия реберного каркаса

Особенность ребер в изогнутости пластин с костно-хрящевой структурой. На внутренней поверхности дуги проходит борозда с межреберным нервом, артерией и венами. Даже одиночные переломы могут сопровождаться обильными кровотечениями, требующими медицинского вмешательства.

Верхние 7 пар ребер называют истинными по причине присоединения хрящевых концов пластин к грудине. 8−10 пары признаны ложными, так как их связь с грудиной основана на общей хрящевой дуге. 11−12 пары — колеблющиеся, соединение с грудиной отсутствует.

Система, включающая наружные, внутренние, подреберные, поперечные мышцы, внутригрудную фасцию, создает устойчивую среду, в которой отломки кости после одиночных переломов мало смещаются. Развитая мускулатура создает надежную защиту для реберного каркаса, внутренних органов.

Симптомы повреждения

Существуют яркие признаки повреждения, очевидные каждому:

резкая боль с усилением при глубоком дыхании, физическом напряжении, двигательной активности;
синдром оборванного вдоха, когда боль препятствует завершить вдох (при ушибах данный признак отсутствует);
двигательное отставание пораженной части груди;
крепитация, щелчок при медленном дыхании, вызванные трением отломков кости.

Пострадавшие с переломами ребер принимают характерную позу с обхватом руками поврежденной области. Внешний осмотр позволяет заметить болезненную припухлость очага поражения.

Травмы задних отделов реберного каркаса проявляются менее выраженными признаками, так как в процессе дыхания данная область меньше задействована.

Важный симптом в диагностике перелома — фактор осевой нагрузки, когда при передне-заднем сжатии груди боль выдает место повреждения.

Пальпирование во время врачебного осмотра, рентгеновское исследование отражают точную картину патологии ребер для определения последующего курса терапии. Важный аспект в постановке диагноза — исключение возможных поражений внутренних органов.

Осложнения

Практика отражает благоприятные прогнозы в заживлении сломанных ребер, если нет сопутствующих осложнений в виде:

сильных кровотечений;
внутренних повреждений.

Большая ударная сила провоцирует множественные переломы с отягощением, которое проявляется в дополнительных проявлениях:

кровохаркании;
снижении артериального давления;
учащении сердцебиения;
проявлении одышки;
резком побледнении кожи;
путаном сознании.

Подозрения осложнений — основание для экстренной госпитализации.

Частыми последствиями тяжелых травм бывают:

гемоторакс — скопление крови в плевральной полости;
пневмоторакс — скопление воздуха в плевральной полости.

Вздутие подкожной клетчатки, или эмфизема, — клиническое проявление пневмоторакса, когда воздух из поврежденной плевры проходит под кожу. Характерный внешний вид отражает легочную патологию, что часто связано с дыхательной недостаточностью. По статистике, каждый третий пострадавший с проявлениями пневмоторакса.

Повреждения прочих органов, кроме легких, встречаются реже, но фактор риска при множественных травмах всегда остается высоким.

Осложнением в позднем периоде лечения является пневмония, развитие которой связано с ослаблением организма и застойными процессами в легких.

Методы лечения и реабилитации

Повреждения одного-двух ребер на практике не требуют госпитализации, лечатся на дому. Первичный болевой синдром снимают новокаиновой блокадой, которую при необходимости повторяют 2−3 раза.

Снижение чувствительности нервных волокон может проводиться также другими препаратами по причине аллергических реакций на новокаин. Важность анестезии не только в устранении дискомфорта, но и в расправлении легкого на поврежденной стороне, отхаркивающем эффекте. Это предупреждает развитие посттравматической пневмонии.

Наложение повязок ограничивает подвижность грудной клетки. Иммобилизацию обеспечивает специальный бандаж, который рекомендуют использовать во время транспортировки больного.

При соблюдении рекомендаций врача у пострадавшего переломы быстро срастаются.

Этому способствуют:

дыхательная гимнастика;
соблюдение щадящего режима;
средства профилактических мер в предупреждении пневмонии.

Несколько суток больной должен быть под контролем функционирования дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Не исключено подключение аппарата искусственного дыхания.

Хирургическое вмешательство направлено на проведение остеосинтеза при помощи металлических пластин, скоб. До срастания кости крепления удерживают отломки в правильном положении, сохраняют жесткость каркаса грудной клетки.

Применяется метод вытяжения отделенного сегмента на специальном оборудовании. Соблюдение постельного режима в течение длительного периода требуется в случаях крайней необходимости.

Оперативная помощь требуется после внутренних повреждений органов, находящихся рядом и сопутствующих перелому ребер. Восстановление их целостности, сохранение важных для жизнедеятельности функций — в основе любого лечения травм.

Множественные повреждения с осложнениями требуют срочной госпитализации и зачастую оперативного вмешательства.

Осложнения в виде гемоторакса, пневмоторакса устраняются с помощью пункции и аспирации газов и жидкости (крови). Специализированная помощь нужна для обеспечения нарушенных функций дыхания, питания клеток.

Реабилитационный период длится от одного месяца до трех — четырех, в зависимости от тяжести поражения и особенностей организма пациента.

Ускоряют процесс заживления процедуры:

физиотерапии;
специальных дыхательных упражнений;
народных способов лечения.

Возвращение к активной жизнедеятельности происходит в результате применения комплексных методов лечения и соблюдения профилактики осложнений.

Источник

Показания:

для снятия болевого синдрома при переломах костей конечностей (блокада места перелома, футлярная блокада по Вишневскому);
синдром длительного сдавления, открытые переломы длинных трубчатых костей (циркулярная блокада);
переломы ребер (межреберная блокада);
множественные двойные переломы ребер (паравертебральная блокада);
воспаление мягких тканей в инфильтративной стадии (короткая блокада с антибиотиками).

Оснащение:

шприцы вместимостью 5 и 2 мл;
иглы для внутрикожного и внутримышечного введения;
пинцеты, резиновые перчатки;
спирт, йодонат;
0,25-2% растворы новокаина;
стерильные шарики и салфетки, пластырь.

Техника выполнения:

1) цель проведения блокады – купировать болевой синдром;

2) узнать у пациента: переносит ли новокаин, страдает ли аллергией;

3) уложить или усадить пациента в удобное для проведения блокады положение;

4) надеть стерильные перчатки, обработать их антисептиком;

5) кожу в месте проведения инъекции обработать антисептиком;

6) обложить место инъекции стерильными салфетками;

7) для проведения блокад следует использовать 0,5-2% раствор новокаина;

8) тонкой иглой ввести новокаин внутрикожно (до образования «лимонной корочки»);

9) через участок «лимонной корочки» провести длинную иглу на необходимую глубину, всё время предпосылая её продвижению раствор новокаина;

10) периодически следует оттягивать поршень шприца в обратном направлении для контроля, не попала ли игла в просвет сосуда или в паренхиматозный орган (аспирационная проба);

11) на заданном уровне ввести необходимое количество новокаина;

12) по окончанию введения новокаина место прокола закрыть марлевым шариком и фиксировать его с помощью пластыря;

13) не следует проводить блокаду через инфицированную или мацерированную кожу.

Техника выполнения новокаиновой блокады места перелома:

1) на уровне перелома провести иглу до кости, стремясь попасть в гематому, окружающую кость (в этом случае при оттягивании поршня в шприц поступает кровь);

2) в гематому ввести от 10 до 50 мл 1% раствора новокаина в зависимости от локализации перелома (луч, лодыжки – 10-20 мл; голень, плечо – 20-30 мл; бедро – 40-50 мл);

3) при множественных переломах блокируется каждый перелом в отдельности;

4) общее количество новокаина не должно превышать 100 мл.

Техника выполнения циркулярной новокаиновой блокады конечности:

1) проксимальнее места перелома (жгута или сдавления) из нескольких точек (обычно спереди и сзади) ввести в мягкие ткани на всю глубину до кости 0,25% раствор новокаина 100-300 мл; каждый раз иглу следует проводить перпендикулярно к коже.

Техника выполнения футлярной новокаиновой блокады по Вишневскому:

1) в мышечный футляр из одного-двух проколов вводят 0,25% раствор новокаина

50-100 мл;

Техника выполнения межрёберной новокаиновой блокады:

1) на уровне перелома ребра провести иглу до упора в нижний край ребра, а затем под него – на 0,3 см;

2) после аспирационной пробы ввести 0,5-1% раствор новокаина 10-20 мл;

3) для пролонгирования анестезии добавить в новокаин 2 мл этилового спирта.

Техника выполнения паравертебральной новокаиновой блокады:

1) положение пациента: лёжа с подтянутыми к животу ногами или сидя с согнутой спиной;

2) внутрикожная блокада проводится введением 0,5% раствора новокаина, отступя на 3-4 см от остистых отростков на поражённой стороне;

3) при проведении проводниковой блокады на расстоянии 4-7 см от остистых отростков сделать вкол тонкой иглы длиной 4 см под нижний край ребра и после аспирационной пробы ввести 1-2% раствор новокаина 5-10 мл.

Техника выполнения короткой новокаиновой блокады с антибиотиками:

1) отступив 2-3 см от инфильтрата, под него из одного или двух проколов тонкой иглой вводят 0,25-0,5% раствор новокаина 20-40 мл с добавлением антибиотика 0,5-1 г.

Источник

Перед выполнением любой блокады перевязочная сестра обязательно показывает врачу надпись на флаконе (ампуле) с используемым анестетиком. Все блокады выполняются только в положении раненого лежа (иначе возможны осложнения вследствие общего действия анестетика). Кожа в области блокады обрабатывается растворами антисептиков как для выполнения оперативного вмешательства, затем

производитс

я обкладывание области блокады стерильным бельем. Предварительно тонкой инъекционной иглой 0,5% раствором новокаина обезболивается кожа. Затем

через

анестезированный участок вводят в соответствующем направлении длинную иглу большего диаметра, предпосылая 0,25% раствор новокаина. Перед введением требуемой дозы новокаина необходимой концентрации (0,25%, 0,5% или 1%) в ткани для выполнения блокады обязательно потягивают поршень шприца на себя для предупреждения внутрисосудистого введения препарата (аспирационная проба). Высшая разовая доза новокаина при проведении блокад — 600 мг сухого

вещества

(240 мл 0,25% раствора, 120 мл 0,5% раствора, 60 мл 1% раствора).

При блокаде места перелома длинных трубчатых костей в гематому, образующуюся в зоне закрытого перелома, вводят 30–40 мл 1% раствора новокаина (рис. 1). Новокаин применяется в высокой концентрации, поскольку он разбавляется содержимым гематомы, а также для уме

ньшения количества

раствора, вводимого в травматический очаг с отечными тканями. Попасть иглой в гематому бывает не всегда просто, поэтому поиск области перелома первоначально ведут с использованием 0,25% раствора новокаина, периодически подсасывая поршень шприца. Признаком попадания иглы в гематому является появление в шприце жидкой крови или микросвертков.

Рис. 1. Блокада в гематому

Футлярные блокады производят в пределах здоровых тканей

проксимальнее

области перелома кости.

Футлярную блокаду плеча производят путем введения по 60–80 мл 0,25% раствора новокаина в футляр сгибателей и в футляр

разгибателей.

Первая точка вкола иглы располагается в средней трети передней поверхности плеча. Верхняя конечность при этом согнута в локтевом суставе. Предпосылая движению иглы раствор местного анестетика, проходят через двуглавую мышцу плеча до кости и вводят вышеуказанное количество препарата. После выпрямления конечности вводят аналогичное количество новокаина в футляр разгибателей, пройдя иглой трехглавую мышцу плеча до кости (рис. 2).

Рис. 2. Футлярная блокада плеча

Первая точка вкола при футлярной блокаде бедра располагается на его передней поверхности, в его верхней или средней трети. Игла продвигается в сагиттальной плоскости до кости, после чего в передний футляр вводится

90-120

мл 0,25% раствора новокаина. Вторая точка вкола находится на наружной поверхности бедра, в верхней или средней трети. Длинная игла продвигается в горизонтальной плоскости по кости, затем подается назад на 0,5–1 см и продвигается на 1 см кзади от кости, в задний футляр, куда вводится 120 мл 0,25% раствора новокаина.

Футлярная блокада голени производится в верхней ее трети из

одной

точки, которая находится на 10 см дистальнее нижнего края

надколенника

и на 2 см кнаружи от гребня большеберцовой кости. После обезболивания кожи игла продвигается до межкостной мембраны, после чего в передний футляр вводится 60–80 мл 0,25% раствора новокаина. Затем прокалывается межкостная мембрана (критерием является ощущение «провала» и свободное поступление новокаина) и в задний футляр вводится 80–100 мл 0,25% раствора новокаина.

Блокады поперечного сечения применяются на уровне плеча или предплечья проксимальное области повреждения. Находящиеся на одном уровне 3-4 точки вкола иглы равноудалены друг от друга.

Продвигая

иглу вглубь тканей вводят по 50–60 мл 0,25% раствора новокаина из каждой точки вкола (рис. 3).

Рис. 3. Блокада поперечного сечения на предплечье

Блокада бедренного нерва производится путем вкола иглы тотчас ниже паховой складки на 1–1,5 см латеральнее пальпируемой

пульса

ции бедренной артерии.

Продвигают

иглу в сагиттальной плоскости на глубину 3–4 см до ощущения „провала“ после прокола плотной собственной фасиии (рис. 4). После этого

вводят 50-60 мл 0,5%

раствора новокаина.

Рис. 4. Проводниковая блокада бедренного нерва:

1 — бедренная артерия, 2 — бедренный нерв

Блокада седалищного нерва

осуществляется

при положении

раненого

на спине. Точка вкола иглы находится на 3–4 см дистальнее большого вертела и на 1 см кзади от пальпируемой в этой зоне

бедренной

кости. После

обезболивания

кожи длинная игла

продвигается

горизонтально до бедренной кости, а затем еще на 1 см кзади от нее. В этом положении иглы

вводится

80–90 мл 0,5% раствора

новокаина

(рис. 5).

Рис. 5. Проводниковая блокада седалищного нерва

Точка вкола иглы при блокаде большеберцового нерва

располагается

на 8–10 см дистальнее нижнего края надколенника и на 2 см кнаружи от гребня большеберцовой кости. Игла продвигается

вертикально

спереди назад на глубину примерно 5–6 см до ощущения прокола межкостной мембраны, после чего вводится 50–60 мл 0,5% раствора новокаина. Поскольку между волокнами межкостной мембраны имеются промежутки, прокол ее иногда может не ощущаться врачом. Тогда

ориентируются

на глубину введенной иглы (рис 6).

Рис. 6. Проводниковая блокада большеберцового нерва

А — вид сбоку, Б — вид поперечного сечения. Прокол иглой межкостной мембраны

Блокада малоберцового нерва осуществляется из точки, расположенной на 0,5–1 см кзади от головки малоберцовой кости. Игла продвигается горизонтально на глубину 3–4 см до шейки малоберцовой кости. Затем вводится 30–40 мл 0,5% раствора новокаина (рис. 7).

Рис. 7. Проводниковая блокада малоберцового нерва

Внутритазовая блокада (по способу Школьникова-Селиванова-Цодыкса) проводится путем вкола длинной иглы на 1 см, медиальней передней верхней ости подвздошной кости с последующим продвижением вдоль гребня этой кости в направлении кзади и несколько медиально на глубину 6-8 см. Введение иглы производится до кости, затем игла чуть вытягивается назад, изменяет направление и продвигается глубже и кнутри вновь до ощущения кости (рис. 8). Такая техника блокады необходима, чтобы избежать повреждения

крупных

сосудов таза и органов брюшной полости. Вводится 100–120 мл 0,25% раствора новокаина с одной стороны.

При переломах ребер производится межреберная проводниковая блокада. Раненый лежит на здоровом боку. Блокаду осуществляют и области углов ребер (на середине расстояния от остистых отростков грудных позвонков до медиального края лопатки). При поднятой руке становится доступен угол IV ребра. Пальпируется нижний край угла сломанного ребра, где и

располагается

точка вкола. Кожа в этом месте смешается

краниально

. Игла длиной 3–5 см вводится до упора в ребро. Затем смешенная кожа отпускается, при этом игла перемешается к нижнему краю ребра. Достигнув нижнего края ребра, игла продвигается вглубь на 3 мм, при этом она проходит наружную межреберную

мышцу

. После обязательного выполнения аспирационной пробы (близость париетальной плевры, межреберных сосудов) вводится 10 мл 0,5% раствора новокаина. С учетом зон сочетанной и перекрестной иннервации межреберная блокада выполняется не только на уровне поврежденного ребра, но и в области выше- и нижележащих ребер.

При множественных переломах ребер выполняется паравертебральная блокада. У раненого в положении лежа на боку пальпируют остистые отростки. Точка вкола иглы располагается на 6 см латеральнее линии остистых отростков. Игла продвигается в

задне-переднем

направлении и несколько медиально с отклонением павильона

иглы на

45° кнаружи от сагитальной плоскости. После контакта иглы с телом позвонка ее подтягивают на 1–2 мм, проводят аспирационную пробу и вводят 10 мл 0,5% раствора новокаина. Затем иглу подтягивают еще на 1 см и повторяют инъекцию 10 мл 0,5 раствора новокаина.

Шейная вагосимпатическая блокада (по А. В. Вишневскому) выполняется у раненых с повреждением органов груди. Раненый лежит На спине, под

шейно-грудной

отдел позвоночника подложен валик, голова повернута в сторону противоположную блокаде. Верхняя конечность на стороне блолокады оттягивается книзу. Точка вкола иглы

располагается

у заднего края

грудино-ключично-сосцевидной

мышцы (рис. 9а), тотчас ниже верхнего края щитовидного хряща (рис. 9б). Указательным пальцем левой руки, помещенным вблизи точки вкола, врач осуществляет давление спереди назад, упираясь в поперечный

отросток

VI шейного позвонка. Игла, вколотая у конца пальца,

продвигается

спереди назад, несколько кверху и медиально, по направлению к передней поверхности позвоночника. После постижения иглой позвоночника она подается назад на 5 мм. Вводится 40 мл 0,25% раствора новокаина, при этом блокируются блуждающий и диафрагмальный нервы, пограничный симпатический ствол. После выполнения блокады на стороне ее проведения отмечаются покраснение половины лица, инъецированность сосудов склеры, положительный симптом Клода Бернара-Горнера (птоз, миоз, энофтальм). Одновременное выполнение вагосимпатической блокады раненому с обеих сторон недопустимо из-за возможного угнетения дыхания за счет блокады обоих диафрагмальных нервов и паралича диафрагмы.

Рис. 9. Вагосимпатическая блокада по А.В. Вишневскому

Гуманенко Е.К.

Опубликовал Константин Моканов

Источник