Обследование больных с ушибами

Особенности обследования пациентов с хирургической патологией

живота»

Студент должен получить представление:

— об основных симптомах и синдромах поражений костей и суставов и черепно-мозговой травмы;

— о симптомо- и синдромодиагностике хирургической патологии живота;

— о методических особенностях обследования пациентов с хирургической патологией костей и суставов, черепно-мозговой травмой, хирургической патологией живота;

С пациентами, имеющими заболевания и повреждения костей и суставов, фельдшеру приходится встречаться довольно часто ввиду распространённости данного вида патологии. В случае травмы ясно, что пациент должен лечиться у хирурга. При наличии же заболеваний костно-суставной системы нужно, помимо всего прочего, решить, к какому врачу направить больного для дальнейшего лечения, так как среди этих заболеваний есть формы, которые лечит врач терапевт. Например, ревматическое поражение суставов, при котором кроме местного лечения необходимо проводить специфическое противоревматическое лечение. Не всегда больной попадает сразу к врачу. Первым медицинским работником, к которому обращается за советом и помощью больной, может оказаться фельдшер и в этом случае он должен уметь грамотно обследовать пациента в пределах своих возможностей, проанализировать полученные данные, выставить предварительный диагноз (то есть предположить какое-то заболевание), если необходимо, оказать помощь и направить больного к соответствующему специалисту.

Какую же патологию костно-суставной системы лечит хирург?

1. Все повреждения костей и суставов, а именно, переломы, вывихи, ушибы, рас-

тяжения и разрывы связочного аппарата суставов

2. Острые воспаления суставов — артриты

3. Бурситы — воспаление синовиальных сумок суставов

4. Остеомиелиты — гнойное воспаление костного мозга

5. Новообразования костей и суставов

6. Врождённую патологию и уродства

ВЫВИХ (luxatio). Чаще всего встречаются травматические вывихи. Это стойкое смещение суставных концов костей, входящих в состав того или иного сустава, происходящее в результате травмы. Смещение сопровождается разрывом суставной капсулы, а иногда повреждением связочного аппарата, сосудов, нервов. Вывихи возникают под влиянием прямой травмы (удар по суставу), или непрямой, когда место приложения силы находится на расстоянии от сустава (например, вывих плеча при падении на кисть или локоть). Своё название вывих получает по той кости, которая выходит из суставной впадины, например, вывих плеча (а не плечевого сустава), вывих бедра (а не тазобедренного сустава) и т.д.

Распознавание травматического вывиха основывается на данных анамнеза, жалобах больного и характерных симптомах.

Из анамнеза удаётся выяснить обстоятельства несчастного случая (в анамнезе – травма)

Больные обычно предъявляют жалобы на боли в повреждённом суставе, его деформацию и невозможность пользоваться конечностью. Если вывихнутая кость сдавливает сосудисто-нервный пучок больные жалуются на чувство ползания мурашек или онемения конечности.

При осмотре повреждённую область сравнивают с симметричной неповреждённой, для этого больного необходимо осторожно раздеть.

Для некоторых травматических вывихов характерно вынужденное положение больного.

Так, больной с вывихом плеча часто поддерживает здоровой рукой вывихнутую, которая согнута в локтевом суставе, плечо несколько отведено от туловища. При вывихе в локтевом суставе предплечье неестественно, как плеть, повисает вдоль туловища и пострадавший поддерживает его здоровой рукой. При вывихе бедра из-за резкой боли и нарушения функции тазобедренного сустава пострадавший не может двигаться, лежит обычно только на здоровом боку и в зависимости от вида вывиха нога может быть приведена и повернута внутрь или наоборот, отведена и повернута (ротирована) кнаружи. То есть уже по положению больного при осмотре можно предположить предварительный диагноз.

В области повреждения можно увидеть следы травмы в виде кровоподтека, ссадин, ран, припухлости (отека) тканей.

Обычно изменяется внешний вид сустава, его контуры (это называется деформацией сустава): головка кости образует под кожей, в мягких тканях, бугорок рядом с суставом, а на месте сустава видна впадина (симптом «пустого сустава»). Отмечается также изменение длины конечности: укорочение или удлинение в зависимости от вида вывиха.

При пальпации (ощупывании) отмечается болезненность в области повреждённого сустава. При пальпации сустава в нём не обнаруживается головка, так как она располагается в необычном для неё месте (симптом «пустого сустава»). Отсутствуют и активные, и пассивные движения в суставе. При пассивных движениях выявляется симптом пружинящей фиксации конечности. Сущность симптома заключается в том, что при попытке пассивно отвести или привести к туловищу конечность ощущается пружинящее сопротивление. После прекращения пассивных движений конечность возвращается в исходное положение. В некоторых случаях, при вывихе плеча (когда головка плечевой кости сдавливает сосудисто-нервный пучок), не пальпируется пульс на лучевой артерии.

Метод аускультации и перкуссиипри исследовании больных с данной патологией не используется, так как

не может дать ценных для диагноза сведений.

Для уточнения диагноза вывиха и выявления сопутствующих повреждений больного необходимо направить на рентгенографию повреждённого сустава.

ПЕРЕЛОМ (fractura).Это нарушение целости кости, возникающее при ударе, давлении или сгибании. Несмотря на многообразие переломов и характера смещения отломков, все они имеют ряд общих признаков.

В анамнезе заболевания все пациенты отмечают наличие травмы.

Жалобы на локальную боль в месте перелома и ограничение функций повреждённой конечности.

При осмотре можно увидеть следы травмы в виде кровоподтёков, ссадин и отек в мягких тканях при закрытом переломе, или рану, если перелом открытый. При закрытом переломе со смещением отломков на глаз определяется деформация кости (искривление кости там, где его не должно быть). И, наконец, все пациенты занимают вынужденное положение: или прихрамывают, или поддерживают больную конечность здоровой рукой.

При пальпацииместа предполагаемого перелома определяется локальная болезненность, могут ощущаться костная крепитация (костный хруст) и патологическая (ненормальная) подвижность костных отломков в месте перелома. Пальпаторно можно определить и костную деформацию, если произошло смещение отломков относительно друг друга по ширине или длине.

В пользу перелома говорит и положительный симптом осевой нагрузки: усиление болей в месте перелома при попытке сдавить кость по её оси. Симптом проверяется в тех случаях, когда при исследовании больного определяется лишь локальная боль, другие симптомы отсутствуют.

При перкуссии по протяжению кости можно определить усиление болезненности в месте повреждения костной ткани, хотя не всегда это будет при переломе, достаточно и ушиба.

Метод аускультации для диагностики переломов не используется.

Окончательный диагноз ставится на основании рентгенографии повреждённого участка кости в 2-х проекциях (прямой и боковой).

являются:

1. Измерение длины и объёма конечности.

При измерении необходимо соблюдать следующие правила:

— производить его в одинаковых (симметричных) местах здоровой и повреждённой

конечности;

— при измерении положение обеих конечностей должно быть совершенно

одинаковым;

— для измерения длины всей конечности, только бедра или голени (то жедля

верхней конечности) пользуются определёнными (общепринятыми)точками;

— для измерения лучше пользоваться сантиметровой лентой (при её отсутствии

можно использовать полоску бинта, нитки).

2. Диагностическая пункция сустава, которую проводит врач. В случае травмы сустава (гемартроз) при пункции извлекается кровь.

Если вы осматриваете больного с травмой и оказываете помощь на месте происшествия с последующей его срочной транспортировкой, не следует обнажать пострадавшего для осмотра, а также не следует вести длительных расспросов. В этом случае требуется прежде всего ориентировочно определить, какая часть тела повреждена. Например, при предполагаемом закрытом переломе плеча совершенно не нужно специально доискиваться наличия у пострадавшего явных признаков перелома (крепитации, патологической подвижности, проверки осевой нагрузки). В противном случае вы нанесёте пострадавшему дополнительную травму и ухудшите его общее состояние.

Необходимо помнить, что для любого перелома характерны относительные и абсолютные симптомы. Абсолютные симптомы (деформация кости, патологическая подвижность костей, костная крепитация) подтверждают диагноз перелома, так как выявляются только при этой патологии. Относительные симптомы (локальная боль, отек тканей, наличие следов травмы в виде кровоподтека, гематомы, ссадин, нарушение функции конечности) могут быть при любой травме – ушибе, растяжении, вывихе, переломе.

«Особенности обследования

пострадавших с черепно-мозговой травмой»

Черепно-мозговая травма относится к одному из наиболее распространённых и тяжёлых видов травм и основной причиной её являются дорожно-транспортный травматизм, затем уличный, бытовой и производственный.

В 1773 г. Petit выделил три основные формы черепно-мозговой травмы: сотрясение головного мозга, ушиб и сдавление мозга, и до настоящего времени эта классификация является наиболее распространённой.

Сотрясение головного мозга, ушиб мозга и сдавление его часто сочетаются между собой и сопровождаются переломом костей свода и основания черепа. Состояние больных при этом может быть и относительно удовлетворительным, и крайне тяжёлым в зависимости от того, какие разрушения произвела травма в мозговой ткани. Госпитализировать необходимо всех пострадавших, в том числе и больных с так называемыми лёгкими черепно-мозговыми повреждениями. Это связано с тем, что кажущаяся незначительной черепно-мозговая травма может повлечь за собой опасные для жизни осложнения.

Даже незначительная черепно-мозговая травма может повлечь за собой внутричерепное кровотечение с последующим формированием гематомы, которая вызывает сдавление мозга с последующими явлениями смещения мозга и его вклинения, что без экстренного оперативного вмешательства неминуемо приводит к летальному исходу.

Черепно-мозговая травма (сотрясение головного мозга, ушиб и его сдавление) характеризуется несколькими специальными синдромами.

Для сотрясения головного мозга, при котором происходит только временное нарушение функции клеток головного мозга, а не их разрушение, характерен синдром общемозговых расстройств, который наиболее выражен в момент травмы, а в дальнейшем постепенно убывает. Симптомами общемозговых расстройств являются:

n кратковременная потеря сознания;

n тошнота;

n рвота;

n тахикардия;

n головная боль и головокружение;

n ретроградная амнезия (потеря памяти на события, предшествующие травме).

n шум в ушах;

n нарушение координации.

Характерны вегетативные нарушения, которые могут сохраняться длительное время после травмы (приступообразные головные боли, красный дермографизм, гипергидроз – повышенная потливость, раздражительность).

Ушиб головного мозга сопровождается анатомическим повреждением мозгового вещества и сосудов, вследствие чего происходит пропитывание повреждённого участка мозга излившейся кровью. Ушиб головного мозга без сдавления характеризуется сочетанием синдрома общемозговых расстройств (как при сотрясении) с синдромом очаговых расстройств, которые проявляются гемипарезами, гемипараличами, нарушением чувствительности, нарушением речи (афазия). Могут быть нарушения счета (акулькулия), письма (аграфия), чтения (алексия), потеря зрения и слуха и др.

При ушибе головного мозга в отличие от сотрясения, наступает более длительная потеря сознания и стойко держатся очаговые симптомы.

Ушиб головного мозга может быть со сдавлением, которое возникает вследствие трёх причин: возникновения внутричерепной гематомы, вдавления костей черепа в мозговое вещество, а также отёка и набухания мозга. И в этих случаях к двум вышеперечисленным синдромам присоединяется синдром раздражения мозговых оболочек, или менингеальные симптомы, как их ещё называют.

Симптомы раздражения мозговых оболочек:

1. Напряжение (ригидность) затылочных мышц.Положение пациента – на спине без подушки. Под затылочную часть головы подводится ладонь исследующего, после чего делается попытка согнуть голову кпереди. При повышенном тонусе затылочных мышц сгибание затруднено (сохраняется промежуток между подбородком и грудиной).

2. Пациент принимает позу «взведенного курка», то есть лежит с запрокинутой назад головой.

3. Симптом Кернига. Больной лежит на спине, нога сгибается в коленном и тазо-бедренном суставах под прямым углом. При попытке разогнуть ногу в коленном суставе ощущаем пружинящее сопротивление.

4. Симптом Брудзинского (верхний). Пассивное сгибание головы при фиксированном туловище вызывает одно- или двухстороннее сгибание ног в коленных суставах.

5. Симптом Брудзинского (нижний). При пассивном сгибании одной конечности в коленном и тазобедренном суставах происходит сгибание другой конечности.

6. Светобоязнь.

7. Высокая температура.

Для ушиба головного мозга с развитием внутричерепной гематомы характерно расширение зрачка со стороны нарастания гематомы (анизокория) и наличие так называемого «светлого» промежутка», когда после возвращения сознания к пострадавшему после травмы, через некоторое время вновь развивается бессознательное состояние.

Градация состояния сознания

Ясное — полная ориентация в пространстве, времени и собственной лич­ности.

Оглушение (ступор) — отмечается заторможенность пострадавшего, адинамия, на вопросы отвечает однословно. Может быть частичная дезориентация в пространстве, времени и собственной личности.

Сопор («спячка») — сознание отсутствует. На сильные внешние раздражители пострадавший может придти в себя, вспомнить самые простые команды (следить взглядом за предметом и т.д.), но очень быстро истощается и впадает в бессознательное состояние.

Кома — полная неразбудимость (в переводе на русский означает сон). По мере углубления комы происходит угнетение рефлексов, снижается мышечный тонус, исчезает реакция зрачков на свет, зрачки расширяются, угнетается сердечно-сосудистая и дыхательная деятельность.

При черепно-мозговой травме любой степени тяжести необходимо выполнить рентгенографию костей черепа для исключения переломов свода черепа и основания черепа. Врач окулист должен посмотреть глазное дно: при сотрясении головного мозга он увидит спазм сосудов сетчатки, а при ушибе со сдавлением — застойный сосок зрительного нерва.

Ценную информацию даёт ультразвуковое исследование мозга (эхоэнцефалография), а также спинномозговая пункция, которая констатирует повышенное внутричерепное давление и наличие крови в спинномозговой жидкости.

Для перелома костей основания черепатакже характерно несколько специфических симптомов:

¾ выделение спинномозговой жидкости в виде светложёлтого отделяемого с примесью крови из наружных слуховых проходов, носа, ротовой полости (ликворрея);

¾ наличие кровоподтёков орбитальных областей (так называемых «очковых гематом», симптом «травматических очков»), области мягкого и твёрдого нёба и в области сосцевидных отростков.

Трудно перечислить все ситуации, при которых фельдшер может оказаться один на один с таким пострадавшим или быть единственным медицинским работником, от которого окружающие будут ждать помощи. Но нужно помнить, что судьба пострадавшего с черепно-мозговой травмой во многом предопределяется качеством догоспитальной диагностики, оказания догоспитальной помощи и быстротой и грамотностью транспортировки в лечебное учреждение. В таких ситуациях фельдшерам, ради спасения жизни больного, разрешается оказывать первую врачебную помощь по жизненным показаниям. И очень большое значение имеет знание симптомов повреждения и особенностей обследования.

В каком объёме проводить обследование такого пострадавшего — решать вам, в зависимости от ситуации, в которой вы оказались.

Во-первых, запомните, что пострадавшие с так называемой лёгкой черепно-мозговой травмой, в полном сознании, своими ногами пришедшие к вам за советом или помощью по поводу головной боли после травмы, не должны оставаться без вашего внимания. Вы должны убедить такого больного лечь в больницу для дополнительного исследования, динамического наблюдения и соответствующего лечения.

С чего же начинать обследование такого больного?

Конечно же с расспроса самого больного, если он в сознании, или с расспроса людей, доставивших его или являвшихся свидетелями данной травмы. Необходимо выяснить условия возникновения травмы, место происшествия, время, прошедшее с момента травмы. На какое время была потеря сознания? На что больной жалуется теперь?

Затем приступаем к объективному исследованию, которое начинаем с осмотра: определяем состояние больного (удовлетворительное, средней тяжести, тяжёлое), уровень сознания(в сознании, в состоянии эйфории, адинамичен или находится в коматозном состоянии). Осматриваем кожные покровы и видимые слизистые оболочки. В случае обнаружения кровоподтёков, ссадин, ран на голове отмечаем место их расположения, размеры, характер этих ран.

При осмотре пациента с черепно-мозговой травмой можно увидеть симптомы, указывающие на возможность перелома основания черепа (ликворрея с примесью крови из наружных слуховых проходов и носовых ходов, наличие «симптома очков»).

Проверяется устойчивость пациента в позе Ромберга, если конечно позволяет состояние больного, без особой необходимости этого делать не надо. С целью диагностики функциональных нарушений мозга можно проверить, как больной выполняет пальценосовую пробу.

При пальпации головы можно обнаружить локальную болезненность, наличие гематомы в месте травмы (в виде опухолевидного образования мягкой консистенции), вдавленный перелом костей свода черепа.

Перкуссия и аускультация при данной патологии не используются.

Фельдшер может зафиксировать некоторые патологические изменения со стороны черепно-мозговых нервов:

n отведение глазных яблок (сходящееся или расходящееся косоглазие, симптом «заходящего или восходящего солнца»

n вертикальный или горизонтальный нистагм (частое подрагивание зрачков)

n ассиметрию лица со сглаженностью носогубной складки и опущением угла рта;

n отклонение языка вправо или влево от средней линии при выведении его пострадавшим из ротовой полости.

n и др.

У пострадавшего в коматозном (бессознательном) состоянии нужно проверить глазные рефлексы (величина и расположение зрачков, ослабление или отсутствие реакции зрачка на свет, наличие роговичного рефлекса). Отсутствие или ослабление глазных рефлексов говорит о глубокой коме. Наличие анизокории (разная величина правого и левого зрачков) должна навести вас на мысль о внутричерепной гематоме.

Затем определяется наличие очаговых симптомов и симптомов раздражения мозговых оболочек, о которых мы уже говорили ранее. Для выявления парезов и параличей у больного с мозговой комой ощупыванием проверяют тонус мышц конечностей сравнительно на обеих сторонах, следят за тем, с какой быстротой опускается (падает) поднятая конечность.

Все эти методы исследования проводятся не только при первичном осмотре пострадавшего, но и в процессе динамического наблюдения за ним в условиях нейрохирургического отделения.

Особенности обследования больных с хирургической патологией живота»

Границы и области передней брюшной стенки. Передняя брюшная стенка сверху ограничена мечевидным отростком и реберными дугами, справа и слева – задней подмышечной линией, снизу — верхним краем симфиза, паховой складкой и гребнем подвздошной кости до задней подмышечной линии.

Переднюю брюшную стенку условно делят на три основных области: надчревную (эпигастральную), мезогастральную и подчревную (гипогастральную). Границами между этими областями являются две горизонтальные линии, одна из которых соединяет концы X ребер, а другая — передние верхние ости подвздошных костей. Каждую из указанных основных областей подразделяют еще на три области двумя вертикальными линиями, идущими вдоль наружных краев прямых мышц живота. Таким образом, различают 9 областей: собственно эпигастральная область, правая подреберная область, левая подреберная область, околопупочная область, левая мезогастральная и правая мезогастральная области, надлонная область, правая подвздошная и левая подвздошная области.

Пoд бpюшной полостью (грeч. lapara — чрeвo, oтcюдa лaпaрoтoмия — oпeрaция вcкpытия живoтa), подразумевается прocтрaнcтвo, нaхoдящeecя в тулoвищe нижe диaфрaгмы и зaпoлнeннoe брюшными oргaнaми .