Огнестрельная перелом плоской кости

Огнестрельные переломы. Патологические переломы

Особенности патологической анатомии огнестрельных переломов костей заключаются в неизбежном сочетании с повреждениями мягких тканей массивности и многооскольчатости поражения костного органа, инфицировании костных ран с развитием остеомиелита. В тяжелых случаях наблюдается затяжной раневой процесс в виде гнойно-резорбтивной лихорадки с возможным исходом в раневой сепсис.

Морфология огнестрельных костных переломов разной локализации неодинакова. При повреждении диафизов трубчатых костей возникает так называемый взрыв кости, при котором вследствие раздробления, растрескивания ее множественные костные осколки рассеиваются в раневом канале и далеко за его пределами.

Травма эпифизов длинных трубчатых костей вызывает их разрушение и образование крупных осколков. В более мелких эпифизах определяются дырчатые дефекты, сочетающиеся с растрескиванием губчатого вещества самих эпифизов и периферических отделов диафизов.

Огнестрельные раны плоских костей обычно имеют вид дырчатых дефектов. Как правило, при огнестрельных переломах наступает обширное размозже-ние костного мозга, резкие расстройства кровообращения в смежных с зоной повреждения отделах костно-мозговых пространств.

Рентгенологически огнестрельные переломы характеризуются значительными разрушениями кости, большим количеством отломков, а также наличием в ряде случаев металлических осколков. Огнестрельные переломы больших трубчатых костей имеют вид «крыльев бабочки» или звездообразный вид, а для губчатого вещества характерным является «дырчатый» перелом. Иногда разрушение кости имеет цилиндрический ход, от которого в виде радиуса идет то или иное число трещин.

Заживление огнестрельных костных ран протекает тяжелее в сравнении с другими, часто сопровождается осложнениями, среди которых на первом месте — огнестрельный остеомиелит. Регенераторный процесс сопровождается резкими дистрофическими и атрофическими изменениями в отломках костей, длительным течением, обострением воспалительной реакции, секвестрацией — отхождением через раневой канал осколков мертвой ткани.

Общие закономерности репаративного процесса и реактивные изменения в поврежденной костной ткани во многом сходны с закономерностями и изменениями травм костной ткани неогнестрельного происхождения.

Патологические переломы — сборная многочисленная группа переломов, возникающих вторично. Она характеризуется нарушением целости измененной предшествующим патологическим процессом кости. Патологические переломы встречаются как при генерализованных, системных заболеваниях скелета, так и при местных патологических изменениях. Рентгенологически они имеют характер поперечных трещин, чаще появляющихся там, где налицо наибольшее разрушение кости, резко выраженный остеопороз или другие изменения, уменьшающие прочность кости. Часто при этих переломах встречаются вклинения отломков, из-за чего на рентгенограмме трудно представить себе размеры разрушения кости.

Компрессионный перелом позвонка характеризуется уплощением его за счет вдавления любой из пластинок, клиновидность наступает позднее вследствие разрушения передней поверхности. Контур кариозной полости, симулирующий грыжу диска, размыт. Межпозвонковая щель сужена. На томограммах — типичная каверна, иногда с секвестром. Паравертебральные ткани уплотнены, с течением времени уплотнение всегда нарастает, а деструкция в позвонке увеличивается, наступает контактное разрушение соседнего позвонка.

Особенности заживления патологических переломов определяются характером основного процесса, при котором возник перелом, а также его локализацией.

— Также рекомендуем «Патологическое заживление переломов. Ложный сустав — псевдоартроз»

Оглавление темы «Переломы костей. Рентгенологические признаки переломов»:

1. Дистальная и проксимальная эктромелии. Патология пальцев и конечностей

2. Нарушение количества пальцев. Расщепление кисти и синдактилия

3. Симфалангия и патология стопы. Множественные пороки скелета

4. Травмы скелета. Переломы костей скелета

5. Переломы трубчатых костей. Возрастные особенности переломов

6. Вторичное заживление костей. Осложненные переломы

7. Огнестрельные переломы. Патологические переломы

8. Патологическое заживление переломов. Ложный сустав — псевдоартроз

9. Переломы пояса верхней конечности. Переломы костей верхних конечностей

10. Переломы костей таза и тазобедренного сустава. Переломы бедра, костей коленного сустава

Одним из наиболее важных вопросов при судебно-медицинской экспертизе огнестрельных повреждений можно считать вопрос об определении вида оружия, из которого был произведен выстрел.

Целью работы явилось изучение особенностей огнестрельных пулевых повреждений плоских костей свода черепа, возникающих при выстрелах из малокалиберной винтовки калибра 5,6 мм.

Проведено 30 экспериментальных выстрелов из малокалиберной винтовки ТОЗ-8 калибра 5,6 мм с расстояния 10—15 см под углом 90°. Выстрелы проводили в лобную, теменные и височные области биоманекенов (соответственно по 10 экспериментов в каждой серии). Эксперименты проводили в первые сутки постмортального периода.

Поврежденные кости свода черепа изымали механическим путем, очищали от мягких тканей. Повреждения изучали визуально и при помощи непосредственной микроскопии (стереомикроскоп МБС-2, увеличение 8 и 16). Диаметр входного повреждения определяли калиброметром и штангенциркулем (с точностью до 0,1 мм) в 3—4 направлениях с вычислением среднего значения. Кроме того, измеряли ширину дополнительного повреждения наружной и внутренней компактных пластинок, толщину костей в области повреждения (производили по 3 измерения с каждой стороны в переднезаднем и боковых направлениях, вычисляли среднюю величину). Полученные цифровые данные подвергали математическому анализу с использованием микро-ЭВМ ДЗ—28.

Установлено, что при выстрелах под углом, близким к 90°, на костях свода черепа возникает округлой формы дефект, диаметр которого представлен в табл. 1.

Сопоставление максимальных и минимальных значений размеров входных повреждений с двухсигмальным доверительным уровнем свидетельствует, что они находятся в следующем интервале: среднее значение ±2? (Р= 95,5 %). Среднее значение диаметра входного отверстия равно 0,673±0,076 мм, так как разница цифровых показателей статистически недостоверна (t=0,15—0,29). Следовательно, диаметр образующегося входного повреждения оказывается больше калибра пули, что соответствует данным литературы [2, 4].

При этом обнаружена сильная корреляционная связь между размером повреждения и толщиной теменной и височной костей (? соответственно 0,643 и 0,845 при Р>95,5 %) и слабая — лобной (?=0,429 при Р

Во всех экспериментах обнаружено дополнительное повреждение наружной компактной пластинки, захватывающее либо самые поверхностные ее слои, либо начинающееся от уровня диплоэтического вещества. Оно имело форму поверхностного «усеченного конуса», основанием обращенного наружу. Ширина повреждения колебалась от 0,1 до 5 мм. В большинстве случаев это повреждение оказалось разделенным на секторы, ограниченные радиальными трещинами, и только в отдельных случаях оно почти равномерно располагалось вокруг огнестрельного отверстия (рис. 1, а).

Величина дополнительного повреждения наружной компактной пластинки входного отверстия с учетом толщины костей черепа представлена в табл. 2.

Из табл. 2 следует, что имеется сильная корреляционная связь между дополнительным повреждением наружной пластинки и толщиной лобной и височной костей (P>95,5%) и слабая — теменной кости (Р

Таблица 1

Диаметр входных огнестрельных отверстий на костях свода черепа (n=10)

Таблица 2

Дополнительное повреждение наружной пластинки вокруг входного отверстия с учетом толщины костей черепа (n=10)

Рис. 1. Огнестрельное пулевое входное повреждение плоской кости свода черепа.
а — дополнительное повреждение компактной пластинки (вид снаружи): б — особенности повреждения наружной и внутренней компактных пластинок и поверхности дополнительного повреждения наружной пластинки (схема). Объяснение в тексте.

В центральной части дополнительного повреждения наружной пластинки различим четкий край, являющийся границей между «наружным и внутренним конусами». Место перехода повреждения на наружной компактной пластинке на внутреннюю имеет форму окружности, плоскость которой располагается параллельно наружной и внутренней костным пластинкам. Далее начинается описанное в литературе конусообразное расширение — типичный признак входного огнестрельного повреждения костей. В очень редких случаях, когда повреждение какого-либо края наружной компактной пластинки было выражено слабо, конус начинался практически от поверхностных слоев компактной пластинки. Ни в одном из экспериментов не был обнаружен огнестрельный канал цилиндрической формы, хотя бы на ограниченном участке.

Непосредственная микроскопия при боковом освещении поверхности дополнительных повреждений наружной пластинки кости показала, что морфологическая картина ее имеет некоторые особенности. Так, в одних участках на поверхности дополнительных повреждений обнаруживались мелкие бороздки и гребни, местами они ветвились, начинаясь от края отверстия и направляясь к периферии этого повреждения; в других — поверхность излома была лишена этого рисунка, но в то же время постоянно обнаруживались мелкие костные чешуйки.

Концевая часть дополнительного повреждения может быть двух видов: 1) либо она сходит на нет, периферический край возникающего отломка острый, «лезвиеобразный», 2) либо чаще наблюдают в периферической части этого повреждения мелкие ступеньки в виде террас с небольшим козырькообразным выступом из самых поверхностных слоев компактной пластинки. Описанная морфологическая картина сочетается с радиальными бороздками и гребнями на поверхности излома. При другом варианте, когда на поверхности излома обнаруживают костные чешуйки, в концевой части этого дополнительного повреждения более выражены террасовидность и козырькообразный выступ. Эти признаки присутствуют на разных участках поверхности изломов вокруг одного и того же огнестрельного повреждения.

Объяснение такому явлению содержится в работах [1, 3, 5], в которых описаны особенности строения наружной компактной пластинки, в частности, так называемые «линии расщепления». В результате сопоставления морфологических особенностей и выраженности повреждения наружной компактной пластинки с направлением «линий расщепления» костей свода черепа для идентичных участков нами установлено, что обнаруженные мелкие бороздки и гребни в своем направлении совпадают с направлением «линий расщепления», а ширина дополнительного разрушения в этих участках больше. В тех участках, где дополнительное повреждение компактной пластинки распространилось в перпендикулярном направлении к «линиям расщепления», оно было более глубоким и узким, с выраженной террасовидностью и козырькоподобным выступом (рис. 1, б).

Внутренний конусообразный дефект костной ткани начинался либо от внутреннего края дополнительного повреждения наружной пластинки, либо почти от наружных слоев этой пластинки, когда дополнительное повреждение слабо выражено. Основание дефекта было разной формы, ширина его находилась в пределах 1, 2—8 мм. Нередко этот дефект располагался вокруг основного повреждения неравномерно, часто он распадался на секторы, ограниченные радиальными трещинами, как это имело место и на наружной пластинке.

При изучении поверхности излома и концевой его части на внутренней компактной пластинке были выявлены такие же морфологические признаки, аналогичным образом связанные с общим направлением «линий расщепления».

Во всех экспериментах наряду с основным повреждением постоянно возникали радиальные и концентрические трещины.

По величине радиальные трещины можно разделить на 3 типа: 1-й тип — короткие трещины, повреждающие только одну компактную пластинку (наружную или внутреннюю) и располагающиеся несколько дальше дополнительных повреждений; 2-й тип — трещины средней величины, которые возникают в пределах одной поврежденной кости и могут одновременно повреждать обе костные пластинки; 3-й тип — длинные трещины, распространяющиеся за пределы поврежденной кости и всегда проходящие через все ее слои (рис. 2).

Исследование изломов этих трещин показало, что их края на наружной и внутренней костных пластинках прямоугольные, что свидетельствует о возникновении трещин вследствие растрескивания (см. рис. 2). Причем в дополнительных экспериментах (6) после предварительного удаления головного мозга через большое затылочное отверстие были обнаружены только радиальные трещины 1-го и 2-го типов. Поэтому следует полагать, что причиной формирования трещин 3-го типа является гидродинамический эффект, возникающий при огнестрельном повреждении головы.

Рис. 2. Дополнительные трещины от огнестрельного пулевого входного повреждения плоской кости черепа (схема). Объяснение в тексте.

Нередко между реже встречающимися радиальными трещинами 3-го типа обнаруживали концентрические трещины, имеющие постоянные особенности морфологических свойств изломов (4-й тип). На внутренней компактной пластинке край излома прямоугольный и часто ориентирован по ходу «линий расщепления». На наружной пластинке один край излома остроугольный, другой — скошенный. Эти данные свидетельствуют об изгибе наружу ограниченного радиальными трещинами сектора кости, что можно объяснить только результатом гидродинамического эффекта.

Таким образом, при выстрелах под углом, близким к 90°, из малокалиберного оружия безоболочечной пулей калибра 5, 6 мм повреждения плоских костей свода черепа характеризуются своеобразными морфологическими особенностями.

Диаметр входного отверстия достоверно больше калибра пули (t=56, 5) и в среднем составил 0, 673 см (?±0,076), что согласуется с данными литературы.

По краю входного отверстия на наружной костной пластинке постоянно формируется ее дополнительное концентрической формы разрушение в виде поверхностного «усеченного конуса», обращенного наружу. На внутренней поверхности костей черепа в области огнестрельного отверстия также образуется «конусообразный дефект» костной ткани, начинающийся от края дополнительного повреждения наружной пластинки. Ширина и характер поверхности изломов этих дополнительных повреждений согласуются с ориентацией «линий расщепления» компактных пластинок.

От края огнестрельного повреждения отходят радиальные трещины (короткие, средине, длинные). Первые 2 типа трещин формируются в результате растрескивания пластинок от действия растягивающих напряжений, а 3-й тип трещин образуется от сочетанного действия растрескивания и гидродинамического эффекта. Края этих трещин прямоугольные.

Концентрические трещины, обнаруживаемые при огнестрельном повреждении костей свода черепа и ограниченные радиальными, имеют прямоугольные края на внутренней пластинке, остроугольный и скошенный края — на наружной, формируются в последнюю очередь в результате гидродинамического эффекта, ведущего к отгибанию секторов кости наружу.

ЛИТЕРАТУРА

1. Бунак В.В. // Арх. анат. — 1964. — №3. — С. 43—52.
2. Литвак А.С. Комплексное судебно-медицинское исследование при экспертизе
   огнестрельных повреждений костей: Дис… д-ра мед. наук. —
   Ставрополь-Москва, 1957.
3. Сперанский В. С.. Зайченко А. И. Форма и конструкция черепа. — М., 1980.
4. Эйдлин Л.М. Огнестрельные повреждения. — Ташкент, 1963.
5. Benninghoff А. // Anat. Anz. — 1925. — Bd 60. — S. 189—206.