Операции перелом бедра екатеринбург
В лечении переломов должны быть выполнены 2 основных момента – репозиция (сопоставление костных отломков в правильном положении) и последующая фиксация отломков на весь период сращения.
Самым древним методом лечения переломов, не утратившим актуальности и по сей день, является консервативное лечение – ручная репозиция перелома с последующей иммобилизацией (обездвиживанием) в повязках из твердых материалов (чаще всего из гипса). В нашей клинике вместо гипса используются повязки из твердых полимерных материалов (скотч-каст, софт-каст). Эти повязки лишены минусов гипса: они легкие, не боятся влаги и являются более функциональными.
Но зачастую более надежным и удобным для пациента методом лечения перелома является проведение операции остеосинтеза.
Остеосинтез (osteosynthesis; греч. osteon кость + synthesis соединение) — соединение отломков костей. Цель остеосинтеза — обеспечение прочной фиксации сопоставленных отломков до полного их сращения.
Различают два основных вида остеосинтеза
1) Внутренний (погружной) остеосинтез – это метод лечения переломов при помощи различных имплантатов, которые фиксируют костные отломки внутри тела пациента. Имплантанты представляют собой штифты, пластины, винты, спицы, проволоку. Изготавливаются имплантаты из металла, устойчивого к окислению в условиях внутренней среды организма (нержавеющая сталь, сплавы титана, молибденхромоникелевые сплавы. Поверхность костных имплантатов может быть гладкой, отполированной или иметь специальные поры для возможности врастания в ткани организма.
2) Наружный (чрескостный) остеосинтез, когда костные отломки соединяют с помощью дистракционно-компрессионных аппаратов внешней фиксации (самым распространенным из которых является аппарат Илизарова).
Абсолютными показаниями к остеосинтезу являются переломы, которые без оперативного скрепления отломков не срастаются, например переломы локтевого отростка и надколенники с расхождением отломков, некоторые типы переломов шейки бедренной кости; переломы, при которых существует опасность перфорации костным отломком кожи, т.е. превращение закрытого перелома в открытый; переломы, сопровождающиеся интерпозицией мягких тканей между отломками или осложненные повреждением магистрального сосуда или нерва.
Относительными показаниями служат невозможность закрытой репозиции отломков, вторичное смещение отломков при консервативном лечении, замедленно срастающиеся и несросшиеся переломы, ложные суставы.
Противопоказаниями к погружному остеосинтезу являются открытые переломы костей конечностей с большой зоной повреждения или загрязнением мягких тканей, местный или общий инфекционный процесс, общее тяжелое состояние, тяжелые сопутствующие заболевания внутренних органов, выраженный остеопороз, декомпенсированная сосудистая недостаточность конечностей.
В зависимости от прочности соединения отломков различают стабильный остеосинтез, если нет необходимости в дополнительной фиксации, и нестабильный остеосинтез, если после соединения отломков между ними сохраняется подвижность и требуется дополнительная внешняя фиксация, например гипсовой повязкой. Стабильный остеосинтез способствует более полному сохранению функции суставов поврежденной конечности и дает возможность рано начинать функциональное лечение. Большое значение имеет прочность самого фиксатора, т.к. до консолидации отломков он принимает нагрузку на себя. В тех случаях, когда фиксатор не обладает достаточной прочностью, пластичностью и другими механическими свойствами, под влиянием нагрузки он деформируется или ломается.
Наиболее удобен для пациента стабильный внутренний остеосинтез, как причиняющий минимум неудобств и наиболее функциональный.
Остеосинтез при помощи штифтов (стержней)
Такой вид оперативного лечения называется еще внутрикостным или интрамедуллярным. Штифты при этом вводят во внутреннюю полость кости (костномозговую полость) длинных трубчатых костей, а именно их длинной части — диафизов. Он обеспечивает прочную фиксацию отломков.
Внутрикостный остеосинтез выполняют открытым, закрытым и полуоткрытым методом.
При открытом интрамедуллярном остеосинтезе производят открытую репозицию отломков и внутрикостно вводят штифт.
При закрытом интрамедуллярном остеосинтезе репонируют отломки кости, а затем под рентгенотелевизионным контролем, не обнажая область перелома, через отверстие в проксимальном или дистальном отломке в костномозговой канал вводят штифт.
При полуоткрытом интрамедуллярном остеосинтезе фиксатор также вводят вне зоны перелома, но в связи с тем, что полностью закрытая репозиция невозможна из-за оскольчатого характера перелома или интерпозиции мягких тканей, над областью перелома делают небольшой разрез и репонируют отломки.
Преимуществом интрамедуллярного остеосинтеза штифтами считаются его минимальная травматичность и возможность нагружать сломанную конечность уже через несколько дней после оперативного лечения. Используются штифты без блокирования, которые представляют собой округлые стержни. Их вводят в костномозговую полость и заклинивают там. Такая методика возможна при поперечных переломах бедренной, большеберцовой и плечевой костей, которые имеют костномозговую полость достаточно большого диаметра. При необходимости более прочной фиксации отломков применяется рассверливание спинномозговой полости при помощи специальных сверл. Просверленный спинномозговой канал должен быть на 1 мм уже диаметра штифта, для его прочного заклинивания.
Для увеличения прочности фиксации применяются специальные штифты с блокированием, которые снабжены отверстиями на верхнем и нижнем конце. Через эти отверстия вводят винты, которые проходят через кость. Данный вид остеосинтеза называют блокированный интрамедуллярный остеосинтез (БИОС). На сегодняшний день существует множество различных вариантов штифтов для каждой длинной трубчатой кости (бедренная, большеберцовая, плечевая, лучевая, локтевая, малоберцовая), существуют штифты для остеосинтеза определенных отделов костей (например, для проксимального и для дистального отделов бедренной кости).
С помощью блокирующих винтов достигают прочной фиксации штифта в участках кости выше и ниже перелома. Зафиксированные отломки не смогут смещаться по длине, или поворачиваться вокруг своей оси. Такие штифты могут использоваться и при переломах вблизи концевого участка трубчатых костей и даже при оскольчатых переломах. Для этих случаев изготавливаются штифты специальной конструкции. Кроме этого штифты с блокированием могут быть уже костномозгового канала кости, что не требует рассверливания костномозгового канала и способствует сохранению внутрикостного кровообращения.
В большинстве случаев блокированный интрамедуллярный остеосинтез (БИОС) настолько стабилен, что пациентам разрешается дозированная нагрузка на поврежденную конечность уже на следующие сутки после операции. Более того, такая нагрузка стимулирует формирование костной мозоли и сращение перелома.
БИОС является методом выбора при переломах диафизов длинных трубчатых костей, особенно бедра и большеберцовой кости, так как с одной стороны в наименьшей степени нарушает кровоснабжение кости, а с другой стороны оптимально принимает осевую нагрузку и позволяет сократить сроки использования трости и костылей.
Накостный остеосинтез пластинами
Накостный остеосинтез выполняют с помощью пластинок различной длины, ширины, формы и толщины, в которых сделаны отверстия. Через отверстия пластину соединяют с костью при помощи винтов. Для накостного остеосинтеза используют также проволоку (обвивные проволочные швы) и другие фиксаторы.
Последним достижением в области накостного остеосинтеза являются пластины с угловой стабильностью (LCP). Помимо резьбы на винте, с помощью которой он вкручивается в кость и фиксируется в ней, есть резьба в отверстиях пластины и в головке винта, за счет чего шляпка каждого винта прочно фиксируется в пластине. Такой способ фиксации винтов в пластине значительно увеличивает стабильность остеосинтеза.
Созданы пластины с угловой стабильностью для каждого из сегментов всех длинных трубчатых костей, имеющие форму, соответствующую форме и поверхности сегмента.
Пластины для проксимального и дистального отделов плечевой кости
Накостный остеосинтез позволяет провести открытую репозицию и идеально точное сопоставление отломков (непосредственно под контролем зрения в момент операции). Поэтому он является методом выбора при остеосинтезе внутрисуставных и околосуставных переломов, так как необходимо восстановить анатомию суставных поверхностей чтобы не возникло механических препятствий движению в суставе.
Чрескостный остеосинтез аппаратами внешней фиксации
Особое место занимает наружный чрескостный остеосинтез, который выполняется с помощью дистракционно-компрессионных аппаратов. Этот метод остеосинтеза применяется чаще всего без обнажения зоны перелома и дает возможность произвести репозицию и стабильную фиксацию отломков. Суть метода заключается в проведении через кость спиц или стержней, которые фиксируются над поверхностью кожи в аппарате внешней фиксации. Существуют различные виды аппаратов (монолатеральные, билатеральные, секторные, полуциркулярные, циркулярные и комбинированные).
В России традиционно используется аппарат Илизарова как наиболее функциональный, удобный и надежный аппарат внешней фиксации. Г.А. Илизаров первым изобрел аппарат, в котором перекрещенные спицы, проведенные через костные отломки, закреплялись в натянутом состоянии к кольцевым опорам. При этом аппарат находится вне тела пациента.
Метод чрескостного остеосинтеза позволяет:
- проводить внеочаговую фиксацию перелома (спицы проходят выше и ниже уровня перелома, оставляя зону перелома и мягких тканей над ним интактной), что
- позволяет выполнить остеосинтез в тех случаях, когда внутренняя фиксация противопоказана: открытые переломы, инфицированные переломы, раневая инфекция, остеомиелит и т.п.
- проводить коррекцию положения отломков в процессе лечения, этапную репозицию
- воздействовать на костную мозоль путем дистракции и компрессии, проводить стимуляцию костного сращения
- удлинять конечность за счет формирования дистракционного регенерата (на этом основан метод увеличения роста с помощью чрескостного остеосинтеза)
- фиксировать наиболее сложные переломы (многооскольчатые, раздробленные и т.п.)
В настоящее время показания для применения аппарата Илизарова сокращены в пользу внутренней фиксации переломов как более удобного для пациента метода лечения. Показаниями для чрескостного остеосинтеза являются открытые, инфицированные, сложные многооскольчатые переломы.
В нашей клинике проводится:
• стабильный остеосинтез (интрамедуллярный, накостный, чрескостный) длинных трубчатый костей – плеча, предплечья, бедра, голени
• стабильный остеосинтез внутрисуставных переломов (плечевой, локтевой, лучезапястный, тазобедренный, коленный, голеностопный суставы)
• остеосинтез костей кисти и стопы
• консервативное лечение переломов
• послеоперационное наблюдение, восстановительное лечение и реабилитация после травм опорно-двигательного аппарата
Источник
Эндопротезирование сустава
является эффективным и часто единственным способом восстановления утраченной функции конечности. Тотальное, т.е. замена всех компонентов сустава, эндопротезирование является методом выбора при лечении следующих болезней:
- болезнь Бехтерева (с преимущественным поражением тазобедренных суставов);
- дегенеративно-дистрофические заболевания (артрозы-артриты);
- ревматоидный полиартрит;
- асептический некроз головки бедра;
- ложные суставы шейки бедра и несросшиеся переломы шейки бедра.
Эндопротезирование сустава является точным хирургическим вмешательством, целью которого является вернуть вам подвижный безболезненный сустав, позволяющий вернуться к привычной жизни. Развитие технического прогресса привело к появлению материалов, могущих заменить изношенный сустав искусственным. Фактически это и есть замена тазобедренного сустава на искусственный. Так же как и нормальный тазобедренный сустав, искусственный состоит из круглой головки и вогнутой впадины, в которой головка и вращается, позволяя осуществить нормальный обьем движений. Для каждого конкретного случая подбирается соответствующий протез.
Консультация
Во время консультации врач травматолог-ортопед определит показания и противопоказания к эндопротезированию сустава, проведет необходимые исследования и подбор соответствующего протеза. Рентгенологическое исследование позволит выяснить степень изношенности сустава, сделать необходимые измерения.
Перед операцией
До операции пациент проходит полное клиническое обследование (сдача анализов, консультации специалистов, осмотр анестезиолога). Госпитализация пациента осуществляется за 1 день до операции.
Операция
В стандартных случаях имплантация искусственного сустава длиться 1,5-2 часа. Во время операции используют современные эндопротезы известной американской фирмы. Во время операции проводятся мероприятия по профилактике инфекционных осложнений, при необходимости восполнение кровопотери (переливание компонентов крови), дренирование раны.
Анестезия
Как правило выполняется спинальная анестезия, при наличии противопоказаний – общая анестезия. Выбор в пользу спинальной анестезии обусловлен высокой надежностью и безопасностью для пациента данного вида анестезии, более низким уровнем кровопотери во время операции.
После операции
В послеоперационном периоде продолжается введение препаратов с целью профилактики тромбоэмболических осложнений, обезболивающих средств, симптоматическое лечение. На оперированную конечность надевают специальную шину. Между ногами укладывается валик, удерживающий оперированную конечность в правильном положении.
Реабилитация в стационаре
Активизация в постели разрешается уже на 1-е сутки после операции. Со второго дня можно присаживаться в постели, начинать статические упражнения для мышц конечности, выполнять дыхательную гимнастику. Ходьба с дозированной нагрузкой на оперированную конечность и дополнительной опорой (костыли, манеж) возможна уже со 2-3-х суток. Швы снимают на 10 сутки.
Выписка домой
Выписка производится через 7-10 дней после операции. Следует продолжать реабилитационные мероприятия, строго соблюдая рекомендации лечащего врача. Ограничения в физической нагрузке на оперированную конечность следует соблюдать в течении 6 — 8 недель от операции, в течении этого времени рекомендуется использование дополнительной опоры.
Записаться на прием к ортопеду-травматологу по вопросам эндопротезирования или узнать подробности вы можете по тел: 283-08-08
Полезная информация:
Источник
Интервью с заведующим кафедрой травматологии и ортопедии СПбМАПО, д. м. н., проф. Валентином Александровичем Неверовым.— Валентин Александрович, чем современная медицина может помочь больным с переломом шейки бедра?
— Современная медицина имеет все возможности для помощи пациенту с переломом шейки бедра. Но проблема здесь не только медицинская, но и социальная. Предположим, приходит к нам человек: «У моей мамы перелом шейки бедра. Лежит дома. Что делать?» Мы говорим: «Везите», осматриваем и решаем, что нужно делать операцию — имплантировать эндопротез или конструкцию. Ну а дальше появляются организационные проблемы. Первая — необходимо оформить пакет документов на получение квоты на высокотехнологическую медицинскую помощь. На это уходит 2-3 недели, и пациент может умереть от осложнений, не дождавшись этой квоты. Вторая проблема — приобретение протеза или конструкции на свои деньги, а операцию мы проводим за счет ОМС. Инвалиды могут воспользоваться компенсацией — приобрести протез за свои деньги, а потом получить компенсацию из фонда соцстрахования. Но в фонде под разными предлогами возвращают только часть потраченных денег или задерживают выплату на полгода-год. И потом эта продукция недешевая, и не у всех, особенно у пожилых людей, находятся средства, чтобы ее купить. Вот поэтому спасение больных с переломом шейки бедра зависит не только от врачей. Техника, современные конструкции позволяют поднять человека уже через неделю после операции. Он встает — пусть с костылями, на ходунках, но он может двигаться, может себя обслуживать. Он интегрирован в социум. То есть решается и социальная и медицинская проблема.
— А почему чаще всего ломается именно шейка бедра.
— Это обусловлено физиологией. Природа предусмотрела, что после 40-45 лет начинается инволютивный, то есть обратный, процесс. Меняется тип обмена веществ, в том числе и в костях. Знаете ли вы, что человек за 7 лет полностью обновляется? Эти изменения происходят очень постепенно, но они происходят. В костях есть два типа клеток: остеобласты, которые кости «строят», и остеокласты, которые их «рассасывают». После 45 лет деятельность остеобластов замедляется, а остеокласты, наоборот, начинают действовать более активно. Точками, где рассасывание кости идет более интенсивно, являются шейка бедра, лучевая кость, хирургическая шейка плеча и позвоночник. В указанных зонах кость истончается и происходит перелом от минимальной механической травмы. От переломов чаще страдают женщины, так как недостаток эстрогенов при менопаузе очень сильно влияет на минеральный обмен.
— Каковы симптомы перелома шейки бедра?
— Прежде всего это боль. И второе — человек лишается опоры, он проваливается, не может оторвать пятку от земли — симптом «прилипшей пятки».
— А в чем заключается операция при переломе шейки бедра? И какие она дает результаты?
— При переломе шейки бедра можно выполнить эндопротезирование — замену тазобедренного сустава, а можно попытать срастить перелом с помощью остеосинтеза — имплантации специальной конструкции. При блокирующем остеосинтезе используется конструкция, передающая нагрузку — вес тела — от головки бедра на диафиз — среднюю часть трубчатой кости. Эта жесткая система позволяет нагружать конечность уже через неделю после операции. При эндопротезировании сломанная головка заменяется протезом, и пациент через 2 недели уходит из стационара на своих ногах.
— Не отторгается ли эндопротез или конструкция организмом? И ощущает ли человек, что у него внутри инородное тело?
— Эндопротезы и конструкции для остеосинтеза выполняются в основном из сплавов на основе титана. Титан — это наиболее биоинертный металл. Как правило, между любым металлом и костью возникает фиброзная капсула. Титан — единственный материал, который «срастается» с костью, не образуя фиброзной пленки. К примеру, винт, вкрученный в кость, через 5-6 лет настолько «срастается» с костью, что его уже не выкрутить. Я не слышал от пациентов отзывов, что они ощущают в своем теле конструкцию.
— Но ведь операцию наверное можно делать не всем? Как быть в таком случае?
— Действительно, существуют соматические противопоказания к хирургическому лечению, например гипертоническая болезнь, перенесенный инфаркт или инсульт, психические заболевания, некомпенсированный сахарный диабет и т. д. Такие люди могут не перенести хирургического вмешательства, и их оперируют только по жизненным показаниям. Операция при переломе шейки бедра к таковым не относится.
Существует загадка, которую никто не может объяснить. Человек в преклонном возрасте, но полностью самостоятельный, с ясной головой — живет один, сам себя обслуживает, ходит в магазин, следит за новостями в политике, в общественной жизни и т. д. — ломает шейку бедра. Его привозят к нам. На 3-4-й день у него начинаются психические изменения: он не узнает близких, не понимает, где находится. Такое бывает нередко. Как перелом шейки бедра связан с головой — объяснить мы не можем. Когда психика расстроена, прооперированный пациент неадекватен, не выполняет команд, начинает срывать повязку, травмировать операционную рану, куда может попасть инфекция. Поэтому проводить операции человеку с измененной психикой также противопоказано.
Пациентов, которым нельзя делать операцию, выписывают из больницы домой, и при этом нередко накладывают деротационный гипсовый сапог. Мы называем это «якорь на тот свет», потому что этот фиксатор приковывает человека к кровати — он не может ни встать, ни сесть, ни спустить ноги. Под гипсом на пятке нередко образуется пролежень. От перелома шейки бедра человек не умирает, он умирает от осложнений, которые влечет за собой этот перелом. На пятке пролежень, на крестце пролежень, на лопатках пролежень. А что такое пролежень? Это большая раневая поверхность, с распадом тканей. Продукты распада тканей вызывают интоксикацию, что, в свою очередь, приводит к полиорганной недостаточности — поражению внутренних органов и систем. Вследствие проблем с гигиеническими процедурами появляется восходящая урологическая инфекция. Из-за бездействия мышц у лежащего больного возникает сердечно-сосудистая патология, так как вся нагрузка по перекачиванию крови ложится на сердце. Начинается застойная пневмония. В результате больной умирает. По разным данным, смертность от осложнений при переломах шейки бедра составляет до 35%. Реабилитацией такого больного должны заниматься не родственники, а профессионалы в специализированных учреждениях. Его нельзя выписывать домой. Больной должен поступать в реабилитационный стационар, где его будут грамотно лечить специалисты: поставят его на ноги, научат ходить. И выпишут, когда он будет в состоянии себя обслуживать.
К сожалению, реабилитация у нас находится на нижайшем уровне, поэтому вся тяжесть восстановления больного ложится на близких. А спасти его может только движение. Человека необходимо активизировать со второго дня после перелома. Его нужно сажать, спустив ноги с кровати. Ему надо приобрести ходунки и поставить около кровати, чтобы он пытался вставать. Человека необходимо мотивировать к тому, чтобы он ел за одним столом с членами семьи, самостоятельно добирался до туалета и т. д. Перелом при этом не срастется, на его месте образуется ложный сустав, нога станет короче на 4-5 см. Но человек будет жить и даже ходить в ортопедической обуви.
Источник