Операции при переломе ребра

Хирургическое лечение окончатых переломов ребер разделяется на экстра- и интраплевральный остеосинтез.

Одной из наиболее распространенных методик экстраплеврального остеосинтеза является способ А.П. Паниотова. В центре флотирующего участка грудной клетки после обработки кожи антисептиками и местной анестезии делается разрез мягких тканей длиной 1 см и в плевральную полость вводится специальный троакар, имеющий в носовой части складывающийся шарнирный четырехзвенник, который раскрывается путем подтягивания внутреннего стержня.

Плечики троакара упираются во внутреннюю поверхность пораженных ребер, инструмент подтягивается и ребра плотно прикрепляются к дугообразной пластмассовой панели гайками. Обязательное условие — фиксация концов дугообразной панели, превышающей участок флотации, к неповрежденным участкам ребер или грудины. Такое лечение проводится 2-3 неддо образования костной мозоли (рис. 7).

Рис. 7. Схема стабилизации поврежденного каркаса грудной стенки по А.П. Паниотову (а) и двухлепестковый троакар А.П. Паниотова для стабилизации поврежденного каркаса (б).

Основной недостаток остеосинтеза ребер по А.П. Паниотову — трудности при удалении троакара, при котором нередко повреждается легкое.

Более прост и доступен метод, предложенный Н.К. Голобородько в 1967 г. Он предусматривает фиксацию сломанных ребер к шине из термопластика или проволоки. Пластинка термопластика должна перекрывать линии переломов спереди и сзади на 5-7 см. Для моделирования шины по форме грудной клетки ее погружают в горячую воду, придав необходимую форму, а затем опускают в холодную, где она затвердевает, сохраняя изгиб.

В средней части «флотирующего» сегмента грудной стенки прошивают кожу, подкожную клетчатку и межреберные мышцы во втором — третьем межреберьях. Иглу проводят по верхнему краю ребра, не нарушая целостности париетальной плевры. В некоторых случаях, проводя шелковые или лавсановые нити, захватывают не только ребро флотирующего сегмента, но и соседнее непораженное ребро. Однако наблюдения показывают, что для стабилизации достаточно захватить мягкие ткани над поврежденным ребром (желательно с надкостницей).

Нить проводят поперек или вдоль середины ребра, для этого используют иглу большого диаметра. Соответственно проделывают отверстия в панели. Кожу закрывают стерильной марлей, через нее проводят нити, поверх накладывают панель, проводят нити через отверстия панели и завязывают их, плотно прижимая ее к коже (рис. 8). Таким образом создаются условия для активного участия в акте дыхания пораженных отделов грудной стенки. Сроки фиксации шины — 2-3 нед. К отрицательным сторонам этой методики относятся невозможность использовать ее при двусторонних многопроекционных переломах ребер, повреждении грудины, а также риск инфицирования по ходу лигатур.

Рис. 8. Фиксация флотирующего фрагмента грудной стенки.

1 — пластмассовая панель; 2 — марля; 3 -флотирующий фрагмент грудной стенки; 4 -ребро; 5 — плевра; 6 — легкое.

Ю.Б. Шапот и соавт. предложили два способа остеосинтеза множественных многопроекционных переломов ребер спицами Киршнера: экстрамедуллярный и внеочаговый.

Методика экстрамедуллярного остеосинтеза заключается в том, что спица Киршнера изгибается по форме ребра, накладывается поверх него и фиксируется к ребру с помощью танталовых скобок модифицированным аппаратом СГР-20 (см. рис. 5, а). Спицы удаляются через 8-10 мес. При такой методике остеосинтеза не возникает деформации костно-мышечного каркаса грудной стенки, восстанавливаются показатели функции дыхания и кровообращения.

При внеочаговом остеосинтезе используются неповрежденные или стабилизированные сегменты грудной стенки и надплечья. Выше и ниже флотирующего участка через неповрежденные ребра (грудину, ключицу) проводится по одной паре перекрещивающихся спиц, которые проходят через оба кортикальных слоя. Таким же образом проводятся две пары спиц и через поврежденные ребра. Спицы фиксируются между собой резьбовым стержнем вдоль передней стенки груди.

Иногда для экстраплеврального остеосинтеза нестабильных переломов ребер и грудины применяют сшивающие аппараты СГР-20 или СРКЧ-22 (А.П. Кузьмичев, В.Д. Колесников, 1983). Однако излишняя травматичность оперативных доступов и длительность оперативного вмешательства ограничивают применение этих методов остеосинтеза при тяжелой торакальной или сочетанной травме в условиях постгеморрагической анемии.

Заслуживают также внимания оригинальные методы грудной стенки, которые с успехом применяются нами.

Для паллиативной стабилизации грудной стенки применяется шина Н.К. Голобородько, которая представляет собой зигзагообразную проволоку диаметром 5 мм с надетой на нее силиконовой трубкой. Еще удобнее пластина из нержавеющей стали толщиной 2 мм, шириной 30 мм, в средней части которой имеется щелевидная прорезь для проведения и закрепления фиксирующих нитей. Пластина изгибается по форме грудной клетки и создает упругость, достаточную для иммобилизации флотирующих фрагментов ребер.

Простота изготовления и использования шин и пластин Н.К. Голобородько позволяет применять их в общехирургических стационарах у больных в состоянии шока.

Из радикальных способов стабилизации каркаса грудной стенки наиболее эффективным является метод внеочагового экстраплеврального остеосинтеза аппаратом внешней фиксации на основе заклепочных элементов или реберных крючков. Последние фиксируются к флотирующим и непораженным отделам ребер, затем подшиваются к несущей штанге и прикрепляются к ней гайками и кронштейнами. При одновременном повреждении ребер и грудины вначале производят остеосинтез грудины, а затем ребер. Несущая штанга прикрепляется к стабилизирующей штанге грудины (рис. 9).

Рис. 9. Схема устройства для экстраплевральной стабилизации каркаса грудной стенки на основе реберных крючков по Н.К. Голобородько (а). И схема экстраплеврального внеочагового экстрамодулярного остеосинтеза при множественных переломах ребер по Н.К. Голобородько и Д.В. Кареву (б), а: 1 — реберные крючки; 2 — ребро. б: 1 — заклепочные элементы; 2 — несущая штанга; 3 — ребро.

Таким образом удается устранить нестабильность каркаса грудной стенки, ее деформацию, а также восстановить объем плевральной полости. Аппарат удаляют через 3-4 нед после образования костной мозоли. Разработанный принцип лечения пострадавших с нестабильностью костно-мышечного каркаса грудной стенки позволил снизить летальность с 58,3 до 27,9% (А.К. Флорикян, 1998).

Внутриплевральный остеосинтез производится пострадавшим, у которых наряду с флотирующими переломами имеются повреждения внутри-грудных органов. Наибольшее распространение получила методика А.П. Кузьмичева и соавт., предусматривающая по окончании хирургической коррекции поврежденных внутренних органов грудной полости фиксацию переломов ребер танталовыми скрепками, сшивающими аппаратами СГР-20 или СРКЧ-22 (рис. 10).

Рис. 10. Интраплевральный остеосинтез ребер аппаратом СРКЧ-22.

С этой же целью А.К. Флорикян (1998) рекомендует накладывать на ребра пластины из нержавеющей стали и фиксировать их к ребрам для надежности шурупами соответствующего диаметра. При размозжении большого участка ребра после удаления костных отломков и обработки сломанных ребер образуется довольно большое пространство, которое можно заменить с помощью пластины (рис. 11).

Рис. 11. Остеосинтез ребер танталовой пластиной.

В заключение считаем необходимым отметить, что ни в одной области неотложной хирургии фактор времени не имеет такого большого значения, как при тяжелых повреждениях грудной стенки. Поэтому помощь больным с данной патологией должна быть четко организована. В эффективности этого мы могли убедиться на собственном опыте после организации специализированного отделения множественной и сочетанной травмы и установления взаимодействия с такими же специализированными бригадами скорой помощи. Это позволило повысить хирургическую активность с 21 до 37%, при этом частота диагностических торакотомий снизилась с 17 до 2%, а летальность — с 19 до 7%.

А.А. Вишневский, С.С. Рудаков, Н.О. Миланов

Опубликовал Константин Моканов

Перелом ребра – более редкое травматическое повреждение, чем переломы конечностей. В то же время данная травма нередко бывает значительно сложнее и опаснее других ввиду близости к ребрам внутренних органов. Кроме того, обнаружить проблему не всегда удается сразу, что также может вызвать опасные для здоровья пациента осложнения в дальнейшем.

Процесс лечения требует немного времени, но соблюдение особого режима при этом обязательно.

Анатомия и особенности строения ребер

Костный каркас, который защищает внутренние органы в верхней части туловища (в частности, сердце и легкие) от повреждений, называется грудной клеткой. Грудная клетка, в свою очередь, состоит из двенадцати пар ребер, между которыми прокладывается мышечная ткань, нервы и сосудистая сетка.

В задней части ребра соединяются позвоночником, спереди – хрящевой тканью. Хрящи, в свою очередь, соединяются с грудиной и обеспечивают эластичность и некоторую подвижность реберных пластин.

При повреждениях грудной клетки возможно нарушение целостности одного или нескольких ребер, а также мягких тканей, кожного покрова и внутренних органов.

Причины возникновения переломов

Классифицировать причины возникновения переломов ребер можно как механические и патологические. К первой категории относятся следующие факторы:

1. ДТП. Аварии на дорогах являются наиболее распространенными причинами переломов ребер. Как правило, они возникают при ударе грудью о руль, об асфальт или при столкновении туловища с корпусом автомобиля.
2. Сильный удар. Кости грудной клетки достаточно крепкие, поэтому для того, чтобы при ударе возник перелом, должна быть приложена значительная сила.
3. Производственные травмы. Как правило, переломы в этом случае возникают при сильном сдавливании. В тяжелых случаях повреждаются и другие части тела, в том числе череп.

Ко второй группе относят предрасполагающие факторы, усиливающие хрупкость хрящевой и костной ткани. Среди них:

• Ревматоидный артрит;
• Злокачественные новообразования, разрушающие костную ткань;
• Остеопороз (в данном случае перелом возможен даже при слабом механическом воздействии);
• Рахит;
• Остеомиелит;
• Генетические заболевания и аномалии строения скелета.

Также причиной хрупкости грудной клетки может стать врожденное или приобретенное отсутствие грудины. При наличии предрасположенности пациенты должны постоянно наблюдаться у врача.

Ответ на вопрос о том, сколько заживает сломанное ребро при этом, напрямую зависит от соблюдения больным режима и предписания врача. В большинстве осложненных случаев эти сроки оказываются значительно длиннее, чем в обычных ситуациях.

Классификация переломов ребер

Переломы ребер классифицируются по следующим принципам:

1. Местоположение. Травмы могут быть получены справа или слева. По локализации выделяют подмышечный, окололопаточный и окологрудинный перелом.
2. Степень сложности. Классифицируют: окончатые, одинарные, двойные и множественные переломы ребер.
3. Наличие повреждений мягких тканей. Выделяют переломы ребра закрытые (без нарушения осколочными элементами целостности мягких тканей) и открытые (предполагают нарушение целостности).
4. Расположение осколочных элементов. Выделяют перелом ребра со смещением и без смещения.

Травматические повреждения могут быть односторонними и двусторонними. Кроме того, переломы могут быть полными, в виде трещины или поднадкостничными (в данном случае повреждения приходятся только на костную ткань).

Механизм возникновения травмы

Чаще всего переломы ребер возникают при сильном ударе или сдавливании. При этом разлом локализуется в области наибольшего сгиба – по боковым поверхностям грудной клетки. Смещения при повреждении встречаются редко, однако множественные переломы со смещением грозят значительным повреждением мягких тканей и внутренних органов.

Если при этом происходит разрыв легкого или плевры, возникают осложнения в виде пневмоторакса (когда в грудной клетке накапливается воздух) и гемоторакса (когда кровь скапливается между наружными и внутренними листками плевры).

Есть и другие осложнения при повреждении легкого. Так, воздух способен проникнуть в подкожную клетчатку больного и вызвать эмфизему. Значительное повреждение сосудистой сетки, как правило, сопровождается обильными кровотечениями в мягкие ткани и плевральную полость.

Признаки возникновения перелома

В том случае, если у пациента сломаны ребра, симптомы зависят от сложности и локализации травмы.

Без повреждений мягких тканей и внутренних органов

Среди общих симптомов перелома ребра могут наблюдаться:

• Тупая боль в пораженной области, усиливающаяся при движении и дыхании;
• Гематома и отечность;
• Трудности при дыхании;
• Ограничение подвижности.

Помимо этого выделяют следующие симптомы при переломе ребер:

1. Вынужденная поза. Чаще всего для облегчения симптоматики пациент обхватывает руками грудную клетку или наклоняется в сторону повреждения.
2. Поверхностное дыхание. Глубокий вдох вызывает интенсивный болевой синдром, поэтому пациент, чтобы его ослабить, дышит поверхностно.
3. Деформация (особенно ярко выражена у худощавых людей). Грудная клетка может принять нестандартную форму при множественном переломе.
4. Крепитация. При наличии нескольких осколочных элементов может возникнуть специфический хруст, являющийся результатом соприкосновения отломков.

Самостоятельно пальпировать пораженные области категорически не рекомендуется.

С повреждением мягких тканей

Признаки сломанного ребра, осложненного повреждениями внутренних органов и мягких тканей, напрямую зависят от характера травмы. Классифицировать их возможно следующим образом:

1. Разрывы легкого. Вероятно развитие подкожной эмфиземы и резкое нарушение дыхательных функций. При кашле наблюдаются кровяные выделения.
2. Повреждение аорты. В данном случае возникает массивное кровотечение, чаще всего приводящее к быстрой гибели больного. Наиболее опасная травма возникает, как правило, при сильном сжатии и многочисленных левосторонних переломах ребер.
3. Травмы печени. Повреждение также относится к числу наиболее опасных, поскольку приводит к гибели пациента спустя один-два часа из-за обильной кровопотери.
4. Поражение сердца. Разрывы тканей органа приводят к скорой гибели, ушибы сердца также способны усложнить жизнь пациента в дальнейшем.

Чаще всего среди данных видов переломов диагностируются травмы легкого. В свою очередь они также могут вызвать осложнения в виде длительных воспалительных процессов, плевропульмонального шока, дыхательной недостаточности.

Первая доврачебная помощь

Первая помощь при переломе ребер необходима для уменьшения болевого синдрома и предотвращения осложнений. В первую очередь при обнаружении проблемы следует вызвать на дом врача.

После этого требуется выполнить следующие мероприятия:

• Зафиксировать тело пациента в наиболее приемлемом положении для уменьшения болевого синдрома и предупреждения сопутствующих повреждений. Лучше всего, если спина будет упираться в твердую поверхность. Под ноги рекомендуется положить валик;
• Дать больному анальгезирующее средство и растительное успокоительное (пустырник, экстракт валерианы);
• Наложить на грудную клетку плотную и тугую повязку из бинтов или тряпок;
• Приложить сухой или обычный лед к поврежденной области.

Перемещать пациента самостоятельно, в том числе для отправки в больницу, не рекомендуется, нельзя также начинать терапию в домашних условиях.

Методы диагностики

Диагностика и выявление признаков перелома ребер у человека производится в несколько этапов:

1. Опрос и осмотр. На данном этапе производится сбор информации и жалоб пациента, а также детальный осмотр пораженного участка с применением пальпирования.
2. Тест на симптом прерванного вдоха. Пациента просят резко вдохнуть. При наличии повреждения кости вдох прерывается из-за сильного болевого синдрома.
3. Тест на симптом Пайра. Пациента просят наклониться в противоположную от повреждения сторону. Резкая боль свидетельствует о наличии перелома.
4. На симптом осевых нагрузок. Больному ощутимо сдавливают грудную клетку. Возникновение боли, локализующейся в зоне поражения говорит о наличии перелома.

После проведения всех указанных процедур врач делает первичное заключение.

Для уточнения диагноза и выявления возможных осложнений дополнительно назначаются следующие процедуры:

• Рентгенография. Снимки делаются в переднезадней проекции. С их помощью возможно определить само наличие перелома ребер, количество сломанных костей, а также число осколочных элементов.
• Компьютерная и магнитно-резонансная томография, реже – УЗИ. Необходимы для более детальной визуализации грудной клетки, а также определения наличия поражений мягких тканей и кровотечений.

Лечение при переломе ребер назначается по результатам диагностических исследований. Методы воздействия выбирает лечащий врач на основании клинической картины и индивидуальных особенностей пациента.

Методы лечения

Лечение перелома ребра закрытого типа в большинстве случаев проводится консервативным методом. Однако в некоторых ситуациях может потребоваться и хирургическое вмешательство.

Консервативный метод

При легких переломах больному ставится укол новокаиновой блокады и накладывается циркулярная повязка с использованием эластичного бинта. Кроме того, может быть применен гипсовый корсет.

При наличии большого количества осколочных элементов также применяется хирургическая операция для скрепления их пластинами.

Сколько заживают сломанные ребра при закрытых переломах? Длительность выздоровления, как правило, зависит от следующих факторов:

• Возраста пациента (у пожилых людей период выздоровления длиннее);
• Наличие сопутствующих патологий;
• Соблюдение режима больным;
• Правильность подобранного лечения;
• Наличие или отсутствие смещений;
• Количество осколочных элементов.

У взрослых и пожилых людей единичные легкие переломы срастаются в течение четырех-пяти недель, у детей – около трех недель. Немаловажную роль в процессе выздоровления играют процедуры и мероприятия, применяемые в реабилитационный период.

Хирургическая операция

При закрытых переломах ребер хирургическое вмешательство необходимо для соединения большого количества осколочных элементов костей. При открытых травмах оперативное лечение проводится всегда. В процессе проведения операции хирургом удаляются не подлежащие восстановлению костные осколки и ткани, перевязываются пораженные сосуды.

Если травмы осложнены повреждениями легкого или крупных сосудов, дополнительно производятся следующие мероприятия:

1. При пневмотораксе. Врач проводит пункцию плевральной полости, после чего восстанавливает давление и удаляет лишний воздух при помощи вакуумного насоса.
2. При гемотораксе. Также требуется пункция плевральной полости с последующим удалением скоплений крови. Если количество крови невелико, гематома обычно рассасывается без дополнительного воздействия.

После проведения операции пациентам полагается длительный период реабилитации, включающий прием профилактических лекарственных препаратов.

Народная медицина

Облегчить состояние больного и ускорить процесс реабилитации помогают рецепты народной медицины:

Средства предотвратят появление воспалительных процессов и ускорят регенерацию костной и хрящевой ткани. Перед применением рекомендуется посоветоваться с лечащим врачом.

Особенности реабилитационного периода

Особенности переломов ребер и их лечения создают некоторые сложности для пациентов при ведении привычного образа жизни. У многих возникают проблемы со сном и надеванием одежды. Для того, чтобы упростить процесс выздоровления, необходимо воспользоваться следующими рекомендациями:

1. Лежать и спать при переломе передней части ребер разрешается только на жесткой поверхности и на спине;
2. Если перелом приходится на тыльную сторону грудной клетки, отдыхать возможно только на противоположном боку.

Физическая активность в реабилитационный период должна быть ограничена. Рекомендуется ежедневно совершать прогулки на свежем воздухе, а также обогащать рацион питания продуктами, богатыми кальцием и витаминами.

Осложнения

Одним из частых последствий переломов ребер является возникновение посттравматической пневмонии. Воспалительные процессы в этом случае устраняются при помощи принятия антибиотиков и применения физиотерапевтических процедур.

Для восстановления вентиляции легких назначается ЛФК и дыхательная гимнастика. Важно также соблюдение постельного режима.

Отсутствие лечения может привести к формированию так называемого застарелого перелома. Это явление нарушает структуру грудной клетки и приводит к затруднению дыхательной функции.

Заключение

Единичный перелом ребра обычно не представляет для здоровья и жизни человека большой опасности. Однако лечение травмы может быть осложнено образованием нескольких осколочных элементов кости или повреждениями мягких тканей и внутренних органов. Данные явления требуют комплексного подхода в терапии и быстрого принятия решений.

В домашних условиях, вопреки сложившемуся среди обывателей мнению, проводить лечение нельзя.