Оперативное лечение перелома таранной кости

Автор Ирина На чтение 8 мин. Просмотров 159 Опубликовано 09.07.2018

При переломе таранной кости пациент ощущает резкую болезненность и дискомфортные ощущения. Это серьезное повреждение, которое требует правильного лечения и своевременного оказания медицинской помощи. Таранная кость располагается между пяточной, берцовой и малоберцовой костями. Она имеет маленькие размеры, но при этом выполняет важную функцию. К таранной кости не крепятся мышцы.

Анатомия таранной кости и локализация

Таранная кость травмируется исключительно в редких случаях. На нее приходится вся нагрузка и вес человека. К этой кости не крепятся мышцы, но при этом она необходима для нормального функционирования стопы.

Анатомические особенности строения таранной кости:

Поверхность покрыта хрящом. При повреждении или переломе возникают серьезные проблемы с подвижностью целой ступни.
Нарушение кровообращения. Неправильное лечение приводит к длительному срастанию обломков, поэтому возникает некроз мягких тканей.

Таранная кость состоит из задней части, головки и блока. Передняя часть соединяется с ладьевидным отростком. К главному блоку с правой и левой стороны крепятся лодыжки стопы.

Причины перелома

Перелом таранной кости стопы возникает по разным причинам. В большинстве случаев это падение с большой высоты. У некоторых пациентов отсутствует сильное смещение отломков. Перелом часто возникает в результате сильного воздействия и давления.

У пациента возникает смещение отломанного тела, полный вывих. При таком состоянии разрывается внутренняя сумка, задние связки голеностопного сустава. Когда тело кости смещается к задней части, происходит резкое натяжение ахиллово сухожилия. Кожа сдавливается изнутри, поэтому пациент сталкивается с некрозом мягких тканей и ишемией.

Согласно статистике, повреждение таранной кости возникает при дорожно-транспортном происшествии. В большинстве случаев дополнительно повреждается поясничный отдел. Если перелом имеет открытую форму, в несколько раз увеличивается вероятность распространения инфекции. Можно выделить и другие распространенные причины:

упор на пятку при прыжке;
тыльный сгиб вместе с поворотом ступни;
механическое воздействие тяжелым предметом во время занятий спортом.

Перелом таранной кости может возникнуть во время катания на сноуборде. Человек не надевает жесткую обувь, поэтому при падении она не фиксирует стопу, и не может препятствовать повреждению костной ткани.

Причиной перелома таранной кости может быть спортивная травма

Характерные признаки перелома таранной кости

Главный признак перелома таранной кости – сильная и резкая боль. Больной сталкивается и с другими характерными клиническими проявлениями:

сильный отек;
иррадиация боли в голеностопный сустав (неприятные ощущения усиливаются при движении стопы или большого пальца);
гематома и визуальная деформация стопы.

При краевом переломе таранной кости больной не ощущает сильного дискомфорта или болезненность. Объем движений не нарушается. Пациенты с такими симптомами редко обращаются за помощью к травматологу. При отсутствии лечения патология перерастает хроническую форму, поэтому у больного развиваются серьезные осложнения и последствия при переломе таранной кости.

При переломе таранной кости голеностопный сустав начинает быстро отекать

Виды перелома таранной кости и клинические проявления

Лечение перелома таранной кости назначают исходя из тяжести клинических проявлений, а также видов патологии. Существует следующая классификация:

Переломы заднего отростка таранной кости. Эта патология возникает при отрыве определенного фрагмента кости задней большеберцово-таранной связки. При ударе может деформироваться дельтовидная связка. С такой травмой часто сталкиваются спортсмены, в том числе и футболисты. Болезненность возникает при попытке выполнения круговых движений стопы.
Краевой перелом таранной кости. При такой деформации стопы пациент ощущает легкую болезненность, и небольшую ограниченность в движении. Такая патология возникает в результате инверсии, наружной ротации, осевой нагрузки. Этот вид травмы характерен для сноубордистов.
Переломы таранной кости со смещением обломков. Характерный признак – согнутое положение большого пальца. Когда больной пытается пошевелить им, возникает резкая и интенсивная боль в области голеностопного сустава. При разрыве отростка таранной кости перелом лечится при помощи наложения гипса или хирургического вмешательства.
Переломы шейки таранной кости. Представленный вид повреждения диагностируется у 50% от всех случаев. Патология возникает в результате дорожно-транспортного происшествия, а также падения с большой высоты. Механизмом травмы становится форсированное тыльное сгибание стопы, одновременная нагрузка на ось таранной кости. В большинстве случаев одновременно повреждается бедро.

При травмах разной этиологии может возникнуть перелом головки таранной кости. Для этой патологии не характерен изолированный вариант. Таранная кость обладает сложной этиологией, поэтому рядом с ней проходит огромное количество источников кровоснабжения. В результате врачам становится трудно подобрать лечение, определить степень повреждения.

Оказание первой помощи

Оказание первой помощи необходимо больному, у которого есть подозрение на перелом таранной кости. Для этого важно соблюдать следующие правила и рекомендации:

Обеспечение полного покоя и ограничение движений. Эти мероприятия помогут предотвратить дальнейшую травматизацию таранной кости. Если место опасное, больного нужно перенести на носилках.
Человеку дают обезболивающий препарат согласно инструкции по применению. Наиболее эффективные лекарственные средства – это Анальгин, Ибупрофен, Нимесил, Кеторол. Они выпускаются в виде инъекции и таблеток.
Вызов скорой помощи.
Если травма закрытой формы, необходимо аккуратно снять обувь и носки. Для фиксации кости накладывают шину или повязку.
Когда обнаружены открытые раны, их обязательно обрабатывают при помощи антисептика.
К пораженному участку прикладывают холодный компресс. Важно контролировать время, чтобы не столкнуться с обморожением.

Если скорая помощь не приезжает или нет возможности ее вызвать, необходимо самостоятельно доставить больного в больницу. В противном случае можно столкнуться с осложнениями, длительным лечением, реабилитацией.

К пораженному участку прикладывают холодный компресс

Диагностика

Кроме общего осмотра пациент нуждается в комплексной диагностике. Чтобы более детально рассмотреть место перелома кости выполняют рентгенограмму. Для подтверждения диагноза врач должен получить снимки в боковой и прямой проекции. Благодаря рентгенограмме происходит полная визуализация шейки таранной кости.

Проекцию Canale проводят в максимальной зоне эквинуса. Пронациия составляет 15 градусов, а снимок делают под углом в 75 градусов. Если снимок нечеткий или не удается сделать рентген, в таком случае выполняется компьютерная томография.

Для подтверждения диагноза делают рентген голеностопного сустава

Способы лечения

После диагностики и обследования врач назначит соответствующее лечение перелома таранной кости. Для быстрого восстановления показана исключительно комплексная терапия.

Консервативное

Метод зависит от формы и тяжести болезни. Если врач не обнаружил смещение, на ногу накладывают гипсовую повязку или лонгету. Носить ее нужно 3-4 недели. В случае подвижности костных обломков проводят закрытую репозицию.

В качестве обезболивающего средства используют местную анестезию. Последовательность выполнения закрытой репозиции:

стопа больного вытягивается и резко сгибается;
фиксация при помощи гипсового сапожка;
смена повязки и изменение положения ступни;
чтобы кости или обломки правильно срастались, потребуется жесткая фиксация в правильном анатомическом положении.

Пациенту нужно принимать обезболивающие препараты, чтобы облегчить состояние. По показаниям врач может назначить прием противовоспалительных лекарственных средств.

костыли и гипс При переломе без смещения на ногу накладывают гипсовую повязку, которую больной должен носить 3-4 недели

Оперативное

Если перелом таранной кости тяжелой формы, и врачи не могут выполнить закрытое вправление обломков, больному потребуется срочное хирургическое вмешательство. Фиксация стопы осуществляется при помощи спицы Киршнера. Операция проводится под контролем рентгена.

Если врач диагностировал некроз одного из обломков, дополнительно проводят артродез. Это скрепление и фиксация соседних костей, чтобы получить полноценный сустав. В завершении манипуляции делают наложение повязки, а также обрабатывают каждый шов.

Осложнения

Если медицинская помощь оказана несвоевременно, пациент может столкнуться с серьезными последствиями и осложнениями:

некроз;
артрит или артроз голеностопных суставов;
инфицирование таранной кости (если есть открытая рана и проникли бактерии);
контрактура голеностопа;
нарушение походки, если кости срослись неправильно.

Чтобы предотвратить перелом, необходимо соблюдать меры безопасности при ходьбе. Нельзя спешить и торопиться зимой, когда на дороге появляется обледенение. Во время выполнения физических упражнений нужно использовать приспособления для защиты, а также носить жесткую обувь.

УВЧ УВЧ голеностопного сустава ускорит реабилитацию

Реабилитация

Пациенту потребуется длительный период восстановления, и реабилитации при переломе таранной кости. Носить гипс нужно не менее 3 недель. Длительность зависит от многих факторов – это тяжесть болезни, степень перелома. Во время ношения повязки нельзя делать упор на поврежденную стопу.

Для ходьбы рекомендуется использование костылей или трости. Больному показаны физиотерапевтические процедуры, которые включают в себя:

магнитотерапию;
электрофорез с использованием лекарственных растворов;
УВЧ;
аппликации из парафина.

Все процедуры проводятся в амбулаторных условиях. Физиотерапевтические процедуры назначают после наложения гипсовой повязки и продолжают после ее снятия. К основному лечению назначают прием мочегонных препаратов, кальция, витаминно-минеральных комплексов.

Категорически запрещено самостоятельно подбирать медикаменты. Врач при назначении обязательно учтет наличие аллергической реакции, а также сопутствующих болезней.

После снятия гипсовой повязки нужно аккуратно выполнять гимнастику. Вынужденная неподвижность стопы приводит к ослабеванию связочного аппарата. Обездвиженные мышцы нужно аккуратно разрабатывать.

Источник

Малые переломы таранной кости. Диагностика и лечение

Таранная кость является второй, наиболее часто подвергающейся переломам костью предплюсны. Она удерживается на месте связками и не имеет мест прикрепления мышц. Кроме того, 60% ее поверхности покрыто суставным хрящом. Сосуды, питающие кость, не проникают через суставной хрящ, а входят через дельтовидную и таранно-пяточную связки, переднюю капсулу и щели в плюсне. Следовательно, кровоснабжение здесь весьма скудно и после переломов со смещением нередко развивается аваскулярный некроз. Переломы таранной кости в проксимальном отделе особенно предрасположены к развитию аваскулярного некроза проксимального фрагмента.

Наиболее типичными переломами таранной кости являются отщепленные (краевые), или отрывные, за которыми по частоте следуют переломы шейки, тела и, наконец, головки таранной кости. Костно-хрящевые переломы таранной кости — нередкое явление. Как правило, они возникают при инверсионном или эверсионном повреждении голеностопного сустава. В этом случае таранная кость вдавливается в наружную или внутреннюю лодыжку, что приводит к перелому хряща. Эти типы повреждений более подробно рассмотрены в разделе о заболеваниях и повреждениях голеностопного сустава.

Нижеприведенная классификация основана на рентгенографических и клинических данных и является модификацией системы, разработанной Coltart:

I. Класс А — малые переломы таранной кости:

— I тип: отщепленные (краевые) переломы таранной кости

— II тип: переломы заднего суставного отростка (суставной поверхности)

— III тип: костно-хрящевые переломы

малый перелом таранной кости

II. Класс Б большие переломы таранной кости:

— I тип: переломы головки таранной кости

— II тип: переломы шейки таранной кости

— III тип: переломы тела таранной кости

III. Класс В (переломовывихи таранной кости)

Класс А: малые переломы таранной кости

Отщепленные переломы — наиболее часто встречающийся тип переломов таранной кости. Костно-хрящевые переломы не будут рассмотрены в этой статье, поскольку они включены в статью о повреждениях голеностопного сустава.

Отщепленные, или отрывные, переломы обычно являются результатом чрезмерного сгибания с упором суставной поверхности в задний край большеберцовой кости и пяточную кость.

У больных с переломами I типа в анамнезе, как правило, упоминается резкое скручивание голеностопного сустава. Нередко при этом слышен щелчок. У больного отмечают припухлость, болезненность и глубокую боль неопределенной локализации. Боль усиливается при движении и вследствие смещения фрагмента может возникнуть блокада сустава. Болезненность максимальна на тыльной поверхности стопы у края таранной кости. При переломах II типа, как правило, больной ощущает боль по задненаружному краю, отмечается болезненность при пальпации и припухлость.

малый перелом таранной кости

Переломы класса А на рентгенограммах обычно еле заметны. Иногда можно обнаружить лишь небольшой отрывной костный фрагментнад местом поражения. Для обнаружения фрагмента могут понадобиться специальные косые проекции.

Иногда за перелом можно принять округлую, с гладкими краями треугольную кость (trigonum), но знание ее типичной локализации и формы поможет избежать этой ошибки.

Лечение малых переломов таранной кости

Отрывные, или отщепленные, переломы класса А, I типа следует лечить прикладыванием пузыря со льдом; приподнятым положением конечности и иммобилизацией коротким гипсовым сапожком с голеностопным суставом в нейтральном положении. Для последующего ведения больного необходимо направление к ортопеду. Фрагменты больше 0,5 см в диаметре могут потребовать удаления или внутренней фиксации для предотвращения их миграции в полость сустава с последующей его блокадой. Переломы заднего края суставной поверхности II типа лечат точно так же, за исключением того, что стопа должна быть загипсована в положении эквинуса под углом 15°. Повреждения III типа требуют удаления фрагмента хирургическим путем.

Повреждения I и II типов обычно не имеют отдаленных последствий. Если фрагмент больших размеров, то несращение и миграция фрагмента могут привести к блокаде сустава и впоследствии к травматическому артриту. Нелеченые костно-хрящевые переломы III типа часто приводят к развитию травматического артрита.

Видео анатомии таранной кости стопы

Посетите раздел других видео уроков по анатомии человека.

— Также рекомендуем «Большие переломы таранной кости (голоки, шейки, тела). Диагностика и лечение»

Оглавление темы «Переломы костей голени, стопы»:

Переломы диафиза большеберцовой и малоберцовой костей. Диагностика и лечение
Переломы (травмы) голеностопного сустава. Классификация, диагностика и лечение
Переломы бугра и отростков пяточной кости. Классификация, диагностика и лечение
Переломы тела пяточной кости. Диагностика и лечение
Малые переломы таранной кости. Диагностика и лечение
Большие переломы таранной кости (голоки, шейки, тела). Диагностика и лечение
Вывихи таранной кости. Диагностика и лечение
Перелом ладьевидной кости. Классификация, диагностика и лечение
Перелом кубовидной или клиновидных костей. Диагностика и лечение
Переломы плюсневых костей. Диагностика и лечение

Источник

Анатомия

Таранная кость — это основная кость скелета стопы, располагается она между большеберцовой, ладьевидной и пяточной костями. Таранная кость на большей части своей поверхности (две трети) покрыта суставным хрящом, вследствие чего сложилось мнение о плохом кровоснабжении ее. Вследствие особенностей кровообращения существует угроза развития общего или частичного некроза таранной кости и, соответственно, инвалидности.

В отличие от общепринятого мнения ]. 5спаг.2кег (1994) полагает, что таранная кость кровоснабжается достаточно. По его данным, кровоснабжение таранной кости осуществляется за счет ветвей задней большеберцовой артерии (артерия таранного канала и ветви дельтовидной артерии), передней большеберцовой артерии ( артерия синуса таранной кости и верхне-шеечные артерии) и малоберцовой артерии. Основные артерии проникают в кость кзади от шейки таранной кости, поэтому ее изолированные переломы, не переходящие на тело, как правило, не ведут к нарушению кровообращения. Важное значение придают дельтовидной артерии, которая обеспечивает жизнеспособность тела таранной кости.

Механизм травмы

Причиной перелома или вывиха таранной кости бывает падение с высоты на стопу в состоянии крайней супинации, пронации или тыльного сгибания. Эти переломы часто сочетаются с другими повреждениями. Сопутствующие переломы лодыжек регистрируются у 15 % больных, переломы пяточной кости — у 10 %, костей стопы — у 15 %, открытые повреждения — у 20 % Пострадавших.

Рис. 18.1. Виды переломов таранной кости: а — переломы плеча торонной кости, б — периферический перелом тела, в — вертикальный перелом тела. Переломы шейки таранной кости г — тип I; л — типп11; е —тип III; ж —тип IV

Повреждения таранной кости
Классификация

Широко применяется классификация переломов таранной кости, разработанная СокаП (1952), который предложил выделять (рис. 18.1) переломы тела таранной кости и переломы шейки таранной кости:

Тип 1 — переломы шейки таранной кости без смещения;

Тип II — переломы шейки таранной кости со смещением С Подвывихом в подтаранном суставе;

Тип III — переломы шейки таранной кости с вывихом ее тела;

А также:

— подвывих в подтарапном суставе;

— полный вывих таранной кости.

Наиболее часто встречаются переломы шейки. При типах переломов шейки I и II значительного нарушения кровообращения не происходит, поэтому опасность некроза таранной кости незначительна. Прогностически сомнительным относительно некроза таранной кости является тип III, так как вследствие вывиха в верхнем и нижнем голеностопном суставах нарушается кровоснабжение в синусе и дорсальной части шейки таранной кости.

Клиника и диагностика

Как правило, есть болевой синдром, отек, деформация, выраженность которых зависит от степени тяжести перелома. Движения в голеностопном суставе либо нарушены, либо невозможны. При вторичных повреждениях мягких тканей чаще всего наблюдается нарушение периферической чувствительности или моторики. Это обусловлено тракционным повреждением нерва или ущемлением сухожилий.

Для диагностики рекомендуют передне-заднюю и боковые рентгенограммы и рентгенограммы в специальных косых проекциях. Томограммы полезны для выявления оскольчатого характера переломов шейки и тела, а также дисконгруэнтности в подтаранном суставе. Компьютерные томограммы стопы обеспечивают отличную диагностику характера перелома и степень раздробления кости. Тщательное обследование позволяет выявить особенности повреждения. Полученные данные должны стать логичным обоснованием предполагаемого лечения.

Лечение

Большая часть поверхности таранной кости покрыта суставным хрящом, поэтому практически любой ее перелом является внутрисуставным. Следовательно, при лечении переломов таранной кости важное значение имеет достижение полной анатомической репозиции, восстанавливающей анатомическое соотношение суставных поверхностей. Дюбая остаточная неконгруэнтность может привести к посттравматическим артрозам с ограничением подвижности и нагрузки.

При переломо-вывихах таранной кости и при переломах шейки повреждаются кровеносные сосуды, питающие кость, поэтому лечение должно быть направлено на быструю, в течение 1 сут, анатомическую репозицию и стабильную фиксацию перелома.

Консервативное лечение

Перелом шейки таранной кости, соответствующий типу I. периферические переломы и переломы тела таранной кости без смещения лечат консервативно. Переломы иммобилизируют гипсовой повязкой до наступления консолидации, то есть обычно на 8—12 нед. Если перелом стабильный, нагрузка может быть начата раньше (после 4-6 нед).

Предполагаемый результат такого лечения — консолидация перелома в правильном положении без патологии в под-таранном суставе. Аваскулярный некроз возникает крайне редко, поздние вторичные артриты подтаранного сустава также бывают нечасто.

Однако необходимо предупредить: исследование подтаранного сустава должно быть всеобъемлющим и тщательным, включающим выполнение рентгенограмм во всех описанных выше проекциях. Если возникает сомнение о наличии смещения в подтаранном суставе, то повреждение должно быть отнесено ко II типу, требующему анатомической репозиции.

Простые линейные трещины тела не вызывают больших проблем, результаты их лечения должны быть традиционно хорошими при самой простой терапии.

Переломы с незначительным смещением или без смещения можно стабилизировать закрытым способом, хотя всегда лучше открытая репозиция.

Переломы латерального отростка без выраженного смещения также лечат консервативно в гипсовой повязке в течение 6 нед без нагрузки на ногу. После этого еще в течение 6 нед используется съемная гипсовая лонгета.

Рис. 18.2. Неотложная зокрытая репозиция перелома тело таранной кости: а — до репозиции; б — после репозиции

Повреждения таранной кости
При переломе шейки таранной кости с подвывихом в под-таранном суставе (повреждение II типа) необходимо анатомическое сопоставление отломков для восстановления конгруэнтности суставных поверхностей, что, в свою очередь, позволит реконструировать нормальный свод стопы. Эта задача может быть решена путем закрытой репозиции под общей анестезией (рис. 18.2).

Принципиально важно, чтобы сопоставление отломков шейки было абсолютно анатомичным. Добиться этого удается редко, поэтому обычным результатом консервативного лечения таких переломов является неправильное сращение и хронический подвывих в подтаранном суставе. Для предупреждения подобного исхода, если общее состояние пациента позволяет, мы рекомендуем выполнять срочную открытую анатомическую репозицию и внутреннюю фиксацию.

Хирургическое лечение. При переломах шейки таранной кости типа II оперативное лечение может быть отсроченным. Перелом шейки таранной кости с вывихом ее тела (тип III) является показанием к экстренной операции. Вывихнутое тело располагается кзади от внутренней лодыжки. Хотя первичное повреждение сосудисто-нервного пучка возникает редко, сдавление этих структур может привести ко вторичному повреждению нерва и либо к артериальному, либо к венозному сосудистому нарушению, в связи с чем необходимо немедленное вправление тела таранной кости.

Даже под наркозом с помощью стержня, проведенного через пяточную кость, добиться репозиции закрытым способом удается менее чем в 10% наблюдений. Поэтому на эту манипуляцию нельзя тратить много времени. Одна или две попытки под контролем электроннооптического преобразователя должны убедить хирурга в необходимости открытого вправления.

Время выполнения оперативного вмешательства, если оно показано, имеет важнейшее значение. При открытом переломе необходима экстренная операция, при закрытом показано тщательное обследование и планирование. Неотложность вмешательства определяется наличием вывиха тела или всей таранной кости.

При повреждении кожи операция должна быть отложена до спадения отека и улучшения состояния кожи. В этих случаях перелом должен быть вправлен закрытым способом, конечности придано возвышенное положение, а операция отложена до тех пор, пока состояние окружающих тканей не сделает ее выполнение безопасным.

Хирургические доступы

При переломах таранной кости П-Ш типа обычно применяют передний или косой наружный хирургический доступ. Латеральный хирургический доступ применяют в исключительных случаях при необходимости ревизии заднего отдела таранной кости (рис. 18.3).

Если операционный доступ не нарушает сохранившегося кровоснабжения, выраженный аваскулярный некроз происходит редко.

Рис. 18.3. Передний (а) и латеральный (б) доступы к таранной кости

Повреждения таранной кости
При переднем доступе к таранной кости разрез делают снаружи от мышцы длинного разгибателя пальцев стопы. Обнажают таранную кость путем рассечения передней капсулы голеностопного и таранно-ладьевидного суставов. Продолжение разреза обеспечит полный обзор шейки и тела таранной кости. Альтернативный доступ к таранной кости может быть осуществлен через промежуток между сухожилиями длинного разгибателя пальцев стопы и длинного разгибателя большого пальца с сосудисто-нервным пучком, отведенным кнутри.

TAGS: кости, лечение, нии детской хирургии и травматологии, нии травматологии москва, операции, отделение детской травматологии, перелом, повреждения, суставы, травмы, фиксация

Источник