Оперативное лечение переломов диафиза бедра
Перелом тела (диафиза) бедренной кости — нарушение анатомической целостности бедренной кости, происходит под действием прямого удара в область бедра, при падении на твердый предмет, при действии непрямой силы — сгибания, скручивания.
Переломы диафиза бедренной кости относятся к тяжелым травмам. Они могут сопровождаться значительной кровопотерей и болевым шоком. Такие переломы чаще встречаются у людей молодого возраста. В соответствии с местом воздействия травмирующей силы переломы бедренной кости возникают в верхней, средней и нижней третях тела кости.
Классификация[править | править код]
По характеру переломы бедренной кости могут быть самыми разнообразными
- поперечные;
- косые;
- винтообразные;
- оскольчатые.
К бедренной кости прикрепляется большое количество мышц, и, в зависимости от высоты места перелома, отломки могут смещаться по-разному.
При переломах в верхней трети диафиза периферический отломок смещается кнутри и кзади, а верхний отломок — вперед и кнаружи.
При переломах в средней трети смещение может быть разнообразным, а при переломах в нижней трети — периферический отломок смещается кзади, а верхний отломок — кнутри.
Пациент с переломом диафиза бедра жалуется на боли в месте перелома, отек и кровоизлияние. Функция поврежденной конечности в большинстве случаев нарушена: ходьба и нагрузка на конечность невозможны. Нога деформирована и, чаще всего, укорочена. Возможно повреждение крупных сосудов конечности при смещении отломков, особенно при перелом в нижней трети, когда периферический отломок смещаясь назад может повредить подколенную артерию, вызвав значительное кровотечение. Первая помощь заключается в наложении шины Дитерихса, обезболивании и доставке в травматологическое отделение.
Лечение переломов диафиза[править | править код]
При переломе бедренной кости возможно развитие шока, поэтому с целью предупреждения шока проводится обезболивание, а при большой потере крови — переливание кровезаменителей или крови. Сопоставить отломки при переломе диафиза бедра возможно, но удержать их в сопоставленном состоянии очень трудно. Поэтому для лечения этого вида переломов применяется:
- скелетное вытяжение;
- остеосинтез;
- аппараты внешней фиксации.
Скелетное вытяжение применяется при наличии противопоказаний к оперативному лечению. Оно производится при помощи стандартной шины Белера. Спицы при этом проводят через бугристость большеберцовой кости или через метафиз бедренной кости. Проводится обезболивание, перпендикулярно бедренной или большеберцовой кости через кость проводят спицу и закрепляют на специальной скобе, к которой затем подвешивают груз. Груз вначале около 10 кг, затем его уменьшают.
Сроки скелетного вытяжения от 7 до 12 недель. Иногда сроки скелетного вытяжения сокращают до 6 недель, а на конечность накладывают гипсовую повязку до 4 месяцев. Недостатками этого метода лечения является длительная обездвиженность коленного и тазобедренного суставов, что плохо отражается на их функции.
Поэтому основным методом лечения переломов диафиза бедра являются оперативные. Операция не является неотложной. Сначала проводят борьбу с шоком и кровопотерей, нормализуют состояние пациента. Остеосинтез проводят при помощи штифтов (штифт-штопор Сиваша, штифт Дубова), стержней, пластин.
Источники[править | править код]
- Перелом бедра
Источник
Чем тяжелее был перелом тела бедренной кости, чем выше была энергия повреждения, тем больше усилий придётся затратить на восстановление.
- Показания к операции
Показания для консервативного лечения перелома тела бедренной
кости практически отсутствуют. Любой перелом бедренной кости оперируется.
Исключение составляют лишь маленькие дети, у которых в течение нескольких
недель можно получить хорошее сращение, и в период дальнейшего роста кости
постепенно компенсируются даже те смещения, которые остались. Если речь идёт о
подростках и о взрослых – это всегда операция. Принято оперировать даже тогда,
когда соматическое состояние пациента не очень хорошее. Речи о том, что каждый
перелом бедра должен быть прооперирован экстренно, нет, однако бедро должно
быть фиксировано быстро. Если соматический статус пациента не позволяет сразу
же выполнить окончательную фиксацию, то устанавливается аппарат внешней
фиксации. Это стационарная травма, и она требует хирургического вмешательства.
- Минимально инвазивный остеосинтез гвоздём
Никаких угловых деформаций и укорочений кости допускать
нельзя. Это приведёт к хромоте, к патологии смежных тазобедренного и коленного
суставов. Но, в то же время выполнять анатомичную репозицию «зубец в зубец» при
каждом переломе бедра не нужно. Сохранение длины бедра, оси бедра (т.е.
отсутствие угловых смещений) и отсутствие ротационных смещений – это то, чего
добивается хирург при лечении переломов бедра.
Золотым стандартом лечения переломов тела бедренной кости
является интрамедуллярный остеосинтез. Травматологи-ортопеды Ильинской больницы
чаще всего применяют именно минимально инвазивный остеосинтез гвоздём. Введение
гвоздя через коленный сустав называется ретроградным введением, введение через
вертельную зону – антеградным введением. Для нормального функционирования бедра
необходимо восстановить ось бедра. Длина кости должна быть восстановлена точно,
допускается укорочение не более 1 см. Осевая деформация не более 5° и ротация
тоже не более 5°. Важнейший плюс этого хирургического доступа в том, что
сохраняется периостальный (поступающий из окружающих мягких тканей) кровоток,
травма окружающих мягких тканей минимальна. Малоинвазивная операция дает
хороший косметический эффект: один небольшой шрам в том месте, где водится
гвоздь и 3 — 5 рубчиков размером до 1 см в местах, где вводятся винты (для
того, чтобы не было ротационных смещений, через гвоздь должны быть проведены
винты). Даже при переломах обеих ног, при переломах с большим количеством
отломков пациент после операции сразу же может ходить, пользуясь гвоздями как
эндопротезами. Функция конечности восстанавливается очень быстро. Сильного болевого
синдрома после операции практически никогда не бывает.
- Показания к остеосинтезу пластиной
В 90% операций на бедре используются гвозди. Однако, иногда
хирургам приходится применять пластины. Этот тип операции иногда требует и достаточно
большого разреза. Хотя, в большинстве случаев пластина устанавливается
малоинвазивно. Пластина используется, когда перелом бедра сочетается с
переломом таза в области вертлужной впадины. При сочетании переломов диафиза
бедра и шейки бедра тоже применяется пластина. Открытые зоны роста тоже
являются показанием к установке пластины. Существуют специальные детские
гвозди, тем не менее считается, что массивными гвоздями проходить через зоны
роста у подростков и детей не нужно. Показанием к использованию пластин
является и политравма, когда имеются тяжёлые формы жировой эмболии. Остеосинтез
пластиной предпочтительнее и при сочетании переломов бедра и позвоночника. Ставить
пластину надо и тогда, когда у пациента имеется сочетание перелома бедра и
повреждения сосудов. Для того, чтобы сосудистые хирурги смогли начать свою
работу, надо вначале стабилизировать кость. Делается один доступ и для сосудов,
и для бедра. Хирурги-ортопеды быстро ставят пластину на бедро, а сосудистые
хирурги тут же приступают к восстановлению кровотока. Беременность является
противопоказанием для интрамедуллярного остеосинтеза, поскольку он предполагает
длительное использование рентгена. При тяжёлых формах ожирения также ставят
пластину, поскольку точку введения гвоздя найти проблематично.
- Реабилитация
Чем тяжелее была травма, чем выше была энергия повреждения,
тем больше усилий придётся затратить на восстановление. Врачи-реабилитологи Ильинской
больницы используют весь спектр современных методик восстановления функции
после перелома тела бедренной кости. Он включает в себя лечебную физкультуру,
массаж, различные виды аппаратной физиотерапии. Для каждого пациента
составляется индивидуальная программа, учитывающая его потребности и
индивидуальные особенности. Реабилитологи в содружестве с оперировавшим
хирургом и врачами общей практики делают процесс восстановления максимально
быстрым и эффективным. Реабилитацию можно проходить как в условиях стационара,
так и на амбулаторной основе.
Источник
К переломам диафиза бедренной кости относятся переломы, располагающиеся на 5 сантиметров дистальнее малого вертела и на 5 сантиметров проксимальнее медиального надмыщелка. Наиболее часто переломы диафиза бедренной кости встречаются у молодых мужчин (высокоэнергетическая травма) и пожилых женщин (падение на бок, скручивание – остеопоротические переломы).
Анатомические особенности
Бедренная кость является самой большой трубчатой костью человеческого тела и окружена большим массивом мышечных тканей. Она отличается хорошим кровоснабжением и способностью к заживлению перелома. Мышцы бедра с помощью фасциальных перемычек разделены на три основных футляра: передний, внутренний и задний.
Кровоснабжение диафизарной части бедренной кости происходит, в основном, за счёт глубокой бедренной артерии. Один или два питающих кость сосуда проникают в бедренную кость вдоль шероховатой линии, обеспечивая эндостальное кровообращение. Периостальные сосуды также проникают в бедренную кость вдоль шероховатой линии.
Бедренная кость имеет физиологическую кривизну: кпереди (антекурвация) и кнаружи (варус). При функциональной нагрузке по медиальной поверхности бедренной кости превалируют компрессионные напряжения, а по наружной – растягивающие усилия.
Особенности прикрепления мышц на протяжении диафиза бедренной кости обусловливают типичные смещения фрагментов при переломах на разных уровнях. Так при переломах в верхней трети бедренной кости проксимальный конец под действием мышц, крепящихся к вертелам, сгибается, ротируется кнаружи, а также отводится. Дистальный отломок смещается кнутри и вверх. При переломах в средней трети на костные фрагменты оказывают действие, в основном, двусуставные мышцы и наиболее типичным является смещение по длине. При переломах бедренной кости в нижней трети дистальный фрагмент, смещается кзади. Чем короче дистальный отломок, тем больше его смещение кзади, что может быть причиной сдавления или нарушения целостности сосудисто-нервного пучка в подколенной ямке с острым расстройством кровоснабжения дистальной части конечности. Поэтому устранение такого смещения следует производить в ургентном порядке.
Клиника переломов диафиза бедренной кости
Переломы бедренной кости сопровождаются обширным повреждением мягких тканей, выраженным болевым синдромом и кровопотерей (1000–1200мл). Эти факторы обусловливают нередкое развитие травматического шока, а если его нет на момент поступления в стационар, то подобных пациентов следует считать «шокоопасными» и проводить им соответствующую инфузионную противошоковую терапию с адекватным восполнением кровопотери, особенно при оперативном лечении.
Клинические признаки перелома бедра: 1– пассивное положение нижней конечности с наружной ротацией дистального фрагмента, 2– абсолютное укорочение бедра, по сравнению со здоровой конечностью (до 8–10 см), 3– напряжение мягких тканей на уровне перелома вследствие большого кровоизлияния, 4 – дополнительные кожные складки над надколенником вследствие укорочения конечности, 5 – выражена подвижность отломков. Так как при переломе бедра, особенно в нижней трети, возможно повреждение сосудов– необходимо обязательно проверить пульсацию артерий и чувствительность кожи на стопе.
Рентгенологическое обследование бедренной кости проводится в двух проекциях с захватом тазобедренного и коленного
суставов.
Классификация переломов диафиза бедренной кости
По локализации различают переломы диафиза в верхней, средней и нижней трети бедра.
По характеру излома: поперечные, косые, оскольчатые, с наличием фрагмента в виде бабочки.
Классификация переломов бедренной кости по AO.
А – простой перелом,
В – клиновидный перелом, спиральный клин,
С – сложный перелом, спиральный, оскольчатый.
Типы переломов бедра по классификации АО:
а – тип А – простой перелом, б – тип В – клиновидный перелом,
в – тип С –оскольчатый перелом
Лечение переломов диафиза бедра
Консервативное лечение включает использование гипсовых повязок, скелетного вытяжения. В настоящее время консервативное лечение используют в тех случаях, когда имеются противопоказания к оперативному лечению, связанные с сопутствующей патологией и особенностями перелома.
При переломах типа А без смещения фрагментов возможна фиксация кокситной или гонитной гипсовой повязкой в течение 8–10 недель. Через 10–14 дней после наложения повязки необходим рентгенконтроль для исключения вторичного смещения. После снятия гипсовой повязки – реабилитация 4–6 недель (ходьба с опорой на костыли, а затем – с тростью).
В зависимости от уровня перелома система скелетного вытяжения имеет свои особенности. При переломах в верхней трети спицу Киршнера проводят в надмыщелковой зоне бедра. Конечности придаётся положение отведения на 30–40° и сгибание в тазобедренном суставе под углом 50–70°, что обусловлено типичным смещением проксимального фрагмента. При переломах бедренной кости в средней трети конечности придаётся средне-физиологическое положение. Устранение смещения по длине достигают наращиванием грузов, смещения по ширине устраняются вправляющими петлями. При переломах бедренной кости в нижней трети конечности придают положение значительного сгибания в коленном суставе (иногда – до прямого угла), стопу устанавливают в положение подошвенного сгибания. Такое положение приводит к расслаблению икроножной мышцы, что устраняет активную причину смещения. Если позволяет длина фрагмента, спицу проводят через мыщелки бедра, допустимо проведение спицы и за бугристость большеберцовой кости. Скелетное вытяжение может применяться в качестве подготовки к операции. Целью его в таких случаях является устранение деформации и болевого мышечного спазма, минимизация острого кровотечения. В таких случаях спицы проводятся за бугристость большеберцовой кости.
Оперативное лечение. Оптимально, если хирургическое вмешательство можетбыть проведено в ближайшие 24 часа после получения травмы. Ранняя стабилизация перелома бедренной кости особенно важна для пациентов, имеющих множественные повреждения.
Интрамедуллярная фиксация с использованием современных блокирующих систем считается стандартной методикой для лечения переломов средней трети бедренной кости. При этом выполняется закрытая репозиция с последующим внеочаговым введением интрамедуллярного фиксатора. Это позволяет снизить кровопотерю и сохранить периостальное кровоснабжение бедренной кости.
Внешняя фиксация стержневыми или спицестержневыми аппаратами. Показания: открытые и оскольчатые переломов бедренной кости. Недостатки метода: инфицирование мягких тканей вокруг стержней (приводящее иногда к остеомиелиту); ограничение движений в коленном суставе, связанное с прохождением стержней через мягкие ткани; необходимость ухода за стержневым аппаратом и постоянного врачебного контроля. Внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез может быть использован в качестве временной иммобилизации, с последующим применением других методов оперативного лечения, а может выступать и в качестве окончательного метода стабилизации.
Фиксация металлическими пластинами. Преимущества: возможность добиться анатомического вправления костных фрагментов. Недостатки: используется хирургический доступ большой длины (20–30 см), что увеличивает кропотерю и риск инфицирования послеоперационной раны. Повреждаются мягкие ткани, в том числе четырёхглавая мышца бедра, с последующим уменьшением её силы, что способствует развитию миогенной контрактуры в коленном суставе. Нарушается васкуляризация костных фрагментов. Современные пластины представляют собой погружной стержневой аппарат за счёт возможности блокирования шурупов в пластине (пластины LCP), что в меньшей степени нарушает кровообращение кости и оптимизирует заживление перелома.
Литература: Травматология и ортопедия: / под ред. В.В. Лашковского.
Источник
Причины: прямой сильный удар тяжелым предметом, движущимся транспортным средством, падение с высоты и т. д. Основные типы переломов представлены в УКП AO/ASIF.
Признаки. Жалобы на боли в области бедра и невозможность пользоваться конечностью.
Укорочение бедра по сравнению со здоровой конечностью достигает 8—10 см.
Мягкие ткани на уровне перелома напряжены из-за большого кровоизлияния.
Вследствие укорочения конечности появляются складки кожи над надколенником, понижается тонус мышц, выражена патологическая подвижность.
Необходимо обязательно проверить пульсацию артерий и чувствительность кожи на стопе.
Диагноз уточняют при рентгенологическом исследовании.
При переломах в верхней трети бедра проксимальный отломок смещается кпереди и кнаружи, дистальный — кверху, развивается характерная деформация под углом, открытым кнутри. При переломах в средней трети происходит смещение проксимального отломка кнутри и кзади.
При переломах бедра в нижней трети дистальный отломок обычно смещается кзади, а проксимальный располагается кпереди от него и несколько кнутри.
Чем короче дистальный отломок, тем больше его угловое смещение — до прямого угла по отношению к костям голени, что может быть причиной сдавления или нарушения целости сосудисто-нервного пучка в подколенной ямке с острым расстройством кровоснабжения дистальной части конечности (рис. 1).
Рис. 1. Типичные смещения отломков бедренной кости: а — при подвертельных; б, в — при диафизарных и надмыщелковых переломах; г — при эпифизеолизах мыщелков (у детей)
Лечение. Первая помощь при переломах диафиза бедренной кости заключается в обезболивании и транспортной иммобилизации поврежденной конечности (рис. 2, а).
Госпитализация в травматологическое отделение.
При переломах без смещения отломков после обезболивания накладывают тазобедренную гипсовую повязку на 8—10 нед. (рис. 2, б, в). После высыхания гипсовой повязки больного выписывают на домашнее лечение. Разрешается ходьба с помощью костылей (до 2 ч ежедневно в первые 2 нед., затем каждую неделю продолжительность ходьбы увеличивают на 1 ч). Через 4 нед. допускается полная нагрузка на поврежденную конечность в гипсовой повязке. Контрольные рентгенограммы — через 2 нед., 8 нед., 10 нед.
Рис. 2. Транспортная (а) и лечебная (б, в) иммобилизация при диафизарных переломах бедренной кости: а — иммобилизация шиной Дитерихса; б — кокситная повязка; в — укороченная тазобедренная повязка
После снятия гипсовой повязки — реабилитация 4—6 нед. (ходьба с тростью).
Трудоспособность восстанавливается через 4—6 мес.
При лечении переломов бедренной кости со смещением показана репозиция с помощью скелетного вытяжения (рис. 3). Через 6—8 нед. больному накладывают тазобедренную гипсовую повязку (на 8—10 нед.) и выписывают его на домашнее лечение.
Рис. 3. Скелетное вытяжение при переломах диафиза бедренной кости (по В. В. Ключевскому, 1999)
Трудоспособность восстанавливается через 6—8 мес.
Показания к оперативному лечению: невозможность удержать отломки в правильном положении после репозиции, особенно при поперечных переломах, неустраненная интерпозиция мягких тканей между отломками, переломы, сопровождающиеся сдавлением крупных кровеносных сосудов и нервных стволов, или угроза прободения кожи сместившимися отломками. Методами выбора являются интрамедуллярный остеосинтез стержнем (штифтом) с проксимальным и дистальным блокированием (рис. 4) и накостный остеосинтез пластиной с винтами.
Рис. 4. Интрамедуллярный остеосинтез стержнем с блокированием
Удаление металлоконструкции осуществляют обычно через 18—24 месяца.
При переломах диафиза бедренной кости обязательной является фармакологическая профилактика тромбоза глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболии легочной артерии, заключающаяся в назначении в течение первых 7-14 суток после травмы нефракциониро-ванного или низкомолекулярного гепарина, с последующим переводом пациента за 48 часов до отмены гепарина на терапию непрямыми антикоагулянтами (варфарин, фенилин) в течение 7—10 дней.
Лечебная физкультура. Сразу: упражнения для четырехглавой мышцы, разгибание колена и тыльное сгибание стопы.
Подъем с постели осуществляют с 5—7-го дня в зависимости от состояния мягких тканей и сопутствующих повреждений (табл. 1).
Таблица 1. Сроки нагрузки на оперированную конечность после оперативного лечения переломов диафиза бедренной кости типа Л2, В, С
Вид операции | Начальная, до 25 % массы тела | Увеличение нагрузки |
Остеосинтез пластиной | Через 5—7 дней | Через 6—10 нед. |
Остеосинтез штифтом с рассверливанием костномозговой полости | Через 5—7 дней | Через 3—4 нед. |
Остеосинтез штифтом без рассверливания костномозговой полости с проксимальным и дистальным блокированием | Через 5—7 дней | Через 1 нед. |
Последующее ведение и нагрузка. Внешней иммобилизации не требуется.
Рентгенологический контроль производят через 6, 10, 16, 18-20 нед. и перед удалением металлоконструкции.
Удаление металлоконструкции осуществляют обычно через 18—24 мес.
Активная реабилитация начинается сразу после заживления раны, полная нагрузка на ногу — через 3—4 нед.
Трудоспособность восстанавливается через 3—4 мес.
Осложнения: шок, жировая эмболия, тромбоэмболия, ложный сустав.
Травматология и ортопедия. Н. В. Корнилов
Опубликовал Константин Моканов
Источник