Оперативное лечение переломов костей у детей

13.06.2020
0
Главная › Перелом костей › Оперативное лечение переломов костей у детей

При переломах костей лечение у детей проводят в основном по принятым в травматологии правилам. Применяют репозицию отломков и вправление костей при вывихах, фиксирующие гипсовые лонгеты и повязки, метод лейкопластырного (клеолового) и скелетного вытяжения и в некоторых случаях оперативное вмешательство. Показания к тому или иному методу лечения зависят от вида перелома. Подробнее об этом изложено при описании отдельных видов переломов.

Общие принципы лечения переломов костей у детей следующие.

Ведущим является консервативный метод лечения. Большинство переломов лечат фиксирующей повязкой. Иммобилизацию осуществляют гипсовой лонгетой, в большинстве случаев в среднефизиологическом положении с охватом 2/3 окружности конечности и фиксацией двух соседних суставов; лонгету закрепляют марлевыми бинтами. Циркулярную гипсовую повязку при свежих переломах у детей не применяют, так как существует опасность возникновения расстройств кровообращения из-за нарастающего отека со всеми вытекающими последствиями (ишемическая контрактура Фолькмана, пролежни и даже некроз конечности; рис. 18). В случае необходимости, если через 7—8 дней выяснится, что отека конечности нет, а повязка плохо фиксирует перелом, ее можно укрепить дополнительной гипсовой лонгетой или циркулярными турами гипсового бинта уже без всякого риска.

Оперативное лечение переломов костей у детей

Рис. 18. Деформация левого голеностопного сустава, стопы и пальцев вследствие перенесенной ишемии конечности после наложения циркулярной гипсовой повязки по поводу закрытого перелома костей голени, а — вид спереди; б — вид сзади.

В процессе лечения необходим периодический рентгенологический контроль (один раз в 5—7 дней) за положением костных отломков. Это важно потому, что иногда наблюдаются вторичные смешения, которые могут потребовать повторной репозиции.

Вытяжение применяют при переломах плечевой кости, костей голени и главным образом при переломах бедренной кости. В зависимости от возраста, локализации и характера перелома используют лейкопластырное (клеоловое) или скелетное вытяжение. Последнее особенно эффективно у детей старшего возраста с хорошо развитой мускулатурой и при значительном смещении отломков. При переломах бедренной кости спицу Киршнера проводят через проксимальный метафиз большеберцовой кости ниже ее бугристости или (при высоких переломах) за нижний конец бедренной кости через дистальный метафиз (не повредить ростковый эпифизарный хрящ!). Скелетное вытяжение применяют обычно у детей старше 4—5 лет, но при больших смещениях, особенно при поперечных переломах, когда требуется применение значительных грузов, скелетное вытяжение может быть применено и у детей старше 3 лет. Благодаря этому устраняется смещение отломков, проводится постепенная репозиция и костные фрагменты удерживаются во вправленном положении.

При соблюдении всех правил асептики опасность инфицирования по ходу проведенной спицы минимальная. Указания ряда авторов о вредном влиянии спицы на кость растущего организма могут быть отнесены к маленьким детям до 3 лет, когда применять скелетное вытяжение нет необходимости.

Оперативное лечение переломов костей у детей

Рис. 19. Рост кости в длину (в %) в зависимости от эпифиза (схема Дигби).

При переломах костей со смещением костных отломков рекомендуется одномоментная закрытая репозиция в возможно более ранние сроки после травмы. В особенно сложных случаях производят репозицию под периодическим рентгенологическим контролем с максимальной радиционной защитой больного и медицинского персонала. Максимальное экранирование и минимальная экспозиция позволяют выполнить репозицию под визуальным контролем. Особенно удобны для рентгенологического контроля аппараты с электронно-оптическим преобразователем.

Немаловажное значение имеет выбор метода обезболивания. Хорошая анестезия создает благоприятные условия для проведения репозиции, так как сопоставление отломков должно производиться щадящим способом с минимальной травматизацией тканей. Этим требованиям отвечает наркоз, который широко применяется в условиях стационара. В амбулаторной практике репозицию производят под местной анестезией. Обезболивание осуществляют введением в гематому на месте перелома 1 % или 2% раствора новокаина (из расчета 1 мл на год жизни ребенка). В ряде случаев больному одновременно делают инъекцию раствора пантопона. Этим обеспечивают полную безболезненность и расслабление мышц.

При выборе метода лечения у детей и установлении показаний к повторной закрытой или открытой репозиции учитывают возможность самоисправления некоторых видов деформаций в процессе роста. Степень коррекции поврежденного сегмента конечности зависит как от возраста ребенка, так и от локализации перелома, степени и вида смещения отломков. В то же время при повреждении ростковой зоны (при эпифизеолизах) с ростом может выявиться деформация, которой не было в период лечения, о чем всегда надо помнить, оценивая прогноз на будущее (рис. 19). Спонтанная коррекция оставшейся деформации происходит тем лучше, чем меньше возраст больного. Особенно хорошо выражено нивелирование смещенных костных фрагментов у новорожденных. У детей в возрасте моложе 7—8 лет допустимы смещения при диафизарных переломах по длине в пределах 1—2 см и по ширине почти на поперечник кости при правильной оси конечности (рис. 20, 21). У детей старшей возрастной группы необходима более точная адаптация костных отломков и обязательно устранение прогибов и ротационных смещений, так как с ростом указанные деформации не исчезают.

Оперативное лечение переломов костей у детей

Рис. 20. Срастающийся перелом обеих костей правого предплечья в средней трети со смещением на поперечник кости и по длине на 1 см. Ось кости предплечья правильная. Рентгенограмма, а — прямая проекция; б — боковая проекция.

Оперативное лечение переломов костей у детей

Рис. 21. Рентгенограмма костей правого предплечья того же больного через год после травмы. Самоисправление оставшегося смещения, а — сравнительные рентгенограммы обоих предплечий в боковой проекции; б — то же в прямой проекции.

Читайте также:  Можно ли носить ортез при переломе лучевой кости

При хорошем анатомическом сопоставлении костных отломков, которое достигается правильным лечением, функция поврежденной конечности восстанавливается быстрее и лучше.

Закрытая репозиция с иммобилизацией в гипсе и методы вытяжения не всегда дают желаемый результат, а в некоторых случаях консервативное лечение вообще неэффективно. Оставшееся смещение может вызвать нарушение функции конечности. Особенно опасны в этом отношении некоторые виды внутри- и околосус-ставных переломов со смещением и ротацией костных отломков. Неустраненное смещение даже небольшого костного отломка при внутрисуставном переломе может привести к блокаде сустава и вызвать варусное или вальгусное отклонение оси конечности.

В таких случаях только операция может спасти больного от инвалидности.

Оперативное вмешательство при переломах костей у детей показано также в случаях, если дву- или троекратная попытка закрытой репозиции не имеет успеха, а оставшееся смещение относится к категории недопустимых, при интерпозиции мягких тканей между отломками, при открытых переломах со значительным повреждением мягких тканей и неправильно сросшихся переломах, если оставшееся смещение угрожает стойкой деформацией, искривлением или тугоподвижностью сустава. Открытую репозицию у детей производят с особой тщательностью, щадящим оперативным доступом, с минимальной травматизацией мягких тканей и костных фрагментов и заканчивают в основном простыми методами остеосинтеза. Для соединения костных отломков применяют следующие способы:

1) внедрение отломков по Ру без внутренней фиксации костных фрагментов;
2) остеосинтез «простыми» способами — кетгутом, шелком, капроном и др.;
3) металлоостеосинтез спицей Киршнера, проволокой, гвоздями или стержнем Богданова, вводимым в костномозговой канал;
4) остеосинтез костными штифтами из ауто-, гомо- и гетерокости.

Пластинки и сложные металлические конструкции в травматологии детского возраста применяют крайне редко. Чаще других для остеосинтеза используют спицу Киршнера, которая даже при трансэпифизарном проведении не оказывает существенного влияния на рост кости в длину. Стержень Богданова, гвозди ЦИТО, Соколова могут повредить эпифизарный ростковый хрящ и поэтому используются для остеосинтеза при диафизарных переломах крупных костей. При лечении неправильно срастающихся и неправильно сросшихся переломов костей у детей, ложных суставов посттравматической этиологии широко используется компрессионно-дистракцион-ный аппарат Илизарова, при контрактурах крупных суставов — аппарат Волкова — Оганесяна.

Сроки консолидации переломов у здоровых детей значительно более короткие, чем у взрослых. Одним из факторов, от которого зависит срок срастания, является размер кости: чем толще кость, тем дольше она срастается. У маленького ребенка консолидация перелома происходит быстрее, чем у ребенка старшего возраста.

Сроки консолидации, а значит, и сроки иммобилизации удлиняются у детей ослабленных, страдающих рахитом, гиповитаминозом, туберкулезом, а также при открытых повреждениях, ибо репаративные процессы в указанных случаях замедлены.

В табл. 3 представлены примерные сроки иммобилизации при переломах костей у детей разного возраста и различной локализации.

Таблица 3. Примерные сроки иммобилизации при переломах костей у детей в зависимости от возраста ребенка (в днях)

Оперативное лечение переломов костей у детей

Примечание. Сроки иммобилизации удлиняются (при диафизарных переломах) у детей ослабленных, страдающих гиповитаминозом, рахитом, туберкулезом, а также при открытых переломах и при допустимых смещениях костных отломков, в среднем на 7—14 дней.

Необходимо учитывать, что при недостаточной продолжительности фиксации и ранней лечебной гимнастике, а также при преждевременной нагрузке могут возникнуть вторичные смещения костных отломков и повторный перелом. В то же время длительное бездействие способствует развитию тугоподвижности в суставах, особенно при внутри- и околосуставных переломах.

Для лучшей консолидации и более быстрого срастания переломов заботятся об общем состоянии больного. Ребенок получает полноценную пищу, богатую витаминами. При наличии авитаминоза, особенно рахита, проводят энергичное лечение витаминами С, О и рыбьим жиром.

Несросшиеся переломы и ложные суставы в детском возрасте являются исключением и при правильном лечении обычно не встречаются. Замедленная консолидация области перелома может наблюдаться при недостаточном контакте между отломками, при интерпозиции мягких тканей и в результате повторных переломов на одном и том же уровне.

После наступления консолидации и снятия гипсовой лонгеты функциональное и физиотерапевтическое лечение показано у детей в основном лишь после внутри- и околосуставных переломов, особенно при ограничении движений в локтевом суставе. Лечебная физкультура должна быть умеренной, щадящей и безболезненной. Массаж вблизи места перелома, особенно при внутри- и околосуставных повреждениях, противопоказан, так как эта процедура способствует образованию избыточной костной мозоли и может привести к оссифицирующему миозиту и частичной оссификации суставной сумки. Однако при плохом тонусе мышц и недостаточной активности ребенка можно сделать массаж мышц, не касаясь области перелома.

Переломы верхней конечности составляют 84%, а нижней — 16% от всех переломов костей конечностей у детей.

Исаков Ю. Ф. Детская хирургия, 1983г.

Источник

Некоторые переломы у детей лучше срастаются при репозиции отломков
открытым или закрытым способом с последующей внутренней или наружной
стабилизацией (
табл. 83.1
). Хирургическое вмешательство при переломах у детей показано в 4-5%
случаев. Хиоургическую стабилизацию при еще не закрытых зонах роста обычно
выполняют при:

— переломе эпифизов со смещением отломков;

— внутрисуставном переломе со смещением отломков;

— нестабильном переломе;

Читайте также:  Перелом лучевой кости предплечья у детей

— множественных переломах;

— открытых переломах.

Принципы хирургического лечения переломов у детей существенно отличаются
от таковых у подростков и ззрослых. Повторная закрытая репозиция отломков
эпифизов противопоказана, поскольку при этом повторно повреждаются
зародышевые клетки ростовых зон. Анатомическое совмещение отломков особенно
необходимо при смещенных внутрисуставных и эпифизарных переломах.
Внутреннюю фиксацию отломков следует проводить простыми способами
(например, с помощью проволоки Киршнера, которую можно удалить соазу же
после срастания перелома). Обычно не стремятся к жесткой фиксации,
препятствующей движениям конечности, достаточно удерживать отломки в
правильном положении с помощью гибкой повязки. Наружные же фиксаторы
следует удалять как можно быстрее, заменяя их шинированием, которое
используют после устранения повреждений мягких тканей и/или после
стабилизации перелома.

Хирургические методы. В лечении переломов у детей применяют в основном три
хирургических метода. При смещенных переломах эпифизов (особенно типов III
и IV по классификации Солтера-Харриса,
рис. 83.2
), внутрисуставных переломах и нестабильных переломах (таких, как переломы
диафизов костей предплечья, позвоночника, переломы бедренной и
большеберцовой кости одной ноги) может потребоваться открытая репозиция
отломков с внутренней фиксацией. Этот способ используют также при
повреждении нервов и сосудов и иногда — пои открытом пепеломе бедра и
голени. При некоторых смещенных переломах эпифиза внутрисуставном переломе
и нестабильном метафизарном и диафизарном переломе показана закрывая
репозиция отломков с внутренней фиксацией. Обычно таким способом пользуются
при надмыщелковом переломе дистальной части плеча, переломе фаланг пальцев
и шейки бедра. Этот способ требует тщательного анатомическою совмещения
оттомков. Если этого сделать не удается, проводят открытую репозицию.

Показания к наружной фиксации:

— тяжелый открытый перелом II и III степени;

— перелом, сопровождающийся тяжелым ожогом;

— перелом с утратой костной и мягких тканей, требующий реконструктивных
операций (трансплантат на сосудистой ножке, пересадка кожи и т. п.);

— перелом, требующий вытяжения (как при утрате большого участка кости);

— нестабильный перелом таза;

— перелом у детей, сопровождающийся травмой черепа и спастическим
сокращением мышц;

— перелом, требующий восстановления целости нервов и сосудов.

Наружная фиксация обеспечивает прочную иммобилизацию места перелома,
позволяет отдельно лечить перелом и сопутствующие повреждения и дает
возможность транспортировать больного в диагностические и другие лечебные
кабинеты. Большинство осложнений наружной фиксации связано с инфицированием
по ходу штифта и повторным переломом после их удаления.

Смотрите также:

  • НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫЕ ПЕРЕЛОМЫ У ДЕТЕЙ

    • Источник

    Зачастую операция при переломе – оптимальный вид лечения. Ведь консервативными методами можно обойтись не всегда, и приходится прибегать к радикальной терапии. О целях хирургического вмешательства, его видах, показаниях и противопоказаниях, особенностях реабилитации после них и возможных осложнениях описано в данной статье.

    При сложных повреждениях костных тканей оперативное вмешательство – оптимальный вариант.

    При сложных повреждениях костных тканей оперативное вмешательство – оптимальный вариант.

    Определение, суть и цели оперативного вмешательства при переломах

    Оперативные методы лечения переломов костей в большинстве случаев предполагают применение остеосинтеза. Это хирургическое вмешательство, в результате которого соединяются и фиксируются костные отломки, образовавшиеся после повреждения.

    Операция позволяет создать максимально благоприятные условия для правильного и быстрого срастания тканей.

    Для фиксации используются различные конструкции:

    • аппарат Илизарова;
    • различные пластины;
    • фиксирующие комплексы, содержащие шурупы, спицы, болты и др.

    Все они изготавливаются из специальных неокисляющихся в организме металлов. Какая именно конструкция будет выбрана, зависит от конкретной ситуации – вида перелома, его тяжести, локализации. В случаях, когда можно добиться удачного сращения без оперативного вмешательства, речь идет о закрытой иммобилизации, предполагающей использование гипса (или лангеты) и предусматривающей длительную неподвижность.

    При открытой форме иммобилизация занимает гораздо меньше времени. Гипсовая повязка в этом случае не нужна. Обычно уже спустя несколько суток после хирургического вмешательства человек может начинать понемногу двигаться.

    Области применения радикального лечения

    Лечение перелома после операции применяется при различных, с точки зрения локализации, травмах.

    Чаще всего остеосинтез практикуется, если пострадали:

    • кисть;
    • локтевой сустав;
    • плечо;
    • надплечье;
    • предплечье;
    • тазобедренный сустав;
    • бедро;
    • голень;
    • голеностопный сустав;
    • стопа.

    Отдельно следует выделить оперативное лечение чрезвертельных переломов бедра, которые являются сложными и часто чреваты инвалидностью. Радикальное вмешательство позволяет пациенту быстрее восстановиться и вернуться к обычной жизни, сохранив нормальную двигательную активность.

    Что касается челюстно-лицевой хирургии, то остеосинтез проводится в основном при повреждениях нижней челюсти, костных тканей черепа. Операция при переломе глазницы в большинстве случаев не требуется – обходятся консервативным лечением. Хотя методик хирургического вмешательства существует много. Все они предполагают проведение операций в большинстве случаев посредством небольших надрезов, не оставляющих заметных шрамов.

    Разновидности остеосинтеза

    Существует несколько классификаций остеосинтеза. Одна из них учитывает сроки проведения операции при переломе.

    С этой точки зрения хирургическое вмешательство может быть:

    1. Срочным, когда операция проводится в день перелома для обеспечения максимального результата.
    2. Отсроченным, если делается при неправильно сросшихся костях и отломках.

    Также остеосинтез бывает:

    1. Наружным, когда в ходе операции участки, подвергшиеся перелому, не обнажаются. В роли фиксирующих элементов выступают спицы, которые проводятся через поврежденные костные ткани. Данный вид считается более простым. Обычно проводится при травмах трубчатых костей. Двигаться после операции пациент способен уже на следующие сутки.
    2. Погружным, когда в ходе операции происходит внедрение фиксатора непосредственно в травмированную область. Данный вид имеет три подтипа: внутри- или накостный. Чрескостный чаще всего применяется при осложненных переломах. Он предполагает использование специальных аппаратов в качестве фиксаторов, надежно скрепляющих отломки, не сковывающих сустав и не травмирующих расположенные рядом мягкие ткани.
    Читайте также:  Перелом лобковой кости уход

    Вид оперативного вмешательства подбирается после обследования. Врач ставит диагноз и в зависимости от сложности и других особенностей перелома принимается решение в пользу того или иного метода.

    Основные показания к операции

    Оперативное вмешательство – это всегда стресс для организма. Поэтому по возможности его стараются избегать. Однако бывают случаи, когда без помощи хирурга при переломах не обойтись.

    Список основных показаний к операции:

    • перелом со смещением такого типа, когда успех закрытой резекции маловероятен;
    • травмы шейки бедра, после которых кости срастаются очень долго (особенно у немолодых людей);
    • внутрисуставный перелом;
    • произошедшее в ходе консервативной терапии смещение;
    • неправильно сросшиеся кости (ложный сустав).

    Бывает, что операции применяются даже в случаях, когда можно ограничиться консервативным лечением. Такие решения обосновываются нежелательностью длительной реабилитации. Например, если речь идет о спортсменах, военных и людях некоторых других профессий, которым необходимо скорейшее восстановление.

    Основные противопоказания

    Есть ситуации, при которых радикальное лечение проводить нельзя или крайне нежелательно.

    Противопоказания к оперативному лечению переломов:

    • артрозы третьей и четвертой степени, при которых дегенеративные процессы уже зашли далеко;
    • обостренные артриты;
    • инфекции гнойного характера;
    • остеопороз на завершающей стадии;
    • переломы открытого типа с высоким риском инфицирования тканей;
    • патологии кроветворной системы;
    • состояние шока;
    • кома;
    • серьезные дисфункции нервной системы;
    • индивидуальная непереносимость анестезии;
    • возраст пациента после 80 — 85 лет;
    • тяжелые соматические патологии (сердечно-сосудистые, сахарный диабет на поздней стадии и т. д.).

    В большинстве перечисленных случаев высока вероятность серьезных осложнений, которые могут нести прямую угрозу жизни. Поэтому врачи стараются ограничиться консервативными методами терапии. Оперативное лечение переломов у детей тоже проводится в крайних случаях.

    Исключением являются ситуации, при которых диагностируется оставшееся после консервативной терапии смещение или имеют место сложнейшие травмы с повреждением мягких тканей.

    Реабилитационный период

    Если безоперационное лечение перелома предполагает длительный период иммобилизации, во время которого происходит процесс сращения костей, то после хирургического вмешательства приступать к реабилитации можно значительно скорее.

    Сроки ее зависят от тяжести травмы, возраста пациента, общего состояния организма. Методы определяются лечащим врачом с учетом индивидуальных факторов.

    Чаще всего пациентам назначаются:

    • физиотерапия (УВЧ, гидротерапия, электрофорез, лечение грязями);
    • ЛФК (комплекс упражнения подбирается индивидуально, инструкция по выполнению должна неукоснительно соблюдаться);
    • мануальная терапия.

    После операции важно придерживаться специальной диеты. Еда должна быть полезной, сытной, но не способствующей увеличению массы тела. Ожирение крайне нежелательно, поскольку поврежденным костям будет сложно выдержать повышенную нагрузку. Пациенту дополнительно выписываются витаминные и минеральные комплексы, БАДы для скорейшего восстановления.

    Как правило, сразу после хирургического вмешательства пациент нуждается в медикаментозном лечении. Назначаются анальгетики и негормональные противовоспалительные средства. Они устраняют болевые ощущения, уменьшают отечность и воспаление. Антибиотик после операции необходим для предотвращения инфекционных процессов. Препараты с высоким содержанием витамина Д и кальция будут способствовать скорейшей регенерации тканей.

    Реабилитационный период после применения остеосинтеза наружного типа обычно занимает от одного до двух месяцев. При погружном вмешательстве он растягивается до трех — шести месяцев. Нельзя забывать о том, что во многих случаях требуется дополнительная операция по удалению пластин после перелома (или других фиксирующих элементов), а это еще дополнительное время на полное восстановление.

    Большинство хирургов считают такую процедуру целесообразной, поскольку наличие в теле инородных предметов может спровоцировать осложнения. Исключением являются тазовые кости, операция на которых может вызвать обильное кровотечение и обширное повреждение мягких тканей.

    При отсутствии веских причин для извлечения, металлические элементы у таких пациентов остаются до конца жизни. В остальных случаях фиксаторы чаще всего удаляются. Происходит это примерно через 10 — 12 месяцев после их установки.

    Возможные осложнения

    Неукоснительное соблюдение всех рекомендаций лечащего специалиста поможет избежать ряда осложнений.

    Неукоснительное соблюдение всех рекомендаций лечащего специалиста поможет избежать ряда осложнений.

    Хирургическое вмешательство при травмах редко сопровождается осложнениями. Температура после операции при переломе считается нормой, если держится не более недели и не увеличивается до слишком высоких показателей (38 — 40 градусов). В других случаях речь может идти о воспалениях, инфицировании и других серьезных осложнениях.

    Иногда появляется отек после операции при переломе. Это считается нормой, если припухлость небольшая и сходит через 7 — 10 дней. В противном случае отечность нередко свидетельствует о тромбозе.

    Среди других возможных осложнений остеосинтеза:

    • отторжение имплантата вследствие непереносимости материала, из которого он изготовлен;
    • нагноение;
    • ложный сустав;
    • внутреннее кровотечение;
    • развитие артрита;
    • остеомиелит;
    • эмболия.

    Чтобы не дать развиться негативным процессам, обо всех подозрительных симптомах нужно срочно сообщать лечащему врачу. Принятые вовремя меры помогут выйти из положения с минимальным ущербом для здоровья. Цена операций зависит от сложности травмы, локализации повреждения и многих других факторов. Стоимость варьируется от 35 до 200 тысяч рублей и может быть еще выше.

    Однако если рекомендовано хирургическое вмешательство, отказыватьÑ?

    Предыдущая статья
    Ушиб и растяжение сустава что делать
    Следующая статья
    Перелом поясничного отдела позвоночника после аварии
    © PHISICON - Сайт о переломах и ушибах