Оперативные методы лечения переломов костей
Оперативное лечение переломов имеет важное значение в сокращении сроков лечения переломов и снижении инвалидности. Оперативному лечению подвергаются 15-18% всех больных с переломами опорно-двигательного аппарата.
По статистике в России частота оперативного лечения переломов костей конечностей составляет 16%. Остальные 84% переломов лечатся консервативно. В последние годы повысились требования к быстрому восстановлению трудоспособности и сокращению сроков нахождения в стационаре. Эти условия выполняются совершенствованием оперативных методов лечения.
Оперативный метод лечения применяют по строгим показаниям, которые могут быть абсолютными и относительными. Операций по жизненным показаниям на костях конечностей не бывает, но для дальнейшей функции конечности выделяют абсолютные и относительные показания.
Абсолютные показания: 1) повреждение сосудисто-нервного пучка; 2) открытые переломы костей; 3) интерпозиция тканей между отломками.
Относительные показания: 1) угроза перфорации кожи костным отломком; 2) неудовлетворительный результат консервативного лечения (неудавшаяся репозиция, вторичное смещение костных отломков); 3) отрывные переломы с диастазом отломков; 4) поперечные переломы диафизов длинных трубчатых костей со смещением; 5) перелом шейки бедра; 6) перелом в сочетании с вывихом; 7) замедленная консолидация перелома; 8) ложный сустав; 9) неправильно сросшиеся переломы с нарушением функции конечности.
Противопоказания к операции: 1) общее тяжелое состояние больного (травматический шок, отягощенный анамнез, психоз, крайне престарелый возраст, грубые нарушения функций жизненно важных внутренних органов); 2) неподготовленные к операции кожные покровы (выраженные гематомы, тяжелый посттравматический отек, ссадины, мацерации кожи, пролежни); 3) несогласие больного на операцию. В случае бессознательного состояния больного вопрос об операции по жизненным показаниям проводится на основании консилиума врачей.
МЕТОДЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ КОНЕЧНОСТЕЙ.
Все методы оперативного лечения костей конечностей можно разделить на несколько видов:
1. Открытая репозиция костных отломков. Задачи ее состоят в обнажении места перелома, устранении интерпозиции тканей, сопоставлении, послойном ушивании тканей и наложении внешней фиксации, чаще всего, гипсовой повязки. При данном способе операции не применяется специальных фиксаторов. На современном этапе открытая репозиция не считается самостоятельным методом, так как не обеспечивает стабильной фиксации отломков в послеоперационном периоде. Отломки легко смещаются уже во время операции.
2. ОСТЕОСИНТЕЗ — оперативное соединение отломков при переломах и их последствиях. Главная цель операции — устранение смещения костных отломков, скрепление их до окончания срастания, восстановление формы и функции конечности.
В настоящее время при лечении переломов используются методы стабильного функционального биологического остеосинтеза, позволяющего сразу после операции приступить к активным движениям в ближайших к месту перелома суставах, добиваясь раннего восстановления функции. При внутрисуставных переломах остеосинтез должен обеспечить:
— правильное сопоставление и плотный контакт раневых поверхностей
— прочную (стабильную) фиксацию отломков
— создание адекватной межотломковой компрессии для усиления эффекта фиксации отломков.
Современные требования к остеосинтезу.
1) малотравматичность операции;
2) стабильная фиксация отломков, позволяющая не использовать наружную фиксацию гипсовой повязкой;
3) ранние движения в суставах и ранняя нагрузка на конечность;
4) сокращение срока нетрудоспособности.
При диафизарных и метадиафизарных переломах предпочтение отдается функционально-стабильному остеосинтезу, позволяющему удержать отломки при ограниченной или полной нагрузке, обеспечивая как минимум, возможность пассивных движений в сегменте, а как максимум — возможность активных движений в смежных суставах поврежденного сегмента с первых суток после операции. Остеосинтез должен быть малоинвазивным, позволяющим соединять отломки кости из ограниченных доступов или проколов кожи.
Выделяют следующие виды остеосинтеза костей:
1. Погружной металлоостеосинтез;
2. Внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез аппаратами;
3. Костная пластика.
1. Погружной (внутренний) металлоостеосинтез.
Металлоконструкции обеспечивают удержание отломков рядом друг с другом и поэтому стабильность, исключающую микроподвижность в месте перелома. Имеются два основных направления в развитии внутреннего остеосинтеза: межфрагментарная компрессия и шинирование.
Компрессия обеспечивает высокую жесткость для простых типов переломов в каждом сегменте кости. При этом производится точная репозиция и жесткая фиксация, что обеспечивает раннюю подвижность и консолидацию перелома прямым (первичным) сращением кости. Причем возможны варианты либо статической (например, винтом), либо динамического компрессии отломков (динамический компрессирующий винт DHS при переломах вертельной зоны бедра).
Шинирование используемое при оскольчатых и многооскольчатых метадиафизарных и диафизарных переломах длинных трубчатых костей, не требует точной репозиции, поэтому уменьшает повреждение кости при оперативном вмешательстве и контакт с имплантатом. Создается эластичная фиксация, способствующая ранней консолидации в условиях жизнеспособной кости и мягких тканей. Относительная стабильность при шинировании приводит к формированию костной мозоли посредством непрямого (вторичного) сращения кости. Имплантат несет основную нагрузку и поддерживает анатомическую ось, длину и ротацию кости до достижения сращения.
Существует много приспособлений для удержания отломков. По отношению к костно-мозговому каналу различают шесть видов остеосинтеза.
1.1. Интрамедуллярный (внутрикостный) остеосинтез. Задачи этого оперативного лечения состоят в открытой репозиции костных отломков и фиксации их при помощи введения стержня в костно-мозговой канал. Стержень повторяет форму канала, плотно примыкая к его стенкам. Внутрикостный остеосинтез является одним из основных современных методов лечения переломов диафизов длинных трубчатых костей. Ранее широко использовались стержни Богданова, Кюнчера, ЦИТО (интрамедуллярные стержни без блокирования) и др. В настоящее время широко применяются интрамедуллярные стержни с блокированием, которые исключают возможности смещения и позволяют нагружать конечность, не дожидаясь сращения кости. Для лучшего контакта стержня с костью применяют рассверливание мозговой полости кости.
Интрамедуллярный остеосинтез с блокированием исключает неустойчивость костных отломков к ротационным нагрузкам, обеспечивает сохранение длины и оси поврежденного сегмента конечности при дозированной на1рузке. Недостатком является то, что нарушается внутрикостный кровоток и внутренний ростковый слой кости — эндост, что в целом, снижает репаративный потенциал кости. Сращение идет за счет образования периостальной мозоли.
1.2. Экстрамедуллярный (накостный) остеосинтез. Задачи его состоят в открытой репозиции костей и фиксации пластиной, расположенной снаружи кости. Используют различные пластины. Пластины фиксируют к кости посредством кортикальных и спонгиозных винтов. По биомеханическим условиям, создаваемым в области перелома, все пластины подразделяются на нейтрализующие? и ‘динамически компрессирующие. Нейтрализующие пластины используются только при оскольчатых и многооскольчатых переломах, при некоторых внутрисуставных переломах. При этом нагрузка распределяется на пластину. Возникает остеопороз в ненагружаемой зоне кости, снижается остеорепарация, повышается риск перелома пластины и винтов в этом месте.
Динамически компрессирующие пластины позволяют распределить нагрузку между костью и фиксатором и избежать недостатков
нейтрализующих пластин. Недостатком является нарушение кровообращения надкостницы. Еще большее нарушение возникает при использовании проволоки, возникают циркулярные удавки с нарушением трофики.
1.3. Остеосинтез винтами (кортикальный). Винтами соединяют отломки при около- и внутрисуставных, реже при диафизарных переломах, а также при остеосинтезе малых фрагментов. В качестве самостоятельного остеосинтеза винты, в особенности при фиксации отломков диафиза длинных костей, применять нецелесообразно.
1.4. Остеосинтез спицами. Спицы для внутреннего остеосинтеза применяют с целью диа- и трансфиксации. Диафиксация — соединение отломков двумя перекрещивающимися спицами, а трансфиксация — способ удержания отрепонированных отломков трансоссально проведенными спицами, закрепленными в гипсовой повязке. В настоящее время используется редко.
1.5. Остеосинтез проволокой. Проволочный шов имеет ограниченное применение, дл фиксации малых фрагментов, костных трансплантатов. При использовании проволоки возникают циркулярные удавки с нарушением трофики. Остеосинтез проволокой переломов диафиза длинных костей в виде самостоятельного способа фиксации недопустим.
1.6. Интраэкстрамедуллярный (сочетанный) остеосинтез. Фиксаторы помещают внутрь и снаружи костно-мозгового канала. Большое количество фиксаторов нарушает локальное кровообращение. Сращение происходит в те же сроки за счет хорошего сопоставления и отсутствии микроподвижности. Все металлические конструкции должны удаляться после сращения.
2. Внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез.
Он является одним из современных прогрессивных и перспективных методов лечения. Осуществляется он с помощью аппаратов спицевых конструкций (аппараты Илизарова, Гудушаури, Волкова) и стержневых устройств.
В аппарате можно проводить сжатие отломков, а также растяжение. Если растяжение производить со скоростью 1 мм в сутки, то можно удлинять кость на необходимую величину. Метод дистракции используется при лечении больных с наиболее сложными переломами (оскольчатыми и многооскольчатыми диафизарными, эпи- и метафизарными переломми, включая огнестрельные), при ложных суставов, при переломах, осложненных гнойной инфекцией; позволяет наряду с восстановлением кости устранять контрактуру смежных суставов и различные виды деформации при последствиях травмы костей, восстанавливать длину поврежденной кости.
Основными преимуществами внеочагового чрескостного остеосинтеза являются:
1. Точная, преимущественно закрытая репозиция отломков;
2. Постоянное и надежное обездвиживание отломков, возможность управления стабильностью их фиксации;
3. Минимальная у травматизация окружающих тканей, сохранение кровоснабжения и /источников репаративной регенеации костной ткани отсутствие дополнительной травмы тканей в области патологического очага’ что позволило назвать метод внеочаговым;
4. Возможность и одномоментной, и постепенной (при необходимости) репозиции отломков; замещать большие дефекты мягких тканей и костей без трансплантации;
5. Ранняя дозированная нагрузка на конечность, восстановление функции суставов и активизация больного.
В этом методе спицы вводятся вне очага перелома, поэтому не нарушают локального кровообращения. При этом методе суставы, смежные со сломанной костью не фиксированы, остаются свободными, контрактур суставов не возникает. Значит, период реабилитации резко сокращается.
В настоящее время в клинике используются различные группы аппаратов-спицевые, стержневые, гибридные.
3. Костная пластика. Задачами костной пластики являются-1 замещение дефекта кости; 2) стимуляция костеобразования-3) фиксация. г
По виду трансплантата выделяют: 1) аутотрансплантаты, которые применяют всегда для стимуляции сращения кости; 2) аллотрансплантаты (от трупа) применяют для фиксации и замещения дефектов. Эти трансплантаты рассасываются, замещаясь аутокостью, и служат «канвой», по которой идет развитие собственной кости.
Способы костной пластики.
1. Способ скользящего трансплантата (Хахутова) применяют при ложных суставах большеберцовой кости.
2. Пластика узкими встречными скользящими трансплантатами по Каплану. Создают 3-4 продольных трансплантата аналогично предыдущему.
3. Интра-экстра-медуллярный метод по Чаклину.
4. Способ вязанки хвороста с пристеночным расположением — способ Волкова и др.
Источник
Остеосинтез — оперативное соединение костных фрагментов при переломах и их последствиях. Термин предложен A. Lambotte в XIX веке. Целью операции является устранение смещения костных фрагментов, их стабилизация на период консолидации, восстановление формы и функции конечности. Остеосинтез не ускоряют срастание перелома, а лишь оптимизирует течение репаративной регенерации костной ткани, то есть оперативное соединение костных фрагментов минимизирует количество случаев дисрегенерации (замедленное сращение и несращение перелома, / создания ложных суставов и неоартрозив). Однако частота осложнений после остеосинтеза составляет 5-15%.
Для остеосинтеза применяются металлические фиксаторы из титана, титано-кобальтовых сплавов, пищевые марки стали или металлически-полимерные конструкции.
Показаниями к остеосинтеза являются:
• неэффективность консервативного лечения;
• нестабильные переломы;
• изолированные переломы лучевой и локтевой костей, переломы обеих костей предплечья
• переломы Галеацци и Монтеджа;
• ложные суставы и неоартрозы;
• внутрисуставные переломы;
• открытые или осложненные переломы;
• множественные и сочетанные повреждения;
• переломы у лиц пожилого и старческого возраста;
• переломы у пациентов с психическими расстройствами.
Противопоказаниями к выполнению остеосинтеза являются:
• стабильные переломы (вклинени, субпериостальные по типу зеленой ветки у детей);
• наличие тяжелой сопутствующей патологии (сердечно-сосудистая недостаточность, декомпенсированный сахарный диабет, сирингомиелия и т.д.), когда степень анестезиологического и операционного риска очень высокий;
• терминальное состояние пострадавших.
Существует четыре способа остеосинтеза, накостный, внутришньокистковомозковий (интрамедуллярный), репозиционно и вне- очаговый.
накостный остеосинтез
Это остеосинтез с помощью пластин. Остеосинтез пластинами разработан и внедрен A. Lane конце XIX — начале XX века. В XX веке благодаря идеям R. Pauwels, который предложил взимать кость на стороне, противоположной силам компрессии, и идеям R. Danis, который сформулировал принцип первичного заживления перелома в условиях компрессии, как биологической необходимости, была создана теория этого способа оперативного лечения переломов. В 1958 году М. Muller, M. AIIgower, R. Scneider и Н. Willenegger создали ассоциацию по изучению внутренней фиксации (AO / ASIF) и теорию накостного остеосинтеза, которая основывалась на безупречной репозиция костных отломков, их соединении пластинами и ранней функции. Было создано универсальный инструментарий и имплантаты высокого качества. R. Mathys, швейцарский дизайнер металлических корпусов для часов, является автором кортикальных винтов и инструментария для выполнения остеосинтеза. Пластины для остеосинтеза постоянно совершенствуются (рис. 221).
Накостный остеосинтез применяют при поперечных, косых, косопоперечних, багатовидламкових переломах плечевой, большеберцовой, бедренной костей, костей предплечья короткие пластины показаны при переломах мелких трубчатых костей. Для фиксации околосуставных и внутрисуставных переломов предусмотрены пластины различной формы.
Современные конструкции пластин позволяют обеспечить стабильную фиксацию отломков, что позволяет в послеоперационном периоде избегать гипсовой иммобилизации.
Преимуществами накостного остеосинтеза являются:
• стабильность и функциональность;
• реализация кисткоутворювального процесса по прямому типу;
Рис. 2.21. Пластины для накостного остеосинтеза
• сохранение внтутришньокистковомозкового кровообращения
• своевременное восстановление мышечного каркаса;
• возможность одновременного сращения перелома и восстановление движений в смежных суставах.
Недостатками накостного остеосинтеза являются:
• невозможность выполнения без специального инструментария;
• травматичность выполнения, повреждения мышц и надкостницы;
• вероятность гнойно-инфекционных осложнений, остеомиелита
• травматическое удаление пластин.
Интрамедуллярный остеосинтез Это внутрикостная фиксация с помощью металлических и металлополимерных стержней (гвоздей). Таким образом остеосинтеза может быть применен при всех диафизарных переломах, переломах проксимального и дистального отделов (внутренне суставных и околосуставных) бедра, переломах проксимального отдела большеберцовой кости, переломах хирургической шейки плечевой кости.
В течение многих лет на Украине использовались различные внутришньокистковомозкови стержни для остеосинтеза переломов длинных костей. Наибольшее распространение получили стержни Сиваша,
Дуброва, Богданова, ЦИТО, Охотского — Су валяная, Кюнчера и их многочисленные модификации (рис. 2.22). Авторские технические решения по совершенствованию таких металлических конструкций существенно не влияли на стабильность остеосинтеза и потенциальные репаративные возможности костной ткани. На сегодня все эти фиксаторы имеют исторический смысл и как современный способ интрамедуллярного остеосинтеза практически не применяются.
Рис. 2.22. Стержни для интрамедуллярной фиксации (схема). А — бедренная, Б — плечевой, в — большеберцовый
28 марта 1940 состоялся конгресс хирургов Германии, где Герхард Кюнчер в своем докладе изменил концепцию лечения переломов длинных костей, и именно это время является началом отсчета истории внутришньокистковомозкового остеосинтеза. В основу способа Кюнчера было заложено рассверливания костномозгового канала под диаметр стержня, что придавало стабильную фиксацию костных отломков.
Сторонником такой хирургической концепции был и R. Maatz (1942). Гастон Пфистер в декабре 1944 года в Страсбургском центре травматологии и ортопедии впервые совершил стабилизации костных фрагментов бедра по методике Кюнчера.
В Советском Союзе впервые интрамедуллярный остеосинтез диафизарного перелома бедра выполнил Я. Г. Дубров в 1948 году. Г. Кюнчер в 1961 году сменил возможности интрамедуллярного остеосинтеза, выполнив его закрытой методике без вскрытия мижвидламковои зоны, стало переломным моментом в истории остеосинтеза, поскольку преимущества закрытого остеосинтеза не вызывают никаких сомнений.
Итак, в течение десятилетий интрамедуллярный остеосинтез с рассверловкой костномозгового канала был «золотым стандартом» в лечении диафизарных переломов.
Однако и этот способ остеосинтеза имел существенные недостатки, а именно:
• возможность ротационных смещений костных отломков;
• невозможность раннего статокинематичного и динамической нагрузки конечности, что обусловлено конструктивными возможностями фиксаторов;
• необходимостью дополнительной гипсовой иммобилизации.
В 1972 году такая хирургическая технология остеосинтеза была усовершенствована и получила название «Verriegelungsnagelung» — остеосинтез с запорами — и получила широкое распространение в мире. В украинско-языковой литературе употребляется название «блокирующий остеосинтез», а в английском — «interlocking» {рис. 2.23).
Преимуществами блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза являются:
• малотравматична технология по закрытой методике;
• минимальный расстройство екстраосального кровообращения
• сохранен внутренний слой надкостницы-источник остеорепарации;
• нетравматическая операция по удалению металлической конструкции;
• интрамедуллярный остеосинтез блокирующими стержнями с по сути механизмом для сращивания костных фрагментов.
Недостатками блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза являются:
• разрушение костного мозга
• расстройство внутришньокистковомозкового кровообращения
• вероятность жировой эмболии;
• при инфицировании инфекционный процесс распространяется на всю костную полость;
• необходимость тщательного предоперационного планирования, выбор длины и ширины гвоздя, длины винтов;
• при неадекватном ортопедическом режиме возможен перелом гвоздя.
Рис. 2.23. Интрамедуллярный блокирующий остеосинтез
репозиционно остеосинтез
Это остеосинтез винтами. Кортикальные винты используют при диафизарных переломах большеберцовой и плечевой кости, в случаях, когда линия перелома (длинная и косая) в 2 раза превышает ширину кости (рис. 2.9). При правильном введении винта последний выдерживает нагрузку более 40 кг. Перед введением винта резьбу наносят метчиком. Целесообразным при диафизарных переломах является введение трех винтов: один перпендикулярно линии перелома, второй перпендикулярно оси кости, третий — по биссектрисе между перпендикуляром к кости и линии перелома.
Спонгиозные винты используют для фиксации мыщелков бедренной и большеберцовой кости, переломов анатомической и хирургической шейки плечевой кости, шейки бедренной кости, заднего края большеберцовой кости.
Маллеолярный винты используют для остеосинтеза переломов лодыжек, ключицы, локтевого отростка, при разрывах ключично-надплечового соединения.
Репозиционно остеосинтез винтами является нестабильным, при котором всегда показано применение гипсовой повязки. Гипсовая иммобилизация должна продолжаться до полного сращения перелома, и все недостатки фиксационного метода лечения присущи данному способу остеосинтеза. Таким образом остеосинтеза является гибридным по сути, поскольку является результатом сочетания оперативного и консервативного методов.
Остеосинтез аппаратами внешней фиксации
Это внеочаговый остеосинтез аппаратами на спицевый или стержневой основе. Данный способ остеосинтеза является результатом использования ортопедических приспособлений при приобретенных и врожденных деформациях костей конечностей. Такие ортопеды, как A. Lambotte, JA Andersen, D. Hofman, J. Chamley, создали аппаратную систему лечения переломов.
В 1950 году лечение переломов аппаратами внешней фиксации стало признанным в мире.
Большой вклад в разработку и создание компрессионно-дистракционных аппаратов внесли в нашей стране Г. А. Илизаров, К. М. Сиваш, Н. Д. Флоренский, Н. В. Волков, А. В. Оганесян, В. К. Калнберз, С. С. Ткаченко и другие (рис. 2.24).
Рис. 2.24. Аппараты внешней фиксации: А — Гудушаури; Б — Илизарова; В — аппарат АО
Аппарат Илизарова состоит из трех основных элементов — черезкистковий проведенных спиц, пересекающихся которые натянуты и закреплены в кольцах или дугах; последние соединяются между собой с помощью резьбовых штанг. Аппарат позволяет выполнять закрытую репозицию костных фрагментов, осуществлять при необходимости их компрессию или дистракцию. Аппарат Илизарова имеет неограниченные показания к применению, особенно при открытых переломах, множественных и сочетанных повреждениях и тому подобное.
Аппарат Волкова — Оганесяна основывается на Х-образном проведении спиц, закрепленных в дугах. показания; внутри- суставные и околосуставных переломы. Авторы разработали и шарнирное устройство с целью последующего восстановления функции в суставах.
Аппарат Гудушаури состоит из трех дуг, одна из которых репонуюча, соединяется стержнями из лентовидной резьбой.
Преимуществами аппаратов внешней фиксации на спицевый основе являются:
• значительно меньший риск возникновения инфекционных осложнений;
• простота монтажа;
• малотравматичнисть и малоинвазивнисть;
• возможность импровизации;
• репозиция костных фрагментов возможна в послеоперационном периоде.
Недостатками внеочагового компрессионно-дистракционного остеосинтеза являются:
• возможность повреждения сосудов и нервов;
• инфекционно-гнойное воспаление мягких тканей вокруг спиц;
• переломы спиц;
• кольцевой ожог кости при избыточном рассверливании;
• пролежни мягких тканей от вдавливания колец и дуг аппарата;
• ограниченность в гигиеническом туалете.
Перспективными являются аппараты внешней фиксации на стержневой основе, постоянно совершенствуются и имеют множество авторских конструктивных особенностей (рис. 2.11).
Стержневые аппараты имеют ряд преимуществ:
• простота конструкции;
• минимальное время монтажа;
• неограниченное количество вариантов введения стержней;
• возможность частичного или полного перемонтажа внешних опор в процессе лечения без ослабления фиксирующих свойств аппарата;
• возможность соединения с другими аппаратами внешних конструкций.
Недостатки в лечении одинаковы для всех аппаратных способов остеосинтеза.
Таким образом, каждый способ остеосинтеза имеет конкретизированы показания к выполнению, свои преимущества и недостатки.
Источник