Описание переломов ребер судебная медицина
Установление механизма переломов ребер имеет важное значение в секционной судебномедицинской практике.
Между тем в судебномедицинской литературе нет данных, которые позволяли бы достоверно дифференцировать переломы ребер от удара и от сдавления грудной клетки, т. е. прямые и непрямые переломы. Например, М. И. Райский указывает, что при прямых переломах концы сломанных ребер направлены внутрь, а при непрямых — кнаружи соответственно механизму их образования. Однако этот признак не может иметь решающего значения, так как при транспортировке трупа и манипуляциях, связанных со вскрытием грудной клетки, концы переломов смещаются.
Мы изучили особенности переломов наружной и внутренней пластинок ребер и убедились, что они нередко позволяют четко установить механизм перелома.
Переломы ребер как при ударе, так и при сдавлении грудной клетки обычно являются сгибательными — они возникают прежде всего на вершине выпуклой стороны дуги сгибания, а затем уже распространяются к вогнутой стороне. Это объясняется различной устойчивостью костной ткани к сдавлению и растяжению. Например, в средние годы жизни устойчивость к растяжению свежей компактной кости составляет приблизительно 9—12 кг на 1 мм2, в то время как устойчивость к сдавлению —
12—16 кг на 1 мм2 (Н. Matti). Поэтому выпуклая сторона дуги сгибания ребра подвергается растяжению и ломается прежде всего.
Края перелома обладают следующими характерными особенностями.
Со стороны выпуклости они ровные либо мелкозубчатые, но четкие, линия перелома либо прямая, либо зигзагообразная, но всегда отчетливая. Как правило, отмечается зияние, обусловленное возникновением перелома в результате растяжения костной пластинки. Подобный перелом при ударе образуется на внутренней пластинке ребра, при сдавлении грудной клетки — на наружной (рис. 1).
С вогнутой стороны края перелома обычно расщепленные, иногда с дефектами кости, линия перелома всегда зигзагообразная, нечеткая, зияние либо отсутствует, либо выражено неотчетливо. Подобный перелом при ударе образуется на наружной пластинке ребра, при сдавлении грудной клетки— на внутренней (рис. 2).
Помимо описанных особенностей краев переломов, следует остановиться на одном признаке, упоминания о котором мы не встретили в изученной нами литературе.
Как известно, при сгибательных переломах длинных трубчатых костей в результате сгибания кости нередко образуется типичный отломок треугольной формы, основанием обращенный к вогнутой стороне. По расположению этого отломка можно определить направление и место приложения действовавшей силы.
Точно так же при сгибательных переломах ребер линия перелома на одном из краев ребра нередко раздваивается, образуя угол, от-: крытый в вогнутую сторону (рис. 3). В противоположность переломам трубчатых костей при переломах ребер обычно не наблюдается образования полного отломка треугольной формы, так как указанное раздвоение линии перелома располагается в большинстве случаев только на одном из краев ребра. С нашей точки зрения, это объясняется спиральным изгибом ребра, в результате чего при сгибании последнего дуга сгибания бывает наиболее сильно выражена у одного из его краев. Вследствие этого не отмечается и полного отщепления треугольного отломка при сгибательных переломах ребер.
Рис. 1. Переломы внутренних пластинок при ударах (два верхних ребра) и перелом наружной пластинки при сдавлении грудной клетки (нижнее ребро).
Рис. 2. Переломы наружных пластинок ребер при ударах.
Рис. 3. Раздвоение линии переломов на боковых поверхностях ребер при ударах.
Таким образом, описанные особенности переломов наружной и внутренней пластинок, а также особенности расположения перелома в форме угла на одном из краев ребра дают возможность достаточно четко решать вопрос о механизме переломов.
Источник
Publication in electronic media: 21.05.2010 under https://journal.forens-lit.ru/node/138
Publication in print media: Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики, Новосибирск 2009 Вып. 15
А. Ф. Бадалян, Б. А. Саркисян, Ю. И. Бураго
г.г. Кемерово, Барнаул
Одной из главных задач судебно-медицинской травматологии с научной и практической точки зрения является определение условий и механизмов образования повреждений тканей и органов, в том числе и переломов костей скелета. Среди всех повреждений костей скелета, наиболее распространенными являются переломы ребер. По характеру действия нагрузки можно разделить на динамические (удар, ударное сдавливание) и статические (компрессия). В практике ударное сдавливание встречается гораздо чаще, чем статическое (транспортная травма, техногенные и природные катастрофы, производственная и бытовая травма).
При ударном сдавливании грудной клетки в сагиттальной плоскости вследствие сгибания реберных дуг вначале образуются двусторонние симметричные конструкционные сгибательные переломы по подмышечным линиям. Продолжающееся ударное сдавливание сопровождается еще большим уплощением грудной клетки с образованием симметричных разгибательных переломов за счет прогибания реберных дуг со стороны воздействия активного пуансона. В последнюю очередь возникали разгибательные переломы со стороны опоры. Такая последовательность в образовании переломов ребер при ударном сдавливании грудной клетки в сагиттальной плоскости свидетельствует о конструкционно-локальном типе разрушения.
При ударном сдавливании в боковом направлении с приведенными к туловищу руками и с отведенной от туловища рукой со стороны действия активного пуансона кроме возрастания количества переломов с увеличением энергии воздействия определяется следующая этапность:
- разгибательные переломы по средне-подмышечной линии со стороны воздействия активного пуансона;
- разгибательные переломы ребер по средне-подмышечной линии на стороне опоры;
- сгибательные переломы от околопозвоночной до лопаточной линии на стороне воздействия активного предмета;
- сгибательные переломы от околопозвоночной до лопаточной линии со стороны опоры;
- сгибательные переломы по срединно-ключичной линии на стороне воздействия активного предмета;
- сгибательные переломы по срединно-ключичной линии со стороны опоры.
Ударное сдавливание во фронтальной плоскости с отведенными от туловища руками и при приведенной руке со стороны воздействия активного пуансона переломы ребер с увеличением нагрузки образуются в следующей последовательности:
- разгибательные переломы ребер по средне-подмышечной линии со стороны воздействия активного пуансона;
- сгибательные переломы от околопозвоночной до лопаточной линии со стороны действия активного пуансона;
- сгибательные переломы ребер от околопозвоночной до лопаточной линии на стороне опоры;
- разгибательные переломы по средне-подмышечной линии со стороны опоры;
- сгибательные переломы ребер по срединно-ключичной линии со стороны воздействия активного пуансона;
- сгибательные переломы ребер по срединно-ключичной линии со стороны опоры.
Следовательно, при ударном сдавливании грудной клетки в боковом направлении она разрушается по локально-конструкционному типу.
Ударное сдавливание в диагональной плоскости в зависимости от величины энергии характеризуется своеобразной этапностью разрушения:
- разгибательные переломы ребер от задне-подмышечной до лопаточной линии, независимо от направления воздействия (спереди или сзади);
- сгибательные переломы ребер со стороны воздействия активного предмета от срединно-ключичной до передне-подмышечной линии (при воздействии сзади наперед и слева направо), или от средне-подмышечной до околопозвоночной (при воздействии спереди назад и справа налево);
- сгибательные переломы этих же ребер по тем же линиям, но со стороны опоры;
- разгибательные переломы ребер от передне-подмышечной до срединно-ключичной линии независимо от места действия активного предмета (спереди или сзади).
Выявлено, что при одинаковой твердости травмирующих поверхностей и ударном сдавливании в сагиттальной и фронтальной плоскостях объем локального разрушения ребер преобладает на стороне воздействия активного пуансона, а это позволяет определить и направление сдавливания, и место воздействия активного пуансона. При различной твердости травмирующих предметов объем локальных разрушений всегда больше на стороне воздействия более твердого предмета, что позволяет определить только общее направление ударного сдавливания, без конкретизации места воздействия активного пуансона.
В отличие от ударного сдавливания, в сагиттальной и фронтальной плоскостях, при сдавливании в диагональном направлении между предметами одинаковой твердости, количество локальных разгибательных переломов ребер всегда больше в задних отделах и не зависит от направления воздействия (по диагонали спереди назад или сзади наперед), что не позволяет делать вывод о месте воздействия активного пуансона.
Выявлено, что объем локальных разрушений при различной твердости травмирующих предметов всегда больше на стороне воздействия более твердого предмета. Это позволяет определить только общее направление ударного сдавливания, без уточнения места воздействия активного пуансона.
Нами установлено, что локализация сгибательных переломов зависит от кривизны ребер. Такие переломы локализуются на участках ребер с более выраженной кривизной. Таким образом:
- при ударном сдавливании грудная клетка одновременно испытывает встречные удар и сдавливание, что сопровождается местной и общей деформацией костей грудной клетки и поэтапным разрушением ребер с образованием зон разгибательных и сгибательных переломов, количество этапов и локализация этих зон зависят от направления сдавливания, величины нагружения и анатомических особенностей (кривизна) ребер;
- сдавливание грудной клетки в сагиттальной плоскости сопровождается конструкционно-локальным типом разрушения с формированием двух симметричных зон сгибательных и четырех зон разгибательных переломов, сдавливание во фронтальной плоскости сопровождается локально-конструкционным типом разрушения с образованием двух симметричных зон разгибательных и четырех зон сгибательных переломов;
- при одинаковой твердости активного пуансона и опоры объем локальных разрушений всегда больше со стороны воздействия активного пуансона, что позволяет определить, как общее направление сдавливания, так и место воздействия активного пуансона, при различной их твердости объем локальных разрушений всегда больше от воздействия более твердого предмета, что позволяет определить только общее направление ударного сдавливания.
- ударное сдавливание грудной клетки в диагональном направлении сопровождается локально-конструкционным типом разрушения с формированием двух зон разгибательных и двух — сгибательных переломов. При одинаковой твердости активного пуансона и опоры независимо от места воздействия активного пуансона (по диагонали спереди или сзади) объем локальных разрушений всегда больше в заднем отделе, что позволяет определить только общее направление сдавливания. При их различной твердости объем локальных разрушений всегда больше от воздействия более твердого предмета.
Источник
(В. А. Клевно, 2015).
Судебно-медицинская диагностика механизмов, последовательности и прижизненных переломов грудной клетки при ее травме твердыми тупыми предметами должна осуществляться с позиций комплексного анализа объекта исследования, включающего в себя определенную последовательность материальных действий эксперта:
- а) регистрация повреждений на трупе;
- б) выделение сломанных костей;
- в) приготовление костных препаратов;
- г) дополнительные исследования переломов;
- д) методы описательной и качественной оценки морфологии изломов.
При исследовании трупа следует отметить локализацию переломов ребер относительно анатомических линий, направление смещения отломков, зияние полости перелома, повреждения надкостницы и пристеночной плевры, наличие и выраженность кровоизлияний. Уже у секционного стола возможно осуществление первого этапа способа векторографического определения места и направления внешнего воздействия.
Методика. Затем все сломанные ребра (равно, как и другие кости) изымают целиком путем рассечения межреберных промежутков и вычленения их головок. Извлеченные кости маркируют, фиксируют в 10 % растворе нейтрального формалина, промывают в проточной воде, очищают механическим путем от мягких тканей, обезжиривают в спирт- эфирном растворе (1:1), высушивают при комнатной температуре и раскладывают на столике в порядке номеров ребер так, чтобы воссоздать плоскостную модель грудной клетки и осуществить второй этап векторографического анализа.
Все операции, проделываемые над переломами ребер, должны быть основаны на признании того факта, что поверхности изломов содержат много ценной информации и любое их дополнительное повреждение может затруднять обнаружение и интерпретацию морфологических свойств переломов в дальнейшем.
Порядок исследования переломов должен включать в себя определенную стадийность проводимых операций.
- 1. Визуальный осмотр общего вида разрушенной грудной клетки в целом и каждого перелома ребра в отдельности без применения оптических средств. Сопоставляя поверхности изломов, отмечают расположение плоскости перелома относительно длинной оси кости, характер краев, разветвление основной линии, наличие мелких трещин и других дополнительных повреждений. На этом этапе уже возможно выделение зон первичного разрушения, распространения и долома.
- 2. Затем детальное изучение предварительно подготовленных поверхностей изломов (окраска бриллиантовой зеленью или спиртовым раствором йода или напыление сажей, поверхностная декальцинация с окраской метиленовым синим) с помощью лупы и стереомикроскопов с небольшими увеличениями. Вначале на изломе в зоне первичного разрыва определяют число очагов разрушения, далее оценивают рельеф поверхности в зоне распространения перелома и в зоне долома. Составляют перечень деталей поверхности, представляющих интерес для фрактографического исследования в растровом (сканирующем) электронном микроскопе (РЭМ).
- 3. Перед исследованием с помощью РЭМ поверхности изломов специально подготовленных образцов (путем выпиливания, промывки в 70 % этаноле и наклеивания на подложки для помещения в специальные камеры микроскопа) напыляют в вакууме серебром, платиной или смесью угля и платины толщиной около 100А. Электронно-микроскопическое исследование структуры изломов проводят, начиная с малых увеличений (56), и доводят до некоторого верхнего предела (1500—3000), когда еще выявляются новые детали изломов, поддающиеся надежной интерпретации. Наибольший интерес представляют фрактографические отличия изломов ребер ударного и компрессионного происхождения.
- 4. Одновременно с этим проводят изучение шлифов для определения микротрещин и их пространственного расположения в наружной и внутренней костных пластинках (костные блоки шлифуют, полируют и декальцинируют в 1 % растворе лимонной кислоты, окрашивают метиленовым синим, осматривают с помощью стереомикроскопа с увеличением х 28—56).
- 5. Результаты наблюдений регистрируют путем описания, занесения на схемы, фотографирования, а затем учитывают при последующей интерпретации механизмов, последовательности, прижизненно- сти и давности переломов ребер.
- 5.1. Анализируя морфологические особенности переломов, устанавливают вид перелома (сгибательный, разгибательный) и, сопоставляя их с локализацией по анатомическим линиям и уровню повреждения, приходят к предварительному заключению о механизме травмы грудной клетки.
- 5.2. При выявлении на поверхности изломов, по краю и в прикра- евых участках признаков трения и репаративной регенерации делают вывод о прижизненном происхождении переломов, а по степени выраженности — судят приблизительно о давности образования переломов.
- 5.3. При обнаружении в зоне первичного разрушения признаков повторной травматизации дифференцируют первично возникшие переломы ребер от вторичных (повторных) переломов. Сопоставляя переломы ребер с наличием ППТ с переломами без таковых, а также учитывая их вид и локализацию, приходят к выводу об очередности внешних воздействий в область грудной клетки.
- 5.4. Микрофрактографические особенности рельефа изломов, преимущественно в зоне первичного разрушения, позволяют отличать переломы ребер ударного и компрессионного происхождения, а по мозаике микротрещин на продольных шлифах в итоге определять вид внешнего воздействия: удар или компрессия.
Окончательное заключение о механизме, последовательности и прижизненное™ травмы грудной клетки формулируют только после комплексной оценки всех переломов с учетом их локализации с позиций их объемного повреждения и дополнительных разрушений, формирующихся в посттравматическом периоде.
Автор надеется, что приведенные рекомендации будут полезны врачу-эксперту при комплексной оценке множественных переломов грудной клетки и диагностике их механизмов, последовательности и прижизненности образования.
Источник
— 2011.
Стадии развития мозоли
- соединительнотканная;
- остеоидная;
- костная.
Соединительнотканная мозоль
В место перелома пролиферирует соединительная ткань (в течение 7-10 дней). Образуется гематома (форменные элементы крови, плазма, фибрин и мигрирующие сюда с первых часов травмы фибробласты). Источником грануляционной ткани является периост, и, в меньшей степени, эндост.
Рентгенологически соединительнотканная мозоль не определяется.[1][2]
Остеоидная мозоль
При нормальных условиях заживления во второй стадии происходит метапластическое превращение незрелой соединительной ткани в остеоидную за счет обызвествления, на что также требуется недельный или полуторанедельный срок. Раньше остеоидную мозоль без достаточного основания, главным образом из-за ее «хрящевой плотности» при ощупывании, принимали за хрящевую.
На начальных стадиях рентгенологически остеоидная мозоль не определяется. Первые нежные облаковидные очаги обызвествления появляются на рентгенограмме в среднем не раньше 3-4 недель (на 16-22-й день) после перелома. Одновременно, или несколькими днями раньше, концы отломков несколько притупляются, контуры корковых отломков в области мозоли становятся неровными и смазанными.
[1][2]
Костная мозоль
Остеоидная ткань переходит в костную за счет обогащения апатитами.
В начальной фазе своего формирования костная мозоль имеет рыхлое строение, велика.
В фазе обратного развития начальная костная мозоль перестраивается, уменьшается в размерах, приобретает нормальную (или близкую к ней) архитектонику.[1][2]
Сроки заживления переломов ребер
Срок выраженного клинического сращения переломов ребер 3 нед. Они достаточно условны, так как костная репарация зависит от ряда условий. Процесс перестройки костной структуры продолжается около года. Линия перелома исчезает в периоде между 4-м и 8-м месяцами.[2]
По данным С.Я.Фрейдлина [4], основанным на исследовании 128936 человек, средняя длительность нетрудоспособности при переломах ребер составляет 23.9 суток (21.6 сут. — у межчин, 32.4 сут. — у женщин).
«…Первые признаки мозоли появляются на снимке лишь при ее обызвествлении. Время появления костной мозоли колеблется в очень широких пределах и зависит от ряда условий: возраста, места перелома в различных костях и в различных частях одной и той же кости, от вида и степени смещения отломков, от степени отслоения надкостницы, от объема вовлечения в процесс окружающих мышц, от способа лечения/ от осложнения течения регенеративного процесса, например, инфекцией или каким-нибудь общим заболеванием и т. д. Наиболее сильна восстановительная деятельность надкостницы в длинных трубчатых костях на местах прикрепления мышц и сухожилий, т. е. соответственно буграм, отросткам, шероховатостям. Здесь надкостница особенно толста, богата сосудами и нервами, функционально активна. По этой же причине наиболее неблагоприятно заживление переломов на границе средней и дистальной третей голени и предплечья…
У взрослых первые очаги обызвествления появляются на рентгенограмме в среднем не раньше 3-4 недель (на 16-22-й день) после перелома. Одновременно с этим или на несколько дней раньше концы отломков несколько притупляются и контуры коркового слоя отломков становятся в области мозоли несколько неровными и смазанными. В дальнейшем боковые поверхности, концы и углы костей в районе перелома еще больше сглаживаются; тень мозоли становится более интенсивной и принимает зернистый характер. Затем, при полном обызвествлений ее, костная мозоль приобретает характер гомогенной тени. Это полное обызвествление, так называемая костная консолидация, наступает на 3-4-6-8-м месяце перелома, т. е. колеблется в очень широких пределах.
В течение первого года костная мозоль продолжает моделироваться; по структуре она еще не имеет слоистого строения; ясная продольная исчерченность появляется только через 1/2-2 года.
Линия перелома исчезает поздно, в периоде между 4-м и 8-м месяцем. В дальнейшем, соответственно развитию в костном веществе пояса остеосклероза, она уплотняется на рентгенограмме. Эта более темная линия перелома, так называемый костный шов, может быть видна до тех пор, пока костная мозоль не закончит свое обратное развитие, т. е. не рассосется полностью….»[1]
«При свежем переломе на тщательно выполненных рентгенограммах на краях изображения костных отломков нередко удается различить выступающие зубчики. На 10-20-й день у взрослых и на 6—10-й день у детей вследствие остеокластического рассасывания костных концов эти зубчики сглаживаются и перестают различаться на снимках. При этом образуется зона рассасывания, в результате чего линия перелома, которая до сего времени могла быть недостаточно хорошо видна, а порой даже и совершенно не различима, начинает четко определяться. На 3—4-й неделе в поврежденной кости появляются признаки пятнистого или равномерного остеопороза.
Пятнистый остеопороз рентгенологически характеризуется расположенными на фоне неизмененного или несколько более светлого рисунка кости
светлыми участками округлой, овальной или многоугольной формы с нечеткими контурами. Кортикальный слой при данном виде остеопороза обычно неизменен, и лишь иногда его внутренние слои представляются несколько разрыхленными. При равномерном или диффузном остеопорозе кость на снимке приобретает прозрачный, гомогенный, как бы стеклянный вид. Кортикальный ее слой истончен, но на прозрачном фоне кости его тень выступает более подчеркнуто.
Обычно пятнистый остеопороз наблюдается в течение относительно небольшого промежутка времени, сменяясь затем остеопорозом равномерным. Однако в ряде случаев пятнистый остеопороз может существовать и довольно долго. К моменту появления остеопороза, примерно на 16—20-й день, на рентгенограммах начинают обнаруживаться первые признаки костной мозоли. Эти признаки выражаются в наличии на снимках слабоинтенсивных, облаковидных теней. Со временем тени становятся более плотными, сливаются между собой, и через 3-8 месяцев на рентгенограмме видна одна интенсивная, гомогенная тень костной мозоли. Обычно в этот промежуток времени исчезает и линия перелома, на месте которой начинает определяться в виде узкой тени костный шов, исчезающий вместе с костной мозолью. При дальнейшем развитии костной мозоли ее тень теряет свой гомогенный характер и через 1,5—2 года изображенная на снимке мозоль обнаруживает костную структуру с соответствующим расположением трабекул и костномозговым пространством. На этом формирование мозоли заканчивается и наступает ее обратное развитие…» [3]
«В первый день возникновения перелома края сломанного ребра четко видны, они мелко — или крупнозубчатые, на каждом отдельном участке края острые, без закруглений и размытости, между краями (при смещении отломков) щель минимальная. В первые несколько дней после возникновения переломов ребер их края начинают немного закругляться, четкость и острота очертаний теряется, щель остается минимальной. К 7— 10 дню после перелома кости развивается соединительнотканная (провизорная) мозоль, происходит рассасывание краев, которые приобретают закругленные очертания, между краями образуется щель шириною 0,1—0,2 см. Постепенно фиброзная ткань превращается в остеоидную мозоль; на ее образование требуется около 20—30 дней, края переломов находятся как бы ближе один к другому, в виде плавных извилистых линий, а между ними видна узкая полоска остеоидной ткани. В отдельных местах видны очаговые участки образования костной мозоли в виде светлых участков. Затем происходит образование костной мозоли — обызвествляется остеоидная мозоль, теперь между отломками и по краям видны обширные массы обызвествленной ткани, имеющие костную структуру. Эта ткань в виде муфт окружает отломки кости со всех сторон через 8—24 недели. В ближайшие несколько лет линии переломов слабо различимы, вокруг участков переломов ребер со всех сторон видна костная мозоль в виде муфт на протяжении 1,5—2 см, толщиною от 0,2 до 0,4 см в виде светлых участков однородного строения…» [5]
- Рейнберг С.А. «Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов» –1964. –c.68
- Рентгендиагностика переломов скелета / Павел Власов, профессор (Кафедра лучевой диагностики Института повышения квалификации Федерального управления медико-биологических и экстремальных проблем МЗ РФ), Ольга Нечволодова, профессор (Центральный НИИ травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова)
// Медицинская газета. —2003. —№ 91 - Рентгенология в судебной медицине / С.А. Буров, Б.Д. Резников. Издательство Саратовского университета, 1975.
- Дальнейшие исследования по статистике переломов костей / С.Я. Фрейдлин // Ортопедия, травматология и протезирование. – 1971. — №7. – С.58-64
- Диагностика давности закрытой травмы грудной клетки с переломами ребер / Меркулова В.Г., Толпежников В.Ф., Волксоне В.Я. // Материалы II-го Всероссийского съезда судебных медиков (Тезисы докладов). — Иркутск-М., 1987. — С. 97-99.
Источник