Оскольчатый перелом мыщелка плечевой кости
Перелом на уровне локтевого сустава. Перелом мыщелков плечевой кости.
Перелом локтевого сустава не медицинский термин, собственно говоря в суставе может произойти вывих, разрыв связок, а ломаются кости, образующие сустав, в случае локтевого сустава это нижний конец плечевой кости или верхние концы лучевой и локтевой кости.
В этой статье мы рассмотрим один из наиболее тяжёлых переломов данной анатомической области – перелом нижней трети плечевой кости, её мыщелков, участвующих в образовании локтевого сустава.
Переломы нижней трети плечевой кости участвующей в образовании локтевого сустава, или переломы мыщелков плечевой кости является тяжёлой травмой, требующей продуманного хирургического подхода и характеризующейся сложным реабилитационным периодом и часто не удовлетворительными результатами лечения.
Переломы дистального отдела плечевой кости крайне тяжёлые, часто распростряняются на суставную поверхность, состоят из большого количества мелких осколков. В подавляющем большинстве случаев они требуют хирургического лечения, в противном случае крайне высок риск несращения, образования ложного сустава, сращения в порочном положении, посттравматического артроза сустава, контрактуры локтевого сустава.
Анатомия локтевого сустава.
Ваш локтевой сустав состоит из 3 костей: плечевой, лучевой, локтевой. В локтевом суставе осуществляется сгибание и разгибание за счёт движения локтевой кости вокруг блока плечевой кости. Также в локтевом суставе осуществляется ротация или вращение головки лучевой кости, сама лучевая кость при этом как бы перекрещивается с локтевой, при этом происходит ротация предплечья.
Собственно локтевой сустав образован нижним концом плечевой кости и верхними концами локтевой и лучевой кости.
Локтевой сустав удерживается в своём физиологическом положении благодаря архитектуре образующих его костей, суставной капсулы, которая как мешок обволакивает их суставные концы, и большого количества связок. Для переломов нижнего конца плечевой кости, включающих суставную поврехность, характерно наличие большого количества мелких фрагментов.
Такие переломы называют оскольчатыми или мультифрагментарными. В большинстве случаев происходит смещение данных фрагментов относительно друг друга.
Причины перелома нижнего конца плечевой кости.
Наиболее часто такие переломы происходят в результате трёх видов травмы: падение на локтевой сустав, прямой удар, например удар бампером через дверь при ДТП, и падение на прямую отведённую руку, при котором локтевая кость вклинивается в нижний отдел плечевой кости.
В случае когда речь идёт о низкоэнергетическом переломе при обыкновенном падении всегда возникают подозрения относительно остеопороза. Снижение костной плотности приводит к тому что для получения тяжёлого перелома требуется значительно меньшая энергия, которая при отсутствии остеопороза могла бы вызвать лишь ушиб.
Симптомы перелома нижнего конца плечевой кости.
Для переломов нижней трети плеча характерен выраженный болевой синдром. Препятствующий движениям в локтевом суставе, отёк, кровоподтёк, боль при касании, ощущение нестабильности, костный хруст, или крепитация костных отломков, а в редких случаях – выстояние костных фрагментов через кожу – открытый перелом.
При переломах мыщелков плеча существует высокий риск повреждения сосудов и нервов. По этой причине при клиническом осмотре крайне важно оценить чувствительность и пульсацию артерий на уровне предплечья и кисти. При возникновении подозрения на повреждение сосудов или нервов необходимо использовать не инвазивные методы диагностики. Такие как УЗИ. Также необходимо оценить наличие признаков возникновения и нарастания компартмент синдрома на уровне предплечья, при необходимости выполнить фасциотомию.
Внешне определяется выраженный отёк на уровне локтевого сустава и нижней трети предплечья, в первые сутки гематома может быть не видна, но она появляется и нарастает позднее, и может распространяться до пальцев кисти.
При поступлении такого пациента после наложения временной иммобилизации необходимо отправить пациента на рентгеновские исследования. В большинстве случаев стандартных рентгенограмм может быть достаточно, иногда выполняют КТ когда рентгенологическая картина недостаточно ясна.
Если при клиническом осмотре также определяется боль на уровне предплечья необходимо также выполнить его рентгенограммы на протяжении для исключения переломов и на этом уровне.
На представленных ниже рентгенограммах локтевого сустава определяется оскольчатый перелом мыщелков левого плеча с 4 большими фрагментами.
Классификация переломов мыщелков плечевой кости.
Существует несколько различных классификаций переломов мыщелков плечевой кости. Их можно подразделить на надмыщелковые переломы, дистальные одномыщелковыепрееломы, для которых отдельную систему классификации предложил Милч, при этом чаще происходит перелом латерального мыщелка.
Дистальные переломы мыщелков плеча можно подразделить в зависимости от того какие фрагменты образовались при переломе согласно классификации Юпитера. 5 основных суставных фрагментов включают: головочку плеча, латеральный отдел блока, латеральный надмыщелок, постеролатеральный надмыщелок, задний отдел блока, медиальный отдел блока, медиальный надмыщелок.
Классификация переломов мыщелков плечевой кости АООТА
Включает три основных типа – внесуставные, частичные внутрисуставные и внутрисуставные переломы и по три основных подгруппы в каждом типе в зависимости от степени фрагментации отломков, смещения, и вовлечённых структур.
Классификация переломов мыщелков плеча Jupiter более подробно рассматривает различные морфологические типы переломов включающих обе колонны дистального отдела плечевой кости. В ней выделяют следующие типы переломов:
Высокий Т-образный (выше или на уровне верхнего края локтевого отростка)
Низкий Т-образный (на уровне ямки, выше блока)
Y-образный ( 2 косые линии перелома проходят через обе колонны и соединяются на блоке в одну линию)
H – образный (многофрагментарный, блок представляет собой отдельный фрагмент, высокий риск аваскулярного некроза)
Медиальный лямбда-тип – перелом блока и медиальной колонны
Латеральный лямбда тип – перелом блока и латеральной колонны
Патофизиология перелома мыщелков плечевой кости.
В зависимости от положения локтевого сустава во время травмы возможны различные типы переломов. При получении травмы в положении сгибания локтевого сустава менее 90 градусов происходит перелом через латеральный или медиальный мыщелки плечевой кости. При получении прямого удара сзади по разогнутой руке возможен перелом локтевого отростка с или без перелома блока плечевой кости. При падении на руку согнутую более 90 градусов может произойти чрезмыщелковый перелом, при этом часто образуются несколько отдельных фрагментов самого блока плечевой кости. Данный тип повреждения может сопровождаться вывихом локтевого сустава, «ужасной триадой» и «плавающим локтевым суставом».
Прогноз при хирургическом лечении хороший, большинство пациентов восстанавливают до 75% амплитуды движения и силы. При амплитуде движения 30-130 градусов сгибания 75 % удовлетворены лечением.
Хирургическое лечение таких переломов считается одной из сложнейших задач в травматологии, так как переломы данной области характеризуется большим количеством мелких фрагментов, низким качеством кости, сложной анатомической структурой, а для адекватной визуализации требуется выполнение травматичного доступа.
Лечение переломов мыщелков плеча.
При первичном осмотре в приёмном отделении ваш доктор наложит гипсовую повязку для иммобилизации локтевого сустава в нейтральной позиции. Также непосредственно после травмы может быть произведена аппликация льда для уменьшения боли и отёка, введение обезболивающих препаратов.
После этого доктор определит показания для проведения оперативного вмешательства. В подавляющем большинстве случаев переломы мыщелков плеча требуют хирургии.
Консервативное лечение возможно в случаях переломов без смещения. Так же оно становится единственным возможным вариантом в случаях множественной тяжёлой сопутствующей патологии, делающей оперативное лечение слишком рискованным мероприятием.
Консервативное лечение сводится к гипсовой иммобилизации в нейтральном положении, после наступления сращения проводится лечебная физкультура направленная на восстановление амплитуды движений в локтевом суставе.
К сожалению при консервативном лечении переломов мыщелков плечевой кости возможно формирование ложного сустава, контрактуры сустава, сопровождающейся стойким нарушением функции сустава.
Хирургическое лечение переломов мыщелков плеча.
При наличии необходимого оснащения операционной и адекватных хирургических навыков переломы мыщелков плеча в большинстве случаев требуют оперативного лечения. Операция может быть проведена в положении пациента на животе, на боку, а также в положении на спине при возможности поворота операционного стола вокруг продольной оси на 20-30 градусов.
Для адекватной визуализации чаще всего используется доступ с остеотомией локтевого отростка, так как он обеспечивает максимально хорошую визуализацию как мыщелков плеча так и всего блока плечевой кости. При этом доступе производится шевронная остеотомия локтевого отростка, который после выполнения остеосинтеза мыщелков плеча фиксируется спицами и проволочной петлёй по Веберу.
После выполнения остеотомии и бережной сепарации сухожилия трицепса, необходимо выделить локтевой нерв и взять его на держалку, для профилактики его повреждения при выполнении остеосинтеза.
После мобилизации всех отломков становится понятно произошло ли смятие кости, и есть ли возможность адекватного восстановления суставной поврехности, при наличии значительного дефекта кости может потребоваться костная пластика, в случае если этот дефект включает в себя большую часть блока плечевой кости как альтернативный вариант может расматриваться первичное эндопротезирование локтевого сустава.
Мыщелки плеча представляют собой треугольник, стороны которого образованы двумя колоннами и суставной поверхностью, с отверстием для локтевого отростка в центре. При остеосинтезе перелома мыщелков плеча необходимо восстановить все 3 стороны этого треугольника.
В первую очередь восстанавливается суставная поверхность. При отсутсвии сминания кости, или утерянных фрагментов, блок и головчатое возвышение могут быть соединены 2 компрессирующими винтами. Сначала фрагменты временно фиксируются спицами киршнера и костными цапками, так называемая прелиминарная фиксация.
После достижения удовлетворительной репозиции через блок параллельно его длинной оси проводится 1-2 компрессирующих винта.
Следующим этапом уже «собранный» блок фиксируется к медиальной и латеральной колоннам спицами, а потом уже вся эта конструкция при помощи пластин фиксируется к диафизу плечевой кости.
В том случае, когда вы имеете дело с оскольчатым переломом мыщелков плеча, хочется иметь максимально крепкие и надёжные импланты, которые обеспечат максимальную стабильность конструкции даже в условиях остеопорозной, рыхлой кости. Премоделированные анатомичные пластины фирмы Synthes отлично подходят для этой цели.
После установки винтов спицы удаляются, так как они уже выполнили свою функцию. Перелом мыщелков плеча надёжно фиксирован винтами и двумя пластинами с угловой стабильностью.
Последним этапом выполняется остеосинтез остеотомированного локтевого отростка спицами и проволочной петлёй по Веберу и послойное ушивание раны.
Такой остеосинтез достаточно надёжен для того, чтобы начать реабилитационные мероприятия уже на следующий день после операции. Ранняя мобилизация локтевого сустава препятствует образованию спаек и позволяет восстановить максимально возможную амплитуду движений в локтевом суставе, что и является целью лечения.
Ещё один клинический пример остеосинтеза тяжёлого перелома мыщелков плеча с использованием пластин с угловой стабильностью Synthes.
Пациентка Х, 54 лет, получила внутрисуставной Y-образный перелом мыщелков плеча. Смещение костных отломков настолько значительно, что диафиз плечевой кости близок к тому чтобы перфорировать кожу.
В случае настолько грубого смещения при первичном осмотре целесообразно выполнить анестезию перелома и устранить смещение с фиксацией конечности в задней гипсовой лонгтеной повязке. После обследования и предоперационной подготовки пациентка взята в операционную. Выполнен остеосинтез при помощи пластин с угловой стабильностью Synthes.
Послеоперационные рентгенограммы показывают, что смещение отломков полностью устранено, нормальные взаимоотношения костей верхней конечности восстановлены.
В ходе операции необходимо оценивать стабильность остеосинтеза к движениям в суставе, так как послеоперационный протокол предполагает раннюю нагрузку уже через 1-2 дня после операции. Ранние движения в суставе препятствуют образованию грубых рубцов и спаек, которые в противном случае могут вызвать стойкое ограничение движений в суставе.
Видео с оценкой движений и стабильности после проведенной операции остеосинтеза.
Возможные осложнения хирургического лечения.
Любая операция имеет риски. При остеосинтезе также существует небольшой риск инфекционных осложнений (менее 1%).
Намного чаще встречается в той или иной степени выраженная контрактура сустава. При амплитуде движений в локтевом суставе более 130-60 градусов результат лечения считается удовлетворительным. Дефицит разгибаниясгибания в 10 градусов обычно вообще не ощущается пациентами в повседневной жизни и может быть расценен как отличный функциональный результат.
Намного реже происходит ятрогенное повреждение сосудов и нервов во время операции. Именно поэтому необходимо всегда выделять локтевой нерв. Так как он непосредственно прилежит к кости и легко может быть травмирован при использовании гоменов, прочих ретракторов и костных цапок.
При недостаточной стабильности конструкции и избыточном скелетировании кости, а так же в случае сопутсвующей сосудистой патологии, курении и наличии других факторов риска возможно «несращение» перелома, лизис блока плечевой кости, формирование ложного сустава. В таких тяжёлых случаях может возникнуть необходимость проведения эндопротезирования локтевого сустава.
Реабилитация после хирургического лечения переломов мыщелков плеча.
Для обезболивания непосредственно после операции целесообразно проведение блока плечевого сплетения с использованием долгоиграющих анестетиков, таких как наропин. Это позволяет полностью нивелировать болевой синдром на последующие 10-15 часов после операции.
В первые 2-3 суток боль может быть довольно интенсивной и потребовать использования наркотических и ненаркотических анальгетиков. По этой причине лучше задержаться в стационаре на это время, а выписываться после того как боль пойдёт на спад. Крайне важно использование льда по 30 минут каждые 3 часа, эта мера эффективна в борьбе с болью и отёком на протяжении последующих недель и даже месяцев после травмы.
Лечебная физкультура под контролем специалиста – реабилитолога начинается уже через день после операции. На протяжении первых 3 недель проводится постепенное восстановление пассивной амплитуды движений. С 4 недели возможно подключение активных движений в локтевом суставе. При благоприятном течении раневого процесса к концу 6 недели удаётся добиться сращения перелома и восстановления практически полной амплитуды.
Окончательное сращение и ремоделирование плечевой кости длится 1-2 года, после полного сращения в том случае если металлоконструкции доставляют дискомфорт они могут быть удалены. В большинстве случаев достаточно удалить только спицы и проволоку из локтевого отростка, так как они находятся непосредственно под кожей и могут её сильно раздражать.
Источник
Среди всех травм плеча первое место по опасности занимают оскольчатые переломы плечевой кости. Практика показывает, что костные отломки нередко становятся причиной внутренних кровотечений и потери чувствительности.
Осложнения таких травм представляют угрозу для жизни, а лечение часто требует оперативного вмешательства.
Когда травматолог ставит диагноз «оскольчатый перелом»
Существует несколько классификаций повреждений плечевой кости:
1. Закрытые и открытые;
2. Со смещением или без;
3. Внутри- или внесуставные;
4. Простые или сложные.
Оскольчатый перелом плеча всегда сложный, часто сопровождается смещением фрагментов костной ткани. При этом число осколков должно быть от трех и больше, их размер значения не имеет.
Выделяют три типа оскольчатых переломов в зависимости от локализации:
· Перелом головки плечевой кости;
· Хирургической шейки
· Диафиза;
· Мыщелков.
Оскольчатый перелом встречается чаще у взрослых. Для детей характерны повреждения кости по типу зеленой веточки, где формирование отломков из-за биохимических особенностей наблюдается очень редко.
Оскольчатый перелом головки плечевой кости
Головка плеча участвует в формировании самого подвижного, и вместе с тем, легко травмируемого сустава. Поддерживаясь лишь двумя связками, он легко принимает на себя удар при внешних воздействиях.
Оскольчатый перелом головки плеча всегда является внутрисуставным, т.к. осколки в той или иной степени затрагивают капсулу сустава.
Из-за этого существует ряд характерных симптомов травмы:
1. Ограничение движений в плечевом суставе;
2. Болезненности при попытке движения рукой и во время прикосновений;
3. Опухание надплечья, формирование гематом;
4. Деформация сустава.
В большинстве случаев оскольчатый перелом плечевого сустава без осложнений. Лечение возможно консервативным путем (репозиция, гипс) либо с применением методов остеосинтеза.
Оскольчатый перелом шейки плеча
Хирургическая шейка — это место наибольшей вероятности перелома плечевой кости. Уязвимость шейки плеча приводит к большому спектру травм, среди которых встречаются и оскольчатые переломы.
Симптомы оскольчатого перелома шейки:
1. Болезненность в верхней трети плеча;
2. Опухание и кровоизлияния;
3. Болезненность при пальпации;
4. Визуальное смещение оси плеча наружу или внутрь;
5. Укорочение конечности.
Встречаются как открытые, так и закрытые переломы хирургической шейки плечевой кости. Отломки часто бывают мелкого размера, что лечится с применение металлически пластин. Смещение фрагментов кости — это не редкость, причем иногда отмечается их выпячивание через кожу.
Оскольчатый перелом диафиза плеча
Самый опасный вид оскольчатых переломов связан с телом плеча. Дело в том, что рядом с костью проходят плечевая артерия и лучевой нерв, а совсем недалеко еще лежат плечевые вены. Осколки часто повреждают эти элементы, приводя к осложнениям.
Для оскольчатого перелома тела кости характерны:
· Укорочение конечности;
· Болезненность;
· Опухание и гематомы;
· Внутренне кровотечение;
· Потеря чувствительности и частичная утрата двигательной активности кисти.
В экстренной ситуации сложно определить степень серьезности перелома, поэтому при оказании первой помощи старайтесь провести иммобилизацию в кратчайшие сроки. Любые движения рукой могут привести к смещению отломков диафиза и сопутствующим осложнениям.
Близкое расположение важных элементов сосудистой и нервной систем усложняет операции по остеосинтезу. Но в целом лечение может быть ограничено гипсованием, если смещения отломков не наблюдается.
Оскольчатый перелом мыщелков
Дистальный эпифиз плечевой кости редко становится местом перелома. Несмотря на близлежащие артерии и вены, осколки мыщелков плеча редко их повреждают, что снижает риск возникновения осложнений.
Основные проявления повреждения мыщелков следующие:
1. Болезненность в локтевом суставе;
2. Ограничение движений в локте;
3. Опухание и гематомы;
4. Неестественное положение плеча относительно предплечья.
Диагностика оскольчатого перелома плечевой кости
1. Рентгенография
Рентген — это самый простой и дешевый способ выявления любых видов переломов. С помощью метода можно определить дальнейшую тактику лечения, а также проследить процесс выздоровления в период реабилитации.
2. Компьютерная томография
КТ имеет ряд преимуществ за счет низкой лучевой нагрузки и высокой информативности. По результатам этого исследования можно со 100%-ой вероятностью определить количество и размер отломков, их взаимное расположение в пространстве. Создание 3D-моделей — это сильное преимущество компьютерной томографии.
3. Магнитно-резонансная томография
МРТ отличается от КТ тем, что она лучше визуализирует мягкие ткани организма. При неуточненном диагнозе оскольчатого перелома имеет смысл пройти МРТ для подтверждения артита, опухоли, повреждения связок или сухожилий.
Лечение оскольчатого перелома плечевой кости
Методика лечения подбирается в зависимости от степени развития повреждения. Например, при закрытом оскольчатом переломе плеча без смещения, травматолог назначает накладывание гипса.
Гипсовая повязка после удачного наложения бандажа — это самый простой консервативный способ восстановления кости. Носится она минимум 3 месяца, и за это время необходимо периодически следить за ходом сращения отломков с помощью рентгенографии.
Еще один консервативный способ — это репозиция. По данным рентгена травматолог предпринимает попытку сопоставить фрагменты плечевой кости самостоятельно, чтобы затем можно было наложить гипс.
Оскольчатый перелом плеча, как правого, так и левого, часто требует оперативного вмешательства.
Основные причины показания к хирургической помощи:
- Сильное смещение отломков;
- Отделились мелкие фрагменты;
- Кость раздробилась на множество частей;
- Существует опасность повреждения сосудов и нервов.
Остеосинтез — это главный оперативный метод по восстановлению целостности кости. Он проводится с использованием титановых пластин или винтов, которые фиксируют фрагменты кости и надежно их сопоставляют. Так пластины помогают активировать естественный процесс регенерации костной ткани.
Винты применяют при легкой степени смещения, т.к. они не могут обеспечить прочной фиксации. Если же отломки большие и отошли на большое расстояние, прибегают к установке пластин.
Пластины крепятся с помощью тех же винтов через специальные отверстия, причем они должны войти в толщу кости. Костные каналы обычно формируют заранее для облегчения процесса фиксации.
Винты и пластины, как правило, оплачиваются за счет пациента. Средняя стоимость может колебаться от 20 до 100 тыс. руб. Делаются материалы из титана, что минимизирует отторжение организмом. Продаются пластины и винты в стерильных упаковках и доставляются врачу.
Если нет никаких противопоказаний, пластины могут оставаться до конца жизни человека. Но обычно после срастания перелома их стараются удалить, предупреждая обрастание пластины соединительной тканью и возможное сдавливание нервов и сосудов. К тому же, материал крепится прочно, однако со временем расшатывается.
Причины появления оскольчатого перелома
Механическое воздействие является главным фактором появления повреждений плечевой кости.
Осколки, как правило, формируются под давлением продольно оси плеча (падение на прямую руку). Также оскольчатый перелом можно получить в аварии, при выкручивании руки и при несчастных случаях на производстве (падение тяжелых предметов на плечо).
Как быстро восстановиться
После 3-месячного периода ношения гипсовой повязки пациента ждет реабилитация, т.к. необходимо время для восстановления нормальной двигательной активности конечности.
Восстановиться быстрее можно, прибегнув к следующим методикам:
- Физиотерапевтические процедуры. Сюда относится лечение ультразвуком, а также электрофорез кальция хлоридом;
- Курс массажа;
- ЛФК — комплекс упражнений, который необходимо периодически выполнять для восстановления тонуса мышц и возможностей суставов.
Заключение
Оскольчатый перелом плечевой кости — это серьезный диагноз, который требует немедленного лечения.
Эффективность терапии зависит от многих факторов: грамотное оказание первой помощи, быстрая транспортировка, физиологические возможности пациента, опыт травматолога, успешность операции. Поэтому важно сделать все правильно на каждом этапе, чтобы пострадавший мог после курса лечения вернуться к нормальной жизни.
Источник