Осложнения после перелома профилактика
Здоровье
Переломы являются весьма распространенным явлением, характеризующимся, зачастую, весьма плачевными последствиями для пострадавшего. Переломы же, которые происходят у людей выше среднего и пожилого возрастов могут не только значительно повлиять на качество жизни человека, ухудшив его, но и представлять серьезную угрозу здоровью и жизни. Именно поэтому профилактика переломов является крайне важным и необходимым мероприятием. Однако существует ли возможность профилактики этого явления? Как предусмотреть и избежать ситуации (или, чаще всего, целой череды случайностей), которая заканчивается столь плачевно? И действительно: исключить вероятность несчастного случая в жизни каждого человека является утопической, а потому невыполнимой задачей. Однако осуществлять профилактику переломов, все же, можно, как можно и значительно увеличить степень и скорость заживления переломов. Для этого необходимо, главным образом, не забывать о мероприятиях по профилактике остеопороза (потери костной массы) – заболевания, которое является основным фактором риска, увеличивающим вероятность переломов.
Откажитесь от курения
Курильщики теряют костную массу гораздо быстрее некурящих людей. Примерно к 80-ти годам жизни у среднестатистического курящего человека плотность костного минерала на десять процентов ниже плотности костного минерала некурящего индивидуума, что выражается в двойном риске перелома позвоночника и на 50 процентов увеличивает риск перелома шейки бедра. Кроме всего прочего, переломы у курящих людей не только медленнее заживают, но и очень высока вероятность неправильного срастания костей. Отказ от курения является тем самым мероприятием, которое поможет даже заядлым курильщикам частично свести на нет пагубные последствия для костной ткани многолетнего курения.
Потребляете алкоголь в умеренных количествах
Как показали многочисленные исследования, чрезмерное потребление алкогольных напитков значительно увеличивает вероятность развития остеопороза. Одна из причин этого заключается в том отрицательном эффекте, который оказывает алкоголь на метаболические процессы (процессы обмена веществ) в организме пьющего индивидуума. В частности, злоупотребление алкоголем может привести к нарушению абсорбции организмом кальция, что, в свою очередь, крайне негативно влияет на процесс формирования костной ткани.
Поддерживайте здоровый вес тела
Наличие лишнего веса является одним из наиболее распространенных факторов риска развития остеопороза. Кроме того, лишний вес значительно увеличивает риск переломов. Именно поэтому для каждого человека крайне важно поддерживать вес своего тела в «здоровых» рамках. Это означает также, что и чрезмерная худоба является фактором риска, способствующим развитию остеопороза. Особую обеспокоенность потенциального влияния худобы на риск развития остеопороза вызывает не только ситуация, складывающаяся в развивающихся странах, где огромное количество людей попросту недоедает. Не меньшую тревогу вызывает и тенденция идеализировать чрезмерно тонкие фигуры, которая наблюдается во вполне благополучных регионах земного шара. Такой подход к данному вопросу, сопровождающийся пропагандой изнуряющих диет, значительно увеличивает риск развития такого заболевания, как анорексия, оборачивающаяся в итоге нарушениями питания. Так называемая нервно-психическая анорексия проявляется чаще всего в подростковом возрасте, то есть, в тот ранний период жизни любого человека, когда должно происходить активное приумножение массы костной ткани. Нервная анорексия является тем фактором риска, который может выражаться в недостаточной массе костной ткани, что особенно часто встречается среди девочек подросткового возраста.
Не пренебрегайте солнечными лучами!
Несмотря на тот факт, что сейчас со страниц Интернета и с экранов телевизоров поступает огромное количество информации о вреде чрезмерно долгого пребывания на солнце, полезность солнечных лучей в умеренных дозах еще никто не отменял! Специалисты советуют давать возможность вашему лицу и рукам хотя бы минут 15 в день «впитывать» солнечную энергию, так как это поможет вашему организму вырабатывать адекватное количество витамина D. Витамин D является крайне важным для человеческого тела веществом, так как способствует адекватной абсорбции кальция. В свою очередь, злоупотребление ультрафиолетом может привести к развитию такого заболевания кожи, как меланома (особенно у людей с чувствительной светлой кожей).
Правильно питайтесь
Перенасыщенная протеинами пища, как и чрезмерное потребление кофе и кофеиносодержащих напитков, приводит к недостатку кальция в организме человека. Клетчатка и оксалат (соль и эфир щавелевой кислоты), которые содержатся в шпинате, свекле, сельдерее, зеленых овощах, ягодах, орехах, чае и какао, а также богатая цинком пища (к примеру, устрицы и красное мясо) способствуют адекватной абсорбции кальция организмом. Эстроген растительного происхождения, который содержится в сое, помогает поддерживать плотность костной ткани на должном уровне, снижая таким образом риск переломов. Подобная тенденция особенно ярко проявляется у женщин постклимактерического возраста в первые десять лет после наступления менопаузы.
Занимайтесь спортом
Никто не призывает вас к тому, чтобы просиживать в спортзале часами, или стремиться к мировым рекордам! Однако определенные типы физических упражнений, характеризующиеся соответствующей нагрузкой, в той или иной степени должны присутствовать в нашей жизни, так как они оказывают весьма положительное воздействие на здоровье костной ткани. Конечно, комплекс упражнений должен быть подобран сугубо индивидуально, исходя из возраста пациента, его состояния здоровья, индивидуальных потребностей и возможностей. Однако если говорить в среднем, то каждый индивидуум должен стремиться к тому, чтобы заниматься физическими упражнениями как минимум три-четыре раза в неделю, причем каждое занятие должно продолжаться не менее 30-ти-40-ка минут. В идеале, упражнения должны включать в себя так называемые упражнения с отягощением (штанга, гантели) и упражнения на весовую нагрузку, когда весь вес вашего тела приходится на ноги.
Впрочем, не стоит забывать и об оборотной стороне медали, когда речь идет о физических упражнениях. Несмотря на тот факт, что физическая нагрузка является весьма важным моментом в предотвращении развития остеопороза, чрезмерные физические нагрузки, которым подвергают свой организм девочки подросткового возраста и молодые женщины, способны привести к такому явлению, как аменорея (отсутствие менструаций в течение шести месяцев и более). Причина этого заключается в том, что в женском организме начинает наблюдаться дефицит эстрогена. Кроме того, недостаток эстрогена в организме молодых женщин способствует потере костной массы. Считается, что к уменьшению уровня эстрогена приводит уменьшение жирового слоя. Организм женщин все еще способен вырабатывать эстроген и после наступления менопаузы, однако данный гормон вырабатывается, главным образом, в жировых клетках, а не в яичниках, как это было ранее. Определить необходимую каждому индивидууму физическую нагрузку (учитывая, в том числе, и состояние костной ткани) может помочь соответствующий специалист или доктор. Примечательно, что профессиональные спортсмены (как мужчины, так и женщины), которые на протяжении долгого времени подвергают свой организм изнуряющим физическим нагрузкам, не уделяя должного внимания адекватному потреблению калорий, подвергаются повышенному риску развития остеопороза. Особенно велик этот риск у тех спортсменов, которые при тяжелых ежедневных тренировках стараются не допускать увеличение веса выше определенных пределов (исходя, к примеру, из обязательных условий каких-либо соревнований и так далее).
Существует достаточно большое количество эффективных профилактических мероприятий, которые можно посоветовать даже профессиональным спортсменам. Специалисты, к примеру, настоятельно рекомендуют таким людям избегать резкого увеличения тренировочной нагрузки. Кроме того, необходимо давать своему организму достаточно времени для отдыха между тренировками. Необходимо уделять внимание даже таким, казалось бы, на первый взгляд, мелочам, как спортивная обувь. К примеру, бегуны могут сказать, что их обувь (даже самая лучшая) начинает терять свою амортизирующую способность после пятисот километров пробега, что начинает негативно влиять на целую группу костей. Именно поэтому крайне важно менять такую обувь своевременно. Эксперты советуют внимательно относиться к выбору спортивной обуви, так как даже некачественная стелька может стать косвенной причиной, которая увеличит риск перелома.
Избегайте падений в пожилом возрасте
В достаточно пожилом возрасте, когда остеопороз, к сожалению, является очень распространенным явлением у многих людей, крайне важно предпринять ряд шагов, которые застрахуют человека в преклонном возрасте от падений. Ведь даже обычное падение для пожилого человека может обернуться серьезными переломами, которые будут иметь фатальные последствия не только для здоровья, но и для жизни индивидуума. Травмы и переломы, вызванные падениями, людям пожилого возраста могут угрожать даже в собственном доме, именно поэтому следует сделать все возможное, чтобы исключить вероятность подобных несчастных случаев. Следует следить, чтобы над полом не проходили незакрепленные или провисшие провода, или не лежали сбитые в кучу ковры, за которые могут зацепиться пожилые люди. Установите в ванной комнате (и непосредственно в ванной или душевой кабинке), которой пользуется пожилой человек, специальные поручни и нескользящие коврики. Необходимо, чтобы пожилые люди перемещались по дому в обуви, которая не будет липнуть к плиточному полу или спадать с ног во время ходьбы. Носить следует обувь с жесткой подошвой, которая будет плотно сидеть на ногах. Специалисты рекомендуют пожилым людям проявлять особую осторожность при переносе с места на место или поднятии относительно тяжелых предметов, так как при этом велик риск травмы или даже перелома позвоночника. И, наконец, если пожилой человек страдает от серьезных нарушений равновесия и координации, которые мешают ему нормально передвигаться, такому человеку необходимо пользоваться при ходьбе палочкой или специальными ходунками.
Источник
Осложнения, развивающиеся при переломах костей, можно разделить на две большие группы: 1) осложнения, связанные непосредственно с самим переломом кости; 2) осложнения, возникающие в процессе лечения перелома.
К первой группе осложнений относятся осложнения, которые связаны с повреждением окружающих место перелома кости тканей или прилежащих к сломанной кости органов. Это повреждение мышц, разрыв сосудов и нервов, повреждение вещества мозга при переломе костей черепа, плевры и ткани легкого при переломе ребер, мочевого пузыря и прямой кишки при переломе костей таза и пр. Многие из этих осложнений являются решающими факторами, определяющими исход перелома кости. Поэтому необходимо стремиться к обязательному их устранению. Следует отметить, что некоторые из этих осложнений могут возникнуть не в момент травмы, а произойти при неправильном оказании первой помощи пострадавшему и при нарушении правил транспортировки его в лечебное учреждение.
Вторая группа включает осложнения, которые развиваются в процессе неправильного лечения перелома. Эти осложнения могут развиться в зоне расположения перелома и в органах и тканях, не связанных непосредственно с местом локализации перелома.Так, неправильное сопоставление костных отломков может привести к не сращению перелома и развитию ложного сустава, или, наоборот, происходит неправильное сращение костных отломков с образованием избыточной костной мозоли. Неправильное сращение костных отломков вызывает деформацию конечности и нарушение ее функции. Образование избыточной костной мозоли может привести к сдавлению магистрального кровеносного сосуда и вызвать нарушение кровообращения в тканях органа, а сдавление ею нерва станет причиной мучительных болей.
Попадание инфекции в зону перелома во время открытого оперативного лечения его будет способствовать развитию гнойного процесса в костной ткани, что станет причиной инвалидности больного.
Осложнения, локализующиеся в органах и системах организма больного с переломом костей, бывают обусловлены нарушением принципа функциональности при лечении перелома и несоблюдением сроков продолжительности иммобилизации органов. К этим осложнениям относятся:
а) застойные явления в легких с развитием пневмонии, особенно у больных пожилого и преклонного возраста, вынужденных длительно соблюдать постельный режим;
б) развитие застойных явлений в конечностях, приводящих к развитию процесса тромбообразования в венах с последующей тромбоэмболией;
в) образование пролежней при плохом уходе за кожей больного, а также при сдавлении кожи гипсовой повязкой;
г) развитие мышечной атрофии и тугоподвижности суставов с ограничением в нем при чрезмерной продолжительности фиксации конечности и длительном ограничении движений в конечности.
В особую группу осложнений перелома костей следует выделить жировую эмболию, которая возникает в тех случаях, когда в кровеносном русле появляются дезэмульгированные капельки свободного жира. Четкой теории патогенеза жировой эмболии нет. Более подробно об этом осложнении будет сказано при изучении проблемы реаниматологии. В этой лекции хотелось бы подчеркнуть, что жировая эмболия возникает чаще при переломах крупных трубчатых костей и после операции металлоостеосинтеза.
Клинические проявления жировой эмболии многообразны. Различают легочную (наиболее тяжелую) форму жировой эмболии, мозговую и генерализованную. У больных появляются признаки мозговой, дыхательной недостаточности. При исследовании мочи больных с жировой эмболией в ней обнаруживают капли свободного жира.
Для профилактики жировой эмболии у больных с переломами костей большое значение имеет надежная иммобилизация конечностей, осторожное проведение всех этапов металлоостеосинтеза и применение концентрированных (10-20%) растворов глюкозы внутривенно.
Источник
Теоретически все началось с R. Danis, ученика A. Lambotte, которому принадлежит термин «остеосинтез». R. Danis разработал теорию биомеханически стабильного остеосинтеза и сформулировал принципы анатомической реституции кости и ранней мобилизации пациента («Theorie et practique de l’osteosynthese», 1949).
В 1958 году сформулировали четыре принципа лечения переломов, которые должны соблюдаться не только при использовании метода внутренней фиксации, но и при переломах вообще. Принципы заключаются в следующем:
- анатомическое вправление фрагментов перелома, особенно при внутрисуставных переломах;
- стабильная фиксация, предназначенная для восполнения местных биомеханических нарушений;
- предотвращение кровопотери из фрагментов кости и из мягких тканей путем атравматичной оперативной техники;
- активная ранняя безболезненная мобилизация мышц и суставов, прилежащих к перелому, и предотвращение развития «переломной болезни».
Необходимо помнить, что лечение шока и повреждений, которые угрожают жизни пациента, имеют приоритет перед любой операцией на кости. Переломы черепа, позвоночника, политравма требуют незамедлительного вмешательства. Переломы проблемных зон, такие как суставы, осложненные диафизарные переломы, требуют лечения не позднее 4-5 дней после травмы. Менее проблемные переломы: закрытые, простые диафизарные, переломы по принципу зеленой ветки, переломы лопаток – позволяют отложить оперативное вмешательство на срок до 14 дней.
Почему применение гипсовых повязок ошибочно?
Рис. 1. Перелом эпифиза лучевой и
Рис. 2. Вторичное смещение костных отломков локтевой кости.
- низкая устойчивость соединения отломков (после наложения гипсовой повязки сохраняется подвижность фрагментов до 2 град. при допустимых 0,5);
- невозможно создать компрессию (рис. 1);
- повреждение мягких тканей (пролежни, нарушение трофики);
- нарушение кровообращения в результате резкого ограничения функции поврежденной конечности;
- контрактура суставов;
- ограничение функции поврежденной конечности;
- вторичное смещение костных отломков (Рис. 2);
- отсутствие точной полной репозиции;
- несоответствие принципам функционального лечения переломов;
- атрофия мягких тканей;
- является фактором дополнительного беспокойства для животного;
- несращения, псевдоартроз.
Применение гипсовых повязок при лечении переломов противоречит принципам стабильно-функционального остеосинтеза, т.к. не обеспечивает комплекса оптимальных условий заживления перелома: нет сопоставления отломков, отсутствует высокая жесткость фиксации отломков, нарушено кровоснабжение и не сохранены функции поврежденной конечности.
Основные осложнения, с которыми приходится сталкиваться ветеринарному врачу при лечении переломов, это:
- замедленное (неполное) сращение и несрастание (Рис.3,4);
- остеомиелит;
- порочное срастание костной ткани;
- патологические процессы при переломе;
- саркома в месте перелома;
- жировая эмболия.
Рис. 3. Рис. 4.
При замедленном (неполном) сращении и несрастании необходимо понимать факторы, оказывающие влияние на время, отведенное для заживления перелома. К таким факторам относят:
- возраст (плохая минерализация, чрезмерная ломкость, плохая способность к регенерации у старых животных, «мягкие» кости у молодых);
- метод лечения (неадекватная стабилизация перелома, нарушение принципа стабильного и функционального остеосинтеза);
- тип перелома (чрезмерный дефект участка перелома: нежизнеспособный фрагмент кости, потерянный имплантат);
- поражение кости (когда имеет место инфекционный процесс); сопутствующие патологии (системные или местные болезни, идиопатические факторы).
Заключение о том, что перелом срастается медленно или не срастается вовсе, может быть сделано на основании рентгенологического исследования. Здесь можно выделить следующие особенности:
- при замедленном срастании: сохраняющаяся линия перелома при наличии признаков протекания процессов заживления; открытая мозговая полость; неровные поверхности линии перелома; отсутствие склероза.
- при несрастании: промежуток между концами сломанной кости; закрытая мозговая полость; склероз; гипертрофия или атрофия концов кости.
Несрастание перелома классифицируется по системе Вебера-Сича, описанной в 1976 г. Согласно этой классификации несрастание переломов делят на две группы: биологически активные (жизнеспособные) и биологически неактивные (нежизнеспособные). Эти две группы подразделяют на более специализированные по причине их возникновения и рентгенологическому проявлению:
Биологически активные несрастания
- Гипертрофическое несрастание (мозоль в виде «конечности слона»). Происходит мощное формирование мозоли, но ей не удается соединить концы кости обычно из-за ротационной неустойчивости (Рис. 5, 6).
Рис. 5, 6. Гипертрофическое несрастание перелома.
- Гипертрофическое несрастание в легкой степени. Происходит некоторое формирование мозоли, но также без перекрытия щели. Причина чаще заключается в ротационной или/и угловой неустойчивости (Рис. 7).
- Олиготропное несрастание. Отсутствует или происходит очень ограниченное формирование мозоли. Обычно причиной является авульсионное повреждение, которое лечат консервативным путем. Такой тип несрастания может произойти, если присутствует сопутствующая системная болезнь, например гиперадренокортицизм, гиперпаратиреоз (Рис. 8).
Рис. 7. Гипертрофическое несрастание в легкой степени.
Рис. 8. Олиготропное несрастание.
Биологически неактивные несрастания
- Дистрофическое несрастание.
Рис. 9. Дистрофическое несрастание.
Промежуточный фрагмент объединяется только с одним из двух главных фрагментов, и это ослабляет часть кости, которая не участвует в процессе заживления и приводит к формированию преграды (Рис. 9).
- Некротическое несрастание. Обычно при оскольчатых переломах, при которых исходная травма вместе с хирургическим вмешательством приводит к формированию бессосудистых, некротических частей в зоне перелома (Рис. 10).
Рис. 10. Некротическое несрастание.
Рис. 11. Дефектное несрастание.
- Дефектное несрастание. Оно возникает в тех случаях, когда происходит значительная потеря вещества кости (Рис. 11).
- Атрофическое несрастание.
Рис. 12. Атрофическое несрастание.
Данный тип несрастания свойственен собакам карликовых пород при простых переломах лучевой и локтевой костей (Рис. 12).
Лечение несрастания
При лечении замедленного срастания основной дилеммой для ветеринарного врача является выбор между необходимостью вмешаться в процесс заживления или просто подождать. Чаще всего причиной замедленного срастания является неустойчивость.
Причинами несрастания являются неустойчивость, препятствия для заживления, местная ишемия и системная или местная болезни. Неустойчивость – самая распространенная причина несрастания. Она появляется из-за несоответствующего выбора метода фиксации (Рис. 13); неадекватного применения метода фиксации (Рис. 14); инфекции.
Рис. 13. Несоответствующий выбор.
Рис. 14. Неадекватное применение метода фиксации.
Для лечения несрастания необходимо устранить неадекватную систему фиксации, для этого мозоль резецируют, стабилизируют перелом компрессионной пластиной или внешним костным фиксатором.
Преградами для заживления могут стать бедная васкуляризация фрагмента; большой дефект; некротический участок кости; свободный имплантат. В данной ситуации необходимо произвести резекцию некротического участка кости и заполнить дефект костным трансплантатом губчатого вещества. Затем добиться стабилизации участка перелома.
Местная ишемия возникает из-за повреждения мягких тканей; чрезмерной экспозиция; затрудненности за счет имплантатов. Необходимо избегать повреждения мягких тканей.
Системные (Рис. 16) и местные болезни (Рис. 15), приводящие к несрастанию: неоплазия, остеолиз, продуцирование костной ткани и минерализация мягкой ткани (Рис. 15); гиперпаратиреоз, гиперадренокортицизм (Рис. 16); болезни печени; почечный вторичный гиперпаратиреоидизм.
Рис. 15. Рис. 16.
Остеомиелит
Как показало исследование (Caywood et al., 1978), 58% случаев остеомиелита является следствием слабой хирургической техники открытой репозиции. Следует выделить три основных фактора, приводящих к его возникновению: инфицированная рана; благоприятная среда для размножения бактерий; плохая васкуляризация кости.
Плохое кровоснабжение кости приводит к образованию секвестра. Такой секвестр может быть очагом инфекции. Инфекция, в свою очередь, приводит к ослаблению имплантата, нестабильности, и дальнейшему несрастанию. При возникновении остеомиелита необходимо провести оперативное лечение по удалению секвестров и имплантатов.
Существуют две формы клинического проявления:
- Острая – недомогание, отсутствие аппетита, гипертермия, на участке перелома типичные признаки воспаления (высокая температура, боль, припухлость и покраснение).
- Хроническая – системных признаков, как правило, нет, локально проявляется наличием свищей и хромотой.
Рентгенография. Характерные черты: припухлость мягких тканей (острая форма); лизис кости (Рис. 17); неравномерная периостальная реакция (Рис. 18); увеличенная плотность окружающих кость тканей (Рис. 18); формирование секвестров (хроническая форма) (Рис. 18).
Рис. 17. Рис. 18.
Лечение:
- стабилизация участка перелома; длительный курс антибиотикотерапии (4-6 недель);
- удаление имплантатов и дополнительно недельный курс антибиотикотерапии.
Порочное срастание костной ткани
Рис. 19. Порочное срастание костной ткани.
Рис. 20. Анатомически неправильное срастание и укорочение кости.
Анатомически неправильное срастание может привести к угловой или вращательной деформации и укорочению кости (Рис. 20). Выделяются два вида порочного срастания:
- функциональное (функция конечности не нарушается) срастание, не требующее лечения;
- нефункциональное (функция конечности нарушается) срастание, требующее лечения, которое зачастую не дает должных результатов, а подчас может даже ухудшить состояние.
К патологическим процессам при переломе относят гипотрофию мышц, спайки; тугоподвижность суставов; остеопороз. Эти изменения являются результатом прекращения функционирования или иммобилизации конечности.
При гипотрофии и тугоподвижности основным лечением является физиотерапия. В тех случаях, когда образуются изолированные контрактуры, можно прибегнуть к тенотомии в сочетании с физиотерапией и артродезом.
Саркома в месте перелома
Это состояние регистрируют у собак, но оно встречается и у кошек. Обычно клинические признаки развиваются не раньше чем через 5 лет после первичного лечения перелома, чаще у собак в возрасте от 1 до 3 лет. Как правило, поражаются собаки крупных пород, реже – мелких. При поражении саркомой развивается хромота, образование увеличивается. На рентгенографии видны характерные изменения (Рис. 15).
Лечение в основном носит симптоматический характер. В некоторых случаях оно будет заключаться в ампутации конечности, в сочетании с химиотерапией или без нее.
Жировая эмболия
Довольно редкая проблема. Жировая эмболия возникает при переломе трубчатых костей и попадании костного мозга в сосуды. Так как клинические признаки жировой эмболии – это внезапная смерть, в связи с этим не существует никакого лечения.
Список литературы:
- Ниманд Ханс Г., Болезни собак. Практическое руководство для ветеринарных врачей (организация ветеринарной клиники, обследование, диагностика заболеваний, лечение) – М.: «Аквариум ЛТД», 2001.
- Денни Хемиш Р., Баттервоф Стивен Дж., Ортопедия собак и кошек / Пер. с англ. М. Дорош и Л. Евелева. – М.: ООО «Аквариум – Принт», 2007.
- Шебиц Х., Брасс В. Оперативная хирургия собак и кошек / Перев. с нем. В. Пулинец, М. Степкин. – М.: ООО «Аквариум – Принт», 2005.
- Jesse B. Jupiter, M.D., Howard Lipton, M.D. Лечение внутрисуставных переломов дистальной части лучевой кости. М., журнал «Margo Anterior», №1, 2002.
- Магда И. И., Иткин Б. З., Воронин И. И. Оперативная хирургия с основами топографической анатомии домашних животных. 3-е изд., М., 1979.
- Ягников С. А. Внеочаговый остеосинтез (пособие к лекционному курсу). – М., 2003.
- Марюшена Т. О., Луцай В. И., Уша Б. В. Вторичный гиперпаратиреоз при хронической почечной недостаточности у собак. М., «Российский ветеринарный журнал», №3, 2011.
Источник