Осложненные переломы длинных костей
Вторичное заживление костей. Осложненные переломы
«Вторичное заживление», по Г. И. Лаврищевой,— виды заживления костных рай (переломов) с образованием в костной мозоли волокнистой и хрящевой ткани.
При консервативном лечении переломов в подавляющем числе наблюдений костные отломки срастаются в итоге вторичного заживления. Сроки его всегда больше, чем сроки первичного заживления, особенно в случаях необоснованных хирургических вмешательств в зоне перелома, в частности применения несовершенных фиксаторов и т. п.
В большем количестве первоначальная мозоль формируется в периостальной зоне, в меньшем — в эндостальной, что А. В. Русаков объясняет физиологическими особенностями этих отделов кости.
Возникновение хорошо кровоснабженных, минерализирующихся костных структур в мозоли определяется рентгенологически с 12—15-го дня после травмы. Этот рентгенологический показатель имеет определенное клиническое значение (О. К. Хмелевский и соавт., 1983).
Перестройка окончательной мозоли и восстановление исходной структуры кости продолжаются месяцами, а иногда и несколько лет. Заживление переломов при некоторых локализациях отличается рядом особенностей.
Заживление переломов эпифизов трубчатых костей может быть первично в условиях непосредственного контакта отломков, что возможно лишь при прочном, биологически оправданном остеосинтезе или при самопроизвольно вколоченных переломах. Во всех других случаях заживление вторично или осложнено возникновением, например, ложного сустава.
Метаэпифизарная локализация переломов предопределяет более быстрое их заживление вследствие лучших условий кровоснабжения этой части кости.
Повреждение проксимального эпифиза, как и переломы головки плеча, особенно в старческом возрасте, сопровождается резким ухудшением условий местного кровообращения, частым возникновением в проксимальном отломке очаговых остеонекрозов, рассасыванием части эпифиза и другими осложнениями.
Осложненные переломы — развиваются, как правило, при выраженных травматических повреждениях костей со значительным расхождением отломков, разрывом мягких тканей, в том числе сосудов и нервов, инфицировании костной мозоли и пр. В этих случаях образование мозоли замедляется, концы отломков отчасти резорбируются и может образоваться ложный сустав, или псевдоартроз, признаком которого является закрытие костно-мозгового канала пластинкой компактного вещества.
Если внутрисуставной перелом осложняется инфекцией, возникают тягкелые остеоартриты с последующим анкилозом костей. При открытых переломах может развиться остеомиелит. Продолжительные инфекции вызывают остеопороз, а позднее — выраженную атрофию пораженных костей. Иногда образующаяся костная мозоль бывает избыточной или недостаточно развитой; могут появляться посттравматические синостозы, чаще это бывает при переломах предплечья, голени, ребер и др. При тяжелых разрывах и размозжениях мягких тканей около места перелома поздпее может образоваться местный оссифицирующий миозит.
Иногда наблюдаются асептические травматические некрозы осколков и даже полное рассасывание костной ткани в зоне поражения.
— Также рекомендуем «Огнестрельные переломы. Патологические переломы»
Оглавление темы «Переломы костей. Рентгенологические признаки переломов»:
1. Дистальная и проксимальная эктромелии. Патология пальцев и конечностей
2. Нарушение количества пальцев. Расщепление кисти и синдактилия
3. Симфалангия и патология стопы. Множественные пороки скелета
4. Травмы скелета. Переломы костей скелета
5. Переломы трубчатых костей. Возрастные особенности переломов
6. Вторичное заживление костей. Осложненные переломы
7. Огнестрельные переломы. Патологические переломы
8. Патологическое заживление переломов. Ложный сустав — псевдоартроз
9. Переломы пояса верхней конечности. Переломы костей верхних конечностей
10. Переломы костей таза и тазобедренного сустава. Переломы бедра, костей коленного сустава
Источник
1)
Травматический
шок
(обратить внимание на тяжесть шока при
переломе в зависимости от локализации,
вида перелома, сопутствующих
повреждений, возраста и т.д.).
2)
Кровопотеря:
разобрать степени возможных
кровопотерь в зависимости
от
вида, локализации перелома, сопутствующего
повреждения крупных сосудов, размозжения
мышц.
3)
Инфицирование
перелома (гнойная, анаэробная
инфекции, столбняк).
4)
Жировая
эмболия,
как редкое, но тяжелое осложнение
переломов, приеимущественно длинных
трубчатых костей. Жировая эмболия
развивается в течение нескольких
часов или суток с момента перелома
в связи с проникновением костного
жира в неспадающиеся поврежденные
костные вены Клинические признаки
жировой эмболии — сильное возбуждение,
чувство страха, одышка, давление в груди,
дыхание учащено, поверхностно, цианоз,
наличие капель жира в моче, мокроте).
Высокая летальность от жировой эмболии.
Недостаточная эффективность лечебных
мероприятий.
VIII. Диагностические ошибки при переломах костей конечностей обусловлены:
1)
Недостаточным клиническим исследованием:
а) просматривается сопутствующее
повреждение связочного аппарата,
сосудисто-нервных стволов.
2)
Неправильно выполненным рентгеновским
исследованием: а)несовпадение.рентгеновских
снимков с уровнем перелома; б)неправильная
укладка и проекция:
в)
нечеткость рентгеновского изображения.
Консервативное лечение переломов костей конечностей
I.
Основными
принципами консервативного
лечения больных с переломами костей
конечностей являются: 1) спасение жизни
больного; 2) сохранение конечности; 3)
восстановление анатомической формы
конечности (репозиция), 4) сращение
перелома; 5) восстановление функции
конечности и трудоспособности больного.
Обратить внимание студентов на
необходимость борьбы с шоком и
профилактикой его (всеми известными
средствами). Лечебные мероприятия по
спасению конечности направлены на
устранение опасности повреждения
магистральных сосудов и сдавления
тканей растущей гематомой, особенно
при закрытых переломах. В случае
достоверного распознавания повреждения
магистрального сосуда показана
экстренная операция — ревизия сосуда
с восстановлением или перевязкой
его с одновременной фиксацией
перелома. В остальных случаях по
выведении больного из шока избирается
один из методов консервативного
лечения. Последовательность выполнения
лечебных задач, разумеется, не
означает непременного разрыва во времени
их выполнения, наоборот, это предполагает
необходимость параллельного осуществления
нескольких лечебных задач или уменьшения
разрыва между ними.
Идеалом
явилось бы полное совмещение процессов
восстановления формы и функции, и
отражало бы направленность современных
принципов лечения переломов.
Для
консервативного лечения практически
нет противопоказаний, любой перелом,
любой локализации может лечиться
консервативными способами, однако, в
ряде случаев консервативное лечение
может оказаться не эффективным, в этих
случаях следует наиболее быстро решать
вопрос о показаниях к оперативному
лечению.
II.
Консервативное
лечение переломов
костей конечностей в травматологии
принято делить па следующие способы:
1) фиксационный;
2)
тракционный или функциональный или
метод скелетного вытяжения;
3)
тракционно-фиксационный.
1.
Фиксационный способ
лечения переломов костей конечностей
и его задачи:
1)
Обезболивание:может
быть местным в область перелома (в
гематому) вводится от 10-40 мл 1-2% раствора
новокаина. Наряду с положительными
качествами этого способа обезболивания,
есть и недостатки — невозможность
достигнуть полного расслабления мышц.
Из других способов обезболивания
эффективны: внутрикостная анестезия,
проводниковая блокада, внутривенный
наркоз, масочный наркоз (комбинированный).
Необходимо обратить внимание студентов
на недостатки и положительные качества
каждого из способов обезболивания,
возможные осложнения и меры их
профилактики.
2)
Одномоментная
репозициякостных
отломков (она может быть одно-, двух-,
трех-кратной, при этом следует помнить
об опасности грубых
повторных
манипуляций). Репозиция может осуществляться
или при помощи местныx
аппаратов (Свердлова, Соколовского и
др.), чаще выполняется руками и тогда
называется — ручной репозицией.
Одномоментная
репозиция и фиксация гипсовой повязкой
может быть
показанной:
а)
если по характеру перелома или локализации
его, нет надежды на эффективное выполнение
репозиции или в дальнейшем невозможно
будет удержать отломки в гипсовой
повязке;
б)
временное противопоказание по состоянию
кожных покровов (пузыри, ссадины,
пролежни, дерматит, выраженный отек
конечности);
в)
хронические заболевания кожи и
тяжелые нервно-сосудистые расстройства
(варикозные язвы, облитерующий эндартериит,
сирингомиелия, псориаз и др.), а также
преклонный возраст, сопутствующие
хронические
заболевания
сердечно-сосудистой системы, легких и
т.д.
Два
«золотых» правила репозиции:
1). Механизм репозиции противоположен
механизму
травмы и направлен на уравновешивание
функции мышц антагонистов и синергистов
(разобрать методику вправления при
различных переломах — шейки плеча,
бедра, костей предплечья в зависимости
от уровня перелома, костей голени,
внутрисуставных переломов лодыжек,
луча в типичном месте и т.д.). 2). Дистальный
отломок всегда вправляют_по проксимальному
(не наоборот!).
Привести правило репозиции ключицы,
перереломов
бедра в в/з, аддукционный чрезвертельный
перелом, др.
3)Фиксация
перелома после репозиции проводится
чаще всего гипсовой повязкой (преимущества
ее дешевая, легко накладывается,
моделируется и снимается, при правильном
наложении надежно удерживает
костные
отломки, не вызывает мокнутья, мацераций,
адсорбирует на себе пот), которая
накладывается по следующим правилам:
1) фиксируется не менее
2-х
смежных суставов; 2) желательно в
средне-физиологическом положении; 3)
повязку накладывают плотно на кожу
(кроме детей); 4) для контроля кровообращения
оставляют открытыми пальцы. Разобрать
виды гипсовых повязок (циркулярные,
торакобрахеальные, кокситные, корсетные,
лонгетные, мостовидные, У-образные,
окончатые и т.д.). Обратить внимание
студентов на возможные осложнения
(сдавление тканей, ишемия, некроз
конечности, очень редко
—
экзема на гипс) и предупреждение их.
Коротко указать о возможности приименения
синтетических материалов (Полевик,
Scotchcast
и др.), отметив их
отрицательные
и положительные свойства. Признаки
угрожающей ишемии в .
циркулярных
повязках: боль, отек, нарушение
чувствительности, движений, синюшность,
похолодание.
4) Сроки
сращения перелома —
происходит в различные сроки, индивидуальные
для каждого сегмента конечности и
зависят от тяжести перелома, качества
репозиции, фиксации, общего соматического
состояния больного. Критерии сращения:
исчезновение отека, болей в месте
перелома,
ощущение
целости конечности; окончательно вопрос
о сращении решается по
данным
рентгенографии без гипсовой повязки —
по переходу костных балочек
встречных
отломков костей, по плотности
костной мозоли. Существуют биохимические
тесты (УНИИТО).
5)
Восстановление
функции конечности —проводится
после снятия гипсовой повязки путем
консервативных реабилитационных
мероприятий (массаж, лечебная физкультура,
физиотерапия, грязелечение, водолечение
и т.д.), сроки их назначения, количество
процедур. После снятия гипсовой
повязки возможно использование ортезов
и функциональных ортезов.
6) Восстановление
трудоспособности —этот
вопрос решает ВКК, ВТЭК по представлению
документов лечащим врачом. Сроки
лечения переломов костей длительны.
Трудоспособность может быть восстановлена
не полностью и определяется так: утрачена
профессиональная трудоспособность;
утрачена общая трудоспособность;
временная утрата трудоспособности
(долечивание); частичная утрата
трудоспособности (трудоустройство);
инвалидность (1 гр., II
гр.,
III
гр.) постоянная или временная.
Соседние файлы в предмете Травматология и ортопедия
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
Содержание статьи
- Характеристика и механизм появления
- Причины появления
- Разновидности переломов костей
- Клинические проявления
- Диагностика перелома костей
- Доврачебные действия
- Методы лечения
- Профилактика переломов
Переломы костей представлены тяжелыми травмами с нарушением структуры костной ткани. Повреждения появляются в момент падения или силы, по интенсивности превышающего характеристики прочности данной кости, или при ухудшении минерального состава в результате болезни. Выраженность и разнообразие симптомов зависит от характера и числа травмированных костей. Повреждения такого типа осложняются потерей крови, болевым шоком и требуют длительного восстановления, чтобы вернуть человека к привычной жизни.
Характеристика и механизм появления
Кость человека состоит из органических и неорганических соединений. Органическая составляющая представлена коллагеном и отвечает за эластичность костной ткани. Минеральные вещества занимают большую часть от общей массы и включают кальций, фосфор и другие микроэлементы.
При правильном соотношении костная ткань обладает гибкостью и прочностью, что наиболее выражено в молодом возрасте.
Чтобы произошло полное или частичное разрушение кости, прилагается немалая сила. Травматическое воздействие должно превышать предел прочности костной ткани. Распространенный тип повреждения имеет множество предпосылок от падения до ранения из огнестрельного оружия. Наиболее опасными считаются переломы нескольких костей, которые сочетаются с открытыми ранами и ожогами.
Иногда травме предшествует нарушение метаболизма костных составляющих и дисбаланс минеральных элементов. В этом случае кости становятся хрупкими и ломаются гораздо чаще. Патологическая перестройка кости может быть вызвана рядом болезней или появиться у людей пожилого возраста, костная ткань которых постепенно истончается и стареет.
Отличительным признаком патологического перелома костей является его этиологические особенности. Он возникает без силового воздействия или при легком травмировании. Кроме того, еще до повреждения человек испытывает боль и неприятные ощущения в месте будущего перелома.
Причины появления
Непосредственной причиной нарушения структуры кости является силовое воздействие, которое способно ее разрушить. Для молодых людей угрозу представляет падение или прямой удар, в пожилом возрасте нарушение целостности происходит при незначительном характере травмы. Виной всему патологический процесс, снижающий характеристики прочности костной ткани.
Тяжелые повреждения могут появиться в результате:
- прямого удара;
- падения;
- во время аварии на дороге;
- стихийных бедствий – землетрясения;
- крупных техногенных катастроф – обрушение дома, авария на производстве.
Помимо травматического фактора, большую часть причин, вызывающих переломы костей, занимает негативное влияние патологического процесса. Хрупкость кости развивается по следующим причинам:
- дефицит минеральных соединений при остеопорозе;
- воспалительное поражение с гнойно-некротическим процессом – остеомиелит;
- наследственные патологии, когда костная ткань замещается хрящевой;
- размягчение кости – остеомаляция;
- плохо зажившая застарелая травма;
- инфекционное поражение – туберкулез;
- злокачественные новообразования.
Косвенное влияние на структуру оказывают эндокринные патологии (сахарный диабет, нарушения работы щитовидной железы), а также никотин, который вызывает спазм сосудов и нарушение кровоснабжения.
Разновидности переломов костей
Повреждения костей различаются по многим показателям, которые объединены в большую классификацию переломов.
Первоначально различают врожденные и приобретенные переломы костей. Врожденный являются дефектом, который появляется в момент внутриутробного развития, к приобретенным относятся травмы, полученные под влиянием внешнего насилия или заболевания.
Типы переломов костей, появившихся под влиянием провоцирующих факторов:
- травматический – при влиянии механической силы во время аварий с участием любого вида транспорта, происшествиях на рабочем месте и других катастрофах;
- паталогический – при остеомиелите, кистах, метастазах.
Одновременно с костью разрушению подвергаются и близлежащие ткани – мышцы, кожа, сосуды, нервы. По типу повреждения различают:
- Открытые травмы, которые характеризуются нарушением целостности кожного покрова. Сообщение с окружающей средой подвергает раневую поверхность риску присоединению инфекционного фактора. Поэтому любой открытый перелом костей принято считать бактериально-загрязненным.
- Закрытые травмы могут сопровождаться небольшими порезами и царапинами.
Обособленную группу занимают огнестрельные повреждения. Они бывают пулевые, оскольчатые, миновзрывные, шариковые. По степени травмы:
- полные – кость разделена на два фрагмента;
- неполные – разлом расположен не по всей длине костного образования (трещины, надломы).
Локализация разрушения по длине кости бывает разной, в зависимости от нахождения линии переломы костей различают:
- Эпифизарные расположены на костях кости. Чаще всего это внутрисуставные травмы, которые поддаются только хирургическому лечению, могут осложниться контрактурой или анкилозом.
- Метафизарные локализуются около суставов, чаще всего относятся к вколоченным, что затрудняет правильную диагностику.
- Диафизарные – самые распространенные, линия разлома находится на теле трубчатой кости.
Учитывая направление перелома, встречаются прямые, косые, поперечные, винтообразные переломы костей. Травма со смещением характеризуется сдвигом отломков кости, который бывает:
- первичным – появляется под влиянием травмирующего агента;
- вторичным – после рефлекторного воздействия мышц, которые растягивают отломки в разные стороны, причем, чем больше вокруг мышечной ткани, тем более выражено смещение.
В травматологии существует понятие стабильный и нестабильный перелом. Стабильное повреждение имеет четкую линию разлома кости, нестабильное (косые, винтообразные) всегда сопровождается смещением.
С учетом направленности и этиологии травмирующей силы:
- При сгибании – перелом кости в месте чрезмерного растяжения.
- От сдвига – во время приложения силы к одной кости, она упирается в другую и разрушает ее.
- При вращении – в большинстве случаев страдает голень, когда туловище разворачивается, а ступня остается зафиксированной на одном месте.
- От резкого сокращения мышц – чаще происходит полное отделение пяточного бугра, внутренней лодыжки.
По количеству вовлеченных костей – единичные и множественные травмы. Кроме того перелом может осложняться большой кровопотерей, травматическим шоком, инфицированием с развитием остеомиелита, общего заражения крови. Такие повреждения называют осложненными.
Клинические проявления
Симптомы при травме с разрушением кости проявляются с разной выраженностью, которая зависит от места расположения, количества вовлеченных костей и степени повреждения окружающих тканей. Большая группа признаков делится на косвенные, которые встречаются и при других видах травм, и абсолютные, характерные только для переломов костей.
К относительным признакам относят:
- пронзительная боль при пальпации поврежденного участка;
- гематома – подкожное кровоизлияние может пульсировать, что говорит о продолжающемся кровотечении;
- деформация конечности;
- двигательная дисфункция.
Достоверные симптомы перелома костей:
- появление подвижности вне сустава;
- укорочение поврежденной конечности;
- при осмотре видны острые края кости, торчащие из раны при открытых травмах или под кожей;
- хруст от трения костных отломков (крепитация) при пальпации.
При определении типа травмы следует помнить, что чрезмерное физикальное воздействие в месте перелома может спровоцировать вторичные осложнения.
Диагностика перелома костей
Визуальное обследование и жалобы пациента позволяют поставить предположительный диагноз. Подтвердить возможный перелом можно только после объективной оценки результатов рентгенографического обследования. На снимке видны степень и выраженность повреждения. Внутрисуставные травмы определяются в ходе компьютерной томограммы или при использовании ядерно-магнитного резонанса (МРТ). Точное определение вида травмы и сопутствующих повреждений влияет на дальнейшую тактику лечения.
Доврачебные действия
На месте происшествия после оценки общего состояния важно провести грамотные манипуляции, чтобы снизить интенсивность боли и не допустить повреждения мягких тканей.
Алгоритм действий:
- В первую очередь необходимо вызвать скорую помощь. Если такой возможности нет, транспортировкой придется заняться самостоятельно.
- При наличии кровотечения, его останавливают, рану закрывают стерильной салфеткой.
- Для перевозки больного укладывают на ровную поверхность, не двигая травмированную область. При признаках перелома позвоночника, пострадавшего перевозят на жестком щите.
- Покой обеспечивают иммобилизацией подручными средствами. Используют палки, лыжи, зонт, картон, или аккуратно фиксируют больную нижнюю конечность к здоровой ноге или руку к туловищу. Следует помнить, что обездвиживать необходимо суставы, расположенные выше и ниже травмы.
- Дать обезболивающее средство – Кетанов, Баралгин.
Чтобы не вызвать вторичных осложнений, для безопасного перекладывания больного на носилки или в транспортное средство, потребуется не менее трех человек. Во избежание дополнительного травмирования не нужно пытаться освободить поврежденную часть от обуви или одежды, при необходимости ткань разрезают.
Методы лечения
После госпитализации пациенту оказывается первая врачебная помощь. Травматолог проводит первичную обработку раны, удаляет некротические участки кожи и накладывает асептическую повязку. После получения результатов рентгенографии выстраивается дальнейшая врачебная тактика. К классическим способам терапии при переломах относятся репозиция отломков, лечебная иммобилизация и восстановительная терапия.
Репозиция
Данный этап предназначен для сопоставления отломков костей в правильном положении. Перед манипуляцией больную проводится местная или общая анестезия. Существует два способа репозиции:
- одномоментная – выполняется ручным или аппаратным методом;
- длительная – вытяжение, аппараты чрезкожного остеосинтеза.
Выбор методики зависит от тяжести перелома, количества времени, прошедшего после травмирования, степени повреждения окружающих тканей и общего функционального состояния больного. Репозицию не проводят при сильном отеке, неудовлетворительном состоянии кожного покрова (некротические участки, ожоговые травмы).
Лечебная иммобилизация
Переломы костей лечатся соединением разрушенного участка на время сращения поврежденных участков. В травматологической практике существуют четыре метода иммобилизации:
- скелетное вытяжение с постепенным увеличением груза;
- фиксация повязкой из гипса или полимерных бинтов;
- внутриочаговый остеосинтез – медицинская металлоконструкция, которая крепится с задействием очага разрушения;
- внеочаговый метод – когда остеосинтез не задевает место повреждения.
Хирургическое лечение
Часто при переломах костей используется хирургическое лечение. Возможность оперативного лечения ускоряет сроки выздоровления пациента. Противопоказаниями к проведению операции является:
- шоковое состояние пациента;
- сердечно-сосудистая недостаточность в стадии декомпенсации;
- при тяжелом течении сахарного диабета;
- нарушение дыхательной функции;
- воспалительный процесс в месте перелома;
- не проводится в возрастном промежутке от 10 до14 лет;
- при переломах бедра у лиц с ожирением, а также детям до 6 лет.
Реабилитация
Период восстановительного лечения начинается с момента снятия фиксирующей повязки. Реабилитационные мероприятия при переломах костей делятся на медицинские и социально-адаптивные. Главной целью реабилитации является скорейшее восстановление физиологической функциональности больного.
Методы медицинской реабилитации:
- Обеспечение сбалансированного питания, обогащенного протеином, минералами и витаминами.
- Назначение лекарственных препаратов, улучшающих регенерацию тканей – Актовегин, Милдронат, Полиглюкин.
- Физиотерапевтические процедуры, улучшающие кровоснабжение и питание тканей – ультразвук, электрофорез, магнитотерапия, иглоукалывание.
- Сеансы массажа и лечебной физкультуры. Комплекс упражнений и терапевтическая нагрузка рекомендуется врачом.
- Психологическая помощь для адаптации к особенностям жизни с временным ограничением способностей.
Социальная реабилитация заключается в подготовке комфортных жилищных условий, выработки навыков самообслуживания. С точки зрения трудовой занятости проводится профессиональное переобучение или оборудование условий труда в связи с возможной инвалидизацией.
Профилактика переломов
К предупреждающим мерам относится соблюдение мер безопасности в быту и при выполнении трудовой деятельности, ношение удобной обуви и ограничение увлечением экстремальными видами спорта. Чтобы предотвратить патологические переломы костей, важно правильно питаться и вести активный образ жизни. Наличие хронических заболеваний предполагает своевременное их лечение.
Лицам, в анамнезе которых присутствуют патологии, придающие хрупкость костям, носить профилактические защитные приспособления и использовать средства опоры для самостоятельного передвижения. Если травмы не удалось избежать, с визитом к травматологу медлить нельзя, упущенное время может ухудшить состояние и привести к получению статуса инвалида.
Источник