Остеохондральный перелом медиального мыщелка бедренной кости

Мыщелок — парный фрагмент бедренной кости, который находится в её нижней части и формирует коленный сустав. Различают медиальный (ближе к срединной оси тела) и латеральный (боковой) мыщелки. Их переломы делятся на низко- и высокоэнергетические, в зависимости от характера травмы. Может наблюдаться изолированный перелом одного из мыщелков или их комбинированное повреждение. некоторые переломы сопровождаются образованием осколков.

Причины развития травмы

• травма во время спортивного занятия;
• падение с высоты;
• аварии, ДТП.

Во время автомобильной аварии большое значение имеет удар ногами о переднее сидение или панель приборов. если ноги при этом согнуты в коленном суставе — перелом мыщелков произойдет с большей вероятностью. При сильных ударах также играет роль направления силы- для данной травмы характерно прямое действие в боковой проекции колена.

Низкоэнергетическая травма происходит при незначительном ударе или обычном падении. Основную роль тут играет нарушение структуры костной ткани, что встречается при остеопорозе или в следствие возрастных изменений.

Если произошел изолированный перелом латерального мыщелка, скорее всего причина заключается в насильственном отклонении голени кнаружи. Если она движется в срединном направлении — перелом произойдет в участке медиальной структуры.

Как распознать перелом мыщелка бедренной кости?

• Основной синдром при данном повреждении — болевой. Локализация болезненности — коленный сустав, который становится более сглаженным и теряет привычные контуры;

• Внутреннее кровоизлияние приводит к выпячиванию тканей, отеку, болезненности при пальпации;

• Нажатие на надколенник дает возможность почувствовать его непривычное положение и то, как он “пружинит” под давлением собравшейся внутри сустава крови;

• Если произошло смещение мыщелка, это отражается на отклонении голени в сторону;

• Пациент не может совершать активные движения, а пассивные вызывают резкую боль.

Подобные симптомы сопровождают переломы надколенника, мыщелков голени, а также растяжение связок колена и повреждение мениска. Поэтому для точной постановки диагноза требуется дополнительная диагностика. Отличием переломов мыщелков бедра от повреждения аналогичных структур голени является тот факт, что в первом случае боль локализуется выше суставной щели колена, а во втором — ниже её.

Диагностика патологии

Диагностика осуществляется на основе клинических данных и дополнительных методов исследования. Начинается постановка диагноза с опроса пациента и осмотра. Врач отмечает визуальные признаки переломов, характерные для повреждения мыщелков. Во время сбора анамнеза необходимо уделить должное внимание характеру полученной травмы, поэтому пациент четко должен описывать её в разговоре с врачом.

• “Золотым стандартом” является выполнение рентгенограммы. Снимок делают в двух проекциях — прямой и боковой. Есть еще дополнительные методы исследования, но к ним прибегают реже. 

• Если данные рентгеновского снимка малоинформативны или есть сомнения — проводится томография на компьютерном аппарате.

• Магнитно-резонансная томография не дает необходимых данных о состоянии кости — к этому методу прибегают, если есть риск повреждения мягких тканей и необходимо исключить их травму.

Современные методы лечения повреждения мыщелков бедренной кости

Лечения травмы мыщелка проводится в условиях стационара. Если у пациента диагностирован перелом без смещения костных фрагментов, тактика лечения заключается в следующих этапах:

• эвакуация крови из полости сустава;
• адекватное обезболивание;
• иммобилизация конечности;
• при необходимости — повторные пункции сустава.

Одним из важных принципов лечения является ограничение нагрузок на сустав. Пациенту рекомендуется щадящий режим, хождение с костылями в течении 2-3 месяцев с начала лечения.

Если имеет место смещение фрагмента, под местной анестезией проводится ручная репозиция — то есть восстановление анатомического положения фрагмента. Для этого врач отклоняет голень в сторону, противоположную от травмы. Правильное движение включает в работу связки сустава и мыщелок сам “становится” на место. После манипуляции все равно необходима иммобилизация конечности.

Оперативное лечение требуется при некоторых видах травмы и при неэффективности консервативных методов. Операция проводится в раннем периоде после получения травмы и сопровождается наркозом.

Из суставной полости удаляют кровь и небольшие осколки. после этого происходит вправление мыщелка и устранение смещения. Для укрепления фрагмента в него вводят несколько металлических винтов. После ушивания ран на ногу накладывается гипсовая повязка от стопы до верхней части бедра.

Период восстановления после операции

Реабилитационные мероприятия заключаются в применении скелетного вытяжения или гипсовых повязок после операции. При восстановлении двигательной активности пациенту рекомендуют физические упражнения, которые сначала носят пассивный, а затем — активный характер.

Ранний послеоперационный период сопровождается рациональной антибиотикотерапией, тромбопрофилактикой, а также адекватным уходом за раной.

Рассекающий остеохондроз и остеохондральные переломы

Рассекающий остеохондроз — это поражение хряща и подлежащей кости, приводящее к образованию костно-хрящевого фрагмента (иногда подвижного) без очевидной травмы. Классическая локализация поражения — наружная поверхность медиального мыщелка бедренной кости (51—85% всех случаев). Рассекающий остеохондроз может поражать также суставную поверхность медиального мыщелка, латеральный мыщелок и надколенник.

Ювенильная форма заболевания возникает в раннем подростковом возрасте, когда зоны роста еще широко открыты, подростковая — чуть позже, при большей зрелости скелета. Мальчики страдают почти в два раза чаще девочек. Двусторонние изменения наблюдаются в 25% случаев, но обычно поражение не симметрично и не синхронно.
Причины рассекающего остеохондроза до сих пор не ясны. Раньше полагали, что в основе процесса лежит воспаление хряща, прилежащего к кости, и болезнь назвали остеохондритом. Однако эта теория не подтвердилась. В настоящее время есть следующие предположения об этиологии рассекающего остеохондроза.

• Хроническая травматизация наружного края медиального мыщелка при контакте с межмыщелковым возвышением большеберцовой кости.
• Соприкосновение медиальной суставной поверхности надколенника с наружным

краем медиального мыщелка при полном сгибании коленного сустава. *Нарушение кровоснабжения субхондральной кости.

• Локальная эпифизарная хондродисплазия.

Отмечены случаи болезни у нескольких членов семьи, что может свидетельствовать о наследственной предрасположенности. Причина остеохондрального перелома — острая травма. В перелом могут быть вовлечены латеральный и медиальный мышелки бедренной кости и надколенник. Остеохондральный перелом латерального мыщелка часто сочетается с вывихом надколенника.

Классификация

• Степень 1: пролабирующий в полость сустава остеохондральный перелом.
• Степень 2: костно-хрящевой фрагмент, соединенный с костью костной перемычкой.
• Степень 3: свободный фрагмент без смещения.
• Степень 4: фрагмент со смещением (суставная мышь).

Жалобы и физикальные признаки

• Отсутствие травмы в анамнезе.
• Симптомы обычно не острые и связаны с физической нагрузкой.
• Боль.
• Отек.
• Блокада коленного сустава.
• Признаки суставной мыши.
• Болезненность при пальпации мышелка бедренной кости.
• Положительный тест Вильсона.

Лучевая диагностика

Истинную тяжесть рассекающего остеохондроза или остеохондрального перелома можно оценить рентгенологически. Для выявления поражений типичной локализации лучше всего подходит туннельный снимок. Ценную дополнительную информацию о положении костных фрагментов и дефекта дают рентгенограммы в прямой, боковой и осевой проекциях.

МРТ особенно хороша для различения стабильных и нестабильных поражений, в меньшей степени — для наблюдения. Нестабильные поражения имеют следующие признаки на Т2-изображении.

• Усиление сигнала ниже зоны остеохондроза.
• Линейное усиление сигнала, направляющееся перпендикулярно кости к зоне поражения.
• Дефект суставного хряща > 5 мм.
• Заполненная жидкостью киста размером 5 мм ниже зоны поражения.

Дифференциальный диагноз

• Рассекающий остеохондроз и остеохондральный перелом (между собой).
• Дополнительные ядра окостенения.
• Остеонекроз.
• Эпифизарная хондродисплазия.

Лечение

Консервативное лечение

Взгляды на лечение рассекающего остеохондроза так же противоречивы, как и на его этиологию: другими словами, общепринятой тактики лечения нет. Рекомендуют избегать значительной физической нагрузки и щадить пораженную ногу — не опираться на нее несколько недель, то есть до исчезновения симптомов. Движения в коленном суставе разрешаются. До сих пор не решен вопрос о сроках ограничения физической нагрузки. Очень активным больным можно ненадолго иммобилизовать сустав ортопедическим аппаратом или даже гипсовой повязкой.

Длительность консервативного лечения определяет врач, опираясь на свои предпочтения и опыт. В литературе часто приводятся доказательства, что на фоне ограничения нагрузки дефект самопроизвольно заживает в половине случаев. По данным одного исследования, в ходе которого наблюдение велось с помощью артроскопии в среднем на протяжении 7,5 года, семь из десяти ранее стабильных очагов остеохондроза за период наблюдения стали нестабильными.

Далее перечислены факторы, снижающие вероятность успешного консервативного лечения.

• Старший возраст.
• Большой поперечный размер очага.
• Очаги в зоне повышенной нагрузки (сегмент 2 по Кэхиллу на снимке в прямой проекции).
• Очаги между 30—60° — между линией Блумензаата и продолжением заднего контура тела бедренной кости (сегмент В по Кэхиллу на боковом снимке).

Хирургическое лечение

Показания

• Ювенильный рассекающий остеохондроз, не поддающийся консервативному лечению в течение 6—12 мес.
• Отделение ранее стабильного фрагмента.
• Признаки суставной мыши.
• Предполагаемое закрытие зоны роста в ближайшие 12 мес.
• Клинические признаки несращения, подтвержденные сцинтиграфией или МРТ.

Методы

• Простое иссечение или удаление отделившегося фрагмента (не рекомендуется, за исключением очень небольших

повреждений в зонах, не несущих нагрузку).

• «Освежение» и расширение кратера.
• Микропереломы.
• Фиксация фрагмента металлическими штифтами (слабая), винтами (потайные микровинты из набора для фиксации костей лица, канюлированные винты диаметром 3,5 мм или 2,4 мм, компрессионные винты Герберта), рассасывающимися дротиками, спицами и винтами, костными штифтами.
• Субхондральная ретроградная трансплантация кости.
• Аутотрансплантация костно-хрящевых стержней (мозаичная артропластика).
• Костно-хрящевые аллотрансплантаты.
• Имплантация культуры собственных хондроцитов.

Реабилитация и возвращение к спорту

Предсказать сроки реабилитации довольно сложно. Так как остеохондральный перелом происходит в неизмененной кости, то больной вполне может вернуться к прежним нагрузкам через 3—4 мес после операции.

При рассекающем остеохондрозе сроки не так однозначны — фрагментация происходит в патологически измененных тканях, что ухудшает прогноз. Фрагмент, фиксированный к измененной кости, может и не прижиться. Ранее стабильный и бессимптомный фрагмент может внезапно отделиться после созревания скелета. Надежного способа наблюдения за заживлением не существует. В связи с этим нет и единых рекомендаций относительно сроков возвращения к прежним нагрузкам.

Читайте также

• Отрывной перелом надколенника
• Остеохондропатия бугристости большеберцовой кости
• Синдром Ларсена-Юханссона
• Латеропозиция надколенника
• Вывих надколенника у детей