Остеосинтез перелом длинных костей
Если у пациента диагностирован опасный перелом кости, при котором образовались отдельные кусочки твердой ткани, ему необходимо провести остеосинтез. Эта процедура позволяет правильно сопоставить отломки с помощью специальных аппаратов и приспособлений, что обеспечит отсутствие подвижности кусков на длительное время. Все виды хирургической репозиции сохраняют функциональные возможности движения оси сегмента. Манипуляция стабилизирует и фиксирует поврежденный участок до момента сращения.
Чаще всего остеосинтез используют при переломах внутри суставов, если была нарушена целостность поверхности, или при повреждении длинных трубчатых костей, нижней челюсти. Прежде чем приступить к такой сложной операции, пациента нужно тщательно обследовать с помощью томографа. Это позволит медикам составить точный план лечения, выбрать оптимальный метод, набор инструментов и фиксаторов.
Разновидности процедуры
Так как это очень сложная операция, которая требует высокой точности выполнения, лучше всего проводить манипуляцию в первые сутки после травмы. Но не всегда это возможно, поэтому остеосинтез можно разделить на 2 вида с учетом времени выполнения: первичный и отсроченный. Последняя разновидность требует более точной диагностики, ведь бывают случаи образования ложного сустава или неправильного сращивания костей. В любом случае операция будет проведена только после диагностирования и осмотра. Для этого используют УЗИ, рентген и компьютерную томографию.
Следующий способ классификации видов этой операции зависит от метода введения фиксирующих элементов. Различают всего 2 варианта: погружной и наружный.
Первый еще называют внутренним остеосинтезом. Для его проведения пользуются следующими фиксаторами:
- спицами;
- штифтами;
- пластинами;
- винтами.
Внутрикостный остеосинтез — разновидность погружного способа, при котором фиксатор (гвозди или штифты) вводят под контролем рентгена внутрь кости. Медики осуществляют закрытую и открытую операцию с помощью этой методики, что зависит от зоны и характера перелома. Еще одна методика — накостный остеосинтез. Такая вариация дает возможность соединить кость. Основные фиксаторы:
- кольца;
- шурупы;
- винты;
- проволока;
- металлическая лента.
Чрескостный остеосинтез назначают, если фиксатор нужно ввести через стенку трубки кости в поперечном или косопоперечном направлении. Для этого травматолог-ортопед использует спицы или винты. Наружный чрескостный способ репозиции отломков проводится после обнажения зоны перелома.
Для этой операции медики используют специальные дистракционно-компрессионные аппараты, которые стабильно фиксируют пораженный участок. Вариант сращивания позволяет пациенту быстрее восстановиться после операции и обойтись без гипсовой иммобилизации. Отдельно стоит упомянуть об ультразвуковой процедуре. Это новая методика проведения остеосинтеза, которую используют еще не так часто.
Показания и противопоказания
Основные показания для проведения такого метода лечения не так уж и обширны. Остеосинтез назначают пациенту, если вместе с переломом кости у него диагностировано ущемление мягкой ткани, которая зажата отломками, или же поврежден крупный нерв.
Кроме того, хирургическим способом лечат сложные переломы, которые не под силу травматологу. Обычно такими являются повреждения шейки бедра, локтевого отростка или коленной чашечки со смещением. Отдельным видом считают закрытый перелом, который может превратиться в открытый из-за перфорации кожного покрова.
Показан остеосинтез и при псевдоартрозе, а также если у больного костные осколки разошлись после предыдущей операции или же они не срослись (медленное восстановление). Назначают процедуру, если пациенту невозможно провести закрытую операцию. Хирургическое вмешательство проводится при повреждениях ключицы, суставов, голени, бедра, позвоночника.
- Противопоказания для проведения такой манипуляции состоят из нескольких пунктов.
- Например, не используют данную процедуру при занесении инфекции в пораженный участок.
- Если у человека открытый перелом, но область слишком большая, остеосинтез не назначают.
- Не стоит прибегать к такой операции, если общее состояние больного неудовлетворительное.
Категорически запрещено оперировать таким способом пациентов, у которых были диагностированы:
- венозная недостаточность конечностей;
- системное заболевание твердых тканей;
- опасные патологии внутренних органов.
Коротко об инновационных методах
Современная медицина значительно отличается от ранних методов за счет малоинвазивного остеосинтеза. Эта методика позволяет сращивать отломки, используя небольшие разрезы кожи, причем медикам удается провести как накостную операцию, так и внутрикостную. Такой вариант лечения благоприятно влияет на процесс сращивания, после чего у пациента отпадает необходимость в проведении косметологических операций.
Разновидностью такого метода является БИОС — интрамедуллярный блокирующий остеосинтез. Его используют в лечении переломов трубчатых костей конечностей. Все операции контролируются с помощью установки рентгена. Медик делает небольшой разрез длиной в 5 см. В костномозговой канал вводят специальный стержень, который изготавливают из титанового сплава или медицинской стали. Фиксируют его с помощью винтов, для чего на поверхности кожи специалист делает несколько проколов (около 1 см).
Суть такого метода: перенести часть нагрузки с поврежденной кости на стержень внутри нее. Так как во время процедуры нет нужды вскрывать зону перелома, сращивание происходит значительно быстрее, ведь медикам удается сохранить целостность системы кровоснабжения. После операции пациенту не накладывают гипс, поэтому время реабилитации минимально.
Различают экстрамедуллярный и интрамедуллярный остеосинтез. Первый вариант предусматривает использование наружных аппаратов спицевой конструкции, а также совмещение отломков с помощью винтов и пластин. Второй позволяет фиксировать пораженный участок с помощью стержней, которые вводят в костномозговой канал.
Бедренная кость
Такие переломы считаются крайне серьезными, а чаще всего их диагностируют у пожилых людей. Перелом бедренной кости бывает 3 типов:
- в верхней части;
- в нижней части;
- бедренный диафиз.
В первом случае операцию проводят, если общее состояние пациента удовлетворительное и у него нет вколоченных повреждений шейки бедра. Обычно хирургическое вмешательство проводят на третьи сутки после получения травмы. Остеосинтез бедренной кости требует применения таких инструментов:
- гвоздь трехлопастный;
- винт канюлированный;
- пластина г-образная.
Перед операцией пациенту обязательно проведут скелетное вытяжение, сделают рентген. В ходе репозиции медики точно сопоставят отломки костей, после чего зафиксируют их необходимым инструментом. Техника лечения серединного перелома этой кости требует применения трехлопастного гвоздя.
В переломах второго типа операцию назначают на 6-й день после травмы, но до этого больному обязательно делают вытяжку скелета. Медики используют для сращивания стержни и пластины, аппараты, которые будут фиксировать пораженный участок внешним способом. Особенности процедуры: категорически запрещено проводить больным в тяжелом состоянии. Если же осколки твердых тканей могут травмировать бедро, следует срочно обездвижить их. Такое обычно происходит при сочетанных или оскольчатых травмах.
После такой процедуры перед пациентом встает вопрос о том, нужно ли проводить удаление пластины, ведь это еще один стресс для организма. Такая операция остро необходима, если не произошло сращивание, диагностирован ее конфликт с любой структурой сустава, что вызывает контрактуру последнего.
Удаление металлоконструкций показано, если пациенту во время хирургического вмешательства установили фиксатор, у которого со временем произошел металлоз (коррозия).
Другие факторы для проведения операции по удалению пластины:
- инфекционный процесс;
- миграция или перелом металлоконструкции;
- плановое пошаговое удаление как часть восстановления (этап заложен в ход всего курса лечения);
- занятия спортом;
- косметическая процедура по удалению рубца;
- остеопороз.
Варианты операций на верхних конечностях
Операцию проводят при переломах костей конечностей, поэтому часто процедуру назначают для сращивания твердых тканей руки, ноги, бедра. Остеосинтез плечевой кости можно провести по методу Демьянова, используя компрессирующие пластинки, или же фиксаторы Ткаченко, Каплана-Антонова, но со съемными контракторами. Назначают манипуляцию при переломах на диафизе плечевой кости, если консервативная терапия не приносит успеха.
Другой вариант операции предусматривает лечение штифтом, который нужно ввести через проксимальный отломок. Для этого медику придется в зоне повреждения обнажить переломанную кость, найти бугорок и разрезать кожу над ним. После этого шилом делают отверстие, через которое вбивают стержень в костномозговую полость. Отломки нужно будет точно сопоставить и продвинуть на всю длину введенный элемент. Такую же манипуляцию можно провести через дистальный кусок кости.
Если у больного диагностирован внутрисуставный перелом локтевого отростка, лучше всего провести операцию по установке металлоконструкций. Процедура проводится сразу же после травмы. Остеосинтез локтевого отростка требует фиксации отломков, но перед этой манипуляцией медику нужно будет полностью устранить смещение. Гипс пациент носит 4 и более недель, так как это место тяжело поддается лечению.
Одна из самых популярных методик проведения остеосинтеза — сращивание по Веберу. Для этого специалист использует титановую спицу (2 шт.) и проволоку, из которой делают специальную петлю. Но в большинстве случаев подвижность конечности будет ограничена навсегда.
Нижняя конечность
Отдельно следует рассмотреть разные переломы дифизов костей голени. Чаще всего пациенты приходят к травматологу с проблемами большеберцевой кости. Она является самой крупной и наиболее важной для нормального функционирования нижней конечности. Раньше медики проводили длительное лечение с помощью гипса и скелетной вытяжки, но данная технология неэффективна, поэтому сейчас используют более стабильные методики.
Остеосинтез большеберцовой кости — процедура, которая позволяет сократить время реабилитации и является малоинвазивным вариантом. В случае перелома дифиза специалист установит блокируемый стержень, а внутрисуставные повреждения вылечит методом введения пластины. Аппараты внешней фиксации используются для сращивания открытых переломов.
Остеосинтез лодыжки показан при наличии большого количества раздробленных, винтообразных, ротационных, отрывных или оскольчатых переломов. Операция требует обязательного предварительного снимка рентгена, а иногда нужна томография и МРТ. Закрытый тип повреждения сращивают с помощью аппарата Илизарова и вводят спицы в поврежденное место. При переломах стопы (обычно страдают плюсневые кости) фиксация отломков происходит по интрамедуллярному способу с введением тоненьких штифтов. Кроме того, на зону повреждения медик наложит гипсовую повязку, которую следует носить в течение 2 месяцев.
Реабилитация пациента
После операции нужно внимательно следить за своим самочувствием и при малейших негативных симптомах обращаться к специалисту (острая боль, отек или повышение температуры). В первые несколько суток такие симптомы являются нормой, но они не должны проявляться через несколько недель после процедуры.
Другие осложнения после операции, которые требуют срочной консультации медика:
- артрит;
- жировая эмболия;
- остеомиелит;
- газовая гангрена;
- нагноение.
Реабилитация — значимый этап всего курса терапии. Чтобы мышцы не атрофировались, а в поврежденное место поступала кровь, следует вовремя начать заниматься лечебной физкультурой, которую назначают уже через день после хирургического вмешательства.
Через неделю больному нужно будет начать активно двигаться, но в случае перелома нижней конечности он должен использовать костыли.
Источник
Остеосинтез патологических переломов длинных костей как эндопротезирование кости
Актуальность проблемы. Патологические переломы бедра у онкологических больных являются значительной проблемой в определении тактики и сроков лечения. Как правило, это — больные в терминальной стадии ракового процесса с выраженной интоксикацией и кахексией. Однако, некоторой группе этих пациентов можно и нужно помочь, ста-билизировав отломки при помощи остеосинтеза, тем самым облегчить их страдания, облегчить уход за ними, не дать потерять человеческое достоинство на последнем отрез-ке жизненного пути [3].
Патологическим принято называть перелом кости, пораженной каким-либо болезненным процессом и вследствие этого потерявшей свою прочность. Для возникновения пато-логического перелома обычно не требуется воздействия значительной силы. Наиболее час-тыми причинами снижения прочности кости являются опухоли, дистрофические и диспластические процессы в ней (остеопороз, фиброзная и хрящевая дисплазия, дистрофичес-кая костная киста, аневризмальная костная киста, врожденная ломкость костей) [1;2; 3;4;7]. Помимо этого, патологические переломы происходят при остеомиелите, туберкулезе, сифилисе, эхинококкозе. Патологические переломы наблюдаются также при нейрогенных дистрофических процессах, например, — при сирингомиелии, спинной сухотке. Повышенная ломкость костей отмечается при болезни Педжета, гиперпаратиреоидной остеодистрофии [1;2;4;7].
Злокачественные опухоли нередко сопровождаются поражением костей и нарушением минерального обмена (в том числе – кальциевого гомеостаза). Боли в костях, патологические переломы и гиперкальциемия являются важнейшими клиническими проявлениями этого процесса, они в значительной степени ответственны за тяжесть состояния больных и в ряде случаев являются причиной смерти.
Независимо от того, имеет место локальный или генерализованный остеолиз, патогенез усиленной костной резорбции обуслов-лен нарушениями нормального механизма кос-теобразования. В основе его лежит активация резорбтивных процессов в костной ткани вследствие «регулирующего» влияния метастатических клеток [7].
По данным аутопсий наиболее часто в кости метастазируют раки молочной железы (47-85%), предстательной железы (54-65 %), щитовидной железы (28-60%), почки (33-40%), легких (32-40%). Гораздо реже метастазируют в кости раки печени (16%), яич-ников (9%), пищевода (5-7%), прямой кишки (8-13%). При этом метастазами преимущественно поражаются позвоночник, проксимальные части бедренной и плечевой костей, кости таза, ребра, грудина. Метастазы распространяются преимущественно по оси скелета, что в основном отражает особенности распределения костного мозга. Однако, только одного присутствия опухолевых клеток в сосудах костного мозга недостаточно для развития собственно метастатического очага, необходимы еще определенные биологические условия. Одним из важнейших условий является повышенная экспрессия паратгормоноподобного белка, который может выделяться опухолевыми клетками как паратгормон и способен акти-визировать костный обмен [7;9;10].
Костные метастазы могут быть остеолитическими, остеобластическими и смешанными [9;10;11]. При наличии остеолитических поражений разрушение кости (остеолиз) происходит 2 путями: либо прямой резорбцией кости опухолевыми клетками, либо опухолевые клетки активируют остеокласты, которые, в свою очередь, непосредственно осуществляют резорбцию кости [7;8;10;11].
Риск патологических переломов в длинных костях коррелирует со степенью деструкции кортикального слоя. Перелом становится вероятным при разрушении кортикального слоя более, чем на 50% [5;6].
Материалы и методы.
В нашей клинике за последние 6 лет находились на лечении 49 пациентов с патологическими переломами бедра (преимущественно — в верхней трети). В структуре первичного злокачественного источника превалировал рак молочной железы 4 стадии (табл. 1).
По возрасту это были пациенты пожилой и старческой группы, однако, наблюдались и пациенты средней возрастной группы (табл.2). Большинству пациентов до появления патологических переломов уже была выполнена операция по удалению первичного очага опухоли, некоторые пациенты поступали с распадающимися опухолями, которые не были оперированы онкологами по тем или иным причинам. Из 49 человек мы оперировали 34 пациента.
Таблица 1 Структура злокачественных очагов с метастазами в бедро
Первичный источник | Количество пациентов |
Рак молочной железы | 26 |
Рак почки | 4 |
Рак легкого | 1 |
Рак простаты | 1 |
Рак матки | 1 |
Рак поджелудочной железы | 1 |
Рак щитовидной железы | 1 |
Гигантоклеточная опухоль | 1 |
Спонтанные патологические переломы на фоне остеопороза | 2 |
Патологические перелома не выясненной этиологии | 11 |
Таблица 2. Возрастные характеристики больных
Возраст | Число больных |
До 40 лет | 1 |
До 50 лет | 4 |
До 60 лет | 8 |
До 70 лет | 14 |
До 80 лет | 18 |
До 90 лет и старше | 4 |
Остальным пациентам проводилось лече-ние в гипсовой повязке из-за крайне высокого риска хирургического лечения и они были выписаны через несколько дней после купи-рования острого болевого синдрома. Три пациентки, которые не были оперированы, умерли в стационаре в течение первых 5 суток от раковой интоксикации.
Пациентов старческого возраста с тяжелой сопутствующей терапевтической патологией, находящихся в раковой кахексии, оперировали в первые или на вторые сутки после минимального обследования и предоперационной инфузионной подготовки.
Оперировано 12 пациентов. В основном выполняли классический остеосинтез штифтом Кюнчера с экономной резекцией метастатически разрушенного участка кости с последующим гистологическим исследованием. Выбор вида остеосинтеза был обусловлен простотой выполнения операции и незначительным временем, необходимым для ее выполнения.
У пациентов средней возрастной группы и с менее выраженными явлениями диссемина-ции опухоли, у которых прогнозировали более продолжительные сроки выживания, после биопсии и подтверждения метастатического характера перелома, проводились обследование и предоперационная подготовка, а также предоперационное планирование, что занимало 5-7дней. У этой категории пациентов применяли современные методики блокирующего остеосинтеза.
Виды применяемых имплантатов зависели от качества кости и степени распространен-ности патологического процесса. Остеосинтез длинной версией GAMMA-3 (STRYKER) и PFN-A (SYNTES) применили у 10 пациентов, реконструктивные и блокируемые штифты — у 8 пациентов, в единичных случаях применяли угловую пластину, DHS, штифт-штопор Сиваша, тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава.
Применяли как антеградную, так и ретроградную методику введения блокируемых штифтов. При метастазировании в кости чаще всего поражается проксимальный метаэпифиз бедренной кости и, как правило, имеются менее выраженные патологические изменения в среднем и нижнем отделе кости. Поэтому мы отдаем предпочтение длинным версиям гамма-штифтов, которые в принципе играют роль «эндопротеза» кости.
Результаты.
Разработанная нами тактика хирургического лечения больных с патологи-ческими переломами бедра основана на степени деструкции кости, возрасте и общем состоянии пациентов. У больных пожилого и старческого возрастов применяли срочную тактику остеосинтеза. У больных среднего возраста операции носили отсроченный характер (табл. 3).
Таблица 3. Результаты хирургического лечения.
Возрастные группы | Кол-во оперированных | Выписаны | Умерли в cтационаре |
Взрослые ( 35-64 г.) | 16 | 15 | 1 |
Пожилые (65 лет и старше) | 18 | 14 | 4 |
Итого | 34 | 29 | 5 |
Выводы.
Результаты лечения позволяют считать ранний остеосинтез патологических переломов бедренной кости жизнеподдерживающей операцией, отвечающей современным требованиям неотложной травматологии и ортопедии. Методом выбора остеосинтеза следует признать имплантацию длинных версий проксимальных бедренных стержней. Остеосинтез длинными версиями Gamma — 3 (STRYKER) и PFN-A (SYNTHES) на протяжении всего бедра позволяет обеспечивать эффект эндопротезирования бедренной кости.
Литература
- Зацепин С.Т. Костная патология взрослых. «Медицина», Москва 2001; 114-128.
- Колондаев А.Ф. Болезнь Педжета. Клиника, диагностика, лечение. Дисс…. канд. мед. наук., Москва 1996; 168.
- Сергеев С.В. и соавт. SICOT/SIROT 2008. XXIV world congress, Hong Kong, . 2008, 133.
- Barry H. Orthopaedic aspects of Paget’s disease of bone.Arthritis Rheum. 1980; 23(10): 1128-1131.
- Chandrasekar C.R., Grimer R.J., Carter S.R., Tillman R.M. et al. Modular endoprosthetic re-pla-cement for tumours of the proximal femur. J. Bone Joint Surg. 2009; 91-B: 108-112.
- Cho H.S., Oh J.H., Han I., Kim H.-S. Survival of patients with skeletal metastases from heap-tocellular carcinoma after surgical management. J Bone Joint Surg Br. 2009; 91-B: 1505-1512.
- Fleisch H. Bisphosphonates in bone disease (From the laboratory to the patient). Fourth Ed. Academic Press, San Diego-London. 2000; 68-87.
- Karachalios T., Atkins R.M., Sarangi P.P. et al. Reconstruction nailing for pathological subtrochan-teric fractures with coexisting femoral shaft metastases. J Bone Joint Surg Br, Jan 1993; 75-B: 119–122
- Spencer S. J. Locked intramedullary nailing of symptomatic metastases in the humerus Journal of Bone and Joint Surgery Br. 2001; 92-B (1): 142-145.
- Wedin R, Surgical treatment of skeletal metasta-tic lesions of the proximal femur: ENDOPRO-STHESIS OR RECONSTRUCTION NAIL? J Bone Joint Surg Br. 2005; 87-B: 1653-1657.
- Weikert D.R. Journal of Bone and Joint Surgery Br. 2001; 73-B(4): 668-670.
07.10.2010 
3931 Показ
Автор. Папоян В.С., Сергеев С.В., Матвеев В.С., Хачатрян А.А. РУДН, ГКБ№ 20, Москва, Россия
Источник. Медицинский Вестник Эребуни 3.2010 (43)
Авторские права на статью (при отметке другого источника — электронной версии) принадлежат сайту www.med-practic.com
Источник