Остеосинтез перелома диафизарной части плечевой кости по литвинову
Показания.
При закрытых переломах плечевой кости с успехом применяют консервативный метод лечения (гипсовая повязка, лечебные шины и др.), и Только в отдельных случаях по вынужденным показаниям прибегают к операции. Операцию проводят, когда не удается сопоставить отломки при поперечных, винтообразных переломах, что часто бывает обусловлено интерпозицией мышц между отломками.
Повреждение или ущемление лучевого нерва также является показанием к ревизии нерва и остеосинтезу. К остеосинтезу прибегают при лечении ложных суставов. Для фиксации отломков применяют стержни, винты, пластинки и др.
Противопоказания.
Внутренний остеосинтез не показан у больных, находящихся в тяжелом состоянии (шок, большая кровопотеря и др.), при наличии местных и общих воспалительных заболеваний, а также во всех случаях, где нет возможности добиться прочной фиксации фрагментов (многооскольчатые переломы, выраженный остеопороз и др.).
Оперативные доступы.
Обнажение диафиза плечевой кости может быть проведено с передненаружного, заднего и внутреннего доступов. При внутреннем остеосинтезе (пластинки, винты и др.) чаще применяют передненаружный доступ.
Передненаружный доступ.
Разрез кожи проводят по sulcus bicipitalis lateralis с продолжением на sulcus cibitalis lateralis (рис. 35). В дистальной части разрезом в промежутке между brachialis и brachioradialis обнажают лучевой нерв и, не беря на держалку, его осторожно частично выделяют, чтобы хирург четко знал его локализацию.
Оперировать в средней или нижней трети плеча, не выделив лучевой нерв и не видя его, нельзя, ибо возможно его пересечение. Через промежуток между наружной головкой трехглавой мышцы плеча и наружным краем двуглавой мышцы плеча выходят на плечевую кость. Экономно субпериостально обнажают отломки. При необходимости выделения верхней трети плечевой кости разрез можно продлить кверху в промежутке между краями дельтовидной и большой грудной мышцами.
Задний доступ к диафизу плечевой кости.
Этот доступ удобен для обнажения нижней трети плечевой кости. Положение больного — на животе. Разрез начинают от переднего края места прикрепления дельтовидной мышцы и продолжают дистально по средней линии задней поверхности плеча.
При остеосинтезе отломков диафиза плечевой кости предпочтение следует отдавать стабильному остеосинтезу пластинками, при винтообразных переломах — винтам и, если их применить нет возможности, фиксацию осуществляют штифтами или балками.
Остеосинтез пластинками.
Для остеосинтеза отломков плеча применяют компрессирующую пластинку Демьянова и пластинки Каплана-Антонова, Сиваша, Ткаченко и др. со съемными контракторами. Показаниями к их применению являются поперечные или близкие к ним переломы на протяжении диафиза плечевой кости при неэффективности консервативного лечения.
Методика.
Осуществляют наркоз. Положение больного — на спине. Делают передненаружный операционный разрез с обнажением лучевого нерва. Доступ к отломкам проводят по передней или задней их поверхности, отслаивая надкостницу вместе с мягкими тканями только в области установления пластинки. Отломки точно сопоставляют. Пластинку укладывают по передней поверхности плеча, чтобы она равномерно располагалась на отломках.
Достигают компрессии между отломками и окончательно закрепляют пластинку винтами. Кость и конструкцию прикрывают мышечной тканью, на которую после этого помещают нерв. В послеоперационном периоде применяют иммобилизацию гипсовой торакобрахиальной повязкой.
При применении массивных пластинок Ткаченко, закрепленных 7 — 8 винтами (рис. 36), иммобилизацию проводят наружной лонгетой и только в течение первых 2 нед.
Остеосинтез винтами.
Фиксируют винтообразные и косые переломы, когда линия излома больше диаметра плечевой кости в 1,5 — 2 раза. Обычно достигают точной репозиции и достаточной фиксации применением двух винтов. В послеоперационном периоде на весь срок консолидации применяют иммобилизацию гипсовой торакобрахиальной повязкой.
Интрамедуллярный остеосинтез.
Этот метод обездвиживания отломков плечевой кости можно проводить, когда перелом находится на расстоянии не менее 6 см от суставных концов.
Техническое оснащение: 1) стержни для внутрикостной фиксации (Богданова, желобоватые, из набора «Остеосинтез» и др.); 2) насадка; 3) однозубые крючки; 4) небольшие долота; 5) плоскогубцы.
Методика.
Перед операцией подбирают соответствующей длины и толщины стержни. Длина должна быть такой, чтобы стержень полностью заполнил костномозговую полость одного и другого фрагментов и выступал над костью на 1 — 1,5 см для удобства извлечения. Длина стержня при введении его через центральный отломок должна быть на 3 — 4 см меньше длины плеча, а диаметр —6 —7 мм. При введении стержня через периферический отломок длина его должна быть на 4—6 см короче плеча, а диаметр — 6 — 1 мм. Толщина стержня должна быть на 1 мм меньше диаметра костномозговой полости.
При интрамедуллярном введении стержня следует учитывать, что костномозговая полость плечевой кости имеет наибольшую ширину в верхней трети, а в дистальной трети суживается до 6 — 9 мм. В поперечном сечении костномозговая полость имеет овальную форму. При введении стержня через проксимальный отломок можно использовать достаточно толстый и ригидный стержень, а через дистальный — ограниченной толщины и пластинчатый, чтобы он по мере введения мог легко изгибаться.
Введение штифта через проксимальный отломок.
Прямой способ введения гвоздя выполняют следующим образом. Обнажают отломки в области перелома, затем определяют локализацию большого бугорка, и над ним делают разрез кожи и тупо расслаивают подлежащие мягкие ткани. Немного кзади от sulcus bicipitalis lateralis шилом формируют отверстие по направлению к костномозговой полости плечевой кости. Через это отверстие вбивают стержень до появления его из костномозговой полости. Отломки точно сопоставляют, стержень продвигают на всю длину в костномозговой полости периферического отломка. Необходимо стремиться не только прочно фиксировать отломки, но и обязательно получить тесный контакт между ними. Если лучевой нерв был выделен, то, зашивая рану в области перелома, его не следует располагать непосредственно на кости.
Ретроградный способ введения гвоздя выполняют следующим образом: обнажают отломки, в костномозговую полость проксимального отломка вводят стержень до появления его над кожей области большого бугорка. Кожу над выстоящей частью стержня рассекают и его продвигают через проксимальный отломок, чтобы осталась выстоящей его часть не более 1 см. Отломки сопоставляют, и стержень вбивают на всю длину костномозговой полости периферического отломка с таким расчетом, чтобы над большим бугорком он выстоял на 1 см. Следят за достижением прочного остеосинтеза и тесного контакта между отломками.
Введение штифта через дисталъный отломок.
Обнажают место перелома. Второй разрез длиной 5 — 6 см делают над локтевой ямкой через кожу, подкожную клетчатку и сухожилие трехглавой мышцы. Сгибают руку больного в локтевом суставе. Отступя проксимальнее верхнего края локтевой ямки на 1 — 1,5 см, просверливают отверстие в кортикальном слое, чтобы оно проникало в костномозговую полость. Для облегчения введения штифта долотом выбивают в кости желобок. Через просверленное отверстие вводят стержень до места перелома, сопоставляют отломки, и стержень продвигают на всю длину проксимального отломка. В месте введения стержень должен выстоять из кости на 2 см.
Необходимо учитывать, что при применении внутрикостного остеосинтеза плечевой кости штифтом часто не удается добиться прочной фиксации отломков, и нередко образуется диастаз между ними, что объясняется особенностями анатомического строения костномозговой полости, поэтому в послеоперационном периоде необходима иммобилизация гипсовой торакобрахиальной повязкой или лечебной шиной.
Остеосинтез балками.
Осуществляют наркоз. Положение больного — на спине. Через передненаружный операционный разрез обнажают отломки и тщательно их сопоставляют. Паз длиной на 0,5 — 1 см больше балки делают на наружной поверхности кости. Конец балки с клювом внедряют в костномозговую полость короткого отломка и затем балку полностью забивают в паз. Дополнительное крепление конструкции осуществляют шплинтами или винтами. В послеоперационном периоде применяют иммобилизацию гипсовой торакобрахиальной повязкой до консолидации перелома.
Особенности остеосинтеза при открытых (огнестрельных и неогнестрельных) переломах плеча.
Операционный разрез часто определяется характером раны. Осуществляют первичную хирургическую обработку раны. С целью адаптации отломков в необходимых случаях прибегают к экономной их резекции (рис. 37). Фиксацию отломков проводят по одному из вышеописанных способов. После остеосинтеза кость обязательно прикрывают здоровыми мышцами. Рану хорошо дренируют толстыми трубками и обкалывают антибиотиками. В послеоперационном периоде показана иммобилизация гипсовой торакобрахиальной повязкой. При благоприятном течении раневого процесса накладывают отсроченные швы.
К остеосинтезу чаще прибегают после заживления раны, когда угроза гнойных осложнений значительно снижается.
С.С. Ткаченко
Источник
Перелом диафиза плечевой кости. Классификация, диагностика и лечение
Диафизом плечевой кости считают часть плечевой кости от места прикрепления большой грудной мышцы до надмыщелковых гребней. Переломы диафиза плеча (обычно в средней трети) чаще наблюдаются у больных старше 50 лет. Имеются четыре основных типа перелома этой локализации:
1) поперечный;
2) косой;
3) спиральный;
4) оскольчатый.
Вид перелома зависит от механизма повреждения, силы повреждающего воздействия, локализации перелома и мышечного тонуса в момент травмы. Каждый из вышеуказанных видов перелома может в свою очередь быть классифицирован по степени смещения.
Действие разгибательной маскулатуры, окружающей диафиз плечевой кости, после перелома может вызвать растяжение и смещение костных фрагментов. Как изображено на рисунке, дельтовидная мышца прикрепляется по переднебоковому краю диафиза плечевой кости, в то время как большая грудная крепится к внутренней межбугорковой бороздке. Надостная мышца, прикрепляющаяся к большому бугорку головки плечевой кости, обеспечивает отведение и наружную ротацию.
При переломах диафиза плечевой кости мышцы проксимального отдела плеча вызывают смещение костных фрагментов. Основную роль в смещении играют пять мышц этой области: дельтовидная, надостная, большая грудная, двуглавая и трехглавая мышцы плеча.
А. При переломах между вращательной манжетой и большой грудной мышцей происходит ротация проксимального фрагмента.
Б. Переломам между местами прикрепления большой грудной и дельтовидной мышц сопутствуют приведение проксимального фрагмента.
В. Переломы, располагающиеся ниже места прикрепления дельтовидной мышцы, обусловливают отведение проксимального фрагмента
Двуглавая и трехглавая мышцы крепятся к дистальной трети и стремятся сместить дистальный фрагмент вверх. Перелом, располагающийся проксимальнее места прикрепления большой грудной мышцы, может сопровождаться отведением и наружной ротацией головки плечевой кости вследствие действия надостной мышцы. При переломе между участками прикрепления большой грудной и дельтовидной мышц происходит приведение проксимального фрагмента в результате тяги большой грудной мышцы.
Перелом, располагающийся дистальнее места прикрепления дельтовидной мышцы, сопровождается отведением проксимального фрагмента вследствие действия дельтовидной мышцы. Сосудисто-нервный пучок, снабжающий предплечье и кисть, идет по внутреннему краю диафиза плечевой кости. И хотя утверждение, что при переломе из этих образований может пострадать любое, верно, чаще повреждается лучевой нерв. Как показано на рисунке, лучевой нерв проходит в непосредственной близости к диафизу плечевой кости у места перехода его средней трети в дистальную. Переломы в этой области часто сопровождаются повреждением лучевого нерва.
Лучевой нерв проходит в наружной межмыщелковой борозде по наружному краю плечевой кости и может повреждаться при переломах диафиза
К перелому диафиза плечевой кости приводят два механизма. Наиболее часто встречающийся механизм повреждения — воздействие прямой силы, например, при падении или прямом ударе, как это бывает при автокатастрофах. В этих случаях, как правило, диагностируют поперечный перелом. Непрямой механизм заключается в падении на локоть или вытянутую руку. Кроме того, сильное мышечное сокращение в области патологически измененной кости также может привести к перелому. Непрямой механизм воздействия обычно приводит к спиральным переломам.
У больного отмечаются боль и отек в области диафиза плечевой кости. При обследовании можно выявить укорочение, явную деформацию или патологическую подвижность с крепитацией. Важно, чтобы первичный осмотр перелома диафиза плечевой кости у всех пострадавших включал тщательное исследование состояния сосудисто-нервного пучка. При исследовании следует обратить особое внимание на функцию лучевого нерва и в случае обнаружения его повреждения документировать время появления симптоматики.
1. В момент травмы обычно развивается нейропраксия. Лечение, как правило, заключается в иммобилизации в отводящей лонгете и тщательном последующем наблюдении.
2. Повреждение, выявленное после проведенной манипуляции или иммобилизации, может привести к аксонотмезису, если не устранить давление на нерв.
3. Повреждение, обнаруженное в процессе заживления, как правило, является медленно прогрессирующим аксонотмезисом.
Необходимы снимки в перпендикулярной переднезадней и боковой проекциях всей плечевой кости. Для исключения сопутствующих повреждений нужны снимки плечевого и локтевого суставов.
Сопутствующие повреждения перелома диафиза плечевой кости
Переломам диафиза плечевой кости могут сопутствовать тяжелые повреждения:
1) повреждение плечевой артерии;
2) повреждение лучевого, локтевого или срединного нерва;
3) перелом головки или дистального отдела плечевой кости.
V-образная адаптационная лонгета, иногда называемая щипцами для сахара
Лечение перелома диафиза плечевой кости
Переломы диафиза плечевой кости лечат несколькими методами в зависимости от типа перелома, степени смещения и наличия сопутствующих повреждений. Следовательно, с самого начала необходима консультация хирурга-ортопеда. Обычно для заживления переломов диафиза плечевой кости требуется 10—12 нед. Спиральные переломы в целом заживают быстрее поперечных из-за большей площади соприкасающихся поверхностей. Переломы, располагающиеся ближе к локтевому или плечевому суставу, заживают дольше и с худшими результатами.
Класс А: Переломы без смещения иили с минимальным смещением. Неотложная помощь при этих переломах включает лед, анальгетики, наложение адаптирующей лонгеты и раннее направление к специалисту. Перед наложением лонгеты кожу конечности обрабатывают настойкой бензоина. Затем накладывают V -образную лонгету с мягкой прокладкой от подмышечной впадины до локтя и укрепляют ее повязкой. Руку подвешивают на шее поддерживающей повязкой в. виде воротника и манжеты.
Не следует использовать подвесную гипсовую повязку, поскольку вес гипса может стать причиной расхождения костных фрагментов.
Класс Б: переломы с поперечным или угловым смещением. Неотложная помощь при этих переломах включает прикладывание льда, анальгетики, иммобилизацию и срочное направление к специалисту. Применяют различные методы лечения — от наложения подвесной гипсовой повязки до скелетного вытяжения за локтевой отросток. Если нет сопутствующего повреждения сосудов, нервов и других переломов и больной может ходить, авторы предпочитают при этих переломах подвесную гипсовую повязку.
Если срочная консультация ортопеда невозможна, гипсовую повязку может наложить врач центра неотложной помощи. Верхняя граница гипсовой повязки должна находиться лишь на 2,5 см проксимальнее линии перелома. Повязка должна быть легкой, для чего используют гипсовый бинт шириной 10 см. Предплечью придают нейтральное положение, а локтевой сустав сгибают под углом 90°.
Руку подвешивают на шею в поддерживающей повязке типа воротника и манжеты. Положение петли определяется угловым смещением, которое необходимо корригировать. Боковое угловое смещение требует наложения петли на дорсальную поверхность запястья, в то время как угловое смещение кнутри требует ее наложения на ладонную поверхность запястья. Угол кзади корригируют удлинением перевязи.
Коррекция переднего углового смещения требует укорочения поддерживающей повязки. Рука все время должна находиться в подвешенном состоянии, поэтому больному приходится спать в полусидячем положении. Как только стихнет боль, начинают круговые упражнения в плечевом суставе.
Класс В: переломы со значительным или с сопутствующим поврежденим сосудисто-нервного пучка. Неотложное лечение переломов этого типа включает применение льда, анальгетиков, иммобилизацию и срочное направление к специалисту. Оперативное лечение переломов диафиза плечевой кости показано при следующих обстоятельствах:
1) перелом диафиза плечевой кости с повреждением сосудов;
2) спиральный перелом дистальной трети с параличом лучевого нерва;
3) сопутствующие переломы, требующие ранней иммобилизации, такие как перелом в области локтевого сустава;
4) интерпозиция мягких тканей, которую нельзя исправить консервативным методом.
Осложнения перелома диафиза плечевой кости
Переломы диафиза плечевой кости могут сопровождаться развитием:
1) слипчивого капсулита плечевого сустава, который может быть предупрежден ранними круговыми упражнениями;
2) оссифицирующего миозита локтевого сустава, которого можно избежать с помощью активных рутинных упражнений и непассивного вытяжения;
3) позднего паралича лучевого нерва, который осложняет 5—10% всех переломов плечевой кости. Особенно часто он встречается при спиральных переломах дистальной трети;
4) несращения или замедленного сращения.
— Также рекомендуем «Переломы проксимального отдела плечевой кости. Классификация, диагностика и лечение»
Оглавление темы «Переломы плечевой кости»:
- Чрезмыщелковый перелом плечевой кости Посадаса. Диагностика и лечение
- Межмыщелковые переломы плечевой кости. Диагностика и лечение
- Перелом латерального мыщелка плечевой кости. Диагностика и лечение
- Перелом медиального мыщелка плечевой кости. Диагностика и лечение
- Перелом головки мыщелка плечевой кости. Диагностика и лечение
- Перелом медиального надмыщелка плечевой кости. Диагностика и лечение
- Перелом диафиза плечевой кости. Классификация, диагностика и лечение
- Переломы проксимального отдела плечевой кости. Классификация, диагностика и лечение
- Переломы хирургической шейки плечевой кости. Классификация, диагностика и лечение
- Перелом анатомической шейки плечевой кости. Диагностика и лечение
Источник