Остеосинтез при переломе диафиза бедра

Переломы диафиза бедренной кости относятся к серьезным видам повреждений опорно-двигательного аппарата и составляют примерно 18 случаев на 100 000 жителей.

По характеру травматизации мягких тканей различают открытые и закрытые переломы диафиза бедра. По уровню перелома выделяют переломы в верхней трети диафиза, т. е. выше зоны сужения костномозгового канала; в средней трети, т. е. в наиболее узкой части диафиза бедра, и в нижней трети диафиза, где начинается расширение костномозгового канала, переходящего в значительную полость в метафизарной зоне. Эти анатомические особенности предопределяют оперативную тактику при выборе средств остеосинтеза.

В зависимости от характера плоскости перелома различают поперечные, косые, винтообразные, оскольчатые и двойные переломы диафиза бедра. Величина осколков, а также степень сохранности опорности по медиальному кортикальному слою бедренной кости играют существенную роль в выборе средств остеосинтеза и влияют на сроки консолидации.

Методы лечения закрытых переломов диафиза бедра. Наиболее распространенными среди консервативных методов лечения переломов диафиза бедра является скелетное вытяжение. Этот метод является ведущим средством временной стабилизации отломков у больных до операции.

Оперативные методы лечения переломов диафиза бедра. Хорошо апробированы и получили мировое признание методы интрамедуллярного и накостного остеосинтеза переломов диафиза бедра. Существенный вклад в решение проблемы интрамедуллярного остеосинтеза внес Кюнчер; он разработал полый стержень, поперечное сечение которого имеет форму листа клевера; продольная прорезь позволяет более безопасно вводить стержень.

Доступы к бедренной кости

Наружный доступ. Положение больного на спине, стол наклонен в здоровую сторону.

Кожный разрез производят по линии, соединяющей большой вертел с наружным мыщелком бедренной кости. Уровень разреза зависит от локализации повреждения и типа выбранного остеосинтеза. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и широкую фасцию бедра. Затем проникают до кости между наружной и промежуточной порциями четырехглавой мышцы бедра. Надкостницу рассекают продольно и отслаивают распатором, одновременно смещая и мышцы.

Передненаружный доступ. Положение больного на спине. Кожный разрез ведут по линии, соединяющей передневерхнюю ость подвздошной кости с наружным краем надколенника. Размеры раны и ее локализация определяются характером манипуляций на бедренной кости. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и широкую фасцию бедра. Определяют границу между прямой и наружной порциями четырехглавой мышцы бедра. Между этими мышечными волокнами проникают вглубь до промежуточной широкой мышцы бедра. Волокна этой мышцы рассекают продольно вместе с периостом и отслаивают от бедренной кости.

Задненаружный доступ. Этот доступ отличается от предыдущих тем, что разрез производят по заднему краю наружной порции четырехглавой мышцы бедра. После рассечения мягких тканей мышцу отводят полностью кпереди, отделяя ее от двуглавой мышцы бедра. При этом не нарушается кровоснабжение отслоенной мышцы. Задний доступ к диафизу бедренной кости. Положение больного на животе.

Кожный разрез производят по линии, соединяющей вершину ромба подколенной ямки и среднюю точку ягодичной складки. Уровень разреза и его длина определяются локализацией повреждения. После рассечения подкожной клетчатки и фасции тупо проникают вглубь, к бедренной кости, по наружному краю двуглавой мышцы бедра. При смещении двуглавой мышцы кнутри обнажается бедренная кость. Следует помнить, что у внутреннего края этой мышцы лежит седалищный нерв или его наружная порция при высоком делении.

Доступ к бедренной артерии для наложения шва или других манипуляций может быть выполнен на разных уровнях: в бедренном (скарповском) треугольнике, по середине бедра, где артерию обнаруживают под портняжной мышцей, а также в канале аддукторов.

Остеосинтез переломов диафиза бедренной кости

Интрамедуллярный антеградный остеосинтез закрытых переломов диафиза бедренной кости. Операцию выполняют под общим обезболиванием. Репозицию осуществляют на ортопедическом столе. Осуществляют рентгенологический контроль, лучше всего с помощью электронно-оптического преобразователя.

В области вершины большого вертела производят продольный разрез кожи, подкожной клетчатки и фасции. Волокна средней и малой ягодичных мышц, а также напрягателя широкой фасции бедра раздвигают по ходу раны. Разрез должен быть достаточно широким.

Обнажают вершину большого вертела. На его внутренней стороне специальным шилом формируют канал, через него вводят проводник, который проводят за плоскость перелома в дистальный фрагмент. Осуществляют рентгенологический контроль.

По проводнику забивают стержень Кюнчера. Длина стержня должна быть определена по здоровому бедру. Дистальный конец штифта размещают на 3—4 см проксимальнее суставной щели. Проксимальный конец штифта не должен выстоять над вершиной большого вертела больше чем на 1 см, чтобы не ограничивать отведение бедра в период реабилитации. Рану в зоне большого вертела послойно ушивают. Дренаж устанавливают на 24 ч. Конечность оставляют на шине Белера без вытяжения. После заживления раны больному разрешают ходить с помощью костылей. Стержень удаляют через год после операции при наличии четких признаков консолидации перелома.

Интрамедуллярный ретроградный остеосинтез перелома диафиза бедренной кости массивным четырехгранным штифтом ЦИТО. Для выполнения закрытого остеосинтеза бедренной кости в некоторых случаях может потребоваться гораздо больше времени, чем для открытого остеосинтеза. При этой операции необходимо строго соблюдать требования асептики.

Обезболивание общее, по ходу операции производят переливание крови. Положение больного на здоровом боку. Доступ наружнобоковой.

Производят разрез кожи и подкожной клетчатки, ориентируясь по диафизу бедра и уровню перелома. Длина разреза 15—20 см. Рану изолируют от кожных покровов. Широкую фасцию бедра рассекают по ходу раны. Разъединяют волокна четырехглавой мышцы бедра между ее наружной, прямой и промежуточной порциями. Рассеченные сосуды должны быть прошиты. Проникают в зону перелома. Широким распатором освобождают дистальный отломок бедренной кости, приподнимают его и выводят в рану однозубым острым крючком, затем под него подводят широкую салфетку-держалку. Аналогичную манипуляцию проводят с проксимальным отломком.

Для введения массивного штифта ЦИТО, диаметр которого подбирают индивидуально (от 10 до 16 мм), в проксимальном и дистальном отломках рассверливают костномозговой канал. Развертка должна проникнуть в вертельную ямку.

В проксимальный отломок ретроградно забивают четырехгранный штифт. Необходимо, чтобы диаметр сверла соответствовал диаметру штифта. При слишком узком канале может произойти заклинивание штифта и даже перелом диафиза бедра. При слишком широком канале фиксация отломков будет недостаточно жесткой. Во время выведения проксимального конца штифта в рану необходимо следить за тем, чтобы штифт не касался кожных покровов: для этого используют специальную «ложку».

Отломки репонируют и удерживают с помощью костодержателей в заданном положении. Пользуясь специальной насадкой, забивают штифт в дистальный отломок. В этот момент один из помощников хирурга должен создать противоупор, чтобы предупредить разобщение отломков по длине. Над вершиной большого вертела оставляют конец штифта длиной 1,0—1,5 см для последующего удаления стержня. Рану послойно ушивают, установив дренажи на 24 ч. Конечность укладывают в деротационную шину или на шину Белера. Имеются сообщения об эффективности применения стержней Эндера при остеосинтезе переломов бедра в средней трети. Можно также произвести накостный остеосинтез с помощью прочных титановых пластин достаточной длины.

При наличии крупного осколка его фиксируют серкляжными швами или накладывают кольца Роднянского. При переломах диафиза бедренной кости могут быть применены аппараты Илизарова, Калнберза, Волкова—Оганесяна.

Травматология и ортопедия

Под редакцией члена-корр. РАМН

Ю. Г. Шапошникова