Остеосинтез при переломе позвоночника
- Авторы
- Резюме
- Файлы
- Ключевые слова
- Литература
Бердюгин К.А.
1
Бердюгина О.В.
2
1 ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. В.Д. Чаклина Минздрава России»
2 ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии Минздрава России»
Обзор литературы посвящен применению аппарата внешней фиксации в лечении повреждений позвоночника. Предложенный в восьмидесятые годы прошлого столетия Roy-Camill аппарат на следующие двадцать лет стал практически панацеей при лечении повреждений грудного и поясничного отдела позвоночника как не осложненных, так и при позвоночно-спинномозговой травме, постепенно вовлекая в круг показаний различные заболевания позвоночника. Только с приходом погружной транcпедикулярной фиксации аппарат стал терять свои позиции. Наряду с очевидными достоинствами фиксации позвоночника аппаратом можно выделить целую группу осложнений, связанных с его применением. Очевидно, что необходимо дальнейшее совершенствование метода внеочаговой фиксации позвоночника, имеющего колоссальные перспективы, особенно при устранении застарелых многокомпонентных деформаций, в лечении открытых переломов позвоночника и спондилитах различной этиологии.
переломы позвоночника
грудные и поясничные позвонки
оперативное лечение
аппарат внешней фиксации
1. Хирургическое лечение посттравматических деформаций грудного и поясничного отделов позвоночника / А.А. Афаунов, А.И. Афаунов, А.В. Кузьменко [и др.] // Травматология и ортопедия России. – 2008. – № 3 (49). – С. 73–74.
2. Применение малоинвазивных методик хирургического лечения неосложненных переломов позвонков нижнегрудной и поясничной локализации / А.С. Жупанов, К.С. Сергеев, Р.В. Паськов [и др.] // Актуальные проблемы травматологии и ортопедии: материалы третьего Западно-Сибирского симпозиума, посвященного 5-летию образования центра травматологии и ортопедии при ОКБ № 2 г. Тюмени / под ред. проф. К.С.Сергеева, 22–23 сентября 2009 года. – Тюмень: изд-во ООО «Печатник», 2009. – С. 31–32.
3. Лавруков А.М., Томилов А.Б. Остеосинтез аппаратом внешней фиксации у больных с повреждениями и заболеваниями позвоночника. – Екатеринбург: Изд-во УрО РАН, 2002. – 206 с.
4. Прудникова О.Г., Муштаева Ю.А. Осложнения наружного транспедикулярного остеосинтеза при лечении больных с травматическими повреждениями позвоночника // Сборник тезисов IX Съезда травматологов-ортопедов; под ред. акад. РАН и РАМН С.П. Миронова и д.м.н., проф. И.А. Норкина: в 3-х томах, г. Саратов, 15–17 сентября 2010. – Т.2. – Саратов: Изд-во «Научная книга»; ФГУ «СарНИИТО», 2010. – С. 679.
5. Прудникова О.Г., Худяев А.Т., Коваленко П.И. Осложнения наружного транспедикулярного остеосинтеза при коррекции посттравматических деформаций позвоночника // Травматология и ортопедия России. – 2008. – № 3 (49). – С. 105–106.
6. Худяев А.Т., Прудникова О.Г., Коваленко П.И. Коррекция и стабилизация травматических деформаций позвоночника // Современные технологии в хирургии позвоночника и периферических нервов: материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, 18–19 ноября 2008 г. – Курган: РНЦ «ВТО», 2008. – С. 115–117.
7. Филиппов В.А., Бызов Б.И. Лечение туберкулезного спондилита с применением фиксирующего устройства в условиях исправительно-трудовых учреждений // Гений ортопедии. – 1996. – № 2–3. – С. 117.
8. Akbarnia B.A. The relevance of torsion to the mechanical derangement of the lumbar spine // Spine. – 1981. – Vol.6. – P. 241–248.
9. Arnold W., Geissler U. Zur Anwendung des Fixateur externe // Beitr.Orthop.Traum. (Berlin 33). – 1986. – № 6. – Р. 277–286.
10. Denis F. The three column spine & its significance in the classication of acute thoracolumbar spinal injuries // Spine. – 1983. – № 8. – P. 817–831.
11. Dick W. Internal fixation of thoracic and lumbar spine fractures. – Toronto-Hanshuber, 1984. – 217 p.
12. Dick W. The «fixateur interne» as a versatile implant for spine surgery // Spine. – 1987. – Vol.12. – P. 883–900.
13. Holdsworth F. Fractures, dislocations and fracture-dislocations of the spine // J. Bone Jt. Surg. – 1970. – Vol. 52-A. – P. 1534–1551.
14. Knopf W., Paech N., Klotzer R. Der Fixateur externe als definitive Behandlungsmetode fur instable thorakolumbale Wirbelbruche unter Notfallbedingungen. Technische Modification und klinische Erfahrungen // Beitr.Orthop.Traum. – Berlin-36. – 1989. – № 3. – Р. 96–103.
15. Magerl F. Clinical application on the thoraco–lumbar junction and the lumbar spine with a fixateur externe // External skeletal fixacion: Ed.: Mears D.C. – Baltimore: Williams and Wilkins, 1981. – 340 p.
16. Magerl F. Comprehensive classification of thoracic and lumbar injures / F.Magerl, M.Aebi, D.Gertzbein [et al.] // Europ.Spine J. – 1994. – Vol.3. – P. 184–201.
17. Magerl F. External skeletal fixation of the lower thoracic and the lumbar spine // Current concepts of external fixation of fractures: Ed.H.K.Uhthoff. – Berlin: Heidelberg: New York: Springer. – 1982. – P. 353–366.
18. Magerl F. Stabilization of the lower thoracic and the lumbar spine with external skeletal fixation // Clin.Orthop.Rel.Res. – 1984. – № 189. – P. 125–141.
19. Roy-Camille R. Osteosynthesis of thoraco-lumbar spine fractures with metal plates screwed through the vertebral pedicles / R. Roy-Camille, G. Saillant, D. Berteaux [et al.] // Reconstr.Surg.Traum. – 1976. – Vol. 15. – P. 2–16.
20. Roy-Gamille R. Osteosynthesis of spine with using metall’s plates / R.Roy-Gamille [et al.] // Chirurgie. – 1979. – Vol. 105, № 7. – P. 597–603.
21. Steffee A.D., Brantigan J.W. The variable screw placement spinal fixation system // Spine. – 1993. – Vol. 18, № 9. – P. 1160–1172.
Проблема лечения неосложненных повреждений позвоночника – одна из наиболее актуальных проблем современной травматологии и ортопедии. Врачи целого ряда специальностей – травматологи, ортопеды, нейрохирурги, рентгенологи, специалисты по реабилитации, работники социальной сферы – вот далеко не полный перечень лиц, заинтересованных в решении проблем, которые встают перед пациентом после получения травмы позвоночника.
Многогранность клинических проявлений, сопровождающих повреждения позвоночника, обусловлена особенностями строения позвоночного столба. Так, например, повреждения таких анатомических структур, как поперечные, остистые, суставные отростки, могут протекать практически бессимптомно, являясь в ряде случаев случайной находкой. В свою очередь, нестабильные повреждения и особенно осложненные протекают с ярко выраженной классической клинической симптоматикой.
Создание классификации переломов позвоночника осуществлялось на разных этапах исследования данного вида повреждения. Так, Holdsworth (1970) был одним из первых исследователей, обративших внимание на особенности повреждений переднего и заднего опорного комплексов и предложивших двухколонную классификацию переломов позвоночника. Широкое распространение в отечественной травматологии получила классификация Я.Л. Цивьяна, предложенная им в 1971 г., с дополнениями и изменениями используемая и до наших дней. Классификация Denis (1983) давала исчерпывающую характеристику повреждений костных и связочных структур, степень сужения позвоночного канала на основе трехколонной теории строения позвоночника. Magerl (1994) с коллективом авторов разработал наиболее распространенную в Европе в наши дни классификацию Международной ассоциации остеосинтеза – АО, в которой все повреждения делятся на 3 группы: А, В, С, имеющие детализированные подгруппы.
В нашей стране приоритет внеочагового остеосинтеза повреждений всех локализаций, в том числе и позвоночника, принадлежит академику Г.А. Илизарову и ученым его научной школы. Учитывая особенности анатомического строения позвоночника, а также накопленный значительный опыт по фиксации позвонков за остистые и поперечные отростки, фиксирующие элементы первых аппаратов внешней фиксации вводились именно в эти анатомические образования (Филиппов В.А., Бызов Б.И., 1996). Нередко данные конструкции применялись не только как этап, предваряющий выполнение переднего спондилодеза, но и как фиксирующий элемент при уже произведенной декомпрессии или спондилодезе.
Остеосинтез позвоночника аппаратом внешней фиксации, обеспечивая стабильность в трех плоскостях, мог применяться при любых видах повреждений. Во время коррекции деформации в сагиттальной плоскости и одновременной тракции по длине в условиях ТПФ создавалось максимальное напряжение связочного аппарата позвонков, задействованных в фиксации. При наличии фрагментов, смещенных в полость позвоночного канала, в ряде случаев удавалось за счет напряжения задней продольной связки и задних порций фиброзного кольца уменьшить величину данного смещения. Этот эффект получил название «лигаментотаксис». В случаях, когда во время травмы происходило разрушение связочного аппарата, данная манипуляция не несла обозначенного эффекта. Поэтому ряд авторов (W. Dick, 1987; B.A. Akbarnia, 1997) предлагали проводить устранение вертебро-медуллярного конфликта из заднего доступа с частичной резекцией структур на уровне сломанного позвонка, дополняя это остеопластикой.
Одним из первых ученых, применивших принцип транспедикулярной фиксации, стал Roy-Camille (1976, 1979, 1986). Его идеи были развиты W. Dick (1984) и Magerl (1982, 1984, 1994). Ими был предложен новый способ остеосинтеза позвоночника, заключавшийся в введении резьбовых стержней вне зоны перелома и фиксации их в опорных пластинах аппарата.
Данная методика оперативного лечения широко распространялась по странам Западной Европы. Ряд авторов (Arnold W., 1986; Steffe A.D. et al., 1993) опубликовали результаты лечения пациентов с неосложненными переломами позвоночника, отмечая при этом появляющиеся осложнения и неудовлетворительные исходы. Учитывая недостатки имевшихся конструкций, авторы стали применять собственные модификации аппаратов (Knopf W., 1989). В нашей стране широкое применение получили аппараты внешней фиксации РНЦ ВТО им. академика Г.А. Илизарова.
Одним из возможных вариантов фиксации позвоночника стал аппарат внешней фиксации «Краб», предложенный группой авторов (А.М. Лавруков, А.Б. Томилов, Д.И. Глазырин) из Уральского НИИ травматологии и ортопедии под руководством профессора С.М. Кутепова.
Этим же авторам принадлежал целый ряд работ о результатах оперативного лечения заболеваний и повреждений позвоночника, где подробно описывались методики остеосинтеза позвоночника оригинальным аппаратом внешней фиксации и их результаты.
Лавруков А.М., Томилов А.Б. (2002) в качестве показаний для оперативного лечения переломов позвоночника в целом выделяли следующие диагностические признаки: нестабильный перелом позвоночника с компрессией тела позвонка более 10–15 градусов (тип В, С по АО); стабильный оскольчатый перелом позвоночника (тип А по АО); вертебро-медуллярный конфликт первой и более степени; ЭНМГ признаки аксонального или передне-рогового типа поражения спинного мозга и его корешков.
Проведенные авторами исследования позволили им сформулировать основные положения и показания для остеосинтеза позвоночника аппаратом внешней фиксации: Свежие компрессионные переломы позвоночника тип А и В (по АО) без неврологических расстройств; застарелые повреждения позвоночника с кифотическими деформациями и нестабильностью; позвоночно-спинномозговые травмы в остром, раннем, промежуточном и позднем периодах; травматические спондилолистезы и вывихи позвонков; дегенеративно-дистрофические заболевания пояснично-сакрального отдела позвоночника, приводящие к смещению поясничных позвонков; спондилиты и дисциты различных этиологий.
Противопоказания для использования метода: пиодермия и гнойно-воспалительные процессы в области предполагаемого использования аппарата внешней фиксации позвоночника. Относительными противопоказаниями являются пролежни в стадии репарации, расположенные в областях, близких к уровню поврежденного отдела позвоночника.
Показания для метода остеосинтеза позвоночника аппаратом внешней фиксации требовали дополнения положениями об одно- и двухэтапном оперативном лечении.
Показания к одноэтапному оперативному лечению: свежие переломы тел позвонков и позвоночно-спинномозговые травмы в остром и раннем периодах болезни до 10–14 дней с момента травмы; застарелые переломы позвоночника в сроки более 3 недель с момента травмы с признаками формирования дистракционного регенерата поврежденных позвонков в период 1,5–2 месяца с начала дистракции.
Показания ко второму этапу лечения – межтеловому спондилодезу поврежденных двигательных сегментов позвоночника; разрушение тела позвонка при повреждении смежных межпозвонковых дисков; отсутствие признаков формирования дистракционного регенерата при застарелых повреждениях.
Сохранение достигнутой коррекции формы позвоночного столба при застарелых повреждениях позвоночника, когда устранение деформации происходит за счет транспозиции позвонков.
Об эффективном применении аппаратов внешней фиксации при лечении переломов позвонков в поздние сроки после травмы и при наличии грубых деформаций позвоночника сообщал Афаунов А.А. (2006), причем продолжительность этапа внешнего остеосинтеза составляла всего 6–14 дней.
Жупанов А.С. с соавт. (2009) во всех случаях применения аппаратов внешней фиксации достигали полного восстановления нормальных анатомических взаимоотношений в измененном позвоночном двигательном сегменте и считали, что наиболее эффективным является широкое комбинирование методов внутренней и внешней фиксации. К недостаткам последней ими относятся сложности ухода за больным и его реабилитации.
Вместе с тем Прудникова О.Г. с соавт. (2008) отмечали наличие следующих осложнений: прооперировано 280 пациентов, из них у 24 (8,8 %) возникали осложнения: переломы стержней ‒ у 12 (4,4 %), воспаление мягких тканей – у 6 (2,2 %), появление кифоза после демонтажа аппарата – у 6 (2,2 %). При этом авторы связывали переломы 4 стержней с их неправильным проведением, 8 – с нарушением пациентами ортопедического режима. Причинами появления кифоза в 2 случаях стало неправильное планирование оперативного приема, в 4 – несоблюдение пациентами рекомендаций (отказ носить корсет). Худяев А.Т. с соавт. (2008) разработал систему контроля осевых усилий на стержни аппарата внешней фиксации, которая позволяла прогнозировать опасные ситуации, угрожающие переломом транспедикулярных стержней.
Таким образом, наряду с очевидными достоинствами фиксации позвоночника аппаратом можно выделить целую группу осложнений, связанных с его применением. Очевидно, что необходимо дальнейшее совершенствование метода внеочаговой фиксации позвоночника, имеющего колоссальные перспективы, особенно при устранении застарелых многокомпонентных деформаций, в лечении открытых переломов позвоночника и спондилитах различной этиологии.
Рецензенты:
Герасимов А.А., д.м.н., профессор, зав. кафедрой медицины катастроф, ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Минздрава РФ», г. Екатеринбург;
Борзунов И.В., д.м.н., зам. декана лечебно-профилактического факультета, ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Минздрава РФ», г. Екатеринбург.
Работа поступила в редакцию 23.09.2013.
Библиографическая ссылка
Бердюгин К.А., Бердюгина О.В. ОСТЕОСИНТЕЗ ПОЗВОНОЧНИКА АППАРАТАМИ ВНЕШНЕЙ ФИКСАЦИИ // Фундаментальные исследования. – 2013. – № 9-4. – С. 765-768;
URL: https://fundamental-research.ru/ru/article/view?id=32512 (дата обращения: 25.04.2020).
Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)
Источник
Остеосинтез винтами при переломе шейки бедра
Рентгеновский снимок остеосинтеза при переломе ключицы
Гвозди из титанового сплава для вставки в голени со стопорными винтами. В верхнем правом углу показано в уменьшенном виде весь набор разной длины гвоздей и винтов.
Перелом (вращательный перелом) в нижней голени и верхней малоберцовой кости около 3 месяцев после операции; мозоль.
Остеосинтез — (др.-греч. ὀστέον — кость; σύνθεσις — сочленение, соединение) хирургическая репозиция костных отломков при помощи различных фиксирующих конструкций, обеспечивающих длительное устранение их подвижности. Цель остеосинтеза — обеспечение стабильной фиксации отломков в правильном положении с сохранением функциональной оси сегмента, стабилизация зоны перелома до полного сращения.
Метод является одним из основных при лечении нестабильных переломов длинных трубчатых костей, а, часто, единственно возможным при внутрисуставных переломах с нарушением целостности суставной поверхности.
В качестве фиксаторов обычно используются штифты, гвозди, шурупы, винты, спицы и т. д., изготавливаемые из материалов, обладающих биологической, химической и физической инертностью.
Классификация методов остеосинтеза[править | править код]
- По времени постановки:
- первичные
- отсроченные
- По способу введения фиксаторов:
- наружный чрескостный компрессионно-дистракционный
- погружной:
- накостный
- внутрикостный
- чрескостный
Отдельно различают новый метод — ультразвуковой остеосинтез.
Краткая характеристика методов остеосинтеза[править | править код]
Наружный чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез(ЧКДО)[править | править код]
Наружный чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез выполняется при помощи компрессионно-дистракционных аппаратов (Илизарова, Волкова — Оганесяна, Гудушаури, Ткаченко, Обухова, Акулича и др.). Этот метод дает возможность не обнажать зону перелома, возможность ходить с полной нагрузкой на нижнюю конечность, без риска смещения отломков, также не нужна гипсовая иммобилизация. Используются фиксаторы в виде металлических спиц или гвоздей, проведенных через отломки костей перпендикулярно к их оси.
Компрессионно-дистракционный остеосинтез в челюстно-лицевой хирургии[править | править код]
В настоящее время метод широко используется в челюстно-лицевой хирургии для устранения различных деформаций лица, связанных с недоразвитием и дефектами костей черепа.[1]
С помощью компрессионно-дистракционных аппаратов соединяются костные фрагменты, полученные после остеотомии. Компрессия и дистракция выполняется при сохранении функции, что обеспечивает активные процессы остеогенеза, гистогенеза и ангиогенеза.
Применение КДО по сравнению с другими методами лечения имеет достаточно весомые преимущества: отсутствие осложнений, присущих методам костной пластики; восстановление симметрии лица достигается исключительно местными тканями; мягкие ткани постепенно адаптируются к новой форме костного скелета, что значительно снижает риск рецидива; значительно меньше травматичность операции и её длительность; меньше процент послеоперационных осложнений; в большинстве случаев достигается стойкий положительный функциональный и косметический результат.[2]
Погружной остеосинтез[править | править код]
Погружной остеосинтез — это оперативное введение фиксатора кости непосредственно в зону перелома. В зависимости от расположения фиксатора по отношению к кости данный метод бывает внутрикостным (интрамедуллярным), накостным и чрескостным. Для внутрикостного остеосинтеза используют различные виды стержней (гвозди, штифты), для накостного — различные пластинки с винтами, шурупами, для чрескостного — винты, спицы. Нередко возможно сочетание этих видов остеосинтеза.
Внутрикостный остеосинтез[править | править код]
Внутрикостный остеосинтез может быть закрытым и открытым. При закрытом после сопоставления отломков по проводнику через небольшой разрез вдали от места перелома вводят под рентген-контролем фиксатор. При открытом зону перелома обнажают, отломки репонируют и в костный канал сломанной кости вводят фиксатор.
Накостный остеосинтез[править | править код]
Накостный остеосинтез производят с помощью фиксаторов-пластин различной толщины и формы, соединяемые с костью при помощи шурупов и винтов. Иногда при накостном остеосинтезе в качестве фиксаторов возможно применение металлической проволоки, лент, колец и полуколец, крайне редко — мягкий шовный материал (лавсан, шелк).
Чрескостный остеосинтез[править | править код]
При чрескостном остеосинтезе фиксаторы проводятся в поперечном или косопоперечном направлении через стенки костной трубки в зоне перелома.
Показания[править | править код]
Абсолютные показания:
- переломы, не срастающиеся без оперативного вмешательства
- переломы, при которых есть риск повреждения костными отломками кожи, мышц, сосудов, нервов и т. д.
- неправильно сросшиеся переломы
Относительные показания:
- медленносрастающиеся переломы
- вторичное смещение отломков
- невозможность закрытой репозиции отломков
- коррекция плоскостопия
- вальгусная деформация
Противопоказания[править | править код]
- открытые переломы с обширной зоной повреждения
- резкое загрязнение мягких тканей
- занесение инфекции в зону перелома
- общее тяжелое состояние
- наличие тяжелой сопутствующей патологии внутренних органов
- выраженный остеопороз
- декомпенсированная сосудистая патология конечностей
- заболевания нервной системы, сопровождающиеся судорогами
Остеосинтез в ветеринарии[править | править код]
Соединение и удержание костных отломков могут быть достигнуты разными способами с использованием шелка, кетгута, капрона, скрепок, пластмассовых, древесных и других штифтов, проволоки, пластин, шурупов, болтов, костных трасплантатов и т.д. При закрытых переломах остеосинтез следует выполнять не позднее, чем через сутки после травмы, так как в более поздние сроки делать вытяжение и репозицию отломков труднее, при этом приходится дополнительно травмировать ткани. В случае открытых переломов операцию проводят как можно раньше, до развития клинических признаков инфекции.[3]
См. также[править | править код]
- Малоинвазивный металлосинтез пластиной
- Пластина с угловой стабильностью
- Репозиция
- Чрескожный металлостеосинтез
- Distraction_osteogenesis
Примечания[править | править код]
Литература[править | править код]
- Волков М. В., Гудушаури О. Н. и Ушакова О. А. Ошибки и осложнения при лечении переломов костей, М., 1979;
- Каплан А. В., Махсон Н. Е. и Мельникова В. М. Гнойная травматология костей и суставов, с. 171, 188, М., 1985;
- Соков Л. П. Курс травматологии и ортопедии, с. 80, М., 1985;
- Ревенко Т. А., Гурьев В. Н. и Шестерня Н. А. Атлас операций при травмах опорно-двигательного аппарата, М., 1987;
- Рычагов Г. П., Гарелик П. В., Кремень В. Е. Общая хирургия. — Мн.: Интерпрессервис; Книжный Дом, 2002. — 928с.
- Уотсон-Джонс Р. Переломы костей и повреждения суставов, пер. с англ., М., 1972.
Ссылки[править | править код]
- [1]: Научно-популярная статья на сайте о остеосинтезе
- [2]: (недоступная ссылка с 09-05-2018 [707 дней]) Статья о видах остеосинтеза
- Сайт — справочное пособие по остеосинтезу
- Остеосинтез костей голени — обучающее видео
Источник