От ушиба позвоночника на инвалидность

Удельный вес травм позвоночника и спинного мозга составляет в военное время от 0,3 до 3,4% к общему числу ранений, а в мирное время от 1 до 4% к общему числу всех травм и примерно 0,5% всех травм костей. По данным нейрохирургических учреждений, при травмах позвоночника в годы Великой Отечественной войны поражение спинного мозга наблюдалось в 95-97% случаев, в мирное время — в 59-69%. Однако строгого параллелизма между тяжестью повреждения позвоночника и спинного мозга не существует. В то же время больные с травматическим поражением спинного мозга представляют очень тяжелый контингент: по высказыванию Н. И. Пирогова, «даже в особом отделении, госпиталя для этого рода больных нужно иметь особое помещение».

В отдаленном периоде травмы 75% больных с поражением спинного мозга оказываются постоянно или длительно нетрудоспособными.

Причиной травматических повреждений спинного мозга в военное время являются в основном ранения (осколочные, реже — пулевые). Травма спинного мозга в мирное время связана с бытовым, транспортным, строительным, реже — промышленным, сельскохозяйственным, спортивным и другими видами травматизма. Трудоспособность больных зависит от характера травмы, локализации процесса, тяжести повреждения, наличия наряду с поражением спинного мозга повреждения позвоночника, а в ряде случаев внутренних органов и головного мозга.

По характеру травмы дифференцируют: 1) открытые повреждения позвоночника и спинного мозга с нарушением целостности кожных покровов; 2) закрытые — без нарушения целостности кожных покровов.

При закрытых повреждениях позвоночника и спинного мозга выделяют: а) повреждения позвоночника без нарушения функций спинного мозга; б) повреждения позвоночника с нарушением функций, спинного мозга; в) повреждения спинного мозга и его корешков без повреждения позвоночника.

Среди закрытых повреждений позвоночника выделяют: а) ушибы; б) переломы; в) вывихи; г) переломы-вывихи или переломы со смещением (смещение тел позвонков, дужек, суставных отростков); д) растяжения и разрывы связочного аппарата; е) отрывы замыкающих пластинок; ж) повреждения межпозвоночных дисков с грыжевым выпячиванием диска в губчатое вещество тела позвонка (грыжа Шморля) или в полость позвоночного канала.

Повреждения тел позвонков могут наблюдаться в виде трещин, кровоизлияний, микроструктурных изменений в них. Переломы тел позвонков подразделяют на: а) компрессионные; б) оскольчатые; в) поперечные; г) отрывы замыкающих пластинок; д) переломы дужек, суставных, поперечных, остистых отростков; е) комбинированные переломы и пр. Чаще имеют место переломы тел позвонков, реже — поперечных отростков и комбинированные переломы тел и отростков. Чаще повреждается один, реже — 2, еще реже — 3-4 позвонка. При закрытых переломах наиболее часто повреждаются XII грудной, I поясничный и V-VI шейные позвонки. Наиболее тяжелые повреждения спинного мозга наблюдаются при переломах, при которых отрывающиеся обломки заднего верхнего края тела позвонка смещаются кзади, по направлению позвоночного канала.

Открытые повреждения позвоночника и спинного мозга возникают при огнестрельных и колото-резаных ранениях. Одновременно имеет место контузия спинного мозга. Открытые повреждения подразделяются на: а) проникающие, когда спинной мозг и его оболочки повреждаются инородными телами, проникшими в полость позвоночного канала; б) непроникающие — поражение спинного мозга происходит без проникновения инородных тел в позвоночный канал. Проникающие ранения являются более опасными вследствие возможности развития инфекционных осложнений. При огнестрельных ранениях позвоночника и спинного мозга дифференцируют повреждения: а) с полным нарушением проводимости спинного мозга или корешков конского хвоста; б) с частичным нарушением проводимости спинного мозга или корешков конского хвоста; в) без симптомов повреждения спинного мозга.

По локализации выделяют повреждения: 1) шейного, 2) грудного, 3) пояснично-крестцового отделов позвоночника, спинного мозга и конского хвоста. Первостепенное значение имеет тяжесть травмы, которая определяется в первую очередь степенью нарушения проводимости спинного мозга: 1) полное нарушение проводимости спинного мозга; 2) частичное нарушение проводимости в остром и подостром периодах травмы спинного мозга может быть обусловлено спинальным шоком, в основе которого лежит временное нарушение проводимости, обусловленное состоянием парабиоза нервных волокон, отеком, набуханием, сдавлением. В легких случаях восстановление нарушенных функций происходит очень рано, в течение нескольких часов, дней, в более тяжелых — в течение 2-3 и даже 5-6 недель. Когда нарушение проводимости спинного мозга обусловлено сдавлением (арахноидит, эпидурит, эпидуральный абсцесс), хирургическое вмешательство, устраняя сдавление, приводит к полному восстановлению нарушенных функций. К 5-6 неделям в самых тяжелых случаях обычно выявляется истинная картина повреждения спинного мозга: поперечное, половинное, частичное. Корешки конского хвоста так же, как и периферические нервы, способны к регенерации и при их перерыве показано сшивание, а по последним данным, возможно протезирование нервных стволов металлическими проводниками. При полном поперечном или половинном анатомическом перерыве спинного мозга нарушенные функции не восстанавливаются. При этом особенно часто и быстро возникают трофические расстройства (твердый отек ног, тяжелые пролежни, гнойные циститы), нередко наблюдаются тяжелые нарушения деятельности внутренних органов (паралитическая непроходимость кишечника, пиелит, пневмония и др.). Отсутствие малейших признаков восстановления нарушенных функций, спустя 3-4 недели после травмы свидетельствует о плохом прогнозе. Большинство больных с полным анатомическим перерывом спинного мозга (особенно в шейном отделе) погибает в близкие после ранения сроки, хотя к настоящему времени имеются отдельные сообщения о продолжительности жизни таких больных в течение нескольких лет. Все они безусловно являются инвалидами I группы, причем группа инвалидности должна быть установлена бессрочно. Различают следующие основные формы травм спинного мозга: 1) сотрясение; 2) ушиб или ранение с частичным нарушением анатомической целости или с полным или половинным перерывом спинного мозга; 3) гематомиелия; 4) кровоизлияние в оболочки и корешки. Нередко имеет место сочетание упомянутых выше форм. Сдавление спинного мозга, аналогично тому, как это принято при травмах головного мозга, относится к осложнениям, которые могут наблюдаться как при открытых, так и при закрытых травмах спинного мозга.

Сотрясение спинного мозга наблюдается чаще при закрытых травмах позвоночника. Макроскопические изменения в спинном мозгу и его оболочках, как правило, отсутствуют, иногда наблюдаются отдельные точечные кровоизлияния в сером веществе.

Клинически сотрясение спинного мозга характеризуется наличием преходящих, нерезко выраженных двигательных и чувствительных нарушений в виде слабости в конечностях, парестезии. В тяжелых случаях (вследствие отека спинного мозга) в первые дни может наблюдаться полная утрата движений, расстройство функции тазовых органов. Легкие нарушения восстанавливаются в течение нескольких минут, часов, более тяжелые — через 2-3 недели, редко — позднее.

Сроки временной нетрудоспособности определяются до полутора недель при легком сотрясении и 4-8 недель при тяжелом сотрясении спинного мозга, возможны индивидуальные колебания. В дальнейшем лицам, занятым на физической работе или работе, связанной с длительной ходьбой, следует на 1-2 месяца создать некоторые облегченные условия труда. Это входит в компетенцию лечебно-профилактического учреждения. Например, слесаря-механика, обрабатывающего тяжелые детали, надо перевести временно на обработку легких деталей; письмоносца на селе перевести на работу по разборке почты и т. п. При сотрясении спинного мозга у больных полностью восстанавливается трудоспособность; они становятся инвалидами лишь в редких случаях, когда присоединяется травма головного мозга, повреждение позвоночника и др.

Ушиб и ранение спинного мозга. Оба вида травмы вызывают сходную патологоанатомическую и клиническую симптоматику как в остром, так и отдаленном периодах, хотя ранение дает обычно более тяжелые последствия. Решающее значение для клинического и трудового прогноза имеет частичное или полное, половинное или поперечное поражение спинного мозга.

Морфологические изменения в остром периоде травмы складываются из первичных вазомоторных нарушений (острый отек, кровоизлияние, некрозы, образующиеся в результате диапедезных кровоизлияний, гематомы); в более тяжелых случаях, контузии, очаги размягчения занимают больше половины поперечника спинного мозга. Нарушения ликворообращения вызывают вторичные некрозы. В более позднем периоде обнаруживаются явления вторичной дегенерации, нередко развивается демиелинизация передних корешков в результате гибели клеток передних рогов. Организация очага ушиба спинного мозга заканчивается образованием на его месте соединительнотканного рубца. Спинной мозг часто оказывается вследствие этого спаянным с его оболочками (слипчивый, кистозный арахноидит). При контузии спинного мозга изменения нередко наблюдаются не только в области травмы, но и в отдалении. Огнестрельные ранения отличаются большей тяжестью и распространенностью поражения, кроме того, больше опасность осложнений, связанных с наличием инородных тел, возможностью проникновения инфекции.

Немаловажную роль играет локализация травмы. Определение сразу после травмы изменений позвоночника может уже указывать на механизм повреждения.

Степень нарушения функций спинного мозга и трудоспособность больных находятся в прямой зависимости от тяжести повреждения, осложнений, которые могут возникать как в раннем, так и позднем периодах и своевременного проведения необходимых лечебных мероприятий.

При частичном поперечном поражении спинного мозга иногда восстановление нарушенных функций может быть столь значительным, что больные по окончании лечения возвращаются к прежней работе. Сроки временной нетрудоспособности обычно исчисляются несколькими (3-6) месяцами. Чаще остаются стойкие, выраженные нарушения двигательных функций, нередко в сочетании с расстройством функции тазовых органов, что приводит к стойкому снижению трудоспособности.

При нерезко выраженных атрофических парезах верхних конечностей больным не доступны работы, связанные со значительным физическим напряжением, требующие тонких и точных движений, предписанных темпов. Сужение круга доступных работ является основанием для установления третьей группы инвалидности. Лица интеллектуального труда нередко нуждаются в создании значительно облегченных условий работы, а иногда и в переводе на работу со снижением квалификации, например, педагога следует ограничить в выполнении письменных работ, машинистку перевести на работу билетерши и т. п.

При нерезко выраженных парезах нижних конечностей, которые часто сочетаются с нарушением функции тазовых органов, больные не могут выполнять работу, связанную со значительным физическим напряжением, длительной ходьбой, на холоде. Трудовые возможности значительно больше для лиц интеллектуального труда, которые чаще остаются трудоспособными.

При полном половинном или поперечном поражении спинного мозга, связанном с полным анатомическим или аксональным перерывом, нарушенные функции не восстанавливаются, и такие больные, если они выживают, становятся тяжелыми инвалидами. Однако вовлечение больных в трудовую деятельность в индивидуально организованных условиях играет положительную роль в улучшении их общего состояния и главное в поднятии морального состояния. Этому способствует также обеспечение инвалидов бесплатными мотоколясками и автомашинами с ручным управлением, что дает им возможность включиться в общественную жизнь.

Инвалиды первой группы с нижней параплегией и расстройством функции тазовых органов могут выполнять на дому целый ряд работ ручного характера: сборка радиоаппаратуры, электроарматуры, ремонт будильников, изготовление кожгалантереи, мелких художественных изделий, елочных украшений и т. п. Необходимо обеспечить инвалидов доставкой на дом сырья и обратной отправкой готовой продукции. В ряде случаев требуется обеспечить больных специальными рабочими приспособлениями: прикроватный станок для работы, подставка, служащая опорой для сидения в кровати, и т. п. Для лиц интеллектуального труда доступны: редактирование, рецензирование, техническая консультация, преподавание — очное и заочное, переводы с иностранных языков.

Гематомиелия. Гематомиелия имеет регрессирующее течение. Многие симптомы, особенно обусловленные сдавлением спинного мозга (параличи, расстройства функции тазовых органов), исчезают обычно в остром периоде травмы. Так как кровоизлияние происходит чаще в область шейного, реже — грудного и еще реже — поясничного отдела спинного мозга, то в отдаленном периоде это определяет соответствующую клиническую картину заболевания — преимущественное поражение верхних конечностей, что определенным образом влияет и на трудоспособность больных.

В остром и подостром периоде гематомиелии больные являются временно нетрудоспособными и нуждаются в стационарном лечении. В легких случаях с преобладанием чувствительных расстройств прогноз значительно Лучше и больные часто становятся полностью трудоспособными, если даже диссоциированные расстройства чувствительности остаются. Больничный лист в таких случаях выдается до практического выздоровления — восстановления трудоспособности. Сроки временной нетрудоспособности исчисляются от полутора до четырех месяцев, а иногда при медленно регрессирующем течении и до 5-6 месяцев.

Преобладание двигательных нарушений в виде вялых атрофических парезов стойкого характера, неподдающихся лечению, является основанием к направлению на ВТЭК. Недоступными являются работы, связанные со значительным физическим напряжением, предписанными темпами, требующие тонких и точных пальцевых движений, работы, связанные с термическими воздействиями и пребыванием на холоде. Если данные противопоказанные факторы имеют место в работе больных, а рекомендуемое трудовое устройство связано со снижением квалификации, устанавливается третья группа инвалидности. При нерезко выраженных нарушениях двигательных функций лица интеллектуального труда, работающие на административно-хозяйственной работе, признаются трудоспособными. При выраженном вялом атрофическом парезе обеих верхних конечностей всякий труд становится недоступным и устанавливается вторая группа инвалидности.

Кровоизлияние в оболочки и корешки спинного мозга. Для вынесения экспертного решения имеет значение наличие и степень выраженности менингорадикулярного синдрома, локализация кровоизлияния. При гематорахисе шейной и грудной локализации прогноз обычно более благоприятный, чем при кровоизлиянии в оболочки конского хвоста, где в силу анатомических особенностей кровоизлияние часто осложняется слипчивым или кистозным арахноидитом, полное восстановление нарушенных функций наблюдается редко и часто остаются стойкие асимметрично расположенные атрофические парезы нижних конечностей в сочетании с расстройством функции тазовых органов. В остром периоде гематорахиса больные временно нетрудоспособны. Сроки временной нетрудоспособности зависят от быстроты исчезновения болевого и менингеального синдрома. При шейной и грудной локализации процесса полное восстановление нарушенных функций наблюдается обычно в течение нескольких недель, а больничный лист выдается до выздоровления. Выписывая больных на работу, в ряде случаев им следует на 1-2 месяца создать некоторые облегченные условия труда: освободить от значительного физического напряжения, постоянного вынужденного положения туловища. При наличии стойкого болевого синдрома, не поддающегося терапии, больные в зависимости от степени и его выраженности либо признаются ограниченно трудоспособными — инвалидами третьей группы, либо полностью нетрудоспособными — инвалидами второй группы.

После кровоизлияния в область конского хвоста, как правило, остаются стойкие нарушения функций, приводящие к значительному снижению трудоспособности. По ликвидации острых и подострых явлений больные в большинстве случаев подлежат направлению на ВТЭК. При остаточных явлениях поражения конского хвоста в виде легкого атрофического пареза нижних конечностей, умеренно выраженного болевого синдрома (чаще асимметрия симптомов), ослабления функции тазовых органов больным противопоказаны работы, связанные со значительным физическим напряжением, длительной ходьбой и стоянием, в условиях резкой перемены температуры. Указанные ограничения нередко служат основанием для установления третьей группы инвалидности.

Лица интеллектуального труда, административный состав, работавшие до травмы на легких ручных работах, признаются трудоспособными. Когда интеллектуальный труд связан с постоянными длительными разъездами, экспедициями (археолог, геолог, инспектор и т. п.), больным следует рекомендовать работу по специальности кабинетного характера, и если это ведет к уменьшению объема трудовой деятельности, устанавливается третьей группа инвалидности.

При выраженных стойких симптомах поражения конского хвоста — корешковые боли, вялый атрофический нижний парапарез, расстройство функции тазовых органов — больные нетрудоспособны и должны быть признаны инвалидами второй группы. Если болевой синдром выражен нерезко и преобладают нарушения двигательных функций и тазовые расстройства, больные могут выполнять работу в специально созданных условиях, в основном на дому: сборка небольших металлоизделий, ремонт часов, электроприборов, граверные, ювелирные работы, раскраска, полировка игрушек и др.

Больные, ставшие инвалидами в связи с травматическим поражением спинного мозга, проходят освидетельствование во ВТЭК на общих основаниях: инвалиды третьей и второй группы — один раз в год, инвалиды первой группы — один раз в 2 года.

Бессрочная труппа инвалидности может быть установлена больным с отдаленными стойкими последствиями травматического поражения спинного мозга и конского хвоста при резко выраженном нарушении двигательных функций и наличии тазовых расстройств после наблюдения за больными во ВТЭК в течение 4 лет при отсутствии у них восстановления нарушенных функций.