Открытые переломы длинных трубчатых костей это
Лечение открытых переломов длинных трубчатых костей. Захарова Г.Н., Топилина Н.П. Библиотека практического врача. Москва. Медицина. 1974 год.
Ведущие специалисты в области травматологии и ортопедии
Сикилинда Владимир Данилович — Профессор, Заведующий кафедрой травматологии, и ортопедии Ростовского государственного медицинского университета. Доктор медицинских наук, профессор. Член SICOT от России. Вице-президент Всероссийской Ассоциации травматологов- ортопедов. Травматолог-ортопед высшей категории. Председатель общества ортопедов-травматологов Ростовской области.
Прочитать о докторе подробнее
Голубев Георгий Шотович — Профессор, доктор медицинских наук, главный травматолог-ортопед ЮФО, Заведующий кафедрой травматологии и ортопедии, ЛФК и спортивной медицины ФПК и ППС РостГМУ, Заведующий ортопедическим отделением МЛ ПУЗ «ГБ № 1 им. Н. А. Семашко», Член Международной ассоциации по изучению и внедрению метода Илизарова (ASAMI), Член Американской ассоциации хирургов-ортопедов (AAOS), Член Российской артроскопической ассоциации.
Прочитать о докторе подробнее
Кролевец Игорь Владимирович-Доктор медицинских наук, Травматолог-ортопед высшей категории, Ассистент кафедры травматологии и ортопедии, лечебной физкультуры и спортивной медицины ФПК и ППС, Действительный член Российского артроскопического общества, председатель Ростовского-на-Дону отделения.
Прочитать о докторе подробнее
Алабут Анна Владимировна, доцент кафедры травматологии и ортопедии, Заведующая отделением травматологии и ортопедии клиники РостГМУ, доктор медицинских наук
Прочитать о докторе подробнее
Ащев Александр Викторович- Ассистент кафедры травматологии и ортопедии, ЛФК и спортивной медицины ФПК и ППС Ростовского государственного медицинского университета, Кандидат медицинских наук, Травматолог-ортопед высшей категории.
Прочитать о докторе подробнее
Забродин Михаил Алексеевич- Заведующий травматологическим пунктом, МБУЗ «Городская больница №1 им. Н.А. Семашко» города Ростова-на-Дону, Травматолог-ортопед первой квалификационной категории, Главный внештатный рабиолог МЗ Ростовской области, Медицинский юрист
Редактор страницы: Крючкова Оксана Александровна
Лечение открытых переломов является очень важным, трудным и до конца нерешенным вопросом травматологии. Повышенный интерес к изучению лечения открытых переломов длинных трубчатых костей в последнее время объясняется все еще высокими неудовлетворительными результатами (8—30%) и значительным процентом инвалидности при этом виде травм.
Применяющиеся методы лечения открытых переломов большинство авторов рассматривают лишь относительно местного лечения.
Между тем известно, что большая часть больных с открытыми переломами (46,2% по нашим данным) поступают в состоянии шока, влияющего на течение и исходы этих повреждений. Удлинение срока хирургической обработки, как правило, связано с тяжестью состояния больных, обусловленного наличием у них шока. Предупреждение последствий шока возможно только при условии изучения вопросов, касающихся общих изменений в организме при открытых переломах.
При определении электролитного состава крови у больных с открытыми переломами выявлено, что у поступивших в состоянии шока отмечается снижение содержания кальция плазмы крови, снижение натрия, уменьшение кальций-калиевого соотношения, снижение калиевого градиента и уменьшение до предельно низких цифр экскреции 17-оксикортикостероидов в суточном количестве мочи.
Полученные данные свидетельствуют об угнетении гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы при шоке. Это ведет к дисгармонии в регуляции минерального обмена, нарушению глюкокортикоидной функции надпочечников. Снижение содержания кальция плазмы свидетельствует об активном участии в адаптационном синдроме паращитовидных желез. Обнаруженные нарушения не исчерпывают полностью всех изменений в организме при шоке. Однако полученные данные указывают на целесообразность проведения заместительной гормональной и ионной терапии у больных с открытыми переломами, поступающих в состоянии шока. Используя данные биохимических исследований у ряда тяжелобольных с открытыми переломами, нам удалось более быстро вывести их из шока и предупредить тяжелые осложнения, а также изменить течение раневого процесса, связанного с недостаточностью функции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы при шоке.
Ведущее место в лечении открытых переломов принадлежит местному лечению.
Наряду с обширностью и тяжестью повреждения кости важнейшее значение имеет характер повреждения мягких тканей, степень повреждения мышц, сосудов, фасций и кожи.
Основное и ведущее значение в профилактике тяжелых осложнений, связанных с инфекцией ран открытых переломов, принадлежит хирургической обработке раны мягких тканей, от объема и полноценности которой во многом зависит исход лечения открытого перелома.
При изучении клинического материала перед нами встал вопрос: все ли открытые переломы надо оперировать? Следует ли производить первичную хирургическую обработку при вторично открытых переломах?
Оказалось, что эти переломы с точечной раной кожи не всегда можно отнести к группе «легких» или считать их закрытыми, как это делают некоторые авторы (Ю. Ю. Джанелидзе, 1935, и др.).
- По нашим данным, при небольших ранах кожи нередко наблюдается значительное повреждение подлежащих тканей. Поэтому любой открытый перелом является потенциально опасным в отношении инфекции. Все это позволяет считать вторично открытые переломы е точечными ранами серьезными повреждениями, подлежащими обязательной первичной хирургической обработке независимо от размеров кожной раны. Отказ от первичной обработки при открытых переломах с точечными ранами мы считаем необоснованным.
- Наши наблюдения показали, что клиническое течение открытых переломов было более благоприятным при повреждениях, где обеспечивалась хорошая неподвижность отломков. Средние сроки постельного режима, а также средняя продолжительность госпитализации во многом зависели от примененного способа иммобилизации.
Несмотря на то что вопрос о выборе метода фиксации открытых переломов достаточно изучен и освещен в литературе, мы поставили задачу путем сравнительной оценки отдаленных результатов консервативного и оперативного методов фиксации, применявшихся примерно с одинаковой частотой, попытаться выбрать наиболее рациональный метод иммобилизации в зависимости от характера, типа и локализации перелома.
- Наш опыт лечения открытых переломов длинных трубчатых костей показал, что как для скелетного вытяжения, так и для глухой гипсовой повязки имеются определенные показания. Скелетное вытяжение незаменимо как средство временной иммобилизации при множественных переломах, а при околосуставных и внутрисуставных переломах оно является методом выбора. Лечение открытых переломов глухой гипсовой повязкой показано в основном при легко устраняющихся смещениях и хорошо удерживающихся переломах, изолированных переломах малоберцовой кости и переломах лодыжки, а также при переломах без смещения отломков. При использовании этого метода упрощается уход за больными в стационаре, легко осуществляется их транспортировка.
- Консервативные методы фиксации отломков, обладающие рядом преимуществ и одновременно с этим имеющие свои недостатки, не могут считаться совершенными методами фиксации всех открытых переломов. При некоторых видах открытых переломов скелетным вытяжением и гипсовой повязкой очень трудно, а подчас невозможно удержать отломки в правильном положении. Это привело к тому, что последние десятилетия все шире стал применяться оперативный метод фиксации отломков открытого перелома. Однако метод остеосинтеза также имеет свои достоинства и недостатки. На первых этапах своего развития метод остеосинтеза применялся чрезвычайно широко. Наши наблюдения и наблюдения других авторов показали, что метод остеосинтеза следует применять лишь у больных с определенным типом и локализацией перелома. Интрамедуллярный метод остеосинтеза показан при поперечных переломах бедренной кости, при поперечных переломах диафиза костей голени, плеча и предплечья. При косых и спиральных переломах показана фиксация шурупами и болтами.
Перед нами встал вопрос о необходимости внешней иммобилизации после произведенного остеосинтеза.
- Согласно нашим наблюдениям и литературным данным, только у больных с устойчивым интрамедуллярным остеосинтезом бедра можно не прибегать к внешней иммобилизации. При остеосинтезе плечевой кости, костей предплечья и костей голени необходима дополнительная иммобилизация полноценной гипсовой повязкой до образования первичной мозоли. Несмотря на хорошую адаптацию и фиксацию отломков, достигаемую при интрамедуллярном остеосинтезе, у ряда больных отмечена замедленная консолидация.
- Для стимуляции мозолеобразования в отдельных случаях целесообразно использовать гомопластику. Использование гомотрансплантата в качестве интрамедуллярного и пристеночного фиксатора не увеличивает опасности возникновения инфекции, которая в большей степени зависит от объема первичной обработки. Благоприятные результаты костной гомопластики в наших наблюдениях можно связать и с рациональной антибактериальной терапией с использованием внутриартериального пути введения лекарственных веществ.
- Одним из наиболее важных элементов восстановительных операций при первичной хирургической обработке открытых повреждений конечностей является восстановление целости поврежденных сосудов. Наиболее целесообразным видом пластики сосудов конечностей следует считать аутовенозную пластику, а лучшим методом соединения сосудов — механический шов.
Возможность применения в комплексе мероприятий, включающих первичную обработку открытого перелома, сосудистой и кожной пластики может сократить число первичных ампутаций.
Современные средства предупреждения инфекции, достижения медицинской техники и трансплантации тканей открывают широкие возможности осуществления принципов реконструктивной хирургии и делают возможным сохранение конечностей при обширных и тяжелых повреждениях.
- Исход открытого перелома во многом зависит не только от объема выполненной хирургической обработки, но и от правильно примененного первичного шва. Первичный шов при лечении открытых переломов обеспечивает раннее заживление рани предотвращает развитие инфекции. Значительное влияние на исход открытого перелома оказывает и локализация повреждения. При изучении ближайших и отдаленных результатов лечения наших больных оказалось, что до 50%’ осложнений связаны с некрозом кожи, которые особенно часто возникают при переломах голени в нижней ее трети.
Наряду с локализацией повреждения, влияющей на исход заживления кожной раны, несомненно важной причиной, ограничивающей возможности применения первичного шва, является первичное обширное повреждение кожи на месте перелома. Важнейшее значение для ликвидации подобных обширных кожных дефектов при открытых переломах приобретает кожная пластика. Нередко после хирургической обработки остается дефект кожи, который не удается закрыть с помощью послабляющих разрезов. В этих случаях, а также при возникновении натяжения дефект кожи должен быть закрыт с помощью свободной пластики. Восстановление целости поврежденного кожного покрова ускоряет сроки заживления ран и создает условия для более благоприятного течения раневого процесса. Наши наблюдения и наблюдения других авторов подтверждают целесообразность кожной пластики при открытых переломах в ранние сроки включения ее в комплекс мероприятий, составляющих хирургическую обработку. Кожная пластика при условии местного и внутриартериального введения антибиотиков не увеличивает опасности инфекции, а, наоборот, предотвращает тяжелые нагноительные процессы в ране, а в ряде случаев позволяет сохранить конечность.
При изучении отдаленных результатов неудовлетворительные исходы приходятся преимущественно на группу больных с первично открытыми переломами. У больных со вторично открытыми переломами неудовлетворительные исходы встречаются редко. Отдаленные результаты лечения открытых переломов в значительной степени зависят от метода иммобилизации. Успехи современной травматологии дают хирургу большой арсенал средств и методов лечения переломов. Подходя индивидуально к каждому больному, врач может выбрать наилучший способ фиксации перелома.
В.ОК. 10.02.2016г.
ОПТ. ОК. 10.02.2016г.
Источник
По степени и характеру повреждения различают неполные и полные переломы костей.
По анатомическим показателям переломы трубчатых костей подразделяют на эпифизарные, диафизарные и метафизарные.
В зависимости от направления линии излома к оси кости полные переломы делят на следующие формы: поперечную, косую, продольную, спиральную (винтообразную), зубчатую, вколоченную, оскольчатую, раздробленную, размозженную.
При постановке диагноза крайне важно всесторонне охарактеризовать повреждение с учетом следующих данных:
1) открытое или закрытое повреждение;
2) его характер;
3) какая ткань повреждена;
4) локализация повреждения;
5) имеющиеся расхождения и смещения отломков кости;
6) сопутствующие повреждения. Полнота и точность диагноза определяют надежную лечебную тактику.
Представленная классификация, на наш взгляд, наиболее рациональна и удобна в применении. Однако, в настоящее время во многих страна мира принята классификация, предложенная M. Muller (1993), которая включает все виды переломов и может быть основой для выбора метода хирургической коррекции и сравнения результатов лечения.
В зависимости от морфологической характеристики переломы каждого сегмента разделяются на типы, группы и подгруппы.
При диагностике перелома необходимо ответить на вопросы: к какому типу, группе, подгруппе он относится. Эти вопросы и три возможных ответа являются ключом классификации
Три типа отмечены буквами А, В, С, каждый тип разделяется на три группы: A1, А2, А3; В1, В2, В3; С1, С2, С3; каждая группа разделена на три подгруппы. Классификация составлена в порядке увеличения тяжести, трудности лечения и прогноза.
А = Простые переломы
А1 Простой спиральный
• подвертельной зоны
• средней зоны
• дистальной зоны
А2 Простой косой перелом (> 300)
• подвертельной зоны
• средней зоны
• дистальной зоны
А3 Простой поперечный перелом
• подвертельный зоны
• средней зоны
• дистальной зоны
В = Перелом с клиновидным отломком
В1 Перелом со спиральным клином
• подвертельной зоны
• средней зоны
• дистальной зоны
В2 Перелом со сгибательным клином
• подвертельной зоны
• средней зоны
• дистальной зоны
В3 Перелом с фрагментированным клином
• подвертельной зоны
• средней зоны
• дистальной зоны
С = Сложные переломы
С1 Сложный спиральный перелом
• с двумя промежуточными фрагментами
• с тремя промежуточными фрагментами
• с более чем тремя промежуточными фрагментами
С2 Сложный сегментарный перелом
• с одним промежуточным сегментарным фрагментом
• с одним промежуточным сегментарным фрагментом и одним дополнительным клиновидным отломком
• с двумя промежуточными сегментарными фрагментами
С3 Сложные неправильные переломы
• с двумя или тремя промежуточными фрагментами
• с ограниченной раздробленностью (< 5 см)
• с распространённой раздробленностью (> 5 см)
Определения:
Простой перелом: одиночная циркулярная линия перелома диафиза
• спиральный: в результате кручения
• косой: угол линии перелома и перпендикуляра к длинной оси кости равен или больше 300
• поперечный: угол линии перелома и перпендикуляра к длинной оси кости меньше 300
Клиновидный перелом: оскольчатый перелом диафиза с одним или более промежуточными фрагментами, при котором после репозиции имеется некоторый контакт между отломками
• спиральный: имеется осколок в виде «бабочки» или третий отломок перелома
• сгибательный: обычно вызывается прямым ударом
• фрагментированный: клиновидный перелом, при котором после репозиции сохраняется некоторый контакт между отломками
Сложный перелом: оскольчатый перелом с одним или более промежуточными фрагментами, при котором после репозиции отсутствует контакт между отломками
• спиральный: имеет множество обычно больших промежуточных осколков спиральной формы
• сегментарный: би- или трифокальный перелом
• иррегулярный: диафизарный перелом с большим количеством промежуточных фрагментов, не имеющих специфической формы, обычно сочетающийся с тяжёлыми разрушениями мягких тканей
Источник
Судебномедицинская экспертиза переломов длинных трубчатых костей занимает значительное место при исследовании трупов и освидетельствовании живых лиц.
Механизм переломов длинных трубчатых костей и особенности происходящих при них повреждений костной ткани были в основном изучены клиницистами. Однако в литературе не представляется возможным найти ответ на ряд важных с судебномедицинскои точки зрения вопросов, касающихся повреждения костей. Сюда относится определение по характеру и особенностям повреждений длинных трубчатых костей, с какой стороны был нанесен удар и каково было его направление. Вопрос этот имеет важное значение для органов суда и следствия, так как нередко установление истинного положения потерпевшего в момент травмы оказывается возможным только на основании данных судебномедицинской экспертизы.
Судебномедицинских работ, посвященных анализу переломов длинных трубчатых костей, возникших от действия твердых тупых предметов, в доступной нам литературе мы не встретили.
Мы сделали попытку определить признаки, позволяющие диагностировать направление удара по особенностям и характеру повреждений длинных трубчатых костей.
Для изучения особенностей таких повреждений при ударе твердым тупым предметом мы провели 100 экспериментов на неповрежденных конечностях трупов практически здоровых людей, умерших насильственной смертью. Ряд опытов был проведен на конечностях, покрытых одеждой.
Экспериментальные переломы вызывались воздействием разнообразных по форме твердых предметов, удары которыми наносились при различных положениях трупов, в частности при наличии твердой подкладки под конечностью. Учитывались энергия удара, направление и угол действия силы.
Нарушение кости изучалось на месте, затем часть кости, где локализовалось повреждение, выпиливали, освобождали от мягких тканей и изучали дополнительно.
Результаты экспериментов показали, что при ударе твердым тупым предметом по неповрежденной конечности под углом 75—90° к продольной оси кости целость ее нарушается в месте удара с образованием безоскольчатых или оскольчатых переломов.
Мы не отметили влияния формы ударяющего предмета на характер перелома, что, вероятно, можно объяснить наличием мягких тканей (а в ряде экспериментов — и одежды) на конечности, которые как бы
«сглаживают» неровную поверхность предмета, наносящего травму.
Линия (или плоскость) перелома при такогорода повреждениях костей отличается рядом особенностей. В месте приложения силы линия перелома имеет крупнозубчатый характер, на противоположной стороне — мелкозубчатый.
Направление этой линии, как правило, поперечное. На боковых — от места приложения силы — сторонах она идет в косом направлении.
Во всех случаях переломов длинных трубчатых костей, возникших от удара твердым тупым предметом под углом 75—90° к продольной оси кости, были обнаружены трещины компактного вещества кости. Эти трещины отходили от линии перелома на боковых (по отношению к пункту приложения силы) сторонах и образовывали с линией перелома веерообразно расположенные углы, открытые к месту удара (рис. 1).
Если такие веерообразные трещины проходили через всю толщу компактного вещества кости и соединялись между собой, это приводило к образованию осколков.
Рис. 1. Безоскольчатый перелом бедренной кости. Веерообразные трещины на боковой от места удара стороне.
Стрелкой указаны направление и место удара.
Осколки, имеющие многоугольную (в профиль — треугольную) форму, всегда находились в месте приложения силы. Осколки же полулунной формы располагались, как правило, только на боковых (по отношению к месту удара) сторонах и образовывались за счет пересечения веерообразной трещины с линией перелома (рис. 2).
Рис. 2. Оскольчатый перелом плечевой кости. Стрелкой указаны направление и место приложения силы.
Указанные особенности переломов длинных трубчатых костей (характер зубчатости линии перелома, веерообразные трещины, локализация осколков и их форма), возникших от удара твердыми тупыми предметами, с достаточной четкостью выявлять при рентгеновском исследовании. Это позволило проверить данные наших экспериментов не только при судеономедицинских исследованиях трупов, но и в случаях освидетельствования живых лиц, перенесших травму длинных костей конечностей.
При экспертизе в случаях травмы длинных трубчатых костей твердыми тупыми предметами мы всегда обнаруживали все признаки, которые были выявлены при экспериментальных исследованиях, что позволяло устанавливать направление действия механической силы. Материалы дела, которые, как правило, мы получали после производства экспертиз, во всех случаях подтвердили наши заключения относительно условий возникновения повреждений, в частности о направлении действия механической силы. В качестве иллюстрации практического использования полученных нами данных приводим следующую экспертизу.
В апреле 1958 г. нам пришлось участвовать в экспертизе по поводу эксгумации трупа гр-на Н., 46 лет.
12/XI 1957 г. гр-н Н. был доставлен в бессознательном состоянии в больницу, где, не приходя в сознание, вскоре умер. Шофер, доставивший потерпевшего, на предварительном следствии показал, что он ехал на машине по шоссе и неожиданно увидед сидевшего на дороге человека с вытянутыми в сторону правой обочины дороги (по ходу машины) ногами. Шофер предпринял энергичную попытку свернуть вправо, но при этом, как ему показалось, он переехал через левую ногу сидевшего на дороге человека. Очевидцев происшествия не было.
При судебномедицинском исследовании трупа обнаружена ушибленная рана кожных покровов в правой теменной области; множественный перелом 12 ребер слева; разрыв левого легкого; левосторонний гемоторакс; оскольчатый перелом костей левой голени на -границе средней и нижней третей. Осколки располагались с наружной стороны; на передней и задней поверхностях большеберцовой и малоберцовой костей вее- робразные трещины, образующие с линией перелома углы, открытые кнаружи. На внутренней стороне линии переломов мелкозубчатые, идут в поперечном направлении; на наружной — крупнозубчатые.
Характер повреждения костей левой голени абсолютно исключал переезд через ногу при том положении потерпевшего, о котором говорил шофер.
Экспертной комиссией было дано заключение, что повреждения, обнаруженные при исследовании трупа, могли возникнуть от удара тупыми предметами, возможно, частями движущегося автотранспорта, слева, и не могли возникнуть при обстоятельствах, указанных шофером, доставившим пострадавшего в больницу.
Следствием было установлено, что покойный был сбит незадолго до этого проходившей встречной грузовой автомашиной.
Наши экспериментальные данные и практические наблюдения позволяют считать, что в случаях травмы длинных трубчатых костей представляется возможным при учете других повреждений судить о направлении действия внешнего насилия — удара тупым твердым предметом: 1) в пункте приложения силы осколок кости имеет многоугольную форму, линия перелома — выраженную зубчатость; 2) на стороне, противоположной месту удара, линия перелома имеет мелкозубчатый характер и идет в поперечном направлении; 3) на боковых по отношению к месту удара сторонах возникают трещины компактного вещества кости, образующие с линей перелома углы, открытые к месту приложения силы, а также осколки полулунной формы.
Источник