Открытый перелом бедра история болезни

ÊÀÔÅÄÐÀ ÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈÈ È ÎÐÒÎÏÅÄÈÈ

ÇÀÂ.ÊÀÔÅÄÐÎÉ
: ïðîô. Í.Â. Êîðíèëîâ

ÏÐÅÏÎÄÀÂÀÒÅËÜ
: àññ. È.Ï. Ãîðîäíèé

ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ

ÁÎËÜÍÎÃÎ ÏÐÈÂÎËÜÍÎÃÎ ÑÅÐÃÅß ÍÈÊÎËÀÅÂÈ×À, 1941 ã. ð.

ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÉ ÄÈÀÃÍÎÇ:
ÇÀÊÐÛÒÛÉ
×ÐÅÇÂÅÐÒÅËÜÍÛÉ ÎÑÊÎËÜ×ÀÒÛÉ ÏÅÐÅËÎÌ ËÅÂÎÉ ÁÅÄÐÅÍÍÎÉ ÊÎÑÒÈ ÑÎ ÑÌÅÙÅÍÈÅÌ ÎÒËÎÌÊΠÏÎ ØÈÐÈÍÅ È ÄËÈÍÅ.

ÊÓÐÀÒÎÐ
: ñòóäåíòêà 539 ãðóïïû

V êóðñàëå÷åáíîãî ôàêóëüòåòà

Øàãðîâîé Òàòüÿíû Èâàíîâíû

Ñàíêò — Ïåòåðáóðã

2001

ÆÀËÎÁÛ Â ÄÅÍÜ ÎÑÌÎÒÐÀ

Áîëüíîé ïðåäúÿâëÿåò æàëîáû íà âûíóæäåííîå ïîëîæåíèå òåëà, òóïóþ áîëü â îáëàñòè ñðåäíåé òðåòè ëåâîãî áåäðà è òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà, âîçíèêàþùóþ ïðè íåçíà÷èòåëüíûõ äâèæåíèÿõ êîíå÷íîñòüþ, íå èððàäèèðóþùóþ. Æàëîáû íà îãðàíè÷åíèå äâèæåíèé â êîëåííîì, ãîëåíîñòîïíîì ñóñòàâàõ ëåâîé êîíå÷íîñòè, ñâÿçàííûå ñ ïðîâåäåíèåì ñêåëåòíîãî âûòÿæåíèÿ.

Ïðè äîïîëíèòåëüíîì îïðîñå ïî ñèñòåìàì è îðãàíàì æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò.

ANAMNESIS MORBI

Ñî ñëîâ áîëüíîãî òðàâìà â áûòó 24 ôåâðàëÿ 2001 ã., êîãäà íî÷üþ ïîøåë â ñàí — óçåë, ïðè ýòîì çàöåïèëñÿ íîãîé çà ïîðîã, ïîòåðÿë ðàâíîâåñèå è, ïàäàÿ íà íàðóæíóþ ïîâåðõíîñòü áåäðà, ïîòåðÿë ñîçíàíèå. Î÷íóâøèñü, ïî÷óâñòâîâàë ðåçêóþ áîëü, ñàìîñòîÿòåëüíî âñòàòü íå ìîã, îñîáåííî áåñïîêîèëî, ÷òî «áåäðî âñå ðàçáîëòàíî». Áûëà âûçâàíà áðèãàäà ñêîðîé ïîìîùè. Íàëîæåíà òðàíñïîðòíàÿ èììîáèëèçàöèÿ. Ðåçêàÿ áîëü áåñïîêîèëà ïîñòîÿííî. Äîñòàâëåí â ÍÈÈÒ èì. Âðåäåíà. Ïîñòàâëåí äèàãíîç: çàêðûòûé ÷ðåçâåðòåëüíûé îñêîëü÷àòûé ïåðåëîì ëåâîé áåäðåííîé êîñòè ñî ñìåùåíèåì îòëîìêîâ. Ïðîèçâåäåíà áëîêàäà ìåñòà ïåðåëîìà 0,5% ðàñòâîðîì íîâîêàèíà 60 ìë. Ïðîèçâåäåíà ðåíòãåíîãðàôèÿ. Íà ñíèìêå ñòîÿíèå îòëîìêîâ íåóäîâëåòâîðèòåëüíîå.

ANAMNESIS VITAE

Ðîäèëñÿ â ã. Ëåíèíãðàäå â 1941 ã.  äåòñòâå æèë â ïîäâàëå äî 4 ëåò. Ðîñ è ðàçâèâàëñÿ â ñîîòâåòñòâèè ñ âîçðàñòîì.  øêîëó ïîøåë ñ 7 ëåò, çàêîí÷èë 8 êëàññîâ, ó÷åáà äàâàëàñü ëåãêî. Ïîëó÷èë ñðåäíåå ñïåöèàëüíîå îáðàçîâàíèå ïî ñïåöèàëüíîñòè ñëåñàðü — ôðåçåðîâùèê. Ñëóæèë â ðÿäàõ ñîâåòñêîé àðìèè äèñëîöèðîâàííîé â ÃÄÐ, â òå÷åíèå äâóõ ëåò, äåìîáèëèçîâàëñÿ â ñðîê. Æåíèëñÿ, ðîäèëàñü äî÷ü. Ðàáîòàë ïî ñïåöèàëüíîñòè íà Áàëòèéñêîì çàâîäå.  1971 ã. îêîí÷èë òåõíèêóì ïî òîé æå ñïåöèàëüíîñòè. Íåïðåðûâíûé òðóäîâîé ñòàæ áåç èçìåíåíèÿ ìåñòà ðàáîòû, óâîëèëñÿ 3 ãîäà íàçàä ïî ñîñòîÿíèþ çäîðîâüÿ.  íàñòîÿùåå âðåìÿ íå ðàáîòàåò. Ïèòàåòñÿ ðåãóëÿðíî, äîìà. Æåíàò, èìååò äî÷ü 32 ëåò. Ïðîæèâàåò â îòäåëüíîé 2-õ êîìíàòíîé êâàðòèðå. Èç ïåðåíåñåííûõ çàáîëåâàíèé îòìå÷àåò ÎÐÇ, àíãèíó, ãðèïï, ñêàðëàòèíà, ñâèíêà. Àïïåíäåêòîìèÿ â 1957 ã.  1968 — ïåðåëîì ïðàâîé ãîëåíè (áûëî ïðîâåäåíî ñêåëåòíîå âûòÿæåíèå â áîëüíèöå èì. Ëåíèíà).  1991 ïåðåëîì áåäðà ïðàâîé íîãè (ëå÷èëñÿ àìáóëàòîðíî â òðàâìàòîëîãè÷åñêîì ïóíêòå ïî ìåñòó æèòåëüñòâà), ïîñëå ëå÷åíèÿ ïðàâàÿ íîãà êîðî÷å íà 2,5 ñì. Ñ 1992 ãîäà õîäèò ñ îïîðíîé ïàëî÷êîé, áåñïîêîÿò áîëè â òàçîáåäðåííîì ñóñòàâå ñïðàâà. Ñåìåéíûé àíàìíåç: òóáåðêóëåç, íîâîîáðàçîâàíèÿ, ïñèõè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà, àëêîãîëèçì, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ, ãåïàòèò ó ñåáÿ è áëèçêèõ ðîäñòâåííèêîâ îòðèöàåò. Ãåíåòè÷åñêèé àíàìíåç íå îòÿãîùåí. Êóðèò ñ 13 ëåò, àëêîãîëåì íå çëîóïîòðåáëÿåò.

Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç áåç îñîáåííîñòåé.

Ãåìîòðàíñôóçèé íå áûëî.

ÎÁÙÈÉ ÎÑÌÎÒÐ.

Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Âíåøíèé âèä ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Ïîëîæåíèå òåëà — âûíóæäåííîå. Òåëîñëîæåíèå íîðìîñòåíè÷åñêîå. Êîæíûå ïîêðîâû îáû÷íîé îêðàñêè, òåïëûå, ñóõèå, áåç î÷àãîâ äåïèãìåíòàöèè. Ïîäêîæíàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà íîðìàëüíî, ðàñïðîñòðàíåíà ðàâíîìåðíî. Îòåêîâ íåò. Ïîäêîæíîé ýìôèçåìû íåò. Ñî ñòîðîíû ñåðäå÷íî – ñîñóäèñòîé, äûõàòåëüíîé, ïèùåâàðèòåëüíîé, ìûùå÷íîé, íåðâíîé, ýíäîêðèííîé, âûäåëèòåëüíîé ñèñòåìû ïàòîëîãèé íå âûÿâëåíî.

STATUS LOCALIS

Ëåâàÿ íèæíÿÿ êîíå÷íîñòü èììîáèëèçèðîâàííà ëåñòíè÷íîé øèíîé. Ñòîïà ðîòèðîâàíà êíàðóæè. Ïàëüïàöèÿ ëåâîãî òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà áîëåçíåííà. Àêòèâíûå äâèæåíèÿ îòñóòñòâóþò. Ïàññèâíûå äâèæåíèÿ ðåçêî áîëåçíåííû. 24.02.2001 ïîä ìåñòíîé àíåñòåçèåéSol. Novocaini 1% ïðîâåäåíà ñïèöà ÷åðåç áóãðèñòîñòü ëåâîé áîëüøåáåðöîâîé êîñòè. ìåñòî ïåðåëîìà 1% ð – ð íîâîêàèíà â êîëè÷åñòâå 60.0 ìë. Íà ñêåëåòíîì âûòÿæåíèè ñ ãðóçîì 7 êã.Êîæà ëåâîãî áåäðà áëåäíàÿ, ññàäèí è ðóáöîâ íåò. Îòåêà íåò. Íàðóøåíèå ôîðìû íåò. Ïðè ïàëüïàöèè îïðåäåëÿåòñÿ: òåìïåðàòóðà êîæíûõ ïîêðîâîâ áåäðà íîðìàëüíàÿ, òóïàÿ áîëü â îáëàñòè ñðåäíåé òðåòè ëåâîãî áåäðà è òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà, âîçíèêàþùàÿ ïðè íåçíà÷èòåëüíûõ äâèæåíèÿõ êîíå÷íîñòè, íå èððàäèèðóþùàÿ,ìÿãêèå òêàíè íîðìàëüíîé êîíñèñòåíöèè, ïóëüñàöèÿ è ÷óâñòâèòåëüíîñòü äèñòàëüíûõ îòäåëîâ íå íàðóøåíû, îïðåäåëÿåòñÿ ïàòîëîãè÷åñêàÿ ïîäâèæíîñòü, ùåëü ìåæäó êîñòíûìè îòëîìêàìè.

Äàííûå èçìåðåíèÿ:

ÏËÀÍ ÎÁÑËÅÄÎÂÀÍÈß

1. Îáùèé àíàëèç êðîâè.

2. Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè.

3. Ðåíòãåíîãðàôèÿ ëåâîãî áåäðà â ïðÿìîé è áîêîâîé ïðîåêöèè.

4. Îáùèé àíàëèç ìî÷è.

5. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè: îáùèé áåëîê, áèëëèðóáèí, êðåàòèíèí, ìî÷åâèíà, Ê+
, Na+
, Ñà2+
.

6. Êðîâü íà ñàõàð.

7. Rh

8. ÌÐ-ðåàêöèÿ.

9. ÝÊÃ.

ÄÀÍÍÛÅ ÎÁÑËÅÄÎÂÀÍÈß

Ãðóïïà êðîâè I

Ðåçóñ-ïðèíàäëåæíîñòü Rh+

Îáùèé àíàëèç êðîâè:

26/II-01: Ýð 4,24×1012
/ë, Hb 130 ã/ë, ÖÏ 0,95, Ëåé 9.0×109
/ë, Ýî- 3%, ï – 1%, ñ – 48%, Ëô-10%, Ìíö – 3%, ÑÎÝ 31 ìì/÷

ñâåðòûâàåìîñòü 4 ìèí. 15 ñåê.

7/III-01: Ýð 4,5×1012
/ë, Hb 132 ã/ë, ÖÏ 0,98, Ëåé 7.4×109
/ë, Ýî- 1%, ï – 2%, ñ – 43%, Ëô-12%, Ìíö – 3%, ÑÎÝ – 25 ìì/÷.

20/III- 01: Ýð 4,6×1012
/ë, Hb 135 ã/ë, ÖÏ 0.94, Ëåé 7.0×109
/ë, Ýî- 1%, ï – 6%, ñ – 62%, Ëô-4%, Ìíö – 3%, ÑÎÝ 15 ìì/÷

3/IV-01: Ýð 4,8×1012
/ë, Hb 136 ã/ë, ÖÏ 0.93, Ëåé 6.5×109
/ë, Ýî- 2%, ï – 4%, ñ – 48%, Ëô-20%, Ìíö – 2%, ÑÎÝ 10 ìì/÷

Îáùèé àíàëèç ìî÷è :

26/II – 2001.

öâåò ñîëîìåííî-æåëòûé

ïðîçðà÷íîñòü: ïðîçðà÷íàÿ

ðåàêöèÿ: êèñëàÿ

îáúåì 50.0 ìë

ïëîòíîñòü 1017

áåëîê — íåò

ýïèòåëèé ïëîñêèé 1-3 â ïîëå çðåíèÿ

Ley 1-2 â ïîëå çðåíèÿ

Ýð 1-2 â ïîëå çðåíèÿ

Ñëèçü +

Öèëèíäðû ãèàëèíîâûå 2 – 3 â ïîëå çðåíèÿ.

Ñîëè (îêñàëàòû) ++

15/III – 2001.

öâåò ñîëîìåííî-æåëòûé

ïðîçðà÷íîñòü: ïðîçðà÷íàÿ

ðåàêöèÿ: êèñëàÿ

îáúåì 50.0 ìë

ïëîòíîñòü 1012

áåëîê — íåò

ýïèòåëèé ïëîñêèé 1-2 â ïîëå çðåíèÿ

Ley 1-2 â ïîëå çðåíèÿ

Ýð 1-2 â ïîëå çðåíèÿ

Öèëèíäðû ãèàëèíîâûå 2 – 3 â ïîëå çðåíèÿ.

Ñîëè (îêñàëàòû) +

Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè:

26/II-01: áèëëèðóáèí 8.0 ììîëü/ë, ìî÷åâèíà 12,0 ììîëü/ë, êðàåòèíèí 24 ììîëü/ë, îáùèé áåëîê 72.8 ã/ë, Ê+
3.7 ììîëü/ë, Na+
135 ììîëü/ë, ãëþ 5.5 ììîëü/ë.

10/III-01: áèëèðóáèí 10.0 ììîëü/ë, ìî÷åâèíà 9.3 ììîëü/ë, êðàåòèíèí 22.8ììîëü/ë, îáùèé áåëîê 76.0 ã/ë.

Êðîâü íà ñàõàð:

12/III-01: 5,2 ììîëü/ë

ÌÐ-ðåàêöèÿ: îòðèöàòåëüíàÿ.

Rg
-ãðàôèÿ:
Íà ðåíòãåíîãðàììå ¹257 îò 24/II — 01 ëåâîãî áåäðà â ïðÿìîé è áîêîâîé ïðîåêöèè îïðåäåëÿåòñÿ ÷ðåçâåðòåëüíûé îñêîëü÷àòûé ïåðåëîì ëåâîé áåäðåííîé êîñòè ñî ñìåùåíèåì îòëîìêîâ ïî äëèíå, øèðèíå.

Rg-
ãðàôèÿ:
Íà ðåíòãåíîãðàììå ¹355 îò 11/III — 01 ëåâîãî áåäðà â ïðÿìîé ïðîåêöèè îïðåäåëÿåòñÿ îïðåäåëÿåòñÿ ÷ðåçâåðòåëüíûé îñêîëü÷àòûé ïåðåëîì ëåâîé áåäðåííîé êîñòè â óñëîâèè ñêåëåòíîãî âûòÿæåíèÿ. Îòëîìêè ôèêñèðîâàíû áåç ñìåùåíèÿ. Ôóíêöèîíàëüíàÿ îñü ïðàâèëüíàÿ.

ÝÊÃ:
26/II — 01. Ðèòì ñèíóñîâûé, ïðàâèëüíûé. ×ÑÑ 75 óäàðà â ìèíóòó. Íåçíà÷èòåëüíûå ìåòàáîëè÷åñêèå íàðóøåíèÿ ìèîêàðäà.

ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÉ ÄÈÀÃÍÎÇ

ÇÀÊÐÛÒÛÉ×ÐÅÇÂÅÐÒÅËÜÍÛÉ ÎÑÊÎËÜ×ÀÒÛÉ ÏÅÐÅËÎÌ ËÅÂÎÉ ÁÅÄÐÅÍÍÎÉ ÊÎÑÒÈ ÑÎ ÑÌÅÙÅÍÈÅÌ ÎÒËÎÌÊΠÏÎ ØÈÐÈÍÅ È ÄËÈÍÅ.

Äèàãíîç ïîñòàâëåí íà îñíîâàíèè

: æàëîá áîëüíîãî íà îñòðóþ áîëü â îáëàñòè òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà, âåðõíåé òðåòè ëåâîãî áåäðà, âîçíèêàþùóþ ïðè íåçíà÷èòåëüíûõ äâèæåíèÿõ êîíå÷íîñòüþ, íå èððàäèèðóþùóþ;

àíàìíåçà áîëåçíè

: òðàâìà â áûòó, êîãäà, êîãäà íî÷üþ ïîøåë â ñàí — óçåë, ïðè ýòîì çàöåïèëñÿ íîãîé çà ïîðîã, ïîòåðÿë ðàâíîâåñèå è, ïàäàÿ íà íàðóæíóþ ïîâåðõíîñòü áåäðà, ïîòåðÿë ñîçíàíèå. Î÷íóâøèñü, ïî÷óâñòâîâàë ðåçêóþ áîëü, ñàìîñòîÿòåëüíî âñòàòü íå ìîã, îñîáåííî áåñïîêîèëî, ÷òî «áåäðî âñå ðàçáîëòàíî». Áûëà âûçâàíà áðèãàäà ñêîðîé ïîìîùè. Íàëîæåíà òðàíñïîðòíàÿ èììîáèëèçàöèÿ. Ðåçêàÿ áîëü áåñïîêîèëà ïîñòîÿííî. Äîñòàâëåí â ÍÈÈÒ èì. Âðåäåíà. Ïîñòàâëåí äèàãíîç: çàêðûòûé ÷ðåçâåðòåëüíûé îñêîëü÷àòûé ïåðåëîì ëåâîé áåäðåííîé êîñòè ñî ñìåùåíèåì îòëîìêîâ. Ïðîèçâåäåíà áëîêàäà ìåñòà ïåðåëîìà 0,5% ðàñòâîðîì íîâîêàèíà 60 ìë. Ïðîèçâåäåíà ðåíòãåíîãðàôèÿ. Íà ñíèìêå ñòîÿíèå îòëîìêîâ íåóäîâëåòâîðèòåëüíîå. Íàëîæåíî ñêåëåòíîå âûòÿæåíèå çà áóãðèñòîñòü ëåâîé áîëüøåáåðöîâîé êîñòè ñ ãðóçîì 7 êã.

äàííûõ îáúåêòèâíîãîîáñëåäîâàíèÿ: ïîëîæåíèå òåëà âûíóæäåííîå;

äàííûõ ëîêàëüíîãî îáñëåäîâàíèÿ: ëåâàÿ íèæíÿÿ êîíå÷íîñòü íà ñêåëåòíîì âûòÿæåíèè ñ ãðóçîì 7 êã, êîæà ëåâîãî áåäðà áëåäíàÿ. Ïðè ïàëüïàöèè îïðåäåëÿåòñÿ: îñòðàÿ áîëü â âåðõíåé òðåòè, ïàòîëîãè÷åñêàÿ ïîäâèæíîñòü.

äàííûõ èíñòðóìåíòàëüíîãî èññëåäîâàíèÿ: Íà ðåíòãåíîãðàììå ¹257 îò 24/II-01 ëåâîãî áåäðà â ïðÿìîé è áîêîâîé ïðîåêöèè îïðåäåëÿåòñÿ÷ðåçâåðòåëüíûé îñêîëü÷àòûé ïåðåëîì ëåâîé áåäðåííîé êîñòè ñî ñìåùåíèåì îòëîìêîâ ïî äëèíå, øèðèíå.

ËÅ×ÅÍÈÅ

· Ðåæèì ïîñòåëüíûé

· Äèåòà ¹15

· Êåòîíàë 2.0 â/ì ïðè áîëÿõ.

Â/ì õ 3 ðàçà â äåíü.

Ïîñëå ëå÷åíèÿ íàáëþäåíèå â òå÷åíèå äâóõ ëåò â äèñïàíñåðå.

ÄÍÅÂÍÈÊ ÊÓÐÀÖÈÈ ÁÎËÜÍÎÃÎ

16.04.2001

Æàëîáû íà âûíóæäåííîå ïîëîæåíèå òåëà, òóïóþ ïåðèîäè÷åñêóþ áîëü â îáëàñòè âåðõíåé òðåòè ëåâîãî áåäðà, âîçíèêàþùóþ ïðè äâèæåíèÿõ êîíå÷íîñòüþ, íå èððàäèèðóþùóþ, îáùóþ ñëàáîñòü.

Ñî ñëîâ áîëüíîãî àïïåòèò õîðîøèé. Ñòóë, äèóðåç â íîðìå.

Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Òåìïåðàòóðà òåëà 36.8°Ñ. Êîæà è âèäèìûå ñëèçèñòûå áåç îñîáåííîñòåé.  ëåãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. Ïóëüñ 76 óä/ìèí, ÀÄ 130/90 ìì. ðò. ñò. ßçûê âëàæíûé, ÷èñòûé. Æèâîò ïðè ïàëüïàöèè — ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé.

Ñêåëåòíîå âûòÿæåíèå èñïðàâíî.

17.IV.2001

Æàëîáû íà âûíóæäåííîå ïîëîæåíèå òåëà, òóïóþ ïåðèîäè÷åñêóþ áîëü â îáëàñòè âåðõíåé òðåòè ëåâîãî áåäðà, âîçíèêàþùóþ ïðè äâèæåíèÿõ êîíå÷íîñòüþ, íå èððàäèèðóþùóþ Ñàìî÷óâñòâèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Àïïåòèò õîðîøèé. Ñòóë îôîðìëåí, äèóðåç àäåêâàòåí.

Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Òåìïåðàòóðà òåëà 36,80
Ñ. Êîæà è âèäèìûå ñëèçèñòûå îáû÷íîé îêðàñêè, âëàæíîñòè.  ëåãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. Ïóëüñ 70 óä/ìèí, ÀÄ 120/80 ìì. ðò. ñò. ßçûê âëàæíûé, ñëåãêà îáëîæåí áåëåñîâàòûì íàëåòîì. Æèâîò ïðè ïàëüïàöèè — ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé.

Ñêåëåòíîå âûòÿæåíèå èñïðàâíî.

18.IV.2001

Æàëîáû íà âûíóæäåííîå ïîëîæåíèå òåëà, íîþùóþ áîëü â áåäðå, ïëîõîé ñîí íî÷üþ. Ñàìî÷óâñòâèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Àïïåòèò õîðîøèé. Ñòóë îôîðìëåí, äèóðåç àäåêâàòåí.

Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå, â ìåñòå è âðåìåíè îðèåíòèðîâàí. Òåìïåðàòóðà òåëà 36,6°Ñ. Êîæà è âèäèìûå ñëèçèñòûå áåç îñîáåííîñòåé.  ëåãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. Ïóëüñ 68 óä/ìèí, ÀÄ 120/85 ìì. ðò. ñò. ßçûê âëàæíûé, íå îáëîæåí. Æèâîò ïðè ïàëüïàöèè — ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé.

Èíñòðóêöèè âûïîëíÿåò.

ÂÛÏÈÑÍÎÉ ÝÏÈÊÐÈÇ

Áîëüíîé Ïðèâîëüíîâ Ñ.Í., 1941 ãîäà ðîæäåíèÿ íàõîäèòñÿ íà ñòàöèîíàðíîì ëå÷åíèè â ÍÈÈÒ èì. Âðåäåíà ñ 24/II-01 ñ äèàãíîçîì: “

Çàêðûòûé ÷ðåçâåðòåëüíûé îñêîëü÷àòûé ïåðåëîì ëåâîé áåäðåííîé êîñòè ñî ñìåùåíèåì îòëîìêîâ ïî äëèíå è øèðèíå

”

.

Ïðè ïîñòóïëåíèè ïðîèçâåäåíà áëîêàäà ìåñòà ïåðåëîìà, íàëîæåíî ñêåëåòíîå âûòÿæåíèåñ ãðóçîì 7 êã. Íà ðåíòãåíîãðàôèè óäîâëåòâîðèòåëüíîå ñòîÿíèå îòëîìêîâ. Îòëîìêè ôèêñèðîâàíû áåç ñìåùåíèÿ, ôóíêöèîíàëüíàÿ îñü ïðàâèëüíàÿ.

Ëàáîðàòîðíûå äàííûå
: îáù. àí. êð. 3/IV-01: Ýð 4,8×1012
/ë, Hb 136 ã/ë, ÖÏ 0.93, Ëåé 6.5×109
/ë, Ýî- 2%, ï – 4%, ñ – 48%, Ëô-20%, Ìíö – 2%, ÑÎÝ 10 ìì/÷

Îáùèé àíàëèç ìî÷è
: öâåò ñîëîìåííî-æåëòûé, ïðîçðà÷íîñòü: ïðîçðà÷íàÿ, ðåàêöèÿ: êèñëàÿ îáúåì 50.0 ìë, ïëîòíîñòü 1017, áåëîê — íåò, ýïèòåëèé ïëîñêèé 1-3 â ïîëå çðåíèÿ, Ley 1-2 â ïîëå çðåíèÿ, Ýð 1-2 â ïîëå çðåíèÿ, Ñëèçü + ,Öèëèíäðû ãèàëèíîâûå 2 – 3 â ïîëå çðåíèÿ, Ñîëè (îêñàëàòû) ++.

Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè:
10/III-01: áèëèðóáèí 10.0 ììîëü/ë, ìî÷åâèíà 9.3 ììîëü/ë, êðàåòèíèí 22.8ììîëü/ë, îáùèé áåëîê 76.0 ã/ë.

ÝÊÃ
:
26/II — 01. Ðèòì ñèíóñîâûé, ïðàâèëüíûé. ×ÑÑ 75 óäàðà â ìèíóòó. Íåçíà÷èòåëüíûå ìåòàáîëè÷åñêèå íàðóøåíèÿ ìèîêàðäà.

Íåîáõîäèìî ïðîäîëæèòü ëå÷åíèå, âîçìîæíî â àìáóëàòîðíûõ óñëîâèÿõ. Ïðîãíîç äëÿ æèçíè, ôóíêöèè êîíå÷íîñòè îòíîñèòåëüíî áëàãîïðèÿòíûé; äëÿ ïðîôåññèè íå áëàãîïðèÿòíûé.

Ðåêîìåíäàöèè:

1. Ìàññàæ í/êîíå÷íîñòåé.

2. Ëå÷åáíàÿ ãèìíàñòèêà.

3. Îãðàíè÷åíèå ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè äî 6 ìåñÿöåâ.

4. Ðåíòãåíîëîãè÷åñêèé êîíòðîëü ÷åðåç 1 – 2 ìåñÿöà.

Ëèòåðàòóðà
:

1.Ó÷åáíèê ïî òðàâìàòîëîãèè è îðòîïåäèè ïî ðåä. Ã.Ñ. Þìàøåâà. Ì, Ìåäèöèíà 1990.

2. Ó÷åáíèê ïî âîåííî-ïîëåâîé õèðóðãèè, ïîä ðåäàêöèåé ïðîô. Ý.À. Íå÷àåâà, Ñàíêò-Ïåòåðáóðã, ÂÌÀ èìåíè Êèðîâà, 1994.

История болезни — Перелом шейки бедра

САНКТ – ПЕТЕРБУРГСКИЙ
ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. И.П. Павлова.

КАФЕДРА ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ

ЗАВ.КАФЕДРОЙ: проф.  Н.В. Корнилов

ПРЕПОДАВАТЕЛЬ: асс. И.П. Городний

ИСТОРИЯ
БОЛЕЗНИ

БОЛЬНОГО
ПРИВОЛЬНОГО СЕРГЕЯ НИКОЛАЕВИЧА, 1941 г. р.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: ЗАКРЫТЫЙЧРЕЗВЕРТЕЛЬНЫЙ
ОСКОЛЬЧАТЫЙ ПЕРЕЛОМ ЛЕВОЙ БЕДРЕННОЙ КОСТИ СО СМЕЩЕНИЕМ ОТЛОМКОВ ПО ШИРИНЕ И
ДЛИНЕ.

КУРАТОР: студентка 539 группы

V курса лечебного факультета

                                                                      Шагровой
Татьяны Ивановны

Санкт —
Петербург

2001

ЖАЛОБЫ В ДЕНЬ ОСМОТРА

Больной предъявляет жалобы на
вынужденное положение тела, тупую боль в области средней трети левого бедра и
тазобедренного сустава, возникающую при незначительных движениях конечностью,
не иррадиирующую. Жалобы на ограничение движений в коленном, голеностопном
суставах левой конечности, связанные с  проведением  скелетного  вытяжения. 

При дополнительном опросе по системам и органам
жалоб не предъявляет.

ANAMNESIS MORBI

Со слов больного травма в быту 24
февраля 2001 г., когда ночью пошел в сан — узел, при этом зацепился ногой за
порог, потерял равновесие и, падая на наружную поверхность бедра, потерял
сознание. Очнувшись, почувствовал резкую боль, самостоятельно встать не мог, особенно
беспокоило, что «бедро все разболтано». Была вызвана бригада скорой
помощи. Наложена транспортная иммобилизация. Резкая боль беспокоила постоянно.
Доставлен в НИИТ им. Вредена. Поставлен диагноз: закрытый  чрезвертельный
оскольчатый перелом левой бедренной кости со смещением отломков. Произведена
блокада места перелома 0,5% раствором новокаина 60 мл. Произведена
рентгенография. На снимке стояние отломков неудовлетворительное.

ANAMNESIS VITAE

Родился
в г. Ленинграде в 1941 г. В детстве жил в подвале до 4 лет. Рос и развивался в
соответствии с возрастом. В школу пошел с 7 лет, закончил 8 классов, учеба
давалась легко. Получил среднее специальное образование по специальности
слесарь — фрезеровщик. Служил в рядах советской армии дислоцированной в ГДР, в течение
двух лет, демобилизовался в срок. Женился, родилась дочь. Работал по
специальности на Балтийском заводе. В 1971 г. окончил техникум по той же
специальности. Непрерывный трудовой стаж без изменения места работы, уволился 3
года назад по состоянию здоровья. В настоящее время не работает. Питается
регулярно, дома. Женат, имеет дочь 32 лет. Проживает в отдельной 2-х комнатной
квартире. Из перенесенных  заболеваний  отмечает ОРЗ, ангину, грипп,
скарлатина, свинка. Аппендектомия в 1957 г. В 1968 — перелом правой голени
(было проведено скелетное вытяжение в больнице им. Ленина). В 1991 перелом
бедра правой ноги (лечился амбулаторно в травматологическом пункте по месту
жительства), после лечения правая нога короче на 2,5 см. С 1992 года ходит с
опорной палочкой, беспокоят боли в тазобедренном суставе справа. Семейный
анамнез: туберкулез, новообразования,  психические расстройства, алкоголизм,
венерические заболевания, гепатит у  себя и близких родственников отрицает.
Генетический анамнез не отягощен. Курит с 13 лет, алкоголем не злоупотребляет.

                    Аллергологический
анамнез без особенностей.

                        Гемотрансфузий
не было.

 ОБЩИЙ ОСМОТР.           

Общее состояние 
удовлетворительное. Внешний  вид  соответствует возрасту. Сознание ясное.
Положение тела — вынужденное. Телосложение нормостеническое. Кожные покровы
обычной окраски, теплые, сухие, без очагов депигментации. Подкожная клетчатка
развита нормально, распространена равномерно. Отеков нет. Подкожной эмфиземы
нет. Со стороны сердечно – сосудистой, дыхательной, пищеварительной, мыщечной,
нервной, эндокринной, выделительной системы патологий не выявлено.

STATUS LOCALIS

Левая
нижняя конечность иммобилизированна лестничной шиной. Стопа ротирована кнаружи.
Пальпация левого тазобедренного сустава болезненна. Активные движения отсутствуют.
Пассивные движения резко болезненны. 24.02.2001 под местной анестезией Sol. Novocaini 1% проведена спица через
бугристость левой большеберцовой кости. В место перелома 1% р – р новокаина в количестве 60.0 мл. На
скелетном вытяжении с грузом 7 кг. Кожа левого бедра бледная, ссадин и рубцов нет. Отека нет.
Нарушение формы нет. При пальпации определяется: температура кожных покровов
бедра нормальная, тупая боль в области средней трети левого бедра и
тазобедренного сустава, возникающая при незначительных движениях конечности, не
иррадиирующая, мягкие ткани нормальной
консистенции, пульсация и чувствительность дистальных отделов не нарушены,
определяется патологическая подвижность, щель между костными отломками.

Данные измерения:

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

1.  
Общий
анализ крови.

2.  
Клинический
анализ крови.

3.  
Рентгенография
левого бедра в прямой и боковой проекции.

4.  
Общий анализ
мочи.

5.  
Биохимический
анализ крови: общий белок, биллирубин, креатинин, мочевина, К+, Na+,
Са2+.

7.  
Rh

8.  
МР-реакция.

9.  
ЭКГ.

ДАННЫЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Группа крови     I

Резус-принадлежность    Rh+

Общий анализ крови:

26/II-01: Эр 4,24×1012/л, Hb 130 г/л, ЦП 0,95,
Лей 9.0×109/л, Эо- 3%, п – 1%,  с – 48%,
Лф-10%, Мнц – 3%, СОЭ 31 мм/ч

свертываемость 4 мин. 15 сек.

7/III-01: Эр 4,5×1012/л, Hb 132 г/л, ЦП 0,98, Лей
7.4×109/л, Эо- 1%, п – 2%, с – 43%, Лф-12%, Мнц – 3%, СОЭ –
25 мм/ч.

20/III-
01: Эр 4,6×1012/л,
Hb 135 г/л, ЦП 0.94, Лей 7.0×109/л,
Эо- 1%, п – 6%, с – 62%, Лф-4%, Мнц – 3%, СОЭ 15 мм/ч

3/IV-01: Эр 4,8×1012/л, Hb 136 г/л, ЦП 0.93, Лей 6.5×109/л, Эо- 2%, п – 4%, с – 48%, Лф-20%, Мнц – 2%, СОЭ 10 мм/ч

Общий анализ мочи :

26/II – 2001.

цвет соломенно-желтый

прозрачность: прозрачная

реакция:
кислая

объем 50.0 мл

плотность  1017

белок  —
нет

эпителий плоский 1-3 в поле зрения

Ley 1-2 в поле зрения

Эр 1-2 в поле зрения

Слизь +

Цилиндры гиалиновые 2 – 3 в поле зрения.

Соли (оксалаты) ++

15/III – 2001.

цвет соломенно-желтый

прозрачность: прозрачная

реакция:
кислая

объем 50.0 мл

плотность  1012

белок  —
нет

эпителий плоский 1-2 в поле зрения

Ley 1-2 в поле зрения

Эр 1-2 в поле зрения

Цилиндры гиалиновые 2 – 3 в поле зрения.

Соли (оксалаты) +

Биохимический анализ крови:

26/II-01: биллирубин 8.0
ммоль/л, мочевина 12,0 ммоль/л, краетинин 24 ммоль/л, общий белок 72.8 г/л, К+ 3.7 ммоль/л, Na+ 135 ммоль/л, глю 5.5 ммоль/л.

10/III-01: билирубин 10.0
ммоль/л, мочевина 9.3 ммоль/л,
краетинин 22.8 ммоль/л, общий белок 76.0 г/л.

Кровь на сахар:

12/III-01: 5,2 ммоль/л

МР-реакция: отрицательная.

Rg-графия: На рентгенограмме №257 от 24/II — 01 левого бедра в прямой и боковой проекции определяется
чрезвертельный оскольчатый перелом левой бедренной кости со смещением отломков
по длине, ширине.

Rg-графия: На рентгенограмме №355 от 11/III — 01
левого бедра в прямой проекции определяется определяется чрезвертельный
оскольчатый перелом левой бедренной кости в условии скелетного вытяжения.
Отломки фиксированы без смещения. Функциональная ось правильная.

ЭКГ: 26/II — 01.
Ритм синусовый, правильный. ЧСС 75
удара в минуту. Незначительные метаболические нарушения миокарда.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

ЗАКРЫТЫЙ ЧРЕЗВЕРТЕЛЬНЫЙ ОСКОЛЬЧАТЫЙ ПЕРЕЛОМ ЛЕВОЙ БЕДРЕННОЙ КОСТИ СО
СМЕЩЕНИЕМ ОТЛОМКОВ ПО ШИРИНЕ И ДЛИНЕ.

Диагноз поставлен на основании: жалоб больного на острую боль в области
тазобедренного сустава, верхней трети левого бедра, возникающую при
незначительных движениях конечностью, не иррадиирующую;

анамнеза
болезни: травма
в быту, когда, когда ночью пошел в сан — узел, при этом зацепился ногой за
порог, потерял равновесие и, падая на наружную поверхность бедра, потерял
сознание. Очнувшись, почувствовал резкую боль, самостоятельно встать не мог,
особенно беспокоило, что «бедро все разболтано». Была вызвана бригада
скорой помощи. Наложена транспортная иммобилизация. Резкая боль беспокоила
постоянно. Доставлен в НИИТ им. Вредена. Поставлен диагноз: закрытый  чрезвертельный
оскольчатый перелом левой бедренной кости со смещением отломков. Произведена
блокада места перелома 0,5% раствором новокаина 60 мл. Произведена
рентгенография. На снимке стояние отломков неудовлетворительное. Наложено
скелетное вытяжение за бугристость левой большеберцовой кости с грузом 7 кг.

данных
объективного обследования: положение тела вынужденное;

данных локального
обследования: левая нижняя конечность на скелетном вытяжении с грузом 7
кг, кожа левого бедра бледная. При пальпации определяется: острая боль в
верхней трети, патологическая подвижность.

данных инструментального исследования: На
рентгенограмме №257 от 24/II-01 левого
бедра в прямой и боковой проекции определяется чрезвертельный оскольчатый перелом левой бедренной
кости со смещением отломков по длине, ширине.

ЛЕЧЕНИЕ

·  
Режим постельный

·  
Диета №15

·  
Кетонал 2.0 в/м при болях.

                               
В/м х 3 раза в день.

После лечения
наблюдение в течение двух лет в диспансере.

ДНЕВНИК КУРАЦИИ БОЛЬНОГО

16.04.2001

Жалобы на вынужденное положение тела,
тупую периодическую боль в области верхней трети левого бедра, возникающую при
движениях конечностью, не иррадиирующую, общую слабость.

Со слов больного аппетит хороший.
Стул, диурез в норме.

Общее состояние удовлетворительное.
Температура тела 36.8°С.
Кожа и видимые слизистые без особенностей. В легких дыхание  везикулярное,
хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 76 уд/мин, АД 130/90 мм. рт.
ст. Язык влажный, чистый. Живот при пальпации — мягкий, безболезненный.

Скелетное вытяжение
исправно.

17.IV.2001

Жалобы на вынужденное положение тела,
тупую периодическую боль в области верхней трети левого бедра, возникающую при
движениях конечностью, не иррадиирующую Самочувствие удовлетворительное.
Аппетит хороший. Стул оформлен, диурез адекватен.

Общее состояние удовлетворительное.
Температура тела 36,80С. Кожа и видимые слизистые обычной окраски,
влажности. В легких дыхание  везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные,
ритмичные. Пульс 70 уд/мин, АД
120/80 мм. рт. ст. Язык влажный, слегка обложен белесоватым налетом. Живот при
пальпации — мягкий, безболезненный.

Скелетное
вытяжение исправно.

18.IV.2001

Жалобы на вынужденное положение тела,
ноющую боль в бедре, плохой сон ночью. Самочувствие удовлетворительное. Аппетит
хороший. Стул оформлен, диурез адекватен.

Общее состояние удовлетворительное.
Сознание ясное, в месте и времени ориентирован. Температура тела 36,6°С. Кожа и видимые слизистые без
особенностей. В легких дыхание  везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные,
ритмичные. Пульс 68 уд/мин, АД
120/85 мм. рт. ст. Язык влажный, не обложен. Живот при пальпации — мягкий,
безболезненный.

ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ

Больной Привольнов С.Н., 1941 года
рождения находится на стационарном лечении в НИИТ им. Вредена с 24/II-01 с диагнозом: “Закрытый  чрезвертельный оскольчатый перелом левой бедренной
кости со смещением отломков по длине и ширине”. При поступлении произведена блокада
места перелома, наложено скелетное вытяжение с
грузом 7 кг. На рентгенографии удовлетворительное стояние отломков. Отломки фиксированы без смещения,
функциональная ось правильная.

Лабораторные данные:  общ. ан. кр. 3/IV-01: Эр 4,8×1012/л, Hb 136 г/л, ЦП 0.93, Лей 6.5×109/л, Эо- 2%, п – 4%, с – 48%, Лф-20%, Мнц – 2%, СОЭ 10 мм/ч

Общий анализ мочи: цвет соломенно-желтый,
прозрачность: прозрачная, реакция: кислая
объем 50.0 мл, плотность  1017, белок  — нет, эпителий плоский 1-3 в поле зрения, Ley 1-2 в
поле зрения, Эр 1-2 в поле зрения, Слизь + ,Цилиндры гиалиновые 2 – 3 в поле
зрения, Соли (оксалаты) ++.

Биохимический анализ крови: 10/III-01: билирубин 10.0 ммоль/л, мочевина 9.3 ммоль/л, краетинин 22.8 ммоль/л, общий белок 76.0 г/л.

ЭКГ: 26/II — 01. Ритм синусовый, правильный. ЧСС 75 удара в минуту. Незначительные
метаболические нарушения миокарда.

Необходимо продолжить лечение,
возможно в амбулаторных условиях. Прогноз для жизни, функции конечности
относительно благоприятный; для
профессии не благоприятный.

Рекомендации:

1.
Массаж н/конечностей.

2.
Лечебная гимнастика.

3.
Ограничение физической нагрузки до
6 месяцев.

4.
Рентгенологический контроль через
1 – 2 месяца.

Литература:

1.Учебник по
травматологии и ортопедии по ред. Г.С. Юмашева. М, Медицина 1990.

2.  
 Учебник по
военно-полевой хирургии, под редакцией проф. Э.А. Нечаева, Санкт-Петербург, ВМА
имени Кирова, 1994.