Открытый перелом костей левой голени история болезни

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

Ñåâåðíûé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò

Êàôåäðà òðàâìàòîëîãèè, îðòîïåäèè è âîåííîé õèðóðãèè.

Çàâ. Êàôåäðîé: äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê, ïðîôåññîð Ìàòâååâ Ð.Ï.

Ïðåïîäàâàòåëü: àññèñòåíò êàôåäðû Ìàêàðüèí À.Ñ.

ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ

Îòêðûòûé îñêîëü÷àòûé ïåðåëîì ñðåäíåé òðåòè äèàôèçîâ îáåèõ êîñòåé ïðàâîé ãîëåíè ñî ñìåùåíèåì îòëîìêîâ

Êóðàòîð — ñòóäåíòêà IV êóðñà

6 ãð ïåäèàòðè÷åñêîãî

ôàêóëüòåòà Ñåìêèíà Å.Î.

Àðõàíãåëüñê 2015

1. Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü

Ô.È.Î.: ***

Âîçðàñò: 1974 ãîäà ðîæäåíèÿ.

Ïîë: ìóæñêîé.

Íàöèîíàëüíîñòü: ðóññêèé.

Ñåìåéíîå ïîëîæåíèå: õîëîñò.

Îáðàçîâàíèå: ïîëíîå ñðåäíåå.

Ïðîôåññèÿ è ìåñòî ðàáîòû: áåçðàáîòíûé.

Äîìàøíèé àäðåñ: Óñòüÿíñêèé ð-îí

Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 23 îêòÿáðÿ 2015 ã.

2. Æàëîáû

Áîëüíîé ïðåäúÿâëÿåò æàëîáû íà âûíóæäåííîå ïîëîæåíèå êîíå÷íîñòè, îñòðóþ áîëü â ïðàâîé íîãå, âîçíèêàþùóþ ïðè íåçíà÷èòåëüíûõ äâèæåíèÿõ êîíå÷íîñòüþ, íå èððàäèèðóþùóþ. Íåâîçìîæíîñòü ñàìîñòîÿòåëüíîãî ïåðåäâèæåíèÿ.

3. Anamnesis morbi

Ñî ñëîâ áîëüíîãî òðàâìà 15.10.15,óïàë íà óëèöå. Òðàâìà íå ïðîèçâîäñòâåííàÿ — óëè÷íàÿ. Íàõîäèëñÿ íà ëå÷åíèè â Óñòüÿíñêîé ÖÐÁ — ïðîâîäèëîñü ñêåëåòíîå âûòÿæåíèå è íàïðàâëåí äëÿ îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ â ÀÎÊÁ, äîñòàâëåí ñàìîñòîÿòåëüíî.  óñëîâèÿõ ÀÎÊÁ áûëî íàëîæåíî ñêåëåòíîå âûòÿæåíèå çà ïðàâóþ ïÿòî÷íóþ êîñòü. 09.11.15 âûïîëíåíà îïåðàöèÿ: âíåî÷àãîâûé êîìïðåññèîííî-äèñòðàêöèîííûé îñòåîñèíòåç ïðàâîé ãîëåíè àïïàðàòîì Èëèçàðîâà.

4. Anamnesis vitae

Ðîäèëñÿ â Óñòüÿíñêîì ð-íå. Ðîñ è ðàçâèâàëñÿ â ñîîòâåòñòâèè ñ âîçðàñòîì.  øêîëó ïîøåë ñ 7 ëåò. Ïîëó÷èë ñðåäíåå ñïåöèàëüíîå îáðàçîâàíèå. Ìàòåðèàëüíî-áûòîâûå óñëîâèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå. Áûë æåíàò, èìååò ðåáåíêà. Òóáåðêóëåç, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ, òèô, ìàëÿðèþ îòðèöàåò. Ýïèäåìè÷åñêèé ñòàòóñ — ãåïàòèò À â äåòñòâå. Ãåíåòè÷åñêèé àíàìíåç íå îòÿãîùåí. Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç áåç îñîáåííîñòåé.

Ãåìîòðàíñôóçèé íå áûëî.

5. Status praesens

Îáùèé îñìîòð:

Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå. Íàñòðîåíèå áîäðîå: íà êîíòàêò èäåò îõîòíî. Ðîñò — 186, âåñ — 82 êã, ÈÌÒ — 23,70 â ïðåäåëàõ íîðìû. Ïî òåëîñëîæåíèþ — íîðìîñòåíèê. Òåìïåðàòóðà òåëà â ïîäìûøå÷íîé âïàäèíå 36.80Ñ. Êîæà ñâåòëî-ðîçîâîãî öâåòà, ñëåãêà âëàæíàÿ, ýëàñòè÷íàÿ. Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà óäîâëåòâîðèòåëüíî. Íà ìîìåíò îáñëåäîâàíèÿ îòåêîâ íà òåëå íå îáíàðóæåíî. Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå óâåëè÷åíû.

Êîñòíî-ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà:

Ñòåïåíü ðàçâèòèÿ ñêåëåòíîé ìóñêóëàòóðû äîñòàòî÷íàÿ. Ìåñòíîé àòðîôèè ìûøö, êîíòðàêòóð. Ñèëà ìûøö óìåðåííàÿ. Êîíå÷íîñòè ïðàâèëüíîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íû. Èñêðèâëåíèÿ ïîçâîíî÷íèêà íå îáíàðóæåíî. Áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè êîñòåé ïðàâîé ãîëåíè. Êîíôèãóðàöèÿ ñóñòàâîâ ïðàâèëüíàÿ. Áîëåçíåííîñòè â ñóñòàâàõ ïðè îùóïûâàíèè è äâèæåíèè íåò. Èçìåíåíèÿ îêðàñêè êîæè â îáëàñòè ñóñòàâîâ íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ñóñòàâû ïîäâèæíû, âûïîëíÿþò âåñü îáúåì äâèæåíèé.

Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà:

Ïðè îñìîòðå îáëàñòè ñåðäöà ñåðäå÷íûé ãîðá íå îáíàðóæåí (ãðóäíàÿ êëåòêà íå äåôîðìèðîâàíà). Ñåðäå÷íûé òîë÷îê, âåðõóøå÷íûé òîë÷îê è ýïèãàñòðàëüíàÿ ïóëüñàöèÿ âèçóàëüíî íå îïðåäåëÿþòñÿ. Ïóëüñàöèÿ ñîñóäîâ ãîëîâû, øåè è êîíå÷íîñòåé ïðè îñìîòðå íå âûÿâëåíà. Ñèìïòîì ÷åðâÿ÷êà íà âèñî÷íîé è ïëå÷åâîé àðòåðèÿõ îòñóòñòâóåò. Íàáóõàíèÿ è ïóëüñàöèè øåéíûõ âåí íå îïðåäåëÿåòñÿ.

Ïàëüïàöèÿ: âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ïàëüïèðóåòñÿ â 5-îì ìåæðåáåðüå íà 1 ñì êíóòðè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè. Ïóëüñ íà îáåèõ ðóêàõ îäèíàêîâûé, ðèòìè÷íûé, ðàâíîìåðíûé, ïîëíûé, íàïðÿæåííûé. ×àñòîòà ïóëüñà 72 óäàðà â ìèíóòó. Äåôèöèòà ïóëüñà íåò.

Àóñêóëüòàöèÿ: Òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû, ðèòìè÷íûå. Ïàòîëîãè÷åñêèõ òîíîâ (3,4) íå âûÿâëåíî. Âíåñåðäå÷íûõ è âíóòðèñåðäå÷íûõ øóìîâ íåò. Ñîñóäèñòûõ øóìîâ íåò. Ñèñòîëè÷åñêîå äàâëåíèå — 130 ìì ðò. ñò., äèàñòîëè÷åñêîå äàâëåíèå — 75 ìì ðò. ñò.

Ïèùåâàðèòåëüíàÿ ñèñòåìà:

Ñëèçèñòûå ÿçûêà, äåñåí, çåâà ðîçîâîãî öâåòà, ÿçûê ÷èñòûé, âëàæíûé. Íè ÿçâî÷åê, íè äðóãèõ ïàòîëîãè÷åñêèõ ýëåìåíòîâ â ïîëîñòè ðòà íå îáíàðóæåíî. Èçìåíåíèÿ çóáîâ, äåñåí, íåáà, ìèíäàëèí îòñóòñòâóþò.

Îñìîòð æèâîòà: æèâîò ñèììåòðè÷åí, íå âçäóò, ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Âåíîçíàÿ ñåòü íà ïåðåäíåé ñòåíêå íå âûðàæåíà, ïåðèñòàëüòèêà âèçóàëüíî íå îïðåäåëÿåòñÿ.

Ïàëüïàöèÿ æèâîòà: æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé âî âñåõ îòäåëàõ. Íàïðÿæåíèÿ, ðàñõîæäåíèÿ ìûøö ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè, ãðûæåâûõ âûïÿ÷èâàíèé, îïóõîëåé íå îáíàðóæåíî. Ñèìïòîìû ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû îòðèöàòåëüíûå.

Ïåðêóññèÿ æèâîòà: ïðè ïåðêóññèè æèâîòà ñâîáîäíîé æèäêîñòè â áðþøíîé ïîëîñòè íå îáíàðóæåíî. Íàä êèøå÷íèêîì îïðåäåëÿåòñÿ òèìïàíè÷åñêèé ïåðêóòîðíûé çâóê.

Ïåðêóññèÿ ïå÷åíè: ïå÷åíü íå óâåëè÷åíà, íå ïàëüïèðóåòñÿ.

Àêò äåôåêàöèè áåçáîëåçíåííûé, ñàìîñòîÿòåëüíûé. Ñòóë ðåãóëÿðíûé.

Ìî÷åïîëîâàÿ ñèñòåìà:

Ïðè îñìîòðå ïîÿñíè÷íàÿ îáëàñòü ñèììåòðè÷íàÿ, áåç âèäèìûõ âäàâëåíèé è äåôîðìàöèé. Ïðè ïàëüïàöèè ïîÿñíè÷íàÿ îáëàñòü áåçáîëåçíåííàÿ. Íàïðÿæåíèÿ ìûøö ïîÿñíèöû íå âûÿâëåíî. Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ îòðèöàòåëüíûé. Äèçóðè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ íå îòìå÷àåò.

Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà:

Ïåðåäíåáîêîâàÿ ïîâåðõíîñòü øåè îáû÷íîé ôîðìû. Ïðè ïàëüïàöèè ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå èçìåíåíà. Âòîðè÷íûå ïîëîâûå ïðèçíàêè ðàçâèòû ïî ìóæñêîìó òèïó.

Íåðâíàÿ ñèñòåìà:

Ñîçíàíèå ÿñíîå, ëåãêî âñòóïàåò â êîíòàêò, îðèåíòèðîâàí â ïðîñòðàíñòâå, âðåìåíè, ñîáñòâåííîé ëè÷íîñòè. Àäåêâàòíî ðåàãèðóåò íà âíåøíèå ðàçäðàæèòåëè. Íà çðåíèå, ñëóõ, îáîíÿíèå, îñÿçàíèå æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò. Ñîí ñïîêîéíûé.

Äûõàòåëüíàÿ ñèñòåìà.

Ãðóäíàÿ êëåòêà êîíè÷åñêîé ôîðìû. Îáå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ. ×èñëî äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé — 16 â ìèíóòó, ãëóáèíà äûõàíèÿ îáû÷íàÿ, òèï äûõàíèÿ ñìåøàííûé, ðèòì äûõàíèÿ ïðàâèëüíûé.

Ïàëüïàöèÿ: ãðóäíàÿ êëåòêà ýëàñòè÷íà, áîëåâûõ òî÷åê íå îáíàðóæåíî, ãîëîñîâîå äðîæàíèå ïðîâîäèòñÿ ðàâíîìåðíî â îáåèõ ïîëîâèíàõ ãðóäíîé êëåòêè.

Ïåðêóññèÿ: ïåðêóòîðíûé çâóê ÿñíûé íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ. Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ëåãêèõ ñïåðåäè — íà 3 ñì âûøå êëþ÷èöû, ñçàäè — íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà VII øåéíîãî ïîçâîíêà, øèðèíà ïîëåé Êðåíèãà 5ñì. ïîäâèæíîñòü ëåãî÷íîãî êðàÿ 6 ñì.

Àóñêóëüòàöèÿ: Äûõàíèå íàä îáîèìè ëåãêèìè âåçèêóëÿðíîå, ïðîâîäèòñÿ âî âñå îòäåëû ëåãêèõ, õðèïîâ íåò, áðîíõîôîíèÿ îòðèöàòåëüíàÿ.

6. Îðòîïåäîòðàâìàòîëîãè÷åñêèé ñòàòóñ

Íà ïðàâîé íèæíåé êîíå÷íîñòè íàëîæåí êîìïðåññèîííî-äèñòðàêöèîííûé àïïàðàò íàðóæíîé ôèêñàöèè Èëèçàðîâà.

Âåðõíÿÿ êîíå÷íîñòü:

Ëåâàÿ: — äåôîðìàöèé íåò; îñü ïðàâèëüíàÿ;

— îòíîñèòåëüíàÿ äëèíà îò àêðîìèàëüíîãî îòðîñòêà äî êîíöåâîé ôàëàíãè òðåòüåãî ïàëüöà 82 ñì;

— àáñîëþòíàÿ äëèíà ïëå÷à îò àêðîìèàëüíîãî îòðîñòêà äî ëîêòåâîãî îòðîñòêà 35 ñì;

— àáñîëþòíàÿ äëèíà ïðåäïëå÷üÿ îò ëîêòåâîãî îòðîñòêà äî øèëîâèäíîãî îòðîñòêà 28 ñì;

— äëèíà êèñòè îò ëó÷åçàïÿñòíîãî ñóñòàâà äî äèñòàëüíîãî êîíöà íîãòåâîé ôàëàíãè 3ãî ïàëüöà êèñòè 20 ñì;

— Îáúåì äâèæåíèé:

 ïëå÷åâîì ñóñòàâå: â ñàãèòòàëüíîé ïëîñêîñòè: ñãèáàíèå 90`; ðàçãèáàíèå 35`;

Âî ôðîíòàëüíîé ïëîñêîñòè: îòâåäåíèå áåç ó÷àñòèÿ ëîêàòêè 90`; îòâåäåíèå ñ ó÷àñòèåì ëîïàòêè 180`; ðàòàöèîííûå äâèæåíèÿ: âíóòðåííÿÿ ðîòàöèÿ 55`, âíóòðåííÿÿ ðîòàöèÿ 30`.

Ëîêòåâîé ñóñòàâ: óãîë ñãèáàíèÿ 45`; àìïëèòóäà 135`, óãîë ðàçãèáàíèÿ 180`, àìïëèòóäà 0;

Ëó÷åâîé ñóñòàâ: óãîë ñãèáàíèÿ 100`, àìïëèòóäà ñãèáàíèÿ 80`; óãîë ðàçãèáàíèÿ 120`, àìïëèòóäà ðàçãèáàíèÿ 60`; îáúåì äâèæåíèé ïî äóãå ñãèáàíèå/ðàçãèáàíèå 140`; óãîë ëîêòåâîãî îòâåäåíèÿ 150`, àìïëèòóäà ëîêòåâîãî îòâåäåíèÿ 30`. Óãîë ëó÷åâîãî îòâåäåíèÿ 165`, àìïëèòóäà ëó÷åâîãî îòâåäåíèÿ 15`, îáúåì äâèæåíèé ïî äóãå îòâåäåíèå/ïðèâåäåíèå 45`.

— Äëèíà îêðóæíîñòè ïëå÷à: â â/3 34 ñì; â ñð/3 31 ñì; â í/3 26 ñì.

Ïðàâàÿ: — äåôîðìàöèé íåò; îñü ïðàâèëüíàÿ;

— îòíîñèòåëüíàÿ äëèíà îò àêðîìèàëüíîãî îòðîñòêà äî êîíöåâîé ôàëàíãè òðåòüåãî ïàëüöà 82 ñì;

— àáñîëþòíàÿ äëèíà ïëå÷à îò àêðîìèàëüíîãî îòðîñòêà äî ëîêòåâîãî îòðîñòêà 35 ñì;

— àáñîëþòíàÿ äëèíà ïðåäïëå÷üÿ îò ëîêòåâîãî îòðîñòêà äî øèëîâèäíîãî îòðîñòêà 28 ñì;

— äëèíà êèñòè îò ëó÷åçàïÿñòíîãî ñóñòàâà äî äèñòàëüíîãî êîíöà íîãòåâîé ôàëàíãè 3ãî ïàëüöà êèñòè 20 ñì;

— Îáúåì äâèæåíèé:

— Îáúåì äâèæåíèé:

 ïëå÷åâîì ñóñòàâå: â ñàãèòòàëüíîé ïëîñêîñòè: ñãèáàíèå 90`; ðàçãèáàíèå 35`;

Âî ôðîíòàëüíîé ïëîñêîñòè: îòâåäåíèå áåç ó÷àñòèÿ ëîêàòêè 90`; îòâåäåíèå ñ ó÷àñòèåì ëîïàòêè 180`; ðàòàöèîííûå äâèæåíèÿ: âíóòðåííÿÿ ðîòàöèÿ 55`, âíóòðåííÿÿ ðîòàöèÿ 30`.

Ëîêòåâîé ñóñòàâ: óãîë ñãèáàíèÿ 45`; àìïëèòóäà 135`, óãîë ðàçãèáàíèÿ 180`, àìïëèòóäà 0;

Ëó÷åâîé ñóñòàâ: óãîë ñãèáàíèÿ 100`, àìïëèòóäà ñãèáàíèÿ 80`; óãîë ðàçãèáàíèÿ 120`, àìïëèòóäà ðàçãèáàíèÿ 60`; îáúåì äâèæåíèé ïî äóãå ñãèáàíèå/ðàçãèáàíèå 140`; óãîë ëîêòåâîãî îòâåäåíèÿ 150`, àìïëèòóäà ëîêòåâîãî îòâåäåíèÿ 30`. Óãîë ëó÷åâîãî îòâåäåíèÿ 165`, àìïëèòóäà ëó÷åâîãî îòâåäåíèÿ 15`, îáúåì äâèæåíèé ïî äóãå îòâåäåíèå/ïðèâåäåíèå 45`.

— Äëèíà îêðóæíîñòè ïëå÷à: â â/3 34 ñì; â ñð/3 31 ñì; â í/3 26 ñì.

Íèæíÿÿ êîíå÷íîñòü: Òàç ðàñïîëîæåí ïåðïåíäèêóëÿðíî ê äëèííîé îñè òóëîâèùà.

Ëåâàÿ è Ïðàâàÿ: — äåôîðìàöèé íåò; îñü ïðàâèëüíàÿ;

— îòíîñèòåëüíàÿ äëèíà îò îñòè ïîäâçäîøíîé êîñòè äî íàðóæíîé ëîäûæêè 98 ñì;

— àáñîëþòíàÿ äëèíà áåäðà îò áîëüøîãî âåðòåëà áåäðåííîé êîñòè äî íàðóæíîãî íàäìûùåëêà áåäðåííîé êîñòè 51;

— àáñîëþòíàÿ äëèíà ãîëåíè îò íàðóæíîé ñóñòàâíîé ùåëè êîëåííîãî ñóñòàâà äî íàðóæíîé ëîäûæêè 49 ñì;

— Îáúåì äâèæåíèé:

Òàçîáåäðåííûé ñóñòàâ: óãîë ñãèáàíèÿ 90`, àìïëèòóäà ñãèáàíèÿ 90`, óãîë ïåðåðàçãèáàíèÿ 10`, îáúåì äâèæåíèé ïî äóãå ñãèáàíèÿ/ðàçãèáàíèÿ 100`.

Êîëåííûé ñóñòàâ: óãîë ñãèáàíèÿ ñëåâà 45, ñïðàâà 50; àìïëèòóäà ñãèáàíèÿ ñïðàâà 130, ñïðàâà 135; óãîë ðàçãèáàíèÿ ñïðàâà 160, ñëåâà 180; óãîë ïåðåðàçãèáàíèÿ ñïðàâà (-) 20, ñëåâà 5. Îáúåì äâèæåíèÿ ïî äóãå ñãèáàíèå/ðàçãèáàíèå ñïðàâà 110, ñëåâà 140. Ðîòàöèîííûå äâèæåíèÿ: íàðóæíàÿ ðîòàöèÿ ñïðàâà 15, ñëåâà 20; âíóòðåííÿÿ ðîòàöèÿ ñïðàâà 10, ñëåâà 25, îáúåì ðîòàöèîííûõ äâèæåíèé ñïðàâà 25, ñëåâà 45. Îáúåâ êîëåííîãî ñóñòàâà ñïðàâà 42 ñì, ñëåâà 41 ñì.

7. Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç

Íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîãî (áîëü â ñðåäíåé òðåòè ïðàâîé ãîëåíè), àíàìíåçà ( òðàâìà óëè÷íàÿ), îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ (áîëü, äåôîðìàöèÿ, ïàòîëîãè÷åñêàÿ ïîäâèæíîñòü, ïàëüïèðóþòñÿ ïðîêñèìàëüíûå è äèñòàëüíûå îòëîìêè, êðåïèòàöèÿ) ìîæíî çàïîäîçðèòü ó áîëüíîãî ïåðåëîì ñðåäíåé òðåòè äèàôèçîâ îáåèõ êîñòåé ïðàâîé ãîëåíè.

8. Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ

Îáùèé àíàëèç êðîâè.

Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè.

Ðåíòãåíîãðàôèÿ ïðàâîé ãîëåíè â ïðÿìîé è áîêîâîé ïðîåêöèè.

Îáùèé àíàëèç ìî÷è.

Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè: îáùèé áåëîê, áèëëèðóáèí, êðåàòèíèí, ìî÷åâèíà, Ê+, Na+, Ñà2+.

Êðîâü íà ñàõàð.

Rh è ãðóïïà êðîâè.

ÝÊÃ.

Öâåòíîå äóïëåêñíîå ñêàíèðîâàíèå âåí ïðàâîé ÍÊ.

9. Ëàáîðàòîðíûå è èíñòðóìåíòàëüíûå èññëåäîâàíèÿ

Ëàáîðàòîðíûå àíàëèçû â ïðåäåëàõ íîðìû, èíñòðóìåíòàëüíûå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ áåç îñîáåííîñòåé.

Ðåíòãåíîãðàôèÿ ïðàâîé ãîëåíè 23.10.15: ôðàãìåíòèðîâàííûé âèíòîîáðàçíûé ïåðåëîì á/áåðöîâîé êîñòè ñ ñðåäíåé òðåòè, êîñîé ïåðåëîì ì/áåðöîâîé êîñòè â âåðõíåé òðåòè ñ íåçíà÷èòåëüíûì ñìåùåíèåì îòëîìêîâ.

Öâåòíîå äóïëåêñíîå ñêàíèðîâàíèå âåí ïðàâîé ÍÊ 29.10.15: äàííûõ çà òðîìáîç âåí ïðàâîé ÍÊ íå âûÿâëåíî.

10. Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç

Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç ïåðåëîìà îáåèõ ãîñòåé ãîëåíè ñëåäóåò ïðîâîäèòü ñ:

1. Èçîëèðîâàííûì ïåðåëîì äèàôèçà ìàëîáåðöîâîé êîñòè: ïîâðåæäåíèå, êàê ïðàâèëî, ñëåäñòâèå ïðÿìîãî ìåõàíèçìà òðàâìû — óäàðà ïî íàðóæíîé ïîâåðõíîñòè ãîëåíè. Òàê êàê ìàëîáåðöîâàÿ êîñòü íå íåñåò íàãðóçêè òåëà çíà÷èòåëüíîãî ñìåùåíèÿ îòëîìêîâ íå ïðîèñõîäèò è îïîðíàÿ ôóíêöèÿ ãîëåíè ñòðàäàåò íåçíà÷èòåëüíî. Ïîñòîÿííûé ñèìïòîì áîëü â ìåñòå ïåðåëîìà, ëîêàëüíàÿ áîëåçíåííîñòü, ïðèïóõëîñòü ïðè ïàëüïàöèè.  îòëè÷èè îò óøèáà ãîëåíè ïðè ñáëèæàþùåì äàâëåíèè íà áåðöîâûå êîñòè ïîÿâëÿåòñÿ áîëåçíåííîñòü â çîíå ïåðåëîìà, à íå â îáëàñòè äàâëåíèÿ. Äëÿ óòî÷íåíèÿ äèàãíîçà — ðåíòãåíîãðàììû ãîëåíè â äâóõ ïðîåêöèÿõ.

2. Óøèáîì ãîëåíè: ìåõàíèçì ïîâðåæäåíèÿ — ïðÿìîé, õàðàêòåðíû áîëü, ïðèïóõëîñòü ïðè ïàëüïàöèè, âîçìîæíà ãåìàòîìà â îáëàñòè ïîâðåæäåíèÿ, äåôîðìàöèÿ è èñêðèâëåíèå îñè ãîëåíè îòñóòñòâóþò. Äëÿ äèôôåðåíöèàëüíîãî äèàãíîçà ñ ïåðåëîìîì ìàëîáåðöîâîé êîñòè èñïîëüçóþò ñëåäóþùèé ïðåì: â ñòîðîíå îò áîëåçíåííîãî ó÷àñòêà ãîëåíü çàõâàòûâàþò ñ áîêîâ è ñäàâëèâàþò (ñáëèæàþùåå äàâëåíèå íà áåðöîâûå êîñòè), ïðè ýòîì â ñëó÷àå ïåðåëîìà ïîÿâëÿåòñÿ áîëåçíåííîñòü íå â çîíå äàâëåíèÿ, à â çîíå ïåðåëîìà. Äëÿ ïîäòâåðæäåíèÿ äèàãíîçà íåîáõîäèìà ðåíòãåíîãðàììà ãîëåíè â äâóõ ïðîåêöèÿõ.

3. Èçîëèðîâàííûì ïåðåëîìîì äèàôèçà áîëüøåáåðöîâîé êîñòè: ìåõàíèçì òðàâìû îáû÷íî ïðÿìîé, íî ìîæåò áûòü è íåïðÿìûì. Õàðàêòåðíî ñìåùåíèå îòëîìêîâ ïî øèðèíå è óãëîâîå ñìåùåíèå, ñìåùåíèå ïî äëèíå — ðåäêî (èç-çà «øèíèðóþùåãî» äåéñòâèÿ ìàëîáåðöîâîé êîñòè). ×àñòî âèäíà äåôîðìàöèÿ ãîëåíè è èñêðèâëåíèå åå îñè. Ïðè ïàëüïàöèè ãðåáíÿ áîëüøåáåðöîâîé êîñòè îïðåäåëÿåòñÿ ñòóïåíåîáðàçíàÿ äåôîðìàöèÿ â îáëàñòè ïåðåëîìà, áîëåçíåííîñòü ïðè îñåâîé íàãðóçêå. Îïîðíîñòü êîíå÷íîñòè íàðóøåíà. Ãåìàòîìà íàä ìåñòîì ïåðåëîìà, ëîêàëüíàÿ áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè. Äëÿ ïîäòâåðæäåíèÿ äèàãíîçà — ðåíòãåíîãðàôèÿ.

11. Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç è åãî îáîñíîâàíèå

Ds: Âòîðè÷íî îòêðûòûé îñêîëü÷àòûé ïåðåëîì ñðåäíåé òðåòè äèàôèçîâ îáåèõ êîñòåé ïðàâîé ãîëåíè, ñî ñìåùåíèåì îòëîìêîâ.

Ìîæíî ïîñòàâèòü íà îñíîâàíèè:

1) Æàëîá áîëüíîãî íà âûíóæäåííîå ïîëîæåíèå êîíå÷íîñòè, îñòðóþ áîëü â ïðàâîé íîãå, âîçíèêàþùóþ ïðè íåçíà÷èòåëüíûõ äâèæåíèÿõ êîíå÷íîñòüþ, íå èððàäèèðóþùóþ. Íåâîçìîæíîñòü ñàìîñòîÿòåëüíîãî ïåðåäâèæåíèÿ.

2) Àíàìíåçà: òðàâìà óëè÷íàÿ, íå ïðîèçâîäñòâåííàÿ, îñòóïèëñÿ, óïàë íà óëèöå.

3) Îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ áîëü, äåôîðìàöèÿ, ïàòîëîãè÷åñêàÿ ïîäâèæíîñòü, ïàëüïèðóþòñÿ ïðîêñèìàëüíûå è äèñòàëüíûå îòëîìêè, êðåïèòàöèÿ).

4) Èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ: Ðåíòãåíîãðàôèÿ ïðàâîé ãîëåíè 23.10.15: ôðàãìåíòèðîâàííûé âèíòîîáðàçíûé ïåðåëîì á/áåðöîâîé êîñòè ñ ñðåäíåé òðåòè, êîñîé ïåðåëîì ì/áåðöîâîé êîñòè â âåðõíåé òðåòè ñ íåçíà÷èòåëüíûì ñìåùåíèåì îòëîìêîâ.

12. Äíåâíèêè

9.11.15

Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ×Ä=16, ×ÑÑ=64. Áîëè â íîãå áåñïîêîÿò íåìíîãî ìåíüøå. Ïåðêóññèÿ ë¸ãêèõ: çâóê ëåãî÷íîé íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ë¸ãêèõ, î÷àãîâûõ èçìåíåíèé ïåðêóòîðíîãî çâóêà íåò. Àóñêóëüòàöèÿ ë¸ãêèõ: äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. Òîíû ñåðäöà è ãðàíèöû áåç èçìåíåíèé. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ïå÷åíü è ñåëåç¸íêà íå óâåëè÷åíû.

Êîíñåðâàòèâíàÿ òåðàïèÿ ïðîäîëæåíà.

10. 11.15

Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ×Ä=16, ×ÑÑ=70. Ïàñòîçíîñòü ñòîïû âûðàæåíà íåìíîãî áîëüøå. Ïåðêóññèÿ ë¸ãêèõ: çâóê ëåãî÷íîé íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ë¸ãêèõ, î÷àãîâûõ èçìåíåíèé ïåðêóòîðíîãî çâóêà íåò. Àóñêóëüòàöèÿ ë¸ãêèõ: äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. Òîíû ñåðäöà è ãðàíèöû áåç èçìåíåíèé. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ïå÷åíü è ñåëåç¸íêà íå óâåëè÷åíû.

Ïàöèåíò âûïèñûâàåòñÿ íà àìáóëàòîðíîå ëå÷åíèå ïî ìåñòó æèòåëüñòâà.

13. Ïðîãíîç

Ïðîãíîç äëÿ æèçíè áëàãîïðèÿòíûé, âîññòàíîâëåíèå ñòðóêòóðû è ôóíêöèè êîíå÷íîñòè îáû÷íî ïðîèñõîäèò â òå÷åíèè 2-3 ìåñÿöåâ, ïîñëå âûçäîðîâëåíèÿ áîëüíîé, ìîæåò áåñïðåïÿòñòâåííî ðàáîòàòü.

14. Ýïèêðèç

îòêðûòûé ïåðåëîì ãîëåíü òðàâìàòîëîãè÷åñêèé

Áîëüíîé À, 41 ãîä, Óñòüÿíñêèé ð-îí, íàõîäèëñÿ íà ëå÷åíèè â îòäåëåíèè òðàâìàòîëîãèè è îðòîïåäèè N2 ÀÎÊÁ ñ 23.10.15 ïî 10.11.15.

Äèàãíîç: Âòîðè÷íî îòêðûòûé îñêîëü÷àòûé ïåðåëîì ñðåäíåé òðåòè äèàôèçà áîëüøåáåðöîâîé êîñòè ïðàâîé ãîëåíè ñî ñìåùåíèåì îòëîìêîâ. Âòîðè÷íî îòêðûòûé ïåðåëîì ñðåäíåé òðåòè äèàôèçà ìàëîáåðöîâîé êîñòè ïðàâîé ãîëåíè ñî ñìåùåíèåì îòëîìêîâ.

Òðàâìà áûòîâàÿ, 15.10.15 — óïàë íà óëèöå. Áðèãàäîé «Ñêîðîé ìåäèöèíñêîé ïîìîùè» áûë äîñòàâëåí â Óñòüÿíñêóþ ÖÐÁ — ïðîâîäèëîñü ñêåëåòíîå âûòÿæåíèå. Äëÿ äàëüíåéøåãî ëå÷åíåíèÿ 23.10.15 áûë íàïðàâëåí â ÀÎÊÁ. Ïðè ïîñòóïëåíèè îñìîòðåí äåæóðíûì òðàâìàòîëîãîì, íàëîæåíî ñêåëåòíîå âûòÿæåíèå çà ïðàâóþ ïÿòî÷íóþ êîñòü. Ãîñïèòàëèçèðîâàí â îòäåëåíèå òðàâìàòîëîãèè è îðòîïåäèè N2 ÀÎÊÁ ïî ñðî÷íûì ïîêàçàíèÿì. Ïðîâåäåíî îáùåêëèíè÷åñêîå îáñëåäîâàíèå.

Îïåðàöèÿ 09.11.15: Âíåî÷àãîâûé êîìïðåññèîííî-äèñòðàêöèîííûé îñòåîñèíòåç ïðàâîé ãîëåíè àïïàðàòîì Èëèçàðîâà. Ïîñëåîïåðàöèîííûé ïåðèîä ïðîòåêàë áëàãîïðèÿòíî. Ïðîâîäèëîñü ëå÷åíèå: àíàëüãåòèêè, ïåðåâÿçêè, ÀÁÒ (öåôàçîëèí), àíòèêîàãóëÿíòû.

Áîëüíîé àêòèâèçèðîâàí, ðàçðåøåíà õîäüáà ñ êîñòûëÿìè ñ ïîëíîé íàãðóçêîé íà ïðàâóþ íîãó. Íà ïîñëåäíåé ïåðåâÿçêå: àïïàðàò Èëèçàðîâà ñòàáèëåí, âîñïàëåíèÿ â ìåñòàõ âûõîäà ñïèö Êèðøíåðà íåò. Ðàíà íà ïåðåäíåé ïîâåðõíîñòè ñðåäíåé òðåòè ïðàâîé ãîëåíè çàæèâàåò ïîä êîðî÷êîé. Íà êîíòðîëüíûõ Rg-ñíèìêàõ ïðàâîé ãîëåíè ñòîÿíèå îòëîìêîâ óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Çà âðåìÿ íàõîæäåíèÿ â ñòàöèîíàðå ñîñòîÿíèå ïàöèåíòà óëó÷øèëîñü.

Âûïèñûâàåòñÿ íà àìáóëàòîðíîå ëå÷åíèå ïî ìåñòó æèòåëüñòâà â óäîâëåòâîðèòåëüíîì ñîñòîÿíèè. Ëèñò î íåòðóäîñïîñîáíîñòè íå òðåáóåòÿ.

Ðåêîìåíäîâàíî:

— Ëå÷åíèå ó õèðóðãà â ïîëèêëèíèêå ïî ì/æ, ÿâêà íà ïðèåì 12.11.15ã

— Õîäèòü ñ ïîëíîé íàãðóçêîé íà ïðàâóþ íîãó.

— Ðåäêèå ïåðåâÿçêè ñ àíòèñåïòèêàìè äî ïîëíîãî çàæèâëåíèÿ ðàíû.

— ËÔÊ, ðàçðàáîòêà äâèæåíèé â ïðàâîì êîëåííîì ñóñòàâå, ðàáîòà ïàëüöàìè ïðàâîé ñòîïû.

— Ðåíòãåíîãðàôèÿ ïðàâîé ãîëåíè â 2õ ïðîåêöèÿõ ÷åðåç 8 íåäåëü ïîñëå âûïèñêè ñ ÿâêîé ê òðàâìàòîëîãó ÎÊÏ.

— Îñòåîãåíîí 2 òàá. 2 ðàçà â äåíü â òå÷åíèè 1 ìåñÿöà, ÷åðåç ìåñÿö ïîâòîðèòü êóðñ.

— Öèïðèíîë 0,5 ïî 1 òàá. 2 ðàçà â äåíü, 14 äíåé

— Êåòîíàë 0.1 ïî 1 òàá ïðè áîëÿõ + Îìåïðàçîë 20 ìã

— Îáðàáîòêà ìåñò âûõîäà ñïèö ñïèðòîâûìè ðàñòâîðàìè 1 ðàç â 7-10 äíåé, ñìåíà òóôèêîâ.

Ñïèñîê ëèòåðàòóðû

1. Í.Â. Êîðíèëîâ «Òðàâìàòîëîãèÿ è îðòîïåäèÿ», Ñ.-Ïåòåðáóðã 2001ã.

2. Õ.À. Ìóñàëàòîâ, Ã.Ñ.Þìàøåâ «Òðàâìàòîëîãèÿ è îðòîïåäèÿ», Ìîñêâà 1995ã.

3. Â.Â. Êëþ÷åâñêèé è äð. «Îñòåîñèíòåç ñòåðæíÿìè ïðÿìîóãîëüíîãî ñå÷åíèÿ», ßðîñëàâëü 1993ã.

4. Â.Î. Ìàðêñ «Ìåòîäèêà îáñëåäîâàíèÿ òðàâìàòîëîãè÷åñêîãî è îðòîïåäè÷åñêîãî áîëüíîãî», — Ìèíñê, 1996 ã.

5. Ã.Ñ. Þìàøåâ «Òðàâìàòîëîãèÿ è îðòîïåäèÿ», — Ìîñêâà, 1990 ã.

6. À.Ï. Ñêîáëèí «Ðóêîâîäñòâî ê ïðàêòè÷åñêèì çàíÿòèÿì ïî òðàâìàòîëîãèè è îðòîïåäèè Ìîñêâà, 1995 ã.

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru

…