Пациентка с переломом позвоночника

Шокирующий случай произошел в Петрозаводске. Врачи БСМП поставили неправильный диагноз поступившей к ним пациентке и с переломом позвоночника отправили ее домой, прописав лишь антибиотики. Почти две недели петрозаводчанка Ирина Соколова мучилась с болями в спине, не подозревая, что у нее вовсе не ушиб, а куда более серьезный диагноз.

Как рассказал нам сын женщины Сергей, все произошло 21 января. Ирина работает врачом в поликлинике. В тот день она ездила по вызовам по квартирам. В одном из дворов женщина поскользнулась. Из-за сильных болей в области спины пришлось вызвать скорую помощь.

Бригада врачей доставила Ирину Соколову в БСМП. Там ее осмотрели и сделали СКТ — спиральную компьютерную томографию. Снимок показал, что ничего серьезного с Ириной не случилось и она всего лишь ушиблась. Врач отпустил пациентку домой, выписав антибиотики.

bsmp

Ирина действовала по рекомендации врачей, принимала обезболивающие. Но через несколько дней боли стали невыносимыми. 2 февраля женщина обратилась в платный центр, где ей сделали МРТ.

— Обследование показало перелом позвоночника и грыжу, — рассказывает Сергей. — С результатами мы отвезли маму в Республиканскую больницу. Там врачи потребовали, чтобы мы предоставили им снимок СКТ. Я поехал в БСМП. Ладно, что больница закрыта на карантин и никого не впускают, пришлось пройти не через главный вход. Пришел в отделение травматологии, на сестринском пункте спросил, к кому я могу обратиться, чтобы получить выписку. Меня отправили в ординаторскую к врачу. Из ординаторской отправили к старшей медсестре. Старшая медсестра сказала, что у нее ничего нет, и направила к старшей медсестре в приемное отделение на другой этаж. Оттуда медсестра направила меня в СКТ-кабинет, потому что у нее также ничего не было. Когда я пришел в СКТ-кабинет, который находится в подвале, мне сказали, что они ничего не делали и у них нет снимка. Я вернулся к медсестре в приемное отделение, попросил ее по журналу отказа от госпитализации посмотреть, поступала ли мама. Она распечатала лист отказа от госпитализации, где указано, что делали СКТ-снимок, и отправила обратно в СКТ-кабинет. Я им показываю, что вот, указано, что делалось. На что мне ответили: «Ты не врач, я не могу тебе объяснить, мы делали снимок, а не исследование» — и отправили меня обратно к врачу в отделение травматологии (куда я пришел в первый раз). Пришел к врачу, врач уже хотел отправить меня обратно в подвал (в кабинет СКТ ), но я сказал, что у них ничего нет, на что он ответил: «Хм, интересно», посмотрел что-то у себя в компьютере и сказал, что тоже ничем не поможет.
Я пробыл в больнице примерно полтора часа.

В итоге семье Соколовых за помощью пришлось обращаться к знакомым. Благо дело, давняя коллега Ирины работает в скорой помощи. Именно она помогла найти снимок СКТ. Он, кстати, был все там же в БСПМ.

— Позже оказалось, что врачи БСМП просто-напросто сделали снимок не той части спины, поэтому результаты перелом не показали, — говорит Сергей. — Сейчас мама на больничном. Сдает анализы и проходит обследования. Лечение будет долгим.

Источник

И нейрохирургическом отделении находится пациентка Иванова Светлана, 23 лет. Диагноз при поступлении: компрессионный перелом позвоночника с нарушением функции тазовых органов.

Состояние пациентки средней тяжести. Сознание сохранено. Двигательная активность и чувствительность в нижних конечностях — отсутствует. Отмечается недержание мочи. Для отхождения мочи введен постоянный урологический катетер.

У постели Светланы постоянно находится кто-то из родственников. На третий день после травмы ее мама обратила внимание на постоянно промокающую мочой подкладную пеленку.

При осмотре пациентки в области промежности и вокруг катетера обнаружены признаки мацерации, багровое пятно на крестце. Моча выделяется по катетеру и мимо, раздражая при этом окружающие ткани.

Задание:

1. Определите, какие потребности нарушены у пациентки.

2. Определите проблемы пациента, родственников.

3. Составьте план ухода за пациенткой.

Возможный вариант ответа

Нарушены потребности:

— в выделении;

— комфортного состояния;

— в безопасности.

Проблемы пациента:

— Пролежни, вызванные отсутствием двигательной активности и раздражающим воздействием подтекающей мочи.

— Риск инфицирования мочевого пузыря, провоцируемый наличием постоянного катетера.

Индивидуальный план ухода

Проблемы пациента	Цель/ ожидаемые результаты	Сестринские вмешательства	Оценка эффективности ухода
Кратность оценки	Оценочные критерии	Итоговая оценка
Риск инфицирования мочевого пузыря, провоцируемый наличием постоянного катетера.	Отсутствие признаков воспаления на всем протяжении постоянной катетеризации.	1. Создать функционирование герметичной асептической системы (катетер + контейнер мочесборника). Многократно в течение суток опорожнять мочесборник через отводной портал. 2. Менять катетер и мочеприемник каждые 3-5 дней. 3. Обрабатывать поверхность катетера и окружающей области антисептическими растворами. 4. Осуществлять проведение антибактериальной терапии по назначению врача. 5. Осуществлять промывание катетера антисептиком по назначению врача и наличии признаков воспаления	Ежедневно.	Отсутствие боли,t тела 36,6-36,9°, кожные покровы естественной окраски, моча без примеси.	Цель достигли.
Пролежни, вызванные отсутствием двигательной активности и раздражающим воздействием подтекающей мочи.	Отсутствие пролежней при проведении сестрой профилактических мероприятий.	1. Осуществить повторную катетеризацию по назначению врача. 2. Осуществлять мероприятия по профилактике пролежней: ■ гигиенические процедуры в постели; ■ увеличение двигательной активности; ■ частую смену положения тела пациента; ■ рациональное питание; ■ улучшать кровообращение в местах сдавления мягких тканей.	Каждые 2 часа.	Кожные покровы без признаков повреждения, естественной окраски. Отсутствие раздражающего воздействия мочи на кожу.	Цель достигли.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 18

Синицына О.П. находится в отделении неврологии. Поступила с острым нарушением мозгового кровообращения.

Пациентка жалуется на сильное головокружение, она не в состоянии поднять голову от подушки.

О.П. отказывается от еды, обосновывая свой отказ тем, что полноценное питание провоцирует опорожнение кишечника, а пользоваться судном в кровати она не хочет.

О.П. считает, что через 2—3 дня встанет и будет самостоятельно ходить в туалет. Она планирует расширить свое меню, как только восстановится ее независимость.

Медицинская сестра пытается рассказать пациентке о последствиях нарушения режима.

Задание:

1. Определите, какие потребности нарушены у пациентки.

2. Определите проблемы пациентки.

3. Составьте план ухода за пациенткой.

Возможный вариант ответа

Нарушены потребности:

—в выделении;

—комфортного состояния;

—в питании;

—в безопасности.

Проблемы пациента:

— Неадекватное питание в результате нежелания пользоваться судном в постели.

— Риск нарушения режима в результате желания осуществлять самоуход.

Индивидуальный план ухода

Повреждения нижнего шейного отдела позвоночника[править | править код]

В этой части рассмотрены повреждения, которые чаще всего отмечаются на уровне с C3 до C7 позвонков.

Причины повреждений[править | править код]

Классификация C. Argenson и соавторы[править | править код]

Группа исследователей под руководством С. Argenson в 1997 году, ретроспективно изучив 306 тяжёлых повреждений нижнего шейного отдела позвоночника, произошедших у 255 пациентов госпиталя Университета г. Ниццы (Франция), предложила классификацию повреждений, основанную на направлении действия травмирующей силы. В каждой из предложенных классификационных групп повреждения расположены в порядке увеличения тяжести повреждений.[3]

Компрессионные повреждения[править | править код]

A. Клиновидные компрессионные переломы тел позвонков
B. Взрывные переломы тел позвонков
C. Оскольчатые переломы тел позвонков по типу «висящей капли»

Флексионно-дистракционные повреждения[править | править код]

А. «Хлыстовые» повреждения
В. Тяжёлые перерастяжения
С. Двухсторонний переломовывих позвонков

Флексионный
Экстензионный

Ротационные повреждения[править | править код]

A. Односторонний перелом суставного отростка
B. Отрывной перелом суставной колонны
C. Односторонний вывих позвонка

Переломы в грудопоясничном переходе позвоночника[править | править код]

Причины возникновения[править | править код]

Переломы в грудном и поясничном отделах позвоночника обычно вызваны высокоэнергетической травмой, такой как:

травма при дорожно-транспортном происшествии;
травма, полученная при падении с высоты (2-3 метра), называемая, кататравмой;
спортивные травмы;
криминальные травмы, такие как огнестрельное ранение;

Переломы позвоночника не всегда могут быть вызваны высокоэнергетической травмой. К примеру, люди, страдающие остеопорозом, опухолью позвоночника и другими патологиями, снижающими прочность костной ткани, могут получить перелом какого-либо позвонка при обычной для них ежедневной активности.[4]

Классификация AO/ASIF[править | править код]

Данная классификация предложена коллективом авторов во главе с F. Magerl. Эта швейцарская система классификации перелом в грудопоясничном переходе остаётся основной для практического применения во всем мире. Согласной неё, переломы позвонков подразделяются на три главные группы, в зависимости от механизма повреждения.
итак выделяют три главных типа переломов тел грудных и поясничных позвонков:

Флексионное повреждение (Тип А по Magerl et al.), возникающее при аксиальной компрессии тела позвонка и сгибании позвоночника;
Экстензионное повреждение (Тип B по Magerl et al.), возникающее при аксиальной дистракции и разгибании в позвоночнике;
Ротационное повреждение (Тип C по Magerl et al.), включающее в себя либо компрессионное, либо экстензионное повреждение позвонка, сочетающееся с ротацией по оси.[5]

Задний связочный комплекс остаётся интактным. Повреждение дужки, если присутствует, представлено всегда вертикальным расколом пластинки или остистых отростков. Однако, волокна конского хвоста выступают через прорыв вне твёрдой мозговой оболочки и могут быть ущемлены в переломе наружной пластинки. Верхний, нижний и боковой варианты происходят при взрывных переломах с частичным расколом. В боковых переломах со значительным ангулированием фронтальной пластины может присутствовать дистрактивное повреждение на выпуклой стороне Частота возникновения неврологических повреждений высока и возрастает значительно от подгруппы к подгруппе (от A3.1 до A3.3).

Тип В. Повреждения передних и задних элементов с дистракцией.[править | править код]

Общие характеристики. Основной критерий — поперечный разрыв одной или обеих позвоночных колонн. Флексия-дистракция становятся причиной заднего разрыва и растяжения (группы В1 и В2), и гиперэкстензия с переднезадним скручивания или без него влечёт за собой передний разрыв и растяжение (группа ВЗ).
В повреждениях В1 и В2 переднее повреждение может происходить через диск или перелом типа А тела позвонка. Более серьёзные повреждения В1 и В2 могут затронуть мышцы разгибатели спины и их фасцию. Таким образом, задний разрыв может распространиться в подкожные ткани.
Смещённый вывих в сагиттальном направлении может присутствовать, и если не виден на рентгенограммах, нужно иметь в виду потенциал для сагиттального смещения. Степень нестабильности колеблется от частичной до полной.

Группа В1. Повреждения с преобладанием связочного заднего разрыва.[править | править код]

Главный признак — это разрыв заднего связочного комплекса с двусторонним подвывихом, вывихом или фасеточным переломом. Заднее повреждение может сочетаться либо с поперечным разрывом диска или переломом типа А тела позвонка. Чистые флексии-подвывихи нестабильны только при флексии и скручивании. Повреждения В1 сочетаются с нестабильным компрессионным переломом типа А тела позвонка. Частое возникновение неврологического дефицита и/или фрагментов тела позвонка, смещённых в позвоночный канал.

Группа В2. Остистый задний разрыв.[править | править код]

Основной критерий — это поперечный разрыв задней колонны через нижнюю пластинку и педикулы или перешеек. Межостистые и надостистые связки порваны. Как в группе В1 задние повреждения могут сочетаться либо с поперечным разрывом диска или с переломом типа А тела позвонка. Однако, не существует повреждения в рамках переломов типа А, которое соответствовало бы поперечному перелому обеих колонн. За исключением поперечного двухколонного перелома, степень нестабильности наряду с частотой возникновения неврологического дефицита несколько выше, чем при повреждениях В1.

Группа ВЗ. Передний разрыв диска.[править | править код]

В редких случаях гиперэктензионных повреждений поперечное повреждение начинается в передней части и может ограничиться передней колонной или продвинуться назад. Переднее повреждение всегда происходит через диск. В большинстве случаев заднее повреждение представлено переломами суставных отростков, нижней пластинки или pars interarticularis. Сагиттальный смещённый вывих не редкость при таких повреждениях. Переднее смещение может произойти при повреждениях типа В3.1. и В3.2., тогда как задний вывих характерен для подгруппы ВЗ. З.

Тип С: Повреждения передних и задних элементов с ротацией.[править | править код]

Общие характеристики включают повреждение обеих колонн, вывих с ротацией, разрыв всех связок дисков, переломы суставных отростков, перелом поперечных отростков, боковое повреждение кортикальной пластинки, асимметричные повреждения позвонка, переломы дужек.

Группа С1. Тип А с ротацией.[править | править код]

Эта группа содержит ротационные, клинообразные, с раскалыванием и взрывные переломы. В типе А с ротацией одна боковая стенка позвонка часто остаётся интактной. Как уже отмечалось, может произойти сагиттальный раскол вместе с взрывным ротационным переломом вследствие осевого скручивания. Отделение позвонка представляет собой многоуровневое корональное повреждение с расколом. При этом повреждении позвоночный канал может быть расширен в месте перелома.

Группа С2. Тип В с ротацией.[править | править код]

Наиболее часто встречающиеся повреждения С2 — это различные варианты флексии-подвывиха с ротацией.

Группа СЗ. Ротационные повреждения со скручиванием.[править | править код]

По мнению авторов классификации, косые переломы ещё более нестабильны, чем переломы в виде поперечного среза. Однако, переломы в виде поперечного среза более опасны для спинного мозга из-за среза в горизонтальном плане.

Стабильность переломов[править | править код]

R. Louis в 1985 году предложил следующие определения.

Стабильность позвоночника это свойство, благодаря которому элементы позвоночника сохраняют свои нормальные анатомические взаимоотношения во всех физиологических положениях позвоночника.

Нестабильность, или потеря стабильности, это патологический процесс, который может привести к смещению позвонков, превышающему физиологические пределы.[6]

F. Denis предложил трехколонную концепцию строения позвоночника, согласно которой определял стабильность повреждения.
Автор выделил три опорные колонны:

Переднюю
Среднюю
Заднюю

Передняя опорная колонна состоит из:

передней продольной связки
Передняя половина тел позвонков и межпозвонковых дисков.

Средняя опорная колонна позвоночника включает:

заднюю продольную связку
заднюю половину тел позвонков и межпозвонковых дисков.

Задняя опорная колонна позвоночника включает в себя следующие элементы:

поперечные отростки позвонков
остистые отростки позвонков
ножки дужек позвонков
ламинарные части дужек позвонков
фасеточные суставы
межостистые связки
надостистые связки
жёлтые связки

Изолированные повреждения только передней или задней опорной колонны являются стабильными и, как правило, требуют консервативного лечения. Нестабильными являются повреждения одновременно передней и средней или средней и задней опорных колонн и требуют хирургического лечения, также как и крайне нестабильные повреждения, затрагивающие все три опорные колонны позвоночника. См. источник (на англ. яз.)

Терапия[править | править код]

Тяжёлая травма позвоночника, осложнённая повреждением спинного мозга в виде его компрессии, размозжения, частичным или полным разрывом, ведёт к глубокой инвалидизации пострадавших. По различным данным частота этого вида травмы варьируется от 11 до 112 человек на 100 000 жителей, причём её последствия проявляются вялым или спастическим параличом, парезом конечностей и дисфункцией тазовых органов. Использование современных препаратов ноотропного, холиномиметического, сосудорасщиряющего действия, кортикостероидов, блокаторов цикло-оксигеназы-1, различных регуляторных пептидов, переносчиков кислорода в ткани и т.д. — не всегда позволяет добиться возвращения утраченных функций спинного мозга. Применение методов электростимуляции мышц конечностей и стимуляции функций тазовых органов для предотвращения развития в них нейродистрофических изменений после травмы также позволяет достигнуть лишь некоторого ослабления клинических проявлений. Развившиеся в результате травмы параличи и органные дисфункции обычно остаются резистентными к применяемым лечебным воздействиям[7].

Примечания[править | править код]

↑ Неотложная медицинская помощь. Материалы курса.. — Литва: Центр исследования кризисов, Каунасский медицинский университет, 2012. — 265 с. — в разделе «Иммобилизация позвоночника» — C. 86-87.
↑ Проф. А. И. Арутюнов, кандидат медицинских наук Н. Я. Васин и В. Л. Анзимиров. Справочник по клинической хирургии / Проф. В.И. Стручкова. — Москва: Медицина, 1967. — С. 234. — 520 с. — 100 000 экз.
↑ Classification of lower cervical spine injuries / C. Argenson, F. Peretti, A. Ghabris et al. // European Journal of Orthopaedic Surgery and Traumatology. — 1997. — Vol. 7. — N. 4. — P. 215—229
↑ Fractures of the Thoracic and Lumbar Spine — AAOS
↑ Классификация Magerl et al. (на англ. яз.)
↑ Spinal stability as defined by the three-column spine concept / R. Louis // Anat Clin. — 1985. — Vol 7. — P 33 — 42
↑ Станков Д.С., Катунян П.И., Крашенинников М.Е., Онищенко Н.А. НЕЙРОТРАНСПЛАНТАЦИЯ В ЛЕЧЕНИИ ТРАВМЫ СПИННОГО МОЗГА // Вестник трансплантологии и искусственных органов. — 2003. — № 1. — С. 44-52. — ISSN 1995-1191.

Источник