Патогенез перелома скуловой кости

Перелом нижней челюсти возникает из-за чрезмерного ее перегиба, сжатия или сдвига, реже — вследствие отрыва в результате удара, при падении, в драке, автокатастрофе, на производстве и редко при удалении зуба. Перелом верхней челюсти возникает при резком сдвиге или сжатии со смещением в сторону или вклиниванием в основание черепа по линиям соединения костей при автокатастрофах, падении с высоты, ударе подвижной частью какого-либо механизма, завалах или разрушениях здания или шахт.

Перелом скуловой кости и скуловой дуги может произойти от прямого удара тупым предметом спереди назад или сбоку, при падении или от сдавления. Переломы костей носа возникают при ударе, нанесенном в направлении спереди назад или сбоку, при автокатастрофах, занятиях спортом и в быту.

Огнестрельный перелом костей лицевого скелета отличается большей зоной повреждения костной ткани и окружающих мягких тканей вплоть до дефекта тканей вследствие непосредственного воздействия ранящего снаряда (пули, осколка, вторичного снаряда). При огнестрельном ранении происходит посттравматический первичный некроз тканей, а также нарушение жизнеспособности тканей в стороне от раневого канала в зоне молекулярного сотрясения. Отмечается оскольчатый характер перелома. Зубы могут стать вторичным ранящим снарядом. Огнестрельное ранение сопровождается микробным загрязнением и наличием в ране инородных тел. Огнестрельные ранения костей лицевого скелета относятся к тяжелым ранениям.

Стадии репаративной регенерации

После перелома репаративная регенерация кости происходит в 5 этапов, знание которых необходимо для назначения эффективной терапии.

Первый этап (1-е—3-и сутки) — острая фаза воспаления; происходит резорбция концов отломков.

Второй этап (4—8-е сутки) — острая фаза воспаления сменяется пролиферативной.

Третий этап (9—14-е сутки) — синтез органического матрикса кости; создаются условия для минерализации остеоида.

Четвертый этап (15—21-е сутки) — начало ремоделирования новообразованной кости.

Пятый этап (22—28-е сутки) — завершение активного ремоделирования костной мозоли, которая приобретает архитектонику, близкую к нормальной кости.

Клинические признаки и симптомы

К признакам перелома костей лица относятся:

• травматический отек;
• боль;
• нарушение симметрии лица или соотношения зубных рядов;
• нарушение чувствительности кожи лица;
• кровотечение из носа, из полости рта или из ушей;
• гематомы;
• затрудненное дыхание вплоть до асфиксии;
• неврологические симптомы (тошнота, рвота, головокружение, изменение сознания вплоть до потери, ликворея из носа или из ушей).

При огнестрельных переломах наблюдаются более значительные изменения функций, связанные с повреждением нижней челюсти, и клинически более выраженные нарушения. Травматический отек мягких тканей мягкий и безболезненный; он отличается от плотного и болезненного воспалительного инфильтрата.

Боль

Для перелома характерен положительный «симптом нагрузки», т.е. возникновение боли в области травмы при надавливании на подбородок или в подбородочном отделе нижней челюсти. Нарушение симметрии лица или соотношения зубных рядов. Для перелома нижней челюсти характерно смещение средней линии подбородка (при смещении отломков). При переломе верхней челюсти происходит удлинение средней зоны лица. Обнаружение при пальпации костей лицевого скелета деформации в виде ступеньки свидетельствует о наличии перелома в этой области.

При осмотре преддверия полости рта обращают внимание на соотношение зубных рядов. При смещении отломков контакт зубов обычно нарушен. Прямым доказательством наличия перелома является «симптом подвижности отломков». Парестезия или анестезия кожи носа, верхней губы и подглазничной области свидетельствует о прохождении линии перелома через подглазничный канал, а также о травме или ущемлении отломками костей подглазничного нерва. В случае прохождения линии перелома через нижний край наружной стенки орбиты и тело скуловой кости нарушается чувствительность кожи скуловой и височной областей из-за повреждения скулового нерва. При переломе нижней челюсти возможно повреждение нижнелуночкового нерва, а вследствие этого выпадение чувствительности половины челюсти и нижней губы на стороне повреждения.

При переломе скуловой кости и костей носа, а также при переломе верхней челюсти возможно появление кровоизлияний в рыхлую клетчатку век — симптом очков.

Осложнения

Позднее обращение за медицинской помощью и отсроченное лечение (в т.ч. хирургическое) способствуют развитию бактериального и асептического воспаления, травматического остеомиелита, формированию ложного сустава, деформации костей лицевого скелета, заболеваниям височно-нижнечелюстного сустава.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз ставится на основании результатов физикального обследования (следует обратить внимание на анамнез, жалобы больного и наличие функциональных нарушений) и рентгенографии (снимки выполняют в нескольких проекциях). Дополнительные методы исследования включают: компьютерную томографию, МРТ, электроодонтодиагностику, люмбальную пункцию, ангиографию, ультразвуковое исследование, эхоэнцефалографию и др.

Дифференциальный диагноз

Перелом нижней челюсти дифференцируют от ушиба околочелюстных мягких тканей. При наличии «симптома очков» (кровоизлияния в рыхлую клетчатку обоих век) перелом основания черепа необходимо дифференцировать от перелома скуловой кости и костей носа.

Клинические рекомендации

Возможно консервативное и хирургическое лечение переломов костей лица. С целью репозиции и фиксации отломков применяют различные ортопедические и ортодонтические устройства. Дополнительное назначение ЛС показано для профилактики инфицирования и ускорения процессов регенерации костной ткани.

I этап репаративной регенерации (1-е — 3-и сутки)

Для профилактики гнойно-воспалительных осложнений в обязательном порядке назначается противомикробная терапия:

Азитромицин внутрь 500 мг 1 р/сут, 5—7 сут или

Амоксициллин/клавуланат в/в 600 мг 2 р/сут, 7—10 сут или

Доксициклин в/в 100 мг 2 р/сут, 7—10 сут или

Линкомицин в/в 0,6 г 2 р/сут, 7—10 сут или

Рокситромицин внутрь 150 мг 2 р/сут, 7—10 сут.

Для снижения риска развития аллергических реакций, десенсибилизации организма и уменьшения проницаемости капилляров всем пациентам назначают антигистаминные ЛС:

Дифенгидрамин внутрь 25 мг 2 р/сут, 7—10 сут или

Клемастин внутрь 1мг 2 р/сут, 7—10 сут или

Мебгидролин внутрь 50 мг 2 р/сут, 7—10 сут или

Прометазин внутрь 25 мг 3 р/сут, 7—10 сут или

Хифенадин внутрь 25 мг 2 р/сут, 7—10 сут или

Хлоропирамин внутрь 25 мг 3 р/сут, 7—10 сут.

С целью восстановления микроциркуляции на первом этапе репаративной регенерации применяют дезагреганты, спазмолитики, антигипоксанты и антикоагулянты:

Ацетилсалициловая кислота 50 мг 3 р/сут 7 сут или

Пентоксифиллин внутрь 200 мг 3 р/сут 3 сут

+

Дротаверин внутрь 40 мг 2—3 р/сут 5—7 сут

+

Лития оксибат в/м 0,5 г 1 р/сут, 5—7 сут

+

Надропарин кальций п/к 0,2—0,4 мл 1 р/сут, 7 сут (помимо надропарина кальция возможно назначение эноксапарина натрия, далтепарина натрия или гепарина натрия в соответствующих дозах).

С целью купирования воспалительного процесса и стимуляции остеоиндуктивной активности костного матрикса назначают НПВС в небольших дозах:

Кетопрофен внутрь 50—100 мг 3 р/сут, 10 сут или

Целекоксиб внутрь 100—200 мг 1— 2 р/сут, 10 сут.

Для ускорения репаративной регенерации костной ткани возможно использование пептидов из экстракта тимуса крупного рогатого скота (тималин, тактивин), которые назначают в/м или п/к 1 р/сут на 3—5 суток (доза зависит от конкретного ЛС). Препараты паратиреоидного гормона (терипаратид) применяют сразу после возникновения перелома для ускорения процесса очищения костной раны.

Возможной составной частью медикаментозного лечения на I этапе репаративной регенерации является витаминотерапия:

Аскорбиновая кислота внутрь 0,5 г 3 р/сут, 14 сут

+

Витамин Е внутрь 200—300 мг 1 р/сут, 8 сут

+

Никотиновая кислота внутрь 20—50 мг 2— 3 р/сут, 7 сут

+

Ретинол внутрь 50 000 МЕ 2 р/сут, 2 сут.

Аскорбиновую кислоту целесообразно назначать непосредственно после травмы для дезинтоксикации и подавления воспалительной реакции; с 3—4-х суток она необходима для синтеза коллагена и цементирования коллагеновых фибрилл гликозаминогликанами. Ретинол назначают на ранних стадиях остеогенеза, а также при наличии воспаления с преобладанием высокой активности нейтрофилов, которое сопровождается значительным разрушением окружающих тканей. Витамин Е может назначаться как противовоспалительное средство в силу своего антиоксидантного действия.

Никотиновую кислоту, оказывающую влияние на сосуды верхней половины туловища в качестве спазмолитика, назначают на ранних стадиях с целью восстановления метаболизма. В случае выраженной интоксикации показана дезинтоксикационная терапия. Кровоостанавливающие ЛС (аминокапроновую кислоту, менадиона натрия бисульфит, этамзилат) назначают в случае кровотечения из полости рта, из носа, из ушей. Кроме того, врачами-консультантами назначается симптоматическая терапия в зависимости от состояния больного. Особенно тщательно должны выполняться назначения невропатолога. Больным с сопутствующей патологией проводятся консультации соответствующими специалистами.

II этап репаративной регенерации (4—8-е сутки)

На 4—8-е сутки после травмы для стимуляции интрамембранозного остеогенеза к терапии добавляют кальцитонин:

Кальцитонин в/м 4—5 ЕД/сут с 4-х сут с момента перелома, 5 сут.

Одновременно продолжают терапию ранее начатыми ЛС (см. «Лечение на I этапе репаративной регенерации»).

III этап репаративной регенерации (9—14-е сутки)

Нандролон в/м 50 мг 1 р/сут с 9-х сут с момента перелома, 5 сут (назначают не ранее чем через 1,5— 2 недели с момента перелома, т.к. данное ЛС стимулирует репаративную регенерацию кости, воздействуя на клетки, уже завершившие дифференцировку)

+

Железа (III) гидроксид полимальтозат в/м 4 мл 1 р/сут через день, 5—7 сут или Железосорбитоловый комплекс в/м

2 мл 1 р/сут, 5—7 сут

+

Аскорбиновая кислота внутрь 0,5 г 3 р/сут, продолжить до 14-х сут с момента начала терапии

+

(для стимуляции окислительно-восстановительных процессов и метаболизма) Глутаминовая кислота внутрь 1 г 2—3 р/сут, 10—14 сут

+

(для ускорения минерализации костной ткани) Кальция глицерофосфат 0,5 г 2—3 р/сут, 7 сут или

Кальция пантотенат 0,2 г 2—3 р/сут, 7 сут.

Возможно также местное и системное применение гомеопатических ЛС (остеохель С, траумель С), оказывающих противовоспалительное, противоотечное, болеутоляющее, ранозаживляющее, иммуностимулирующее действие, а также действие, направленное на коррекцию метаболизма костной ткани.

IV этап репаративной регенерации (15—21-е сутки)

Кальцитонин в/м 4—5 ЕД 3—4 р/сут, 5 сут

+

(для минерализации новообразованной кости) Колекальциферол внутрь 50 000 МЕ 1 р/сут, 14 сут

+

(для стимуляции окислительно-восстановительных процессов и метаболизма) Глутаминовая кислота внутрь 1 г 2— 3 р/сут, продолжить до 10—14-х сут с момента начала терапии.

V этап репаративной регенерации (22—28-е сутки)

Колекальциферол внутрь 50 000 МЕ 1 р/сут, продолжить до 14-х сут с момента начала терапии

+

Колекальциферол/кальция карбонат внутрь на ночь, запивая стаканом воды, 200 МЕ/1250 мг 1 р/сут, 14 сут.

Оценка эффективности лечения

Лечение считается эффективным в случае восстановления анатомической целостности костей лица и функций жевательной мускулатуры и ВНЧС.

Ошибки и необоснованные назначения

Неправильная фиксация костных фрагментов повышает риск развития посттравматических осложнений, в первую очередь остеомиелита. Остеомиелит может стать причиной дефектов и деформаций костей лица и привести к длительной потере трудоспособности. Назначение гормона паращитовидной железы на поздних этапах репаративной регенерации препятствует восстановлению костной ткани.

Применение кальцитонина в поздние сроки лечения или длительная терапия данным ЛС неэффективны, т.к. длительность его воздействия на остеокласты составляет 3—4 суток. Необоснованно назначение токоферола при гиперергических воспалительных реакциях. В отсутствие антимикробной терапии риск возникновения гнойно-воспалительных осложнений увеличивается.

Прогноз

При своевременно начатом рациональном лечении и правильно подобранной программе реабилитации прогноз благоприятный. В случае развития хронического посттравматического остеомиелита возможна деформация костей лица, требующая хирургической коррекции. Нарушение функции височно-нижнечелюстного сустава вследствие перелома мыщелкового отростка также может потребовать оперативного лечения. При неправильно сросшемся переломе требуется кровавая репозиция отломков с последующей фиксацией в правильном положении. При сформировавшемся после травмы ложном суставе также требуется хирургическое лечение.

Г.М. Барер, Е.В. Зорян

Опубликовал Константин Моканов