Патологическая анатомия переломов длинных трубчатых костей

Классификация переломов

Понятие перелома

Перелом кости — это нарушение ее целости, вызванное насилием или патологическим процессом (опухолью, воспалением). Переломы костей часто сопровождаются повреждением мягких тканей, нервных стволов, крупных кровеносных сосудов, мозга, легких, печени и других органов.

Переломы костей могут быть врожденные и приобретенные.

Врожденные переломы, возникают внутриутробно, в связи с неполноценностью костного скелета плода, и в результате применения силы при извлечении плода во время родов.

Приобретенные переломы делятся на травматические и патологические.

Травматические переломы возникают под влиянием механических факторов.

Патологические переломы происходят в патологичес­ки измененной кости (остеомиелит, туберкулез, сифи­лис, эхинококкоз костей, злокачественные опухоли). Они происходят при незначительной травме, а иногда и без травмы.

По неповреждению или повреждению кожи переломы делятся на закрытые и открытые.

В зависимости от локализации переломы делятся на эпифизарные, метафизарные и диафизарные.

Эпифизарные переломы наиболее тяжелые; они нередко ведут к смещению суставных поверхностей и вывихам. Если кость повреждается в пределах суставной сумки, то такие переломы носят название внутрисуставных. При этих переломах появляется резкая болезненность и нару­шается функция сустава.

Метафизарные переломы (околосуставные) являются фиксированными взаимным сцеплением одного отлом­ка с другим, или вколоченными переломами. При таких переломах надкостница чаще всего не повреждается.

В зависимости от механизма переломы бывают от сдавления, сжатия, от скручивания и отрывные.

Механизм нарушения целости кости учитывает эластичность (упругость) и хрупкость. В детском возрасте кости более эластичны, нежели у взрослых.

Переломы от сдавления и сжатия могут произойти в продольном и поперечном к оси кости направлении.

Длинные трубчатые кости легче повреждаются при сдавлении в поперечном направлении, чем в продольном. При сдавлении в продольном направлении чаще наблюдаются вколоченные переломы.

Типичным переломом от сдавления является сплющивание костей при их повреждениях (компрессионный перелом), часто встречается в плоских костях. При большой механической силе, сдавливающей кость, можетпроизойти полное раздробление кости.

Переломы от сгибания кости происходят в результа­те прямого и непрямого насилия. Кисть сгибается за пре­делы своей упругости. На выпуклой стороне возникает разрыв кистной ткани, образуется ряд трещин и кость ломается.

Переломы от скручивания по продольной оси называ­ются спиральными или винтообразными. Эти переломы чаще встречаются в больших трубчатых костях (бедре, плече, большеберцовой кости). При этом один конец ко­сти фиксирован, а другой направлен на скручивание, то есть вращение вокруг своей оси.

Отрывные переломы происходят вследствие сильных мышечных сокращений, наступающих внезапно; отры­ваются костные участки, к которым прикреплены сухожилия, связки, мышцы (перелом лодыжек, пяточной кости, надколенника и др.)

В зависимости от степени повреждения переломы могут быть полными — на всю толщину кости и неполными когда имеется лишь частичное нарушение целости кос

Трещина (fissura) — неполное нарушение кости, я котором плоскость перелома не зияет.

У детей до 10 лет наблюдаются переломы костей нарушения целости надкостницы, это так называем поднадкостничные переломы. Они как правило без смещения отломков, по типу «зеленой ветки».

В зависимости от направления плоскости перелома к длинной оси кости переломы бывают поперечными, почти под прямым углом к оси диафиза кости. Поверх перелома зазубрена. Иногда поперечные переломы комбинируются с продольной трещиной, так называемые, Т-образные или У-образные переломы.

Продольные переломы образуются тогда, когда плоскость перелома совпадает с длинной осью трубчатой кости. Они встречаются редко.

В зависимости от количества переломов они могут быть одиночными, если перелом в одной кости, и множе­ственными, когда переломов много в одной кости или в нескольких костях.

Переломы костей бывают неосложненными и ослож­ненными. К осложенным переломам относится перелом костей черепа с повреждением головного мозга, перело­мы костей таза с повреждением внутритазовых органов, перелом костей с разрывом крупных сосудов.

К комбинированным относятся такие переломы, кото­рые сочетаются с повреждением других органов, находя­щихся вдали от места перелома, например, перелом че­репа и разрыв печени.

Лекция 59. Патологическая анатомия и клиника переломов

Патологическая анатомия переломоввключает в себя три периода:

■ изменения, связанные с травмой и развитием асепти­ческого воспаления;

■ период костеобразования;

■ период постройки костной мозоли,

Переломы костей сопровождаются повреждением мягких тканей и кровоизлиянием, с последующим развитием асептического воспаления и отека. К 10-15 дню отек уменьшается, кровоподтеки рассасываются; образуется, спаивающая отломки, костная ткань.

Процесс регенерации костей после перелома все проходит путем развития костной мозоли.

После перелома наступает воспалительная гиперемия, экссудация и пролиферация, а затем возникает регенеративный процесс, то есть образование костной мозоли которая состоит из нескольких слоев:

■ параоссального;

■ периостального;

■ интермедиарного;

■ эндостального.

Параоссальный слой развивается около кости в мяг­ких тканях вблизи перелома. Он образуется за счет осте­окластов, фибробластов, переходящих в остеобласты, а затем в костные клетки.

Периостальный слой — наружный, мозоль развива­ется из клеток надкостницы. Охватывая концы костей снаружи в виде муфты, она образует веретенообразное утолщение. Костная мозоль может образоваться сразу из остеоидной ткани или путем предварительного образова­ния хряща. Это будет зависеть от плотности и прочности репозиции отломков. Периостальный слой костной мозо­ли самый массивный, потому что надкостница богата кровеносными сосудами, а ее камбиальный слой облада­ет огромной регенеративной способностью.

Эндостальная, или внутренняя, мозоль развивается параллельно развитию периостальной мозоли из эндостальной ткани обоих отломков путем пролиферации клеток эндоста.

Интермедиарная, промежуточная, мозоль находят между отломками кости, между периостальной и эндостальной мозолью. Она развивается из гаверсовых каналов, причем в ее образовании принимают участие ткани наружной и внутренней мозоли.

Первичная костная мозоль образуется в среднем втечение 1-го месяца, благодаря ей непрерывность кости восстанавливается. В течение следующего месяца в остеоидной ткани первичной мозоли откладываются соли извести и уменьшается ее объем, так образуется вторичная костная мозоль и наступает сращение отломков. Работоспособность возможна позднее.

Регенерация кости зависит от характера перелома и механического фактора, вызвавшего его. Переломы со сме­шением и без смещения, диафизарные, метафизарные и эпифизарные заживают в различные сроки, и предпосыл­ки для регенерации костной ткани различные. Зависит процесс и от анатомофизиологических факторов, играю­щих большую роль как в происхождении перелома, так и в его сращении.

Большое значение для регенерации имеет степень на­рушения питания надкостницы в области перелома, по­вреждение нервов и сосудов. Важно, чтобы надкостница не теряла связи с мягкими тканями. Наличие гематомы в месте перелома кости улучшает процесс заживления (Н. Н. Пирогов), ибо она является первичным раздражи­телем, побуждающим клетки к пролиферации.

Заживление внутрисуставных переломов более слож­ное и менее прочное из-за отсутствия надкостницы. Су­ществует угроза несращения места перелома и образова­ния псевдартроза.