Патологические переломы длинных трубчатых костей

По степени и характеру повреждения различают неполные и полные переломы костей.

По анатомическим показателям переломы трубчатых костей подразделяют на эпифизарные, диафизарные и метафизарные.

В зависимости от направления линии излома к оси кости полные переломы делят на следующие формы: поперечную, косую, продольную, спиральную (винтообразную), зубчатую, вколоченную, оскольчатую, раздробленную, размозженную.

При постановке диагноза крайне важно всесторонне охарактеризовать повреждение с учетом следующих данных:
1) открытое или закрытое повреждение;
2) его характер;
3) какая ткань повреждена;
4) локализация повреждения;
5) имеющиеся расхождения и смещения отломков кости;
6) сопутствующие повреждения. Полнота и точность диагноза определяют надежную лечебную тактику.

Представленная классификация, на наш взгляд, наиболее рациональна и удобна в применении. Однако, в настоящее время во многих страна мира принята классификация, предложенная M. Muller (1993), которая включает все виды переломов и может быть основой для выбора метода хирургической коррекции и сравнения результатов лечения.
В зависимости от морфологической характеристики переломы каждого сегмента разделяются на типы, группы и подгруппы.

При диагностике перелома необходимо ответить на вопросы: к какому типу, группе, подгруппе он относится. Эти вопросы и три возможных ответа являются ключом классификации

Три типа отмечены буквами А, В, С, каждый тип разделяется на три группы: A1, А2, А3; В1, В2, В3; С1, С2, С3; каждая группа разделена на три подгруппы. Классификация составлена в порядке увеличения тяжести, трудности лечения и прогноза.

А = Простые переломы

А1 Простой спиральный
• подвертельной зоны
• средней зоны
• дистальной зоны

А2 Простой косой перелом (> 300)
• подвертельной зоны
• средней зоны
• дистальной зоны

А3 Простой поперечный перелом
• подвертельный зоны
• средней зоны
• дистальной зоны

В = Перелом с клиновидным отломком

В1 Перелом со спиральным клином
• подвертельной зоны
• средней зоны
• дистальной зоны
В2 Перелом со сгибательным клином
• подвертельной зоны
• средней зоны
• дистальной зоны
В3 Перелом с фрагментированным клином
• подвертельной зоны
• средней зоны
• дистальной зоны

С = Сложные переломы

С1 Сложный спиральный перелом
• с двумя промежуточными фрагментами
• с тремя промежуточными фрагментами
• с более чем тремя промежуточными фрагментами
С2 Сложный сегментарный перелом
• с одним промежуточным сегментарным фрагментом
• с одним промежуточным сегментарным фрагментом и одним дополнительным клиновидным отломком
• с двумя промежуточными сегментарными фрагментами
С3 Сложные неправильные переломы
• с двумя или тремя промежуточными фрагментами
• с ограниченной раздробленностью (< 5 см)
• с распространённой раздробленностью (> 5 см)

Определения:

Простой перелом: одиночная циркулярная линия перелома диафиза
• спиральный: в результате кручения
• косой: угол линии перелома и перпендикуляра к длинной оси кости равен или больше 300
• поперечный: угол линии перелома и перпендикуляра к длинной оси кости меньше 300

Клиновидный перелом: оскольчатый перелом диафиза с одним или более промежуточными фрагментами, при котором после репозиции имеется некоторый контакт между отломками
• спиральный: имеется осколок в виде «бабочки» или третий отломок перелома
• сгибательный: обычно вызывается прямым ударом
• фрагментированный: клиновидный перелом, при котором после репозиции сохраняется некоторый контакт между отломками

Сложный перелом: оскольчатый перелом с одним или более промежуточными фрагментами, при котором после репозиции отсутствует контакт между отломками
• спиральный: имеет множество обычно больших промежуточных осколков спиральной формы
• сегментарный: би- или трифокальный перелом
• иррегулярный: диафизарный перелом с большим количеством промежуточных фрагментов, не имеющих специфической формы, обычно сочетающийся с тяжёлыми разрушениями мягких тканей

Классификация переломов

Понятие перелома

Перелом кости — это нарушение ее целости, вызванное насилием или патологическим процессом (опухолью, воспалением). Переломы костей часто сопровождаются повреждением мягких тканей, нервных стволов, крупных кровеносных сосудов, мозга, легких, печени и других органов.

Переломы костей могут быть врожденные и приобретенные.

Врожденные переломы, возникают внутриутробно, в связи с неполноценностью костного скелета плода, и в результате применения силы при извлечении плода во время родов.

Приобретенные переломы делятся на травматические и патологические.

Травматические переломы возникают под влиянием механических факторов.

Патологические переломы происходят в патологичес­ки измененной кости (остеомиелит, туберкулез, сифи­лис, эхинококкоз костей, злокачественные опухоли). Они происходят при незначительной травме, а иногда и без травмы.

По неповреждению или повреждению кожи переломы делятся на закрытые и открытые.

В зависимости от локализации переломы делятся на эпифизарные, метафизарные и диафизарные.

Эпифизарные переломы наиболее тяжелые; они нередко ведут к смещению суставных поверхностей и вывихам. Если кость повреждается в пределах суставной сумки, то такие переломы носят название внутрисуставных. При этих переломах появляется резкая болезненность и нару­шается функция сустава.

Метафизарные переломы (околосуставные) являются фиксированными взаимным сцеплением одного отлом­ка с другим, или вколоченными переломами. При таких переломах надкостница чаще всего не повреждается.

В зависимости от механизма переломы бывают от сдавления, сжатия, от скручивания и отрывные.

Механизм нарушения целости кости учитывает эластичность (упругость) и хрупкость. В детском возрасте кости более эластичны, нежели у взрослых.

Переломы от сдавления и сжатия могут произойти в продольном и поперечном к оси кости направлении.

Длинные трубчатые кости легче повреждаются при сдавлении в поперечном направлении, чем в продольном. При сдавлении в продольном направлении чаще наблюдаются вколоченные переломы.

Типичным переломом от сдавления является сплющивание костей при их повреждениях (компрессионный перелом), часто встречается в плоских костях. При большой механической силе, сдавливающей кость, можетпроизойти полное раздробление кости.

Переломы от сгибания кости происходят в результа­те прямого и непрямого насилия. Кисть сгибается за пре­делы своей упругости. На выпуклой стороне возникает разрыв кистной ткани, образуется ряд трещин и кость ломается.

Переломы от скручивания по продольной оси называ­ются спиральными или винтообразными. Эти переломы чаще встречаются в больших трубчатых костях (бедре, плече, большеберцовой кости). При этом один конец ко­сти фиксирован, а другой направлен на скручивание, то есть вращение вокруг своей оси.

Отрывные переломы происходят вследствие сильных мышечных сокращений, наступающих внезапно; отры­ваются костные участки, к которым прикреплены сухожилия, связки, мышцы (перелом лодыжек, пяточной кости, надколенника и др.)

В зависимости от степени повреждения переломы могут быть полными — на всю толщину кости и неполными когда имеется лишь частичное нарушение целости кос

Трещина (fissura) — неполное нарушение кости, я котором плоскость перелома не зияет.

У детей до 10 лет наблюдаются переломы костей нарушения целости надкостницы, это так называем поднадкостничные переломы. Они как правило без смещения отломков, по типу «зеленой ветки».

В зависимости от направления плоскости перелома к длинной оси кости переломы бывают поперечными, почти под прямым углом к оси диафиза кости. Поверх перелома зазубрена. Иногда поперечные переломы комбинируются с продольной трещиной, так называемые, Т-образные или У-образные переломы.

Продольные переломы образуются тогда, когда плоскость перелома совпадает с длинной осью трубчатой кости. Они встречаются редко.

В зависимости от количества переломов они могут быть одиночными, если перелом в одной кости, и множе­ственными, когда переломов много в одной кости или в нескольких костях.

Переломы костей бывают неосложненными и ослож­ненными. К осложенным переломам относится перелом костей черепа с повреждением головного мозга, перело­мы костей таза с повреждением внутритазовых органов, перелом костей с разрывом крупных сосудов.

К комбинированным относятся такие переломы, кото­рые сочетаются с повреждением других органов, находя­щихся вдали от места перелома, например, перелом че­репа и разрыв печени.

Лекция 59. Патологическая анатомия и клиника переломов

Патологическая анатомия переломоввключает в себя три периода:

■ изменения, связанные с травмой и развитием асепти­ческого воспаления;

■ период костеобразования;

■ период постройки костной мозоли,

Переломы костей сопровождаются повреждением мягких тканей и кровоизлиянием, с последующим развитием асептического воспаления и отека. К 10-15 дню отек уменьшается, кровоподтеки рассасываются; образуется, спаивающая отломки, костная ткань.

Процесс регенерации костей после перелома все проходит путем развития костной мозоли.

После перелома наступает воспалительная гиперемия, экссудация и пролиферация, а затем возникает регенеративный процесс, то есть образование костной мозоли которая состоит из нескольких слоев:

■ параоссального;

■ периостального;

■ интермедиарного;

■ эндостального.

Параоссальный слой развивается около кости в мяг­ких тканях вблизи перелома. Он образуется за счет осте­окластов, фибробластов, переходящих в остеобласты, а затем в костные клетки.

Периостальный слой — наружный, мозоль развива­ется из клеток надкостницы. Охватывая концы костей снаружи в виде муфты, она образует веретенообразное утолщение. Костная мозоль может образоваться сразу из остеоидной ткани или путем предварительного образова­ния хряща. Это будет зависеть от плотности и прочности репозиции отломков. Периостальный слой костной мозо­ли самый массивный, потому что надкостница богата кровеносными сосудами, а ее камбиальный слой облада­ет огромной регенеративной способностью.

Эндостальная, или внутренняя, мозоль развивается параллельно развитию периостальной мозоли из эндостальной ткани обоих отломков путем пролиферации клеток эндоста.

Интермедиарная, промежуточная, мозоль находят между отломками кости, между периостальной и эндостальной мозолью. Она развивается из гаверсовых каналов, причем в ее образовании принимают участие ткани наружной и внутренней мозоли.

Первичная костная мозоль образуется в среднем втечение 1-го месяца, благодаря ей непрерывность кости восстанавливается. В течение следующего месяца в остеоидной ткани первичной мозоли откладываются соли извести и уменьшается ее объем, так образуется вторичная костная мозоль и наступает сращение отломков. Работоспособность возможна позднее.

Регенерация кости зависит от характера перелома и механического фактора, вызвавшего его. Переломы со сме­шением и без смещения, диафизарные, метафизарные и эпифизарные заживают в различные сроки, и предпосыл­ки для регенерации костной ткани различные. Зависит процесс и от анатомофизиологических факторов, играю­щих большую роль как в происхождении перелома, так и в его сращении.

Большое значение для регенерации имеет степень на­рушения питания надкостницы в области перелома, по­вреждение нервов и сосудов. Важно, чтобы надкостница не теряла связи с мягкими тканями. Наличие гематомы в месте перелома кости улучшает процесс заживления (Н. Н. Пирогов), ибо она является первичным раздражи­телем, побуждающим клетки к пролиферации.

Заживление внутрисуставных переломов более слож­ное и менее прочное из-за отсутствия надкостницы. Су­ществует угроза несращения места перелома и образова­ния псевдартроза.

1. Патологическая анатомия переломов Патологическая анатомия переломов включает в себя 3 периода:

Переломы костей сопровождаются повреждением мягких тканей и кровоизлиянием, с последующим развитием асептического воспаления и отека. К 10-15 дню отек уменьшается, кровоподтеки рассасываются; образуется новая, спаивающая отломки, костная ткань.
Процесс регенерации костей после перелома всегда проходит путем развития костной мозоли.
После перелома наступает воспалительная гиперемия, экссудация и пролиферация, а затем возникает регенеративный процесс, то есть образование костной мозоли, которая состоит из нескольких слоев:

Параоссальный слой развивается около кости в мягких тканях вблизи перелома. Он образуется за счет остеокластов, фибробластов, переходящих в остеобласты, а затем в костные клетки.
Периостальный слой — наружный, мозоль развивается из клеток надкостницы. Охватывая концы костей снаружи в виде муфты, она образует веретенообразное утолщение. Костная мозоль может образоваться сразу из остеоидной ткани или путем предварительного образования хряща. Это будет зависеть от плотности и прочности репозиции отломков. Периостальный слой костной мозоли самый массивный, потому что надкостница богата кровеносными сосудами, а ее камбиальный слой обладает огромной регенеративной способностью.
Эндостальная, или внутренняя, мозоль развивается параллельно развитию периостальной мозоли из эндостальной ткани обоих отломков путем пролиферации клеток эндоста.
Интермедиарная, промежуточная, мозоль находится между отломками кости, между периостальной и эндостальной мозолью. Она развивается из гаверсовых каналов, причем в ее образовании принимают участие ткани наружной и внутренней мозоли.
Первичная костная мозоль образуется в среднем в течение 1-го месяца, благодаря ей непрерывность кости восстанавливается. В течение следующего месяца в остеоидной ткани первичной мозоли откладываются соли извести и уменьшается ее объем, так образуется вторичная костная мозоль и наступает сращение отломков. Работоспособность возможна позднее.
Регенерация кости зависит от характера перелома и механического фактора, вызвавшего его. Переломы со смещением и без смещения, диафизарные, метафизарные и эпифизарные заживают в различные сроки, и предпосылки для регенерации костной ткани различные. Зависит процесс и от анатомофизиологических факторов, играющих большую роль как в происхождении перелома, так и в его сращении.
Большое значение для регенерации имеет степень нарушения питания надкостницы в области перелома, повреждение нервов и сосудов. Важно, чтобы надкостница не теряла связи с мягкими тканями. Наличие гематомы в месте перелома кости улучшает процесс заживления (Н. Н. Пирогов), ибо она является первичным раздражителем, побуждающим клетки к пролиферации.
Заживление внутрисуставных переломов более сложное и менее прочное из-за отсутствия надкостницы. Существует угроза несращения места перелома и образования псевдартроза.

2. Клиника переломов Клинику переломов можно разделить на общие и местные проявления.
К местным симптомам относятся боль, нарушение функции, деформация и укорочение конечности, ненормальная (патологическая) подвижность, крепитация.
Боль начинается с момента перелома; она утихает в покое и усиливается при движении конечности. Боли бывают очень сильные, если костные отломки травмируют мягкие ткани, да к тому не имеется повреждение нервов; они бывают слабее при некоторых болезнях нервной системы. Иногда этот признак является ведущим. Однако боль не может быть решающим симптомом при переломе костей потому, что этот признак имеет место при ушибах, растяжениях, трещинах и др.
Нарушение функции тоже не всегда является ведущим симптомом перелома. Характерным симптомом для перелома нижней конечности является то, что больной после травмы не может встать на ноги.
Деформация при переломе кости бывает резко выражена (укорочение, искривление конечности), но нередко она малозаметна и перелом распознается лишь после рентгеновского исследования. Кроме смещения отломков, деформацию дают гематома и отек мягких тканей.
Виды смещения костных отломков:

Подвижность отломков на протяжении кости является очень верным признаком перелома кости, особенно при диафизарных переломах и почти не выражена при переломе ребер.
Крепитация и ненормальная подвижность отломков относительно друг друга даютпоявление костного хруста. При наличии других достоверных признаков перелома кости, этот симптом не вызывается, так как он сопровождается очень сильной болью, усиливая шок.
Диагноз перелома кости основывается на данных анамнеза, симптомах травмы, общем состоянии больного, а также на ренгенологических данных.