Патологический перелом бедра у детей
ðÅÒÅÌÏÍ ÂÅÄÒÁ Õ ÄÅÔÅÊ — ÄÏÓÔÁÔÏÞÎÏ ÒÁÓÐÒÏÓÔÒÁÎÅÎÎÏÅ ÔÒÁ×ÍÁÔÉÞÅÓËÏÅ ÐÏ×ÒÅÖÄÅÎÉÅ, ÎÁÒÕÛÅÎÉÅ ÃÅÌÏÓÔÎÏÓÔÉ ÂÅÄÒÅÎÎÏÊ ËÏÓÔÉ. ðÁÃÉÅÎÔÙ Ó ÜÔÏÊ ÔÒÁ×ÍÏÊ ÓÏÓÔÁ×ÌÑÀÔ ÐÏÞÔÉ 17% ÏÔ ÏÂÝÅÇÏ ÞÉÓÌÁ ÂÏÌØÎÙÈ, ÇÏÓÐÉÔÁÌÉÚÉÒÕÅÍÙÈ × ÄÅÔÓËÉÅ ÔÒÁ×ÍÁÔÏÌÏÇÉÞÅÓËÉÅ ÏÔÄÅÌÅÎÉÑ. ðÅÒÅÌÏÍ ÓÏÐÒÏ×ÏÖÄÁÅÔÓÑ ÂÏÌØÀ É ÏÔÅËÏÍ. ïÐÏÒÁ ÚÁÔÒÕÄÎÅÎÁ ÌÉÂÏ ÎÅ×ÏÚÍÏÖÎÁ. ïÂÙÞÎÏ ÎÁÂÌÀÄÁÅÔÓÑ ËÒÅÐÉÔÁÃÉÑ É ÄÅÆÏÒÍÁÃÉÑ ËÏÎÅÞÎÏÓÔÉ, ÏÂÕÓÌÏ×ÌÅÎÎÁÑ ÓÍÅÝÅÎÉÅÍ ÏÔÌÏÍËÏ×, ÏÄÎÁËÏ ÐÅÒÅÌÏÍÙ × ×ÅÒÈÎÅÊ ÞÁÓÔÉ ÂÅÄÒÁ ÍÏÇÕÔ ÓÏÐÒÏ×ÏÖÄÁÔØÓÑ ÓËÕÄÎÏÊ ÓÉÍÐÔÏÍÁÔÉËÏÊ É ÐÏ Ó×ÏÉÍ ËÌÉÎÉÞÅÓËÉÍ ÐÒÏÑ×ÌÅÎÉÑÍ ÎÁÐÏÍÉÎÁÔØ ÕÛÉ ÍÑÇËÉÈ ÔËÁÎÅÊ. äÉÁÇÎÏÚ ×ÙÓÔÁ×ÌÑÀÔ ÎÁ ÏÓÎÏ×ÁÎÉÉ ÄÁÎÎÙÈ ÒÅÎÔÇÅÎÏÇÒÁÆÉÉ. ìÅÞÅÎÉÅ ÏÂÙÞÎÏ ËÏÎÓÅÒ×ÁÔÉ×ÎÏÅ. îÁ ÎÁÞÁÌØÎÏÍ ÜÔÁÐÅ, ËÁË ÐÒÁ×ÉÌÏ, ÉÓÐÏÌØÚÕÅÔÓÑ ÓËÅÌÅÔÎÏÅ ×ÙÔÑÖÅÎÉÅ, ÚÁÔÅÍ ÎÁÚÎÁÞÁÅÔÓÑ ìæë, ÍÁÓÓÁÖ É ÆÉÚÉÏÌÅÞÅÎÉÅ. ðÒÉ ÎÅÏÂÈÏÄÉÍÏÓÔÉ ×ÙÐÏÌÎÑÅÔÓÑ ÈÉÒÕÒÇÉÞÅÓËÏÅ ×ÍÅÛÁÔÅÌØÓÔ×Ï.
ðÅÒÅÌÏÍ ÂÅÄÒÁ Õ ÄÅÔÅÊ — ÜÔÏ ÎÁÒÕÛÅÎÉÅ ÃÅÌÏÓÔÎÏÓÔÉ ÂÅÄÒÅÎÎÏÊ ËÏÓÔÉ. ïÂÙÞÎÏ ÃÅÌÏÓÔÎÏÓÔØ ËÏÓÔÉ ÎÁÒÕÛÁÅÔÓÑ ÐÏÌÎÏÓÔØÀ, ÎÏ Õ ÄÏÛËÏÌØÎÉËÏ× ÉÎÏÇÄÁ ÍÏÇÕÔ ×ÙÑ×ÌÑÔØÓÑ ÐÏ×ÒÅÖÄÅÎÉÑ ‘ÐÏ ÔÉÐÕ ÚÅÌÅÎÏÊ ×ÅÔËÉ’, ËÏÇÄÁ ËÏÓÔØ ÌÏÍÁÅÔÓÑ ÂÅÚ ÐÏ×ÒÅÖÄÅÎÉÑ ÎÁÄËÏÓÔÎÉÃÙ. ðÒÉ ÜÔÏÍ ÜÌÁÓÔÉÞÎÁÑ ÎÁÄËÏÓÔÎÉÃÁ ÏÔÓÌÁÉ×ÁÅÔÓÑ ÎÁ ÚÎÁÞÉÔÅÌØÎÏÍ ÐÒÏÔÑÖÅÎÉÉ, ÐÏÜÔÏÍÕ ÐÌÏÈÏ ÕÄÅÒÖÉ×ÁÅÍÙÅ ÅÀ ÏÔÌÏÍËÉ ÍÏÇÕÔ ÓÍÅÝÁÔØÓÑ ×ÎÕÔÒÉ ÎÅÐÏ×ÒÅÖÄÅÎÎÏÇÏ ÐÅÒÉÏÓÔÁÌØÎÏÇÏ ÆÕÔÌÑÒÁ.
íÅÈÁÎÉÚÍ ÐÅÒÅÌÏÍÏ× ÂÅÄÒÁ Õ ÄÅÔÅÊ ÔÏÔ ÖÅ, ÞÔÏ Õ ×ÚÒÏÓÌÙÈ. ðÏ×ÒÅÖÄÅÎÉÅ ×ÏÚÎÉËÁÅÔ ×ÓÌÅÄÓÔ×ÉÅ ÐÁÄÅÎÉÑ Ó ×ÙÓÏÔÙ, ÎÁÓÉÌØÓÔ×ÅÎÎÏÇÏ ÓËÒÕÞÉ×ÁÎÉÑ ÉÌÉ ÐÅÒÅÇÉÂÁ ËÏÎÅÞÎÏÓÔÉ ÌÉÂÏ Á×ÔÏÄÏÒÏÖÎÏÊ ÔÒÁ×ÍÙ. ïÄÎÁËÏ ÉÚ-ÚÁ ÏÓÏÂÅÎÎÏÓÔÅÊ ÁÎÁÔÏÍÉÉ É ÆÉÚÉÏÌÏÇÉÉ ÔÑÖÅÓÔØ ÐÏ×ÒÅÖÄÅÎÉÑ Õ ÄÅÔÅÊ ÍÅÎØÛÅ ÚÁ×ÉÓÉÔ ÏÔ ÓÉÌÙ ÔÒÁ×ÍÙ. ôÏ ÅÓÔØ, ÎÁ ÐÅÒ×ÙÊ ×ÚÇÌÑÄ ÎÅÚÎÁÞÉÔÅÌØÎÁÑ ÔÒÁ×ÍÁ ÍÏÖÅÔ ÓÔÁÔØ ÐÒÉÞÉÎÏÊ ÔÑÖÅÌÏÇÏ ÐÅÒÅÌÏÍÁ, Á ÐÒÉ ÚÎÁÞÉÔÅÌØÎÏÍ ÔÒÁ×ÍÁÔÉÞÅÓËÏÍ ×ÏÚÄÅÊÓÔ×ÉÉ (ÎÁÐÒÉÍÅÒ, ÐÁÄÅÎÉÉ Ó ×ÙÓÏÔÙ) ÐÅÒÅÌÏÍ ÍÏÖÅÔ ÏÔÓÕÔÓÔ×Ï×ÁÔØ ÌÉÂÏ ÂÙÔØ ÏÔÎÏÓÉÔÅÌØÎÏ ÎÅÓÌÏÖÎÙÍ É ÂÏÌÅÅ ÂÌÁÇÏÐÒÉÑÔÎÙÍ × ÌÅÞÅÎÉÉ.
ðÅÒÅÌÏÍÙ ÂÅÄÒÅÎÎÏÊ ËÏÓÔÉ Õ ÄÅÔÅÊ ÍÏÇÕÔ ÓÏÞÅÔÁÔØÓÑ Ó ÐÅÒÅÌÏÍÁÍÉ ÄÒÕÇÉÈ ËÏÓÔÅÊ ËÏÎÅÞÎÏÓÔÅÊ, þíô, ÔÒÁ×ÍÏÊ ÇÒÕÄÎÏÊ ËÌÅÔËÉ É ÔÕÐÏÊ ÔÒÁ×ÍÏÊ ÖÉ×ÏÔÁ.
ðÒÉ ÎÁÌÉÞÉÉ ÏÐÕÈÏÌÅ×ÏÇÏ ÐÒÏÃÅÓÓÁ × ËÏÓÔÉ (ÎÁÐÒÉÍÅÒ, ÐÒÉ ÏÓÔÅÏÓÁÒËÏÍÅ ÉÌÉ ÍÅÔÁÓÔÁÚÁÈ × ËÏÓÔØ) ×ÏÚÍÏÖÅÎ ÐÁÔÏÌÏÇÉÞÅÓËÉÊ ÐÅÒÅÌÏÍ, ËÏÔÏÒÙÊ ×ÏÚÎÉËÁÅÔ ÂÅÚ ×ÉÄÉÍÏÊ ÔÒÁ×ÍÙ ÉÌÉ ÐÒÉ ÓÏ×ÓÅÍ ÎÅÚÎÁÞÉÔÅÌØÎÏÊ ÔÒÁ×ÍÅ.
ëÌÁÓÓÉÆÉËÁÃÉÑ ÐÅÒÅÌÏÍÏ× ÂÅÄÒÁ Õ ÄÅÔÅÊ
ó ÕÞÅÔÏÍ ÌÏËÁÌÉÚÁÃÉÉ ÒÁÚÌÉÞÁÀÔ:
- ðÅÒÅÌÏÍÙ × ×ÅÒÈÎÅÊ ÞÁÓÔÉ ÂÅÄÒÁ, ×ËÌÀÞÁÀÝÉÅ ÐÏ×ÒÅÖÄÅÎÉÑ ÛÅÊËÉ ÂÅÄÒÁ, ÏÔÒÙ×Ù ÍÁÌÏÇÏ É ÂÏÌØÛÏÇÏ ×ÅÒÔÅÌÁ.
- ðÅÒÅÌÏÍÙ ÄÉÁÆÉÚÁÒÎÏÊ (ÓÒÅÄÎÅÊ) ÞÁÓÔÉ ÂÅÄÒÅÎÎÏÊ ËÏÓÔÉ.
- ðÅÒÅÌÏÍÙ ÎÉÖÎÅÊ ÞÁÓÔÉ ÂÅÄÒÁ.
ðÅÒÅÌÏÍÙ ÄÉÁÆÉÚÁ Ñ×ÌÑÀÔÓÑ ÓÁÍÙÍ ÔÑÖÅÌÙÍ É ÎÁÉÂÏÌÅÅ ÒÁÓÐÒÏÓÔÒÁÎÅÎÎÙÍ ÐÏ×ÒÅÖÄÅÎÉÅÍ ÂÅÄÒÅÎÎÏÊ ËÏÓÔÉ É ÓÏÓÔÁ×ÌÑÀÔ 60% ÏÔ ÏÂÝÅÇÏ ËÏÌÉÞÅÓÔ×Á ÐÅÒÅÌÏÍÏ× ÂÅÄÒÁ.
ó ÕÞÅÔÏÍ ÏÓÏÂÅÎÎÏÓÔÅÊ ÐÏ×ÒÅÖÄÅÎÉÑ ÒÁÚÌÉÞÁÀÔ ÓÐÉÒÁÌØÎÙÅ, ËÏÓÙÅ, ÐÏÐÅÒÅÞÎÙÅ É ÏÓËÏÌØÞÁÔÙÅ ÐÅÒÅÌÏÍÙ. þÁÝÅ ×ÓÅÇÏ ÎÁÂÌÀÄÁÀÔÓÑ ÓÐÉÒÁÌØÎÙÅ É ËÏÓÙÅ ÐÅÒÅÌÏÍÙ.
üÐÉÆÉÚÅÏÌÉÚÙ (ÔÒÁ×ÍÁÔÉÞÅÓËÉÅ ÐÏ×ÒÅÖÄÅÎÉÑ ÒÏÓÔËÏ×ÏÊ ÚÏÎÙ) ×ÙÑ×ÌÑÀÔÓÑ ÄÏÓÔÁÔÏÞÎÏ ÒÅÄËÏ.
óÉÍÐÔÏÍÙ ÐÅÒÅÌÏÍÏ× ÂÅÄÒÅÎÎÏÊ ËÏÓÔÉ Õ ÄÅÔÅÊ:
ëÌÉÎÉÞÅÓËÁÑ ËÁÒÔÉÎÁ ÈÁÒÁËÔÅÒÎÁ. îÏÇÁ ÒÅÅÎËÁ ÓÌÅÇËÁ ÒÏÔÉÒÏ×ÁÎÁ ËÎÁÒÕÖÉ É ÐÒÉ×ÅÄÅÎÁ ×ÓÌÅÄÓÔ×ÉÅ ÒÅÆÌÅËÔÏÒÎÏÇÏ ÓÏËÒÁÝÅÎÉÑ ÑÇÏÄÉÞÎÙÈ ÍÙÛÃ. ðÏÌÏÖÉÔÅÌØÎÙÊ ÓÉÍÐÔÏÍ «ÐÒÉÌÉÐÛÅÊ ÐÑÔËÉ». âÏÌØ × ÏÂÌÁÓÔÉ ÔÁÚÏÂÅÄÒÅÎÎÏÇÏ ÓÕÓÔÁ×Á ÕÓÉÌÉ×ÁÅÔÓÑ ÐÒÉ ÐÁÓÓÉ×ÎÙÈ É ÁËÔÉ×ÎÙÈ Ä×ÉÖÅÎÉÑÈ. âÏÌØÛÏÊ ×ÅÒÔÅÌ ÐÒÉ ÐÅÒÅÌÏÍÁÈ ÓÏ ÓÍÅÝÅÎÉÅÍ ÓÔÏÉÔ ×ÙÛÅ ÌÉÎÉÉ òÏÚÅÒÁ-îÅÌÁÔÏÎÁ. òÅÎÔÇÅÎÏÌÏÇÉÞÅÓËÏÅ ÉÓÓÌÅÄÏ×ÁÎÉÅ ÕÔÏÞÎÑÅÔ ÄÉÁÇÎÏÚ.
ìÅÞÅÎÉÅ
òÅÐÏÚÉÃÉÑ ÆÒÁÇÍÅÎÔÏ× ËÏÓÔÉ.
ìÅÞÅÎÉÅ ÐÒÏ×ÏÄÉÔÓÑ ÄÅÔÓËÉÍ ÔÒÁ×ÍÁÔÏÌÏÇÏÍ × ÕÓÌÏ×ÉÑÈ ÓÔÁÃÉÏÎÁÒÁ.
òÅÎÔÇÅÎÏÌÏÇÉÞÅÓËÉ ×ÙÑ×ÌÑÅÔÓÑ ÓÍÅÝÅÎÉÅ ÑÄÒÁ ÏËÏÓÔÅÎÅÎÉÑ ÄÉÓÔÁÌØÎÏÇÏ ÜÐÉÆÉÚÁ ÂÅÄÒÅÎÎÏÊ ËÏÓÔÉ, ÞÔÏ ÏÂÌÅÇÞÁÅÔ ÄÉÁÇÎÏÓÔÉËÕ É ÐÏÚ×ÏÌÑÅÔ ÐÏÓÌÅ ÒÅÐÏÚÉÃÉÉ ÐÒÏËÏÎÔÒÏÌÉÒÏ×ÁÔØ ÐÏÌÏÖÅÎÉÅ ÏÔÌÏÍËÏ×. óÒÏËÉ ÄÉÓÐÁÎÓÅÒÎÏÇÏ ÎÁÂÌÀÄÅÎÉÑ ÄÅÔÅÊ, ÐÅÒÅÎÅÓÛÉÈ ÒÏÄÏ×ÕÀ ÔÒÁ×ÍÕ, ÚÁ×ÉÓÑÔ ÏÔ ÔÑÖÅÓÔÉ É ÌÏËÁÌÉÚÁÃÉÉ ÐÏ×ÒÅÖÄÅÎÉÑ, ÎÏ ÕÖÅ Ë ËÏÎÃÕ ÐÅÒ×ÏÇÏ ÇÏÄÁ ÖÉÚÎÉ ÍÏÖÎÏ × ÐÒÉÎÃÉÐÅ ÒÅÛÉÔØ ×ÏÐÒÏÓ Ï ÉÓÈÏÄÅ ÔÒÁ×ÍÙ, ÐÏÌÕÞÅÎÎÏÊ ÐÒÉ ÒÏÖÄÅÎÉÉ.
Источник
Патологические переломы возникают у детей, страдающих заболеваниями костей скелета, при воздействии незначительной травмирующей силы. Причиной таких переломов могут быть: фиброзная и хрящевая остеодисплазии, авитаминоз (рахит, цинга), несовершенное костеобразование, воспалительные заболевания (остеомиелит, туберкулез) и др.
Патологические переломы наблюдаются при заболеваниях, нарушающих нормальную анатомическую структуру кости.
Патологический перелом в большинстве случаев является первым симптомом остеобластокластомы. В результате незначительной травмы в области наиболее частой локализации опухоли (проксимальный метафиз плечевой кости, проксимальный и дистальный метафизы бедренной и проксимальный метафиз болыпеберцовой костей) возникают боль, умеренная припухлость и кровоизлияние, деформация; на первый план выступает потеря функции. Большого смещения костных отломков, как правило, не наблюдается; в связи с этим патологическая подвижность и крепитация не характерны для переломов на почве остеобластокластом. Диагноз патологического перелома устанавливается после рентгенологического исследования (рис. 55).
Остеобластокластома относится к группе доброкачественных опухолей костной ткани остеогенного происхождения и обладает наличием автономного роста, сопровождающегося разрастанием специфических клеток (одноядерных остеобластов, многоядерных гигантских остеокластов, плотно окружающих незрелые костные трабекулы и заполняющих межбалочные щели) с разрушением здоровой костной ткани, а также способностью рецидивировать. Опухоль имеет три формы: пассивно-кистозную, которая не проявляет заметного роста, активно-кистозную с активным ростом по ходу костного канала и в губчатом веществе и литическую — быстрорастущую опухоль с обширным лизисом костной ткани и выходом ее за пределы кости.
На рентгенограмме в области веретенообразно вздутого отдела кости (чаще — метафиза) на фоне овального очага разрежения с четкими границами (при пассивно-кистозной форме) и расплывчатыми в местах продолжающегося роста (при активно-кистозной форме), истонченного кортикального слоя четко видна линия перелома, обычно с незначительным смещением отломков. Следует отметить ячеистость строения очага поражения (опухоли) кости.
Лечение. При незначительной по величине опухоли, устранении смещения отломков и прочной иммобилизации перелома гипсовой лонгетой у всех больных в течение 4 — 6 нед образуется прочная костная мозоль, наступает «самоизлечение». Однако, несмотря на то, что кость при патологическом переломе срастается хорошо, в большинстве случаев остеобласто-кластома все же остается, а при активной опухоли рост ее не только не прекращается, но и может даже усиливаться. Поэтому наиболее рациональным методом лечения остеобластокластом с патологическим переломом является оперативное удаление опухоли. Выбор метода операции определяется формой опухоли, ее величиной, локализацией и возрастом ребенка. Следует помнить, что после резекции кости по поводу патологического перелома на почве остеобластокластомы с замещением ее гомо-костью процесс перестройки продолжается в течение многих месяцев, и все это время ребенок должен находиться под наблюдением поликлинического врача. Срок иммобилизации — до 4 — 6 мес с последующей реабилитацией в течение такого же срока.
При различных других костных опухолях и остеодисплазиях патологические переломы наблюдаются значительно реже по сравнению с костными кистами и остеобластокластомами, а тактика при них зависит от основного заболевания и локализации перелома.
Рис. 55. Патологический поперечный перелом диафиза плечевой кости у ребенка с остеобластокластомой. Рентгенограмма.
При недостатке витаминов В и С возникает патологическая хрупкость костей. При рахите и цинге у маленьких детей наблюдаются переломы. Достаточно незначительной травмы или неловкого движения, чтобы у ребенка, болеющего рахитом, произошел перелом. Такие переломы, как правило, наблюдаются в нижней трети бедренной кости и на костях предплечья. Часто они бывают поднадкостничными. Жалобы на боли незначительны и перелом нередко просматривается; в таких случаях только при развитии мозоли и искривлении конечности выявляется бывший перелом, что подтверждается рентгенограммой.
Полные рахитические переломы срастаются медленно и требуют наряду с надежной иммобилизацией энергичного противорахитического общего лечения.
Реже встречаются изменения в костях при цинге. При недостатке витамина С во второй половине первого года жизни ребенка (редко после года) могут возникнуть кровоизлияния в области эпифизарной линии, которые распространяются под надкостницу. Обычно кровоизлияния возникают в области верхнего или нижнего концов бедренной кости, верхнего конца большеберцовой кости, в ребрах и плечевой кости. На месте кровоизлияния костные балки разрушаются и нарушается целость кости. Клинически у ребенка отмечаются припухлость в области конечности, резкая болезненность при движениях и ощупывании конечности, утолщение. Иногда удается пальпировать флюктуацию под мышцами. Кожа над местом наиболее болезненной припухлости напряжена и блестяща. Конечность ребенка находится в вынужденном положении. На коже появляются мелкие петехии; десны опухают и приобретают синеватый цвет; возникает гингивит.
На рентгенограмме обнаруживается тень вокруг диафиза, которую дает кровоизлияние, а иногда отделение эпифиза от метафиза. Эпифизео-лиз, кроме того, определяют на рентгенограмме по изменению положения ядра окостенения: тень ядра окостенения лежит не по средней линии, а смещается в ту или иную сторону от оси конечности.
Заболевания цингой с поражением костей встречаются при неправильном и неполноценном питании, при неполноценном искусственном вскармливании. Необходимо отметить, что иногда дети при костных поражениях на почве авитаминоза С имеют «упитанный» вид, признаки истощения у них отсутствуют, масса тела соответствует возрасту, хотя они получают однообразное, неполноценное питание.
Диагностика затруднена вначале, когда еще нет большой гематомы и жалобы ребенка неопределенны. В этот период ухаживающие за ребенком отмечают, что при прикосновении к нему и перекладывании он плачет. При появлении припухлости, резкой местной болезненности, повышении температуры возникает подозрение на воспалительный процесс — эпифизарный остеомиелит, флегмону. Ошибка в диагностике приводит к тому, что больному делают разрез, во время которого обнаруживают только кровоизлияние, а после оперативного вмешательства выявляется истинный характер заболевания.
При общем лечении авитаминоза С, правильном питании, создании покоя для пораженной конечности состояние ребенка быстро улучшается.
При воспалительных заболеваниях может разрушиться костная ткань, что ведет к патологическому перелому. К таким заболеваниям у детей относятся остеомиелит и туберкулез. Значительная деструкция костной ткани при остеомиелите может сопровождаться патологическим переломом. Он чаще всего наблюдается в нижнем метафизе бедренной кости и в области шейки ее или в верхней трети плечевой кости. Кость, измененная патологическим процессом, может сломаться под влиянием незначительного насилия, часто почти неуловимого, — вот почему такого характера переломы называют самопроизвольными (спонтанными).
Распознавание патологического перелома при остеомиелите не представляет трудностей. Часто дети начинают жаловаться на усиление боли в конечности. При полных переломах со смещением определяются патологическая подвижность, деформация и укорочение конечности. Перелом обнаруживается часто случайно, во время перевязок. Уточняет диагноз рентгенологическое исследование.
Патологические переломы при остеомиелите иногда сопутствуют обострению воспалительного процесса; при недостаточной иммобилизации возникают деформации и укорочения конечности; в редких случаях образуются ложные суставы.
При туберкулезном поражении возможны патологические переломы не только на почве разрушения кости, но и вследствие развития дистрофических процессов в костях всей пораженной конечности — остеопороза и атрофии. Показано только стационарное лечение.
Руководство по детской поликлинической хирургии.-Л.:Медицина. -1986г.
Еще статьи на эту тему:
— Переломы костей таза у детей
— Компрессионные переломы позвоночника у детей
— Растяжения и разрывы связок у детей
Источник