Патологический перелом шейки бедра при остеопорозе
10 сентября 2012 года
Переломы бывают разные. Некоторые мы можем даже не заметить, а другие выводят из строя на долгие месяцы. Перелом шейки бедра представляет собой серьезную медицинскую и социальную проблему, поскольку может приводить к инвалидизации и даже смерти человека. По статистике он поражает женщин в 2–3 раза чаще, чем мужчин. Это связано с особенностями заболеваемости населения остеопрозом – женщины с ним сталкиваются в разы чаще. Смертность в течение полугода при переломе шейки бедра у женщин в возрасте 50–60 лет составляет 20%, гораздо больше женщин требует длительного ухода.
Причины перелома шейки бедра при остеопорозе у женщин
Известно, что перелом шейки бедра составляет 7% всех переломов нижних конечностей, и поражает преимущественно женщин пожилого возраста. Объяснить этот факт можно тем, что причиной переломов в преклонном возрасте чаще всего является остеопороз, а он, в свою очередь, встречается у пожилых женщин в несколько раз чаще, чем у пожилых мужчин. Нельзя обойти вниманием и тот факт, что продолжительность жизни женщин больше, поэтому они составляют большую часть населения пожилого возраста.
Среди причин возникновения перелома шейки бедра на первом месте стоит остеопороз у женщин. Именно он как причина повышенной ломкости костей составляет реальную угрозу для женщин и требует обязательного выявления и лечения. В период климакса у женщины в организме происходят гормональные изменения, которые приводят к снижению выработки женских половых гормонов (эстрогенов) яичниками. Это влечет за собой сбои в работе других органов и систем: щитовидная железа уменьшает выработку кальцитонина, околощитовидные железы уменьшают продукцию паратиреоидного гормона, а также уменьшается количество витамина Д в организме. Все указанные вещества, при нормальной работе яичников, влияют на плотность костной ткани, увеличивая её, и способствуют минерализации кости для обеспечения ее плотности. Когда же их количество снижено, кости становятся крайне ломкими и уязвимыми.
Стоит отметить, что женщины пожилого возраста часто имеют повышенную массу тела, а это приводит к дегенерации мышц и снижению их тонуса, и, как следствие, защитная функция мышечной массы снижается и кость становится незащищенной. Важно также то, что анатомически кости скелета у мужчин и женщин несколько различаются, и именно у женщин бедренная кость более предрасположена к возникновению переломов.
Из непосредственных причин перелома в области шейки бедра выделяют две: прямой удар в область сустава и падение набок. При сопутствующем остеопорозе достаточно совсем небольшой силы удара, поскольку кости очень хрупкие и легко ломаются.
Признаки и диагностика перелома шейки бедра у женщин при остеопорозе
Основным симптомом перелома шейки бедра является боль в области тазобедренного сустава спереди и сбоку, которая отдает в область коленного сустава. Боль может быть постоянной ноющей либо резкой при попытке изменения положения ноги. Внешне видно, что нога вывернута кнаружи, женщина не может поднять и удерживать её. Также может быть заметно укорочение конечности на 2–3 см.
Окончательный диагноз доктор ставит на основании рентгенологического исследования, когда видит снимки сустава в двух проекциях.
Лечение перелома шейки бедра у женщин при остеопорозе
Существует два метода лечения перелома шейки бедра: консервативный и хирургический. Консервативное лечение проводят в случаях, когда риск возникновения осложнений при оперативном лечении очень высок. Проводят иммобилизацию (обездвиживание) конечности гипсовой повязкой на период 4–6 месяцев. Лечение обязательно сопровождают общей и дыхательной гимнастикой, чтобы избежать застойных пневмоний, пролежней или снижения тонуса мышц. При консервативном лечении важно как можно раньше начать активные движения, учиться ходить с ходунками или костылями; строгий постельный режим таким больным противопоказан.
Однако предпочтение при возможности стоит отдавать оперативному методу лечения, поскольку он обеспечивает восстановление функции конечности в 76% случаях, в отличие от 24% при накладывании гипса. Существует два варианта хирургического лечения перелома шейки бедра:
- Открытый остеосинтез шейки бедра.
Операция подразумевает под собой скрепление обломков в области перелома помощью металлических винтов. Такая операция позволяет пациентке садиться в постели после заживления операционной раны, а спустя месяц вставать и ходить с костылями. Полная нагрузка на ногу разрешается спустя 4 месяца после операции.
- Эндопротезирование тазобедренного сустава.
Чаще всего именно этот вид хирургического вмешательства используют у пациенток пожилого возраста, т.к. он позволяет избежать осложнений, опасных для жизни (застойных пневмоний, тромбоэмболию легочной артерии и др.) Во время данной операции проводят замену всего сустава либо его компонентов.
И консервативное, и хирургическое лечение перелома шейки бедра у женщин при остеопорозе должно сопровождаться антиостеопорозным лечением, включать в себя препараты кальция и витамина Д. Важнейшей группой препаратов для лечения остеопороза у женщин являются бифосфонаты, в первую очередь – ибандронат. Исследованиями показано, что его прием способен сократить риска перелома шейки бедра у женщин с остеопорозом на 69%. Лекарство останавливает процесс рассасывания костей и повышает минеральную плотность костной ткани. Кроме этого, принимать ибандронат можно всего раз в месяц, что значительно облегчает лечение.
Также лечение может включать заместительную гормональную терапию (эстардиол, прогестин), селективные регуляторы эстрогеновых рецепторов (ралоксифен). Применение этих препаратов поможет предотвратить риск возникновения перелома шейки бедра в дальнейшем, а также значительно ускорить процесс восстановления.
При наступлении климактерического периода, женщине необходимо более внимательно относиться к своему здоровью, обязательно полноценно питаться, сохранять физическую активность, следить за массой тела. Стоит обратиться к доктору для оценки состояния костей, и в случае обнаружения остеопроза – обязательно начать лечение. Только с таким подходом женщина сможет избежать перелома шейки бедра и сохранить возможность вести активный образ жизни, несмотря на возраст.
Источник
Патологический перелом – это нарушение целостности кости в области ее патологической перестройки. Возникает в результате незначительного травмирующего воздействия: падения с небольшой высоты, неинтенсивного удара или даже обычного напряжения мышц. Причиной развития является остеопороз, остеомиелит, злокачественные и доброкачественные новообразования костной ткани и некоторые другие заболевания. Клинические проявления обычно стертые, может наблюдаться боль, отек, ограничение функции конечности. Диагноз устанавливают на основании рентгенографии, МРТ, КТ, сцинтиграфии, биопсии и других исследований. Лечение чаще оперативное.
МКБ-10
M84.4 Патологические переломы, не классифицированные в других рубриках
Общие сведения
Патологический перелом – повреждение кости, прочность которой снижена в связи с каким-то заболеванием или патологическим состоянием. Наибольшее значение в силу своей распространенности, вероятных осложнений и возможного неблагоприятного исхода имеют патологические переломы при остеопорозе, нередко возникающие у людей пожилого и старческого возраста. Чаще всего в клинической практике встречаются патологические повреждения позвонков, шейки бедренной кости и дистального эпифиза лучевой кости.
Характерной особенностью данного вида повреждений является затруднение консолидации вследствие патологических изменений костной ткани. Из-за этого больные долго остаются обездвиженными, что становится причиной развития пролежней и застойных пневмоний, формирования тяжелых контрактур и т. д. Это, а также необходимость удаления опухоли при доброкачественных и злокачественных новообразованиях, обуславливает высокую частоту оперативных вмешательств. Лечение патологических переломов в зависимости от причины их возникновения могут осуществлять травматологи-ортопеды и онкологи.
Патологический перелом
Причины
Чаще всего патологическими переломами осложняются новообразования костей и фиброзные остеодистрофии. По статистике, патологическое нарушение целостности кости наблюдается в 50-60% солитарных кист. Немного реже травматические повреждения возникают при фиброзной дисплазии. При болезни Педжета и болезни Реклингхаузена кости ломаются в 40-50% случаев, при гигантоклеточных опухолях – в 15% случаев.
- Опухоли костей. Среди опухолевых процессов первое место по количеству таких осложнений занимают злокачественные опухоли, при этом патологические повреждения костей чаще наблюдаются при метастатических процессах и реже – при первичных опухолях. Отличительной особенностью переломов при метастазах является множественность, особенно выраженная при повреждениях тел позвонков. Множественные метастазы миеломы осложняются переломами в 2-3 случаев. Реже патологические переломы наблюдаются при метастазах гипернефромы и рака, а также при остеопластическом костном карцинозе. Нередки повреждения кости при остеокластических саркомах. Среди доброкачественных новообразований переломами чаще всего осложняются хондромы.
- Остеопороз. В наши дни в связи с увеличением продолжительности жизни и снижением двигательной активности «среднего» человека в травматологии и ортопедии все большее значение приобретают патологические переломы при остеопорозе. Повреждения чаще возникают у женщин постклимактерического возраста. Обычно нарушается целостность позвонков, шейки бедра или лучевой кости. Множественные повторные компрессионные переломы позвонков обуславливают развитие кифоза. Переломы шейки бедра становятся причиной инвалидности, а в старческом возрасте в 25-30% случаев заканчиваются летальным исходом вследствие тяжелых осложнений.
- Инфекции. Переломы часто возникают при эхинококкозе и достаточно редко – при туберкулезе, остеомиелите и третичном сифилисе.
- Изменения остеогенеза. Патологическая ломкость костей также наблюдается при остеопсатирозе и несовершенном остеогенезе, остеоартропатиях при сирингомиелии и сухотке спинного мозга и остеосклерозе различного генеза.
- Неврологические заболевания. Изменения костей вследствие неврогенных нарушений становятся причиной патологических переломов при парезах и параличах как травматического, так и нетравматического характера.
Своеобразные микропереломы всегда возникают при остеохондропатиях и в большинстве случаев – при врожденном сифилисе и детской цинге. Реже кости ломаются при остеомаляции и рахите и очень редко – при гемофилии. Патологическим переломом можно считать и нарушение целостности формирующейся костной мозоли, то есть, рецидив травматического перелома. Целостность кости также часто нарушается при анкилозах, в таких случаях атрофированная кость ломается поблизости от сустава. Многие специалисты относят к патологическим повреждениям переломы атрофированного и анкилозированного позвоночника при болезни Бехтерева.
Симптомы патологического перелома
Отличительной особенностью таких повреждений является слабая выраженность симптомов по сравнению с обычными травматическими переломами. Возможны незначительные или умеренные боли и нерезкая отечность пораженного сегмента. В ряде случаев такие переломы становятся первым проявлением патологического процесса в кости у людей, ранее считавших себя здоровыми. Достаточно часто патологическому нарушению целостности кости предшествуют костные деформации, неопределенные спонтанные боли или боли при нагрузке.
Значительное смещение фрагментов наблюдается очень редко. Часто возникают компрессионные поражения, надгибы, крупные трещины, вдавления и переломы трубчатых костей в виде подзорной трубы (поперечные повреждения, при которых истонченный корковый слой одного отломка надвигается на другой костный фрагмент). Патологическая подвижность и крепитация при подобных травмах отсутствуют, кровоизлияние может быть слабо выражено или вовсе не выражено. Все перечисленное затрудняет диагностику и становится причиной позднего обращения пациентов к врачам.
Диагностика
Диагноз выставляется с учетом жалоб, характерного анамнеза (незначительная травма), данных осмотра и дополнительных методов обследования. Наибольшее значение имеет рентгенография. Для более точной оценки состояния костей и окружающих мягких тканей также могут использоваться МРТ и КТ. При подозрении на метастазы большое значение приобретает сцинтиграфия, позволяющая в четыре раза чаще обычной рентгенографии выявлять метастатические поражения. При подозрении на остеопороз показана денситометрия. В некоторых случаях характер патологического процесса удается установить только при помощи биопсии.
Определенную диагностическую ценность имеют и лабораторные исследования. Для остеолитических процессов характерно выделение гидроксипромина, гиперкальциурия и гиперкальциемия. При остеопластических поражениях наблюдается снижение уровня кальция и повышение уровня щелочной фосфатазы в сыворотке крови. Вместе с тем, данные анализов в большинстве случаев не специфичны и могут рассматриваться только в качестве дополнительного диагностического критерия.
КТ ГОП. Патологический перелом 6 и 7 грудных позвонков (красная стрелка) на фоне вторичного поражения позвонков (синяя стрелка).
Лечение патологического перелома
Лечебная тактика определяется с учетом основного заболевания, а также локализации и характера повреждения. Целью хирургического вмешательства может быть сокращение сроков лечения в стационаре, ликвидация болевого синдрома, облегчение ухода за пациентом, ранняя активизация больного и улучшение его психоэмоционального состояния, а также уменьшение вероятности развития осложнений: пролежней, тромбофлебита, трофических язв, застойных пневмоний, гиперкальциемии и т. д.
Метод оперативного вмешательства выбирают с учетом особенностей патологического процесса. При доброкачественных опухолях выполняют резекцию пораженного участка (в ряде случаев – с замещением образовавшегося дефекта алло- или гомотрансплантатом) в сочетании с накостным или внутрикостным остеосинтезом. При онкологических поражениях на первый план нередко выходит не увеличение продолжительности, а улучшение качества жизни пациента.
Вместе с тем, при успешном лечении основного заболевания патологические переломы, являющиеся осложнением злокачественных опухолей, достаточно успешно срастаются, что также необходимо учитывать при выборе оперативной тактики. При поражении сустава или околосуставной области по возможности осуществляют эндопротезирование, при нарушении целостности диафиза – сегментарную резекцию в сочетании с укреплением поврежденного участка костным цементом или замещением дефекта трансплантатом. Отломки фиксируют, используя гвозди, пластины, штифты, винты или устанавливая аппараты Илизарова.
Литература 1. Патология костей и суставов/ Некачалов В.В. — 2000 2. Патологические переломы костей конечностей метастатического происхождения/ Зоря В.И., Злобина Ю.С.// Травматология и ортопедия России — 2008 — №1 3. Травматология и ортопедия/ Шапошников Ю.Г. — 01997 | Код МКБ-10 M84.4 |
Патологический перелом — лечение в Москве
Источник
Всемирная организация здравоохранения приравнивает остеопороз по распространенности к таким заболеваниям века, как сердечно-сосудистые, онкологические заболевания, сахарный диабет
Остеопороз — это разрежение и истончение костей ткани. Кости становятся настолько хрупкими и ломкими, что для перелома достаточно самого легкого напряжения.
Если есть остеопороз, а перелома еще нет, вам необходима профилактика. Сегодня существует достаточно много препаратов кальция, которые широко применяются для профилактики остеопороза.
Препараты, содержащие кальций увеличивают подвижность больных, ускоряют процесс заживления переломов. Даже при коротком курсе лечения снижается риск повреждения позвонков и развития периферических переломов, поскольку механизм их действия направлен на снижения потери костной массы за счет подавления активности остеокластов — разрушителей клеток кости. В результате повышается возможность ее возникновения.
В результате исследований, которые проводились за рубежом, установлено, что у больных остеопорозом, лечившихся препаратами содержащими кальций, частота новых переломов снижается почти на 60%.
Перелом шейки бедра
Под переломом шейки бедра подразумевают три вида переломов: переломы в областях шейки, головки и большого вертела. По степени тяжести, боли они, безусловно, отличаются друг от друга. Но, тем не менее, принципы ухода более или менее одинаковы во всех этих случаях.
Если плоскость перелома проходит выше прикрепления капсулы тазобедренного сустава к бедру, переломы называются медиальными (срединными). Медиальные переломы шейки бедра — внутрисуставные. Линия медиального перелома может проходить вблизи перехода шейки в головку бедра, или через шейку.
Если плоскость перелома проходит ниже прикрепления капсулы сустава к шейке бедра, перелом называется латеральным (боковым), или вертельным. Bсе боковые переломы внесуставные.
Как медиальные, так и вертельные переломы чаше наблюдаются у лиц пожилого возраста и обычно наступают при нагрузке (чаще при падении) на область большого вертела. Сила травмирующего агента может быть и небольшой, так как повреждение наступает на фоне старческого остеопороза.
Самое главное — знать симптомы перелома шейки бедра или переломов в этой области.
Первый симптом — это боль, которая концентрируется в паху. Она не резкая, поэтому больной может не требовать повышенного внимания к своему состоянию. При попытке движения боль становится сильнее. Она также усиливается, если попробовать постучать легким поколачиванием по пятке той ноги, которую, как вы предполагаете, человек сломал.
Второй симптом — это наружная ротация, то есть сломанная нога немного поворачивается кнаружи. Это можно заметить по стопе.
Третий симптом — укорочение конечности. Абсолютная ее длина не меняется, а происходит относительное укорочение примерно на 2—4 см. Если ноги аккуратно выпрямить, то одна нога всегда будет немного короче. Это происходит потому, что кость сломалась, и мышцы, сокращаясь, подтягивают ногу ближе к тазу.
Четвертый симптом — «прилипшая» пятка. Если попросить пострадавшего подержать на весу выпрямленную ногу, сделать этого ему не удастся, пятка все время будет скользить по поверхности кровати, хотя другие движения (сгибание, разгибание) возможны.
Существуют такие переломы, при которых больные могут ходить несколько дней и даже недель, но это встречается очень редко. Признаки в этих случаях те же, но боль в области большого вертела и в паху незначительная, и пациент может двигаться.
Первая помощь при переломе шейки бедренной кости
Не пытайтесь придавать ноге привычное положение. Первое, что необходимо сделать, — уложить пострадавшего на спину, зафиксировать ногу шиной, обязательно с захватом коленного и тазобедренного суставов, и только после этого доставить в медицинское учреждение.
Лечение
Лечение медиальных переломов представляет большие трудности. Условия для сращения неблагоприятные в связи с местными анатомическими особенностями и трудностью иммобилизации (обеспечения неподвижности). Костное сращение перелома наступает через 6—8 мес. В том же время длительный постельный режим у пожилых приводит к развитию застойной пневмонии, пролежней, тромбоэмболии, что и является основной причиной высокой летальности. Поэтому методы лечения, связанные с длительным обездвиживанием больного, в пожилом возрасте применяться не должны. Скелетное вытяжение и гипсовая тазобедренная повязка как самостоятельные методы лечения в настоящее время не используются.
При таких переломах шейки бедра наиболее рационально хирургическое вмешательство. В тех случаях, когда оно противопоказано (тяжелое общее состояние, старческий маразм или если больной еще до травмы не мог ходить), осуществляют раннюю мобилизацию (накладывают скелетное вытяжение). Цель этого метода — спасение жизни больного.
Операцию производят по неотложным показаниям. Если ее выполняют не в день поступления, то до операции накладывают скелетное вытяжение. Для остеосинтеза (восстановления костной ткани) чаще всего используют этакий трехлопастный гвоздь.
У пожилых больных с переломами головки бедра целесообразнее проводить не остеосинтез перелома, а замену полусустава (головки и шейки бедра) эндопротезом. Эндопротезирование сустава при медиальном переломе шейки бедра у больных старше 70 лет получает все большее распространение. Преимуществом его является также возможность ранней нагрузки на оперированную конечность (через 3—4 недели, а в случаях применения костного цемента для закрепления эндопротеза в бедренной кости с 3—4-х суток после операции), что имеет существенное значение для ослабленных больных пожилого и старческого возраста.
Прогноз в отношении жизни благоприятный, в отношении выздоровления благоприятный при оперативном лечении.
Уход за пациентами с переломами в области шейки бедра
При уходе за пациентами с переломами в области шейки бедра возникает ряд проблем, требующих решения. Первая из них — это боль в паху и ноге. Она бывает несильной, но приносит с собой дискомфорт и, как следствие, нарушение психологического контакта с человеком — с ним трудно общаться.
Другая проблема — это недержание мочи у некоторых пациентов в течение первых дней. Если такое происходит, то вы должны знать, что при нормальном уходе, правильном, своевременном оказании помощи эта проблема очень быстро разрешается, если, конечно, нет функционального расстройства мочевого пузыря.
Одна из важнейших проблем — пролежни. У таких людей они возникают в основном на крестце и на пятке больной ноги. Поэтому сразу же после того, как человек попал в лежачее положение, эти места нуждаются в профилактике пролежней.
Наиболее эффективный способ предупреждения пролежней — частая смена положения. Но единственная для этого возможность — поворачиваться на здоровый бок и отрывать таз от постели — крайне болезненна. Бывает так, что дискомфорт или боль от самого перелома настолько сильна, что больной не фиксирует боль в области крестца, а мы замечаем пролежень лишь при перестилании.
Из-за того, что крестец постоянно находится в соприкосновении с кроватью, а кожа может увлажняться, для предупреждения ее опрелости, нужно обязательно применять подсушивающие мази или присыпки (тальк для тела, цинковую мазь). Очень важно часто менять белье, под крестцом — пеленки.
Эффективен массаж: он помогает справиться с застоем крови в пораженной ноге, который ведет к усилению боли. Лучше всего делать легкий поглаживающий массаж от стопы к телу. Следует также наладить приспособления, помогающие хотя бы поднять таз от постели, давая отдых крестцу, если поворачиваться на бок невозможно.
Все больные, длительное время находящиеся в лежачем положении, страдают атонией кишечника, следствием которой бывают запоры. С этой проблемой тяжело справиться, поскольку боль, с одной стороны, препятствует активному движению и, с другой стороны, отрицательно сказывается на аппетите — больной ест мало, и у него возникают запоры. Боль от задержки стула усиливает боль от перелома. Запор — очень большая проблема для тех, кто сломал шейку бедра. Профилактику лучше начинать сразу, с первого часа, с первого дня. Для этого необходимо пользоваться продуктами, которые вызывают повышенную перистальтику. Хороший результат дает прием препарата стимулирующего перистальтику — NatureLax, использование кисломолочных продуктов
Длительное пребывание в лежачем положении ведет к еще одному серьезному осложнению — пневмонии, в основном, конечно, у старых людей. Это довольно частое осложнение и требует активных занятий дыхательной гимнастикой.
Наружная ротация стопы — следующая проблема. Если пациент со временем сможет встать и даже ходить после перелома шейки бедра, то вывернутая вследствие ротации стопа будет мешать ходить. Ногу следует фиксировать или с помощью лонгеты, или ботиночка, к каблуку которого прибита палка, препятствующая повороту ноги на внешнюю сторону. Удобнее, конечно, лонгета. Из нее ногу легко и достать, и вложить. По возможности, первое время нога должна постоянно находиться в этой лонгете или ботинке. В лонгету или ботинок нужно положить кусочек меха или поролона для того, чтобы не было пролежней.
Наблюдаются проблемы с психикой. У некоторых пожилых людей развивается деменция, то есть старческое слабоумие. Боль, ограниченное пространство, снижение собственных возможностей — все это способствует обострению психических заболеваний. Может развиваться депрессия, в основном у тех, у кого сознание нормальное. Характерно чувство подавленности. Помощь в таких случаях заключается в создании привычной, удобной обстановки, налаживании максимального общения с таким больным. Для улучшения микроциркуляции крови, обменных процессов в головном мозге, улучшения настроения и памяти целесообразен прием препарата Ginkgo Biliba.
Если все протекает без осложнений и основную проблему боли вы разрешили, то с 5-го или 10-го дня пациента можно усаживать в кровати. С 10-го или 15-го дня ему можно вставать около кровати и стоять при помощи стула, вокера — ходунков, палочки. С 21-го дня нужно пробовать потихоньку передвигаться. Если у больного сильная боль или присоединяются какие-то осложнения, то эти сроки могут, естественно, увеличиваться. А в случае, если сам больной заинтересован в том, чтобы поскорее встать и ходить, сроки могут и уменьшаться.
Источник