Перелом бедра этиология и патогенез

Перелом шейки бедра является одним из довольно распространенных патологических состояний, которое возникает преимущественно в пожилом и старческом возрасте и без лечения приводит к развитию инвалидности и обездвиживанию больных.

Актуальность перелома шейки бедра заключается в том, что эта патология является относительно частой. А возникает она вследствие силового воздействия на хирургическую шейку бедренной кости – самое хрупкое место в силу анатомического строения.

Этиология перелома шейки бедра

Наиболее часто перелом шейки бедра возникает в пожилом и старческом возрасте, также нередко он возникает у женщин в постменопаузе, тогда как у молодых людей практически не наблюдается. Это объясняется тем, что одной из главных причин развития перелома шейки бедра является остеопороз, т.е. потеря костями солей, в результате которой костная ткань становится достаточно хрупкой.

Безусловно, воздействие силового фактора имеет большое значение в развитии перелома шейки бедра, однако не следует думать, что воздействие должно быть слишком сильным. Иногда достаточно даже незначительного падения, чтобы получить перелом шейки бедра.

Также следует отметить, что иногда встречаются так называемые патологические переломы шейки бедра, которые возникают на фоне другой патологии вследствие развития вторичных изменений в костной ткани. В частности, речь идет о злокачественных новообразованиях и метастазах в кости, когда даже без воздействия сколько бы то ни было значимого силового фактора развивается перелом шейки бедра.

Следует сказать, что воздействие причинного фактора не всегда очевидно, а появлением болевого синдрома люди зачастую связывают с другими факторами. Поэтому в ряде случаев переломы, если они не сопровождаются выраженным болевым синдромом, могут диагностироваться не сразу. А вот если вы упали и почувствовали боль в паховой области, усиливающуюся при движении конечностью, то немедленно следует вызвать скорую медицинскую помощь.

Специалисты нашей скорой помощи не только быстро прибудут на место, но и смогут провести диагностику перелома на месте, обеспечить должную иммобилизацию конечности и обезболивание, а также определить дальнейшую тактику лечения. Благодаря этому наши пациенты смогут получить не только очень быструю, но и по-настоящему качественную медицинскую помощь.

Симптомы перелома шейки бедра

Симптомы перелома шейки бедра вполне показательны и зачастую позволяют поставить диагноз уже после первичного осмотра. Так, основным симптомом является боль в паховой области, которая усиливается при движении конечностью со стороны перелома. Выраженность болевого синдрома может быть различной, но он в любом случае будет иметь место.

Второй симптом – это укорочение конечности со стороны перелома по сравнению со здоровой конечностью, что объясняется смещением кости и сокращением мышц, которые как бы подтягивают больную конечность, делая ее короче по сравнению со здоровой. При этом разница может достигать как 1-2, так и 5 и более сантиметров. Все зависит от непосредственного места перелома, уровня смещения кости и выраженности мускулатуры на ноге.

Еще один характерный симптом перелома шейки бедра – это ротация конечности кнаружи. Таким образом получается, что нога как бы повернута кнаружи по сравнению со здоровой конечностью. Причем на первый взгляд этого может быть не видно, но по пятке определяется вполне легко.

Многие выделяют и такой симптом перелома шейки бедра, как симптом прилипшей пятки. Если человек лежит на кровати, то он не сможет поднять больную ногу и пятка окажется как бы прилипшей к поверхности. Сам по себе симптом прилипшей пятки не является строго патогномоничным именно для перелома шейки бедра, но в сочетании с другими симптомами позволяет поставить диагноз перелома шейки бедра.

Диагностика перелома шейки бедра

Диагностика не вызывает сомнений, если имеются соответствующие данные анамнеза (травма), а также характерная клиническая картина заболевания. Однако подтверждение диагноза в любом случае необходимо и выполняется оно рентгенографически (в этих случаях можно сделать рентген на дому). Наличие трещины в области шейки бедра или смещения костей подтверждают клинический диагноз.

При этом вам следует помнить, что начинать лечение перелома шейки бедра необходимо как можно раньше, поскольку продолжающееся смещение кости и прогрессирующий остеопороз только усугубляют заболевание, а выраженный болевой синдром может привести к декомпенсации функций других органов и систем.

Специалисты нашей частной скорой помощи быстро прибудут на место и смогут оказать первую медицинскую помощь – закрепить переломанную конечность, провести мероприятия по обезболиванию и недопущению болевого шока, а также определить дальнейшую госпитализацию в одно из профильных учреждений для выполнения рентгенографии и, при необходимости, других методов диагностики и адекватного лечения.

Лечение перелома шейки бедра

Лечение перелома шейки бедра на первых этапах заключается в проведении обезболивания с целью недопущения развития болевого шока, если речь идет о достаточно выраженном болевом синдроме.

Кроме того, конечность должна быть иммобилизована и шинирована для транспортировки в профильное учреждение. Если имеется рана кожных покровов, то она должна быть соответствующим образом обработана и накрыта асептической повязкой.

Специалисты нашей скорой помощи имеют в своем распоряжении все необходимое для оказания неотложной и первой помощи. Кроме того, наши машины предназначены даже для транспортировки реанимационных больных, в связи с чем вне зависимости от тяжести состояния наша частная скорая помощь сможет быстро доставить пациента в профильное медицинское учреждение.

Что же касается непосредственно вопроса лечения перелома шейки бедра, то на сегодняшний день наиболее эффективной методикой считается так называемый остеосинтез, который подразумевает выполнение оперативного вмешательства с заменой естественной кости на специальную пластину, изготовленную из высокопрочных металлов. Метод не требует большого количества времени и демонстрирует высокую эффективность, но является относительно дорогостоящим.

Другие методы лечения, в том числе вытяжение, применяются реже, поскольку требуют больших временных затрат, практически полностью обездвиживают больного, в связи с чем человек нуждается в постоянном уходе. Кроме того, подобные методы лечения далеко не всегда приводят к излечению, поскольку перелом очень тяжело срастается, а остеопороз, который является его главной причиной, никуда не исчезает, а потому в скором времени перелом может повториться, в том числе, на противоположной конечности.

Помните, что перелом шейки бедра является большой проблемой, а если его лечение начато не сразу, то он может еще и усугубляться, в связи с чем необходимо как можно раньше обращаться за помощью и будет лучше, если вы обратитесь в нашу платную скорую медицинскую помощь, специалисты которой сумеют оказать высококвалифицированную помощь на догоспитальном этапе и быстро доставить вас в профильную клинику для дальнейшего лечения.

См. также

Платная скорая помощь
Экстренная скорая помощь
Вызов травматолога на дом
Сделать рентген на дому

Источник

Переломы
шейки бедренной кости.
В зависимости от уровня повреждения
шейки бедра переломы делятся на
субкапитальные, при которых плоскость
перелома проходит на месте или вблизи
перехода головки в шейку; интермедиарные
(трансцервикальные), при которых линия
перелома располагается в средней части
шейки бедренной кости и базальные
переломы, проходящие в области основания
шейки бедра.

Переломы
шейки бедренной кости в молодом и среднем
возрасте происходят обычно при приложении
значительной физической силы, например
при падении с высоты, автомобильных
авариях и т.п. У лиц пожилого и старческого
возраста для возникновения аналогичных
повреждений бывает достаточно
незначительного воздействия, чаще при
аддукционном механизме травмы (падении
на бок), реже — при абдукционном механизме
(опора и падение с разведенными ногами).
Иногда для возникновения повреждения
этих переломов у лиц пожилого и старческого
возраста достаточно споткнуться и
упасть на ровном месте. Часто для
возникновения перелома достаточно
неудачного поворота в постели или
другого резкого движения. При аддукционном
переломе за счет приведения дистального
фрагмента шеечно-диафизарный угол
уменьшается, возникает coxa vara. При
абдукционном — дистальный фрагмент
отведен кнаружи, шеечно-диафизарный
угол увеличивается (coxa valga) или практически
не изменяется. В большинстве случаев
при абдукционном переломе происходит
вколачивание дистального отломка в
центральный, и такой перелом называется
вколоченным

Латеральные
или вертельные переломы бедренной
кости.
Механизм возникновения данных повреждений
такой же, как переломов шейки бедра.

Клиническая картина заболевания

Переломы
шейки бедренной кости.

1.
Больной предъявляет жалобы на боль в
области тазобедренного сустава, которая
локализуется под пупартовой связкой.
Боль усиливается при пальпации. При
попытке произвести пассивные и активные
движения, а так же при осевой нагрузке
бедра или шейки (поколачивание по пятке
выпрямленной конечности или по области
большого вертела) боль резко усиливается.

2.
Характерной является наружная ротация
поврежденной конечности, о которой
можно судить по положению надколенника
и переднего отдела стопы. При чрезвертельных
переломах ротация особенно выражена,
и наружный край стопы нередко касается
плоскости стола, медиальные переломы
сопровождаются меньшей наружной
ротацией, а при вколоченных абдукционных
медиальных переломах она может вовсе
отсутствовать.

3.
Больной не в состоянии поднять и удержать
выпрямленную в коленном суставе ногу.
При попытке поднять поврежденную
конечность пятка скользит по поверхности
кровати (положительный симптом «прилипшей
пятки»).

4.
Отек и гематома в области большого
вертела обычно возникают через несколько
дней и характерны для латеральных
переломов. При медиальных переломах
отмечается усиление пульсации бедренной
артерии под пупартовой связкой
(положительный симптом С. С. Гирголава),
так как бедренная артерия находится на
передней поверхности тазобедренного
сустава и при переломе шейки бедра
периферический отломок ротируется
кнаружи и приподнимает её.

5.
При вертельных переломах со смещением,
а также при медиальных переломах с
формированием варусного положения
бедра отмечается укорочение конечности
до 3-4см., которое называют надацетабулярным.

6.
При переломах со смещением большой
вертел находится выше линии Розер-Нелатона,
выявляется нарушение равнобедренности
треугольника Бриана.

При
вколоченных переломах ряд перечисленных
симптомов (укорочение и ротация
конечности, симптом «прилипшей пятки»)
выражены слабо или отсутствуют. Больной
может самостоятельно ходить. Окончательно
определить характер повреждения помогает
рентгенологическое исследование.

Латеральные
или вертельные переломы бедренной
кости.
Клинические проявления при вертельных
переломах сходны с таковыми при переломах
шейки. Чрезвертельные переломы нередко
многооскольчатые с отрывом малого
вертела.

Переломы
большого и малого вертела.
Отмечается местная болезненность,
ограничение или полное отсутствие
активного отведения бедра. Решающее
значение имеет рентгенологическое
обследование.

При
незначительном смещении отломков,
которое часто отмечается в случае прямой
травмы, лечение сводится к иммобилизации
конечности в положении отведения в
течение 6 недель. При отрывных переломах
со смещением отломков проводится
открытая репозиция и фиксация фрагментов
бедра шурупами.

Изолированные
переломы малого вертела встречаются
исключительно редко и возникают в
результате резкого сокращения
подвздошно-поясничной мышцы. Клинически
данное повреждение сопровождается
болью в проекции малого вертела,
усиливающейся при сгибании бедра в
тазобедренном суставе под углом более
90°.

Переломы
диафиза бедренной кости.
В зависимости от локализации выделяют
переломы в верхней, средней и нижней
трети. У взрослых, как правило, возникает
типичное смещение отломков в зависимости
от уровня перелома. У детей довольно
часто возникают поднадкостничные
переломы, не сопровождающиеся значительным
смещением отломков.

При
переломах бедра в верхней трети и на
границе ее со средней третью возникает
типичная деформация с искривлением
бедра выпуклостью кнаружи (типа «галифе»),
что сопровождается анатомическим
укорочением конечности. Причем чем выше
зона перелома, тем четче деформация.
Она объясняется отведением и сгибанием
проксимального отломка под влиянием
ягодичных мышц и сгибателей; дистальный
отломок в результате действия аддукторов
устанавливается в положении приведения
и наружной ротации из-за тяжести
периферического отдела конечности.

Переломы
бедра в средней трети могут не
сопровождаться нарушением оси, однако
укорочение конечности и наружная ротация
периферической ее части всегда
присутствуют.

При
переломах бедра в нижней трети при
осмотре выявляется деформация и
значительная припухлость в области
коленного сустава. По передней поверхности
пальпаторно определяется западение
мягких тканей, что объясняется типичным
смещением дистального отломка кзади
под влиянием икроножной мышцы. При
значительном его смещении может
повреждаться сосудисто-нервный пучок,
что проявляется побледнеем и похолоданием
стопы и голени, отсутствием пульса на
артериях стопы, появлением зон снижения
чувствительности. Клиническое проявление
ишемического синдрома в этих случаях
зависит от вида повреждения подколенных
сосудов и степени развившейся ишемии
конечности. Несмотря на типичную
клиническую картину, проведение
рентгенологического исследования
необходимо во всех случаях при подозрении
на повреждение кости. Это позволяет
уточнить диагноз и выбрать оптимальный
метод лечения больного.

Переломы
дистального отдела бедренной кости.
При
изолированном переломе наружного
мыщелка со смещением отломков возникает
вальгусное отклонение голени (genu valgum),
при переломе внутреннего мыщелка со
смещением — варусное отклонение голени
(genu varum). При переломах обоих мыщелков
со смещением может выявляться анатомическое
укорочение конечности. Кроме этого
сустав резко увеличен в объеме из-за
гемартроза, конечность занимает
вынужденное положение: нога слегка
согнута в коленном и тазобедренном
суставах. Активные и пассивные движения
в коленном суставе резко болезненны.
При пальпации — усиление боли и симптом
баллотирование надколенника.

Переломы
мыщелков большеберцовой кости. Различают
переломы наружного мыщелка, внутреннего
мыщелка, а также Т- и У-образные переломы
обоих мыщелков. Переломы мыщелков могут
быть импрессионными и по типу откалывания.
Им могут сопутствовать повреждения
менисков, связочного аппарата коленного
сустава, переломи межмыщелкового
возвышения большеберцовой кости,
переломы головки малоберцовой кости и
др.

Клиническая
картина при переломах мыщелков
большеберцовой кости соответствует
внутрисуставному повреждению: сустав
увеличен в объеме, нога чуть согнута,
выявляется гемартроз по симптому
баллотирования надколенника. Голень
отклонена кнаружи при переломе наружного
мыщелка или кнутри при переломе
внутреннего мыщелка. Поперечный размер
большеберцовой кости в области мыщелков
увеличен в сравнении со здоровой ногой,
особенно при Т- и У-образных переломах.
При пальпации области перелома резко
болезнена. Характерна боковая подвижность
в коленном суставе при разогнутой
голени. Активные движения в суставе
отсутствуют, пассивные движения вызывают
резкую боль. Поднять выпрямленную ногу
больной не может. Иногда повреждение
наружного мыщелка сопровождается
переломом головки или шейки малоберцовой
кости. При этом может повреждаться
малоберцовый нерв, что распознается по
нарушению чувствительности, а также
двигательным нарушениям стопы.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Источник

11. Переломы бедра

Диагностика повреждений тазобедренного сустава

При травматических вывихах и переломах шейки бедра определяют положение большого вертела по отношению к линии, проведенной через передневерхнюю ость и седалищный бугор таза (линию Розера-Нелатона).

Больной укладывается на здоровый бок, ногу сгибают в тазобедренном суставе до угла 135°, проводят линию, соединяющую передневерхнюю ость и высшую точку седалищного бугра. В норме высшая точка большого вертела определяется посередине этой линии.

Большой вертел расположен выше линии при травматических вывихах, переломе шейки бедра, ниже линии – при лонном или запирательном вывихах. При центральном вывихе или при вколоченном переломе шейки бедра большой вертел может не менять положения относительно линии Розера-Нелатона, однако в этих случаях уменьшается расстояние между вершиной вертела и передневерхней подвздошной остью.

Переломы бедра по локализации делятся на три группы:

1) переломы проксимального конца бедренной кости – внутрисуставные и внесуставные переломы шейки бедра;

2) диафизарные переломы – подвертельные переломы, переломы в верхней, средней и нижней трети;

3) переломы дистального конца бедренной кости – внутрисуставные и внесуставные.

Переломы проксимального конца бедренной кости составляют примерно половину всех переломов бедра.

Внутрисуставные (медиальные) переломы шейки бедра

Внутрисуставные (медиальные) переломы шейки бедра подразделяются на субкапитальные, трансцервикальные и базальные.

В зависимости от механизма травмы все медиальные переломы шейки бедра могут быть абдукционными (чаще бывают вколоченными) или аддукционными – с расхождением отломков и уменьшением шеечно-диафизарного угла.

Абдукционныепереломышейкибедра встречаются чаще у людей среднего возраста и возникают во время падения на отведенную ногу или на вертельную область. Травмирующая сила совпадает с направлением шейки бедра, и возникает вколоченный перелом.

С таким переломом больные продолжают ходить, жалуясь на боли в тазобедренном или в коленном суставах. Даже рентгенография не выявляет перелома. Только контрольная рентгенография, произведенная через 10–14 дней, позволяет выявить линию перелома.

Нередко к этому времени происходит расклинение перелома, нога теряет опорность и возникают клинические признаки перелома с расхождением отломков.

Лечение вколоченного перелома шейки бедра сводится к предупреждению расклинения и расхождения отломков. Нога укладывается на шину Белера с накожным или скелетным вытяжением с грузом 2–3 кг на 2–3 месяца, после чего больному разрешается ходить с помощью костылей без нагрузки на больную ногу. Нагрузка разрешается через 5–6 месяцев. К этому времени вколоченный перелом должен срастись.

Однако нельзя исключить возникновение асептического некроза головки бедра.

Аддукционныепереломышейкибедра чаще наблюдаются у людей пожилого возраста и возникают при падении на приведенную ногу.

Линия перелома может проходить субкапитально, трансцервикально или у основания шейки бедра. Дистальный отломок смещается вверх, отклоняя в этом же направлении проксимальный отломок, вследствие чего шеечно-диафизарный угол уменьшается.

Клинически определяется ротация бедра кнаружи, наружный край стопы лежит на плоскости кровати, конечность относительно укорачивается на 2–3 см, нарушается линия Розера-Нелатона, отмечаются положительный симптом «прилипшей пятки», болезненность при осевой нагрузке и пальпации под пупартовой связкой.

Рентгенография подтверждает клинический диагноз.

Лечение начинается с внутрисуставного обезболивания. Накладывается скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости, больной готовится к операции.

Больным с выраженным диабетом, сердечно-сосудистой недостаточностью, ослабленным и истощенным, в состоянии старческого маразма оперативное вмешательство противопоказано, и лечение направлено на образование псевдоартроза.

Скелетное вытяжение снимается через 2–3 недели, и больной учится ходить на костылях. В некоторых случаях, когда больных необходимо поворачивать с первых дней, до стихания болей (2–3 недели) накладывается дисциплинарный деротационный гипсовый сапожок с ватной подкладкой.

Аддукционные переломы шейки бедра лечатся оперативно. Разработаны два вида оперативного вмешательства: открытый внутрисуставной остеосинтез и закрытый внесуставной остеосинтез трехлопастным гвоздем с помощью направителя Б. А. Петрова и Е. Ф. Яснова. Репозиция отломков осуществляется на ортопедическом столе перед операцией.

Ходьба на костылях без нагрузки на больную ногу начинается через 4 недели, с нагрузкой – через 5–6 месяцев после операции. Периодически производится контрольная рентгенография. Гвоздь удаляется через 1–1,5 года после операции.

У некоторых больных пожилого возраста при субкапитальных переломах шейки бедра проводится эндопротезирование.

При несросшихся переломах и ложных суставах шейки бедра и отсутствии противопоказаний к операции применяются внесуставной остеосинтез трехлопастным гвоздем и костная пластика аутотрансплантатом или высокая косая подвертельная остеотомия по Путти-Мак-Маррею, артродез тазобедренного сустава, эндопротезирование и реконструктивные операции.

Внесуставные переломы шейки бедра

Внесуставными переломами шейки бедра, или вертельными переломами, являются переломы, локализованные от основания шейки бедра до подвертельной линии. Возникают они при падении на большой вертел, чаще у людей преклонного возраста в связи с развитием старческого остеопороза.

Клинически такие переломы характеризуются тяжелым общим состоянием, связанным с массивным повреждением и большой кровопотерей.

Значительно выражены припухлость и гематома. Остальные симптомы вертильных переломов сходны с симптомами шеечных переломов.

Лечение больных начинается с реанимационных мероприятий (хорошее обезболивание, переливание крови и кровезаменителей) и наложения скелетного вытяжения с грузом 4–6 кг. Через 5–6 недель (а при смещении отломков – через 7–8 недель) скелетное вытяжение снимается и больной готовится к ходьбе с помощью костылей.

Проводятся ЛФК, массаж, физиотерапия. Нагрузка на больную конечность разрешается через 3–4 месяца.

К другим методам лечения относится остеосинтез металлическими фиксаторами, показанием для проведения которого является молодой возраст.

Диафизарные переломы бедренной кости

Диафизарные переломы бедренной кости происходят в результате воздействия прямой или непрямой травмы.

Подвертельныепереломы локализуются на участке под малым вертелом и распространяются вниз по диафизу на 5–6 см. Смещение отломков при подвертельных переломах мало чем отличается от переломов диафиза бедренной кости в верхней трети. Центральный отломок находится в положении отведения, сгибания и наружной ротации; периферический отломок в результате тяги приводящих мышц смещается кнутри и вверх.

При переломах в средней трети диафиза смещение отломков такое же, но центральный отломок отведен несколько меньше.

Переломы в нижней трети бедра сопровождаются смещением периферического отломка кзади и вверх. Центральный отломок располагается впереди и медиально.

При надмыщелковыхпереломах дистальный отломок может сместиться так, что его раневая поверхность будет обращена кзади и может повреждать сосудисто-нервный пучок.

Клинически диафизарные переломы бедра характеризуются общим тяжелым состоянием больного, опорная функция ноги нарушена, бедро деформировано. Отмечаются патологическая подвижность и крепитация отломков, укорочение конечности и наружная ротация периферической части конечности, локальная болезненность при пальпации и осевой нагрузке, нарушение звуковой проводимости. На рентгенограммах в двух проекциях отмечается нарушение целости бедренной кости.

Лечение больных с переломом бедра начинается с транспортной иммобилизации и противошоковых мероприятий. Затем накладываются скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости или за надмыщелки бедра, а также марлево-клеоловое вытяжение за голень.

Ручная репозиция отломков производится на шине Белера с подвешенным грузом (15 % от веса больного).

При надмыщелковых переломах, когда периферический отломок смещен кзади, для выведения его из этого положения в подколенную область под дистальный отломок подкладывается мешочек с песком, что создает в области перелома некоторый изгиб кпереди. Если репозиция отломков не удается, то назначается операция. Иногда после снятия скелетного вытяжения накладывается тазобедренная гипсовая повязка на 2–3 месяца. Рентгенографический контроль проводится через месяц после репозиции.

Проводятся ЛФК и массаж. Через 2,5–3 месяца больной начинает ходить с помощью костылей.

Оперативное лечение диафизарных переломов бедра заключается в открытой репозиции отломков и фиксации их металлическим стержнем. Низкие переломы диафиза бедренной кости вследствие трудности репозиции отломков лечатся оперативным методом.

Следующая глава >