Перелом бедра тяжкий вред здоровью или нет

Правила определения степени тяжести телесных повреждений (принятые приказом № 1208 от 11.12.78 г. Минздрава СССР), какими до сих пор пользуются судебные медики Российской Федерации, содержат положение: «… Степень тяжести закрытых переломов… (в частности бедерной кости) … устанавливается в зависимости от вызванной ими опасности для жизни либо по признаку стойкой утраты трудоспособности». В последнем случае (когда клиника опасности для жизни отсутствовала, а исход травмы не ясен), судебно-медицинская оценка тяжести вреда здоровью не редко переносится на неопределенно долгое время, с целью диагностики степени стойкой утраты трудоспособности, т.е. по формированию определенного исхода травмы, что происходит обычно после проведения всех этапов лечения. Лечение может иметь продолжительность около 20 недель и более.

Актуальность темы обусловлена здесь наличием взаимосвязи между нередко встречающейся значительно отсроченной судебно-медицинской оценкой вреда здоровью у пострадавших при закрытых переломах бедра не опасных для жизни и юридическим регламентом, например, уголовного процесса. При этом прокурор, по экспертным показаниям, указывающим на неясность исхода травмы, приостанавливает или продлевает сроки следствия на длительное время, от 6 до 12 месяцев, в порядке ст. 162 УПК РФ (Б.Г. Безлепкин 2003).

Экспертная практика показывает, что данный подход не всегда оправдан с точки зрения медицинского прогнозирования исхода травмы. В свою очередь, данное положение не способствует принципу неотвратимости уголовного процесса, тогда так быстрее рассмотрение дела способствует интересам потерпевших и обвиняемых.Обращаясь к истории вопроса, следует заметить, что рассматриваемые нами травмы, их последствия и исходы, многие годы были предметом обсуждений. Так, М.Ф. Яблонский (1961), критериями тяжких телесных повреждений при переломах бедра считал опасные для жизни состояния – шок, кровопотеря. При этом, переломы, на закрытые и открытые не разделяли.И.Я. Купов (1958) закрытые оскольчатые переломы бедра относил к тяжким повреждениям в случаях значительного смещения отломков.

К.Л. Назаретян (1961) к судебно-медицинской оценке переломов бедренной кости рекомендовал подходить с учётом возраста, состояния организма пострадавшего, характера травмы, локализации повреждений, их течения. Он же отмечал, что при переломах бедренной кости у потерпевшего наступает полная утрата трудоспособности в течении длительного периода времени, и поэтому их следует квалифицировать как тяжкие телесные повреждения. Кроме того, по К.Л. Назаретяну, повреждение бедренной кости в большинстве случаев вызывает угрожающие жизни симптомы вскоре после травмы, либо в процессе лечения.

Ц.В. Блохас (1956) предлагал к тяжким повреждениям отнести переломы (в том числе и закрытые) диафиза бедра, нередко осложняющиеся жировой эмболией, а также переломы бедра, осложнившиеся воспалением лёгких.

И.Я. Купов, Н.М. Авакян, А.С. Торопян, характеризуя переломы бедренной кости, считали, что травма последней, независимо от характера повреждений, в большинстве случаев вызывает угрожающие для жизни симптомы непосредственно после травмы, а также в процессе лечения, следовательно, есть все основания квалифицировать их как тяжкие телесные повреждения. В другом варианте закрытые переломы длинных трубчатых костей (в частности бедренной кости) относили к тяжким телесным повреждениям, так как большинство их, как правило, требовало операции остеометаллосинтеза (Э.Л. Тунина, 1966).

В.В. Козлов, рассматривая основные критерии оценки переломов длинных трубчатых костей (без клиники опасных для жизни состояний), всесторонне уделял внимание влиянию оказания медицинской помощи на исход и последствия таких травм. Вместе с тем, наряду с установлением стойкой утраты трудоспособности, автором рассматривается возможность оценки этих повреждений, как тяжких по признаку длительности расстройства здоровья, чего, в свою очередь, придерживались и другие судебные медики: М.А. Файн, 1954; В.И. Прозоровский, Э.Я. Ошерович, 1956; А.И. Законов, 1959; В.И. Прозоровский, Э.И. Кантер, 1961; П.А. Носова, 1965; Л.Б. Колыш, 1968; В.С. Житкова, 1969 (В.В. Козлов, 1977).

Примечательно, что в соответствии с «Правилами» на территории части Республик Советского Союза в 60-е и 70-е годы XX века все переломы бедренной кости признавались повреждениями, вызывающими тяжкий вред здоровью (Армения, Грузия, Эстония, Казахстан, Киргизия, Таджикистан). В Туркмении только лишь многооскольчатые закрытые переломы бедра признавались тяжкими повреждениями. Согласно «Правилам» РСФСР, Белорусской, Узбекской, Латвийской, Литовской, Молдавской и Азербайджанской ССР к тяжким повреждениям относились закрытые переломы бедра, в зависимости от фактического исхода повреждения – опасности для жизни или стойкой утраты не менее одной трети общей трудоспособности (Н. Волкова, П. Максимов, 1968).

В этой связи, учитывая историю разрешения рассматриваемого вопроса, мы выдвигаем следующий вариант оценки тяжести вреда здоровью при закрытых диафизарных переломах бедренной кости.

Его суть: судебно-медицинскую оценку тяжести вреда здоровью при закрытых переломах бедра не опасных для жизни, следует проводить тотчас по факту диагностики травмы, не учитывая оказание медицинской помощи. При этом признак, квалифицирующий тяжкий вред здоровью, непосредственно следует связывать с обычным развитием неблагоприятного исхода, влекущего значительную стойкую утрату трудоспособности не менее, чем на одну треть.

Посыл существующей проблемы обусловил цель настоящего исследования, которой мы придали формулировку вопроса. Имеет ли право на существование указанный выше медико-экспертный признак, существующий пока в гипотезе и определяющий закрытые диафизарные переломы бедренной кости, только по факту его причинения, к категории повреждений, влекущих тяжкий вред здоровью ?

Задачами исследования явились:

Изучить степень выраженности патоморфологических последствий закрытых переломов бедра, не имевших признаков опасности для жизни, в случаях, когда медицинская помощь не оказывалась вообще.
Проанализировать степени выраженности патоморфологических последствий в случаях закрытых переломов бедра, не имевших признаков опасности для жизни, при обстоятельствах специализированного лечения данных повреждений.

Исследования проведены на клинико-экспертном материале, который подвергли анализу по морфологии, клинике и результатам реабилитации в связи с закрытыми переломами бедра у лиц обоего пола в возрасте от 18-35 до 55-65 лет.

Выборку наблюдений в контексте второй задачи, произвели, в массе 157 медико-экспертных случаев. Материалами служили медико-экспертные прецеденты по нескольким Бюро Медико-Социальной Экспертизы (МСЭК) г. Самары, за 2000-2002 г.г. При этом изучение данных МСЭК проводили относительно статистическим сводкам оказания травматологической помощи больным, прошедшим стационарное лечение с закрытыми переломами бедра по Области и областному центру за 2000-2003 г.г.

Поиск наблюдений в контексте первой задачи (изучение исходов не леченных закрытых переломов бедра), проводили по материалам экспертных (секционных) случаев Бюро судебно-медицинской экспертизы Министерства здравоохранения Самарской области 2001-2003 г.г.

Наблюдения по не леченным закрытым переломам бедра, оказались чрезвычайно редки, последние следует отнести к разряду казуистики.Так, по судебно-медицинскому исследованию трупа мужчины 50-55 лет, без признаков насильственной смерти, были установлены следующие данные.

Обстоятельства обнаружения трупа и отсутствие документальных свидетельств, устанавливающих личность гражданина, позволили определить его при жизни, в категорию лиц без определенного места жительства («бомж»).

При наружном исследовании трупа обращала на себя внимание грубая деформация правого бедра. Последнее было укорочено и резко увеличено в объеме, примерно в 2 раза, по сравнению с левым. Кожные покровы правого бедра имели красно-желтоватую окраску. Определялась флюктуация и патологическая подвижность его на уровне средней и верхней трети. Был диагностирован застарелый винтообразный перелом правого бедра на протяжении верхней и средней трети диафиза с большим расхождением отломков по длине и ширине с выраженной интерпозицией мягких тканей. Макроскопическая структура краев центрального и периферического отломков диафиза, признаки длительной воспалительной реакция костной ткани и мышечного футляра вокруг перелома, свидетельствовали о продолжительном периоде «переживания» перелома, продолжительностью не менее 6-8 недель. В дальнейшем, предполагаемая длительность клиники травмы (от момента причинения перелома до момента смерти пострадавшего), была подтверждена оперативно-розыскными данными. Так, установили, что группа лиц аналогичного социального статуса, периодически «ухаживала» за своим пострадавшим товарищем в течение более 2-х месяцев, вплоть до наступления его смерти. Смерть непосредственно наступила от двусторонней плевропневмонии с выраженными элементами карнификации, развившейся на почве гнойно-септического очага воспаления в области перелома.

При анализе статистических данных по оказанию травматологической помощи, в относительном рассмотрении с наблюдениями по МСЭК, за указанные выше периоды времени, выявилась следующая закономерность.

Так, по наблюдаемым нами травматологическим отделениям, проходили лечение с закрытыми переломами бедра, в среднем ежегодно около 200 человек. При этом ежегодно, в среднем 50 человек, т.е. каждый четвертый, проходили первичное освидетельствование на МСЭК, в связи с длительным течением функционального периода лечения и неблагоприятными исходами травм рассматриваемого характера.

В этой связи, из 157 медико-экспертных случаев (по материалам МСЭК), мы выделили 5 наиболее характерных вариантов неблагоприятных исходов рассматриваемой травмы, влекущих стойкую утрату трудоспособности более 33% (всего 26). И это при условии того, что больные прошли все тактические этапы лечения, а первичная медицинская помощь была им оказана своевременно.

Варианты определившихся неблагоприятных исходов, повлекших значительную стойкую утрату трудоспособности не менее чем на одну треть, в связи с закрытыми переломами бедра не опасными для жизни, были следующими: 1- ложный сустав; 2 — несросшийся перелом с интерпозицией мягких тканей и значительным диастазом отломков; 3- значительное ограничение движений в тазобедренном и коленном суставах, (резко выраженные контрактуры); 4- резкое нарушение статики, обусловленное грубым укорочением конечности (на 6 и более см.); 5 — комбинация исходов «3» и «4» с резко выраженной гипотрофией мягких тканей бедра.

На наш взгляд, проанализированные данные убедительно показывают, что есть объективные медико-экспертные основания относить закрытый перелом бедра не опасный для жизни, тот час по факту травмы, к категории повреждений, влекущих ТЯЖКИЙ ВРЕД здоровью. При этом, по аналогии с судебно-медицинской оценкой опасных для жизни повреждений, оказание медицинской помощи, обычно предотвращающей неблагоприятный исход, рассматривать не следует.

Таким образом, одним из аспектов тяжкого вреда здоровью здесь следует рассматривать, например, признак опасности возникновения (без оказания медицинской помощи) неблагоприятного исхода, связанного обычно со значительной стойкой утратой трудоспособности не менее чем на одну треть. В этой связи, патоморфологически это выражается обычно в тех или иных вариантах не срастания перелома, неправильной его консолидации с резким нарушением (или утратой) опорной функции конечности.

Источник

Медицинская лицензия

Определение тяжести причиненного вреда здоровью вследствие имеющихся телесных повреждений осуществляется в рамках судебно-медицинской экспертизы.

Понятие вреда здоровью в данном случае трактуется как нарушение целостности тканей или органов человека, нарушение функционального состояния конечностей или органов, а также вызванные нанесенными телесными повреждениями заболевания или иные патологические состояния. Судебно-медицинская экспертиза по определению тяжести причиненного вреда здоровью вследствие имеющихся телесных повреждений может быть инициирована постановлением представителей следственных органов, органов дознания или постановлением суда. Прокуратура, Министерство внутренних дел или суд могут выдать письменное поручение для проведения судебно-медицинского освидетельствования. По процедуре проведения два этих исследования практически не отличаются друг от друга. Однако, результатом экспертизы является экспертное заключение, а результатом освидетельствования – акт медицинского освидетельствования. Данный акт не имеет юридической доказательной силы, поэтому в большинстве случаев назначают экспертизу по определению тяжести причиненного вреда здоровью вследствие имеющихся телесных повреждений.

Тяжесть вреда здоровью определяется следующими характеристиками:

Опасность нанесенных телесных повреждений для жизни потерпевшего.
Общая продолжительность расстройства здоровья.
Стабильная потеря трудоспособности.
Потеря какого-либо органа (конечности) или прекращение функционирования органа (конечности).
Потеря слуха, зрения или речи.
Полная потеря профессиональной трудоспособности.
Нарушение психического здоровья, появления наркотической или токсикологической зависимости.
Необратимое обезображение лица.
Прерывание беременности.

Для определения факта, имело ли место нанесение вреда здоровью, достаточно наличия хотя бы одной из перечисленных характеристик. Если имеется несколько признаков, тяжесть нанесенного здоровью вреда определяется по самому тяжелому из них. Опасными для жизни считаются состояния, которые могут привести к летальному исходу.

Следует отметить, что необратимое обезображение лица не является медицинским понятием, поэтому установление данной характеристики не входит в компетенцию судебно-медицинского эксперта.

Случаи, в которых невозможно определение тяжести причиненного вреда здоровью вследствие имеющихся телесных повреждений

В ряде случаев, по вполне объективным причинам, судебно-медицинская экспертиза по определению тяжести нанесенного вреда не может быть проведена. Это происходит в следующих ситуациях:

Потерпевшему невозможно поставить достоверный диагноз повреждения или заболевания из-за неясного характера клинической картины или недостаточно полно проведенных клинических и лабораторных исследований.
Если потерпевший отказался от прохождения дополнительных обследований или не появился на повторном осмотре, что препятствует правильной оценке экспертом характера нанесенного вреда здоровью потерпевшего.
Отсутствует часть документов, необходимых для определения тяжести вреда здоровью. Например, если нет результатов дополнительных анализов.

Степени тяжести причиненного вреда здоровью

Уголовный кодекс Российской Федерации описывает три степени тяжести причиненного вреда здоровью:

Легкая.
Средняя.
Тяжкая.

Тяжкий вред здоровью

Тяжкий вред здоровью определяется по двум признакам. Первым из них считается вред здоровью, опасный для жизни. При отсутствии первого признака тяжкий вред здоровью определяется по второму – последствия причиненного вреда.

Опасный для жизни тяжкий вред здоровью

Опасные для жизни потерпевшего повреждения принято делить на две группы. К первой группе телесных повреждений, опасных для жизни человека, относятся:

Проникающие раны головы (черепа). Независимо от того, был ли поврежден головной мозг.
Переломы основания черепа и костей свода черепа, за исключением изолированных трещин только внешней пластины свода черепа, а также кроме переломов костей лицевой части головы.
Ушибы головного мозга тяжелой степени, а также средней степени, если имеются признаки повреждения стволового отдела.
Проникающие раны позвоночника, независимо от того, поражен ли спинной мозг.
Переломы дуг позвонков шейного отдела, в том числе переломы-вывихи.
Односторонние переломы дуг первого и второго позвонков шейного отдела, независимо от того, поврежден ли спинной мозг.
Подвывихи и вывихи позвонков шейного отдела.
Перелом-вывих или перелом одного или нескольких позвонков грудного или поясничного отдела при нарушении функционирования спинного мозга.
Ранения в области шеи с проникновением в гортань, пищевод, трахею, просвет глотки или с повреждением вилочковой и щитовидной железы.
Ранения в области груди с проникновением в полость перикарда, в плевральную полость или в клетчатку средостения. Независимо от повреждения внутренних органов.
Проникающее в область брюшины ранение живота.
Ранения живота с проникновением в кишечник (кроме нижнего сегмента прямой кишки) или в полость мочевого пузыря.
Открытая рана поджелудочной железы, почек или надпочечников.
Разрыв любого внутреннего органа, в том числе мочеточника, перепончатой секции мочеиспускательного канала, предстательной железы.
Двойной перелом кольца таза в задней и передней частях с потерей непрерывности. Или двусторонний перелом заднего тазового полукольца с потерей непрерывности кольца таза и разрывом подвздошно-крестцового сочленения.
Открытый перелом плечевой, бедренной или большеберцовой кости (длинные трубчатые кости), открытые повреждения коленных и тазобедренных суставов.
Нарушение целостности основных кровеносных сосудов (аорты, крупных артерий и соответствующих им вен).
Термический ожог третьей или четвертой степени при площади поражения свыше 15% кожных покровов. Термический ожог третьей степени при поражении более 20% кожных покровов. Термический ожог второй степени при поражении более 30% кожных покровов.

Вторая группа телесных повреждений, опасных для жизни, включает в себя повреждения, которые повлекли за собой состояния, угрожающие жизни человека. К подобным состояниям относятся:

Тяжелый шок третьей или четвертой степени.
Кома, вызванная различными причинами.
Обширные кровотечения и большие кровопотери.
Коллапс, нарушение кровообращения головного мозга тяжелой степени, острая сердечная недостаточность, острая сосудистая недостаточность.
Острая почечная недостаточность.
Острая печеночная недостаточность.
Тяжелая степень острой дыхательной недостаточности.
Гнойно-септические поражения тканей.
Нарушения кровообращения, вызвавшие инфаркт внутреннего органа, тромбоэмболию, газовую или жировую сосудистую эмболию, гангрену конечностей.
Комплекс нескольких состояний, угрожающих жизни потерпевшего.

Вред здоровью, не представляющий опасности для здоровья, но квалифицируемый как тяжкий по последствиям

Последствия, вызванные нанесенными телесными повреждениями, согласно которым нанесенный вред является тяжким:

Полная слепота на оба глаза или снижение остроты зрения до четырех процентов от нормального.
Потеря речи в результате потери голоса или потеря возможности изъясняться посредством членораздельных звуков.
Полная глухота или случаи, когда человек не имеет возможности слышать разговорную речь на расстоянии от трех до пяти сантиметров от ушной раковины.
Потеря органа или стойкое нарушение функционирования органа, в том числе: ампутация конечности; утрата функций руки или ноги вследствие паралича или иного состояния, блокирующего их деятельность; потеря кисти или стопы (вследствие потери трудоспособности более, чем на одну треть); повреждения половых органов, приведшие к утрате способности к совокуплению, оплодотворению, зачатию и деторождению; потеря одного яичка.
Психические заболевания или расстройства, вызванные нанесением телесных повреждений. Наркомания, токсикомания. В данных случаях тяжесть вреда здоровью определяется судебно-медицинским экспертом при участии психиатра, нарколога или токсиколога, причем после проведения соответствующей экспертизы: психиатрической, токсикологической или наркологической.
Общие патологические состояния, заболевания и повреждения, повлекшие за собой длительную утрату трудоспособности на одну треть или более.
Прерывание беременности на любом этапе.

Вред здоровью средней степени тяжести

Квалификационными характеристиками средней степени тяжести вреда, нанесенного здоровью потерпевшего, являются:

Отсутствие прямой опасности для жизни потерпевшего.
Отсутствие тяжелых состояний, характеризующих вред здоровью как тяжкий по последствиям.
Продолжительное расстройство здоровья (утрата трудоспособности более чем на 21 день).
Стойкая утрата трудоспособности не более чем на одну треть (от десяти до тридцати процентов включительно).

Вред здоровью легкой степени тяжести

Квалификационными характеристиками легкой степени тяжести вреда, нанесенного здоровью потерпевшего, являются:

Непродолжительное расстройство здоровья (утрата трудоспособности менее, чем на 21 день).
Стойкая утрата трудоспособности, равная пяти процентам.

Процедура определения тяжести причиненного вреда здоровью вследствие имеющихся телесных повреждений

Процедура проведения экспертизы по определению тяжести причиненного вреда здоровью вследствие имеющихся телесных повреждений осуществляется в соответствии с методическими указаниями по проведению судебно-медицинских исследований. Исследование может быть проведено исключительно по документам, но в особых случаях, а также при наличии достоверных документов, корректно и в полном объеме описывающих нанесенные потерпевшему повреждения. Чаще всего экспертиза осуществляется с осмотром и опросом потерпевшего. Исследование включает в себя следующие этапы:

Тщательный опрос потерпевшего, осмотр имеющихся повреждений или следов их нанесения.
Сбор всех документов, имеющихся по делу: медицинские карты из поликлиники по месту жительства и травмпункта, протоколы осмотра, записи бригады скорой помощи, фотографии.
Осмотр и опрос потерпевшего.
При наличии внутренних повреждений выполняются ультразвуковые или иные специальные исследования (если необходимо).
При необходимости или отсутствии важных документов специалист, проводящий экспертизу, может затребовать недостающие бумаги.
Изучение всех предоставленных документов.
Оформление экспертного заключения, в которое заносятся выводы, сделанные экспертом.

Какова законодательная база по экспертизе живых лиц (потерпевших, обвиняемых, подозреваемых)?

Федеральный закон от 31 мая 2001 г. № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации». Статья 25 Закона описывает процедуру оформления экспертного заключения, а также необходимые для включения в него компоненты.

Статья 111 Уголовного кодекса Российской Федерации описывает признаки умышленного нанесения тяжкого вреда здоровью, а также степень наказания, предусмотренного за подобное преступное деяние.

Статья 112 Уголовного кодекса Российской Федерации описывает признаки умышленного нанесения вреда здоровью средней степени тяжести, а также степень наказания, предусмотренного за подобное преступное деяние.

Статья 115 Уголовного кодекса Российской Федерации описывает признаки умышленного нанесения вреда здоровью легкой степени тяжести, а также степень наказания, предусмотренного за подобное преступное деяние.

Статья 113 Уголовного кодекса Российской Федерации описывает признаки нанесения тяжкого или среднего вреда здоровью в состоянии аффекта, а также степень наказания, предусмотренного за подобное преступное деяние.

Статья 114 Уголовного кодекса Российской Федерации описывает признаки нанесения тяжкого или среднего вреда здоровью в случае превышения границ необходимой самообороны или в случае превышения мер, необходимых для задержания лица, а также степень наказания, предусмотренного за подобное преступное деяние.

Процедура проведения экспертизы по определению тяжести причиненного вреда здоровью вследствие имеющихся телесных повреждений подчиняется Правилам определения тяжести причиненного вреда здоровью, утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации от 17 августа 2007 года (№ 522).

На какие вопросы отвечает эксперт при определении тяжести причиненного вреда здоровью вследствие имеющихся телесных повреждений?

Какова степень тяжести вреда, нанесенного здоровью потерпевшего?
Каковы последствия нанесенных телесных повреждений?
Можно ли квалифицировать нанесенный вред здоровью как тяжкий вследствие вызванных им последствий?
Каков процент стойкой утраты трудоспособности?
Какова продолжительность временной утраты трудоспособности?
Вызвали ли нанесенные телесные повреждения состояние, опасное для жизни потерпевшего?

ВАЖНО

Список предлагаемых вопросов не является исчерпывающим. При возникновении других вопросов целесообразно до назначения экспертизы обратиться за консультацией к эксперту.

Источник