Перелом бедренной кости в колене

Выделяют следующие основные варианты внутри- и околосуставных переломов дистального конца бедренной кости (рис. 9.52 — 9.54): переломы в зоне метафиза (поперечные, косые, раздробленные), переломы в зоне эпифиза (изолированные переломы наружного или внутреннего мыщелка без смещения или со смещением, переломы обоих мыщелков во фронтальной плоскости); переломы, захватывающие мыщелки и мстафизарную зону с медиальной или латеральной стороны. Особую трудность при лечении представляют раздробленные надмыщелковые переломы с разрушением одного или обоих мыщелков бедра.

При надмыщелковых переломах иногда отдают предпочтение консервативным методам лечения: скелетному вытяжению с последующей иммобилизацией ортезом для сохранения ранних движений в коленном суставе. С. Neer и соавт. рекомендуют скелетное вытяжение завершать иммобилизацией длинной гипсовой повязкой.

Сама по себе длительная иммобилизация коленного сустава неблагоприятно сказывается на его функции: тонкие структурные изменения возникают в хряще даже после кратковременной иммобилизации. Это показано в эксперименте с использованием метода сканирующей электронной микроскопии.

Возрастает интерес специалистов к лечению внутри- и околосуставных переломов дистального конца бедренной кости оперативными методами.

При переломах дистального эпиметафиза бедренной кости и проксимального конца большеберцовой кости в последние годы широко используют аппараты внешней фиксации. По данным зарубежных авторов, при переломах в зоне коленного сустава наиболее широко применяется открытая точная репозиция внутрисуставных переломов.

С целью фиксации отломков применяют легкомоделируемые пластинки Мое (рис. 9.55).

К. Jones предложил компрессирующую пластинку для остеосинтеза мыщелков бедренной кости, в которые вводят винты для губчатой кости, а в диафизарную часть пластинки — обычные винты для кортикальной кости. Известна также монолитная угловая пластинка с овальными отверстиями в диафизарной части конструкции Элиота (рис. 9.56).

Оперативные вмешательства в области коленного сустава

Операции при надмыщелковых и Т-образных переломах бедренной кости. Положение больного на спине. Обезболивание общее. Доступ наружнобоковой.

Разрез начинают от наружного надмыщелка бедра и продолжают в проксимальном направлении на 15—17 см. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и фасцию бедра. Проводят гемостаз. Рану изолируют от кожных покровов. В зону перелома проникают через мышечные волокна наружной порции четырехглавой мышцы бедра. Широким распатором осторожно высвобождают дистальный отломок бедренной кости и выводят его в рану острым однозубым крючком. Под проксимальный отломок подводят лопатки Буяльского. Из зоны перелома удаляют остатки гематомы. Линию перелома очищают от интерпонированных фрагментов и мягких тканей. Отломки сопоставляют. Фиксацию проводят пластинкой, способной удержать отломки на период консолидации. Это может быть мощная титановая конструкция, созданная в ЦИТО, или Г-образная пластинка типа АО. В последние годы в ЦИТО применяют диафизарную пластинку в сочетании с цанговым винтом. Ее вводят через кортикальную пластинку в надмыщелковой зоне в направлении внутреннего мыщелка бедра. Таким образом можно соединить отломки при Т-образном переломе. Затем головку винта с помощью специальной шайбы и винта жестко соединяют с диафизарной пластинкой, которую фиксируют к диафизу бедренной кости. При жесткой фиксации в послеоперационном периоде гипсовую иммобилизацию не применяют.

Рану по наружной поверхности бедра ушивают наглухо. Дренаж из силикона обычно вводят на 24 ч. Открытая репозиция надмыщелкового перелома бедренной кости может быть завершена наложением одного из аппаратов для чрескостного компрессионного остеосинтеза (Волкова — Оганесяна, Илизарова, Калнберза и др.). При Т-образных переломах при этом требуется дополнительная фиксация спицами с упорными площадками.

Операции при внутрисуставных переломах. В случае внутрисуставного перелома дистального конца бедренной кости необходимо тщательно восстановить суставную поверхность, что является мерой профилактики деформирующего артроза.

Обезболивание общее. Положение больного на спине. Широкий внутрисуставной доступ Пайра.

После вскрытия синовиальной оболочки сустава мобилизуют сухожилие прямой мышцы бедра. Этот тип операции позволяет мобилизовать надколенник и сместить его кнаружи. Поврежденный мыщелок бедра репонируют. Осуществляют провизорную фиксацию двумя спицами Киршнера. Затем высверливают два канала для фиксации мыщелка цанговыми винтами. Могут быть использованы два основных типоразмера цанговых винтов Шестерни: в губчатую кость вводят винт, диаметр которого составляет 6 мм, а проксимальнее — винт диаметром 4,5 мм (рис. 9.57). Проксимальный винт проходит через кортикальную часть отломов. Применение двух цанговых винтов обеспечивает надежную фиксацию отломков без дополнительной внешней иммобилизации.

При установке цанговых винтов необходимо высверлить соответствующие каналы и тщательно измерить их длину с помощью спицы Киршнера. Остеосинтез мыщелков бедра при вертикальной линии перелома или при смещении только одного мыщелка может быть выполнен после закрытой репозиции. Для осуществления этой операции больного укладывают на ортопедический стол с тазовой подставкой. Стопу фиксируют к тракционному устройству стола. Производят вытяжение по длине, что позволяет добиться репозиции перелома без вскрытия сустава. Получают рентгеновские снимки в двух проекциях. Для провизорной фиксации вводят две спицы Киршнера. По наружной поверхности бедра, сразу же над уровнем прикрепления капсулы сустава, производят разрез кожи, подкожной клетчатки, фасции длиной 5—6 см. Освобождают площадку в зоне наружного мыщелка бедра на 5 мм проксимальнее места прикрепления наружной боковой связки коленного сустава. Сверлят каналы под цанговые винты. Подбирают соответствующие по длине цанговые винты и вводят их с помощью специальной отвертки в каналы, создавая компрессию по плоскости перелома. Установку винтов завершают введением стопорящих стержней со специальной резьбой. Рану ушивают наглухо послойно. Производят контрольную рентгенографию. Конечность укладывают на шину Белера или в деротационную шину. В раннем послеоперационном периоде рекомендуют активные и пассивные движения в коленном суставе.

J. Giles и соавт. применили винты для губчатой кости в сочетании с накостной пластинкой при остеосинтезе надмыщелковых переломов бедра. Многие авторы при надмыщелковых переломах бедра производят открытую репозицию отломков и их внутреннюю фиксацию разными конструкциями. К. Shelbourne и F. Brueckmann рекомендуют применять гибкие стержни Rush для фиксации надмыщелковых переломов.

М. Stewart и соавт. в группе больных, состоящей из 69 человек с переломами дистального конца бедренной кости, хорошие и отличные результаты наблюдали у 54%. В то же время у трети больных консолидации переломов не наступило.

М. Shatzker и соавт. при остеосинтезе конструкциями, разработанными швейцарскими ортопедами, получили в 75% случаев хорошие и отличные результаты. У лиц пожилого и старческого возраста в связи с остеопорозом результаты оперативного лечения оказались намного скромнее.

L. Kalmert отметил, что при над- и чрезмыщелковых переломах бедренной кости у лиц пожилого возраста фиксации пластинками Блаунта, АО, Жюде и др. при хрупкой кости дает неудовлетворительные результаты. Поэтому авторы разработали методику фиксации на основе эластичных стержней и винтов для губчатой кости. У 52 оперированных больных получены хорошие результаты. Конструкция имеет значительные преимущества перед конструкциями АО и Rush. H. Umthoff и соавт. отмечают важную роль жесткости фиксации отломков.

Л. И. Петухова и соавт. наблюдали 258 больных с внутрисуставными переломами дистального конца бедренной кости и проксимального конца болыпеберцовой кости. У 25 из них переломы были несросшиеся. Десяти больным проведена корригирующая остеотомия бедра, трем — межмыщелковая остеотомия болыпеберцовой кости выше прикрепления собственной связки надколенника. У 12 больных произведены восстановительные операции: репозиция в сочетании с фиксацией болтом (3), чрезмыщелковая остеотомия болыпеберцовой кости при варусной деформации (3), артропластика (3), артродез (1), операция Ситенко (2).

S. Gansewitz и М. Hohl считают, что при нерепонированных переломах в зоне коленного сустава необходимо оперативное лечение, причем методы остеосинтеза должны обеспечивать настолько прочное соединение отломков, чтобы начать ранние, через 2—3 нед после операции, движения в коленном суставе.

В. Буаравонг проанализировал данные лечения внутрисуставных переломов мыщелков бедренной кости у 104 больных. Большинство пострадавших (60,5%) были в наиболее трудоспособном возрасте (21—50 лет). Повреждение латерального мыщелка встречалось в 4 раза чаще, чем медиального. Открытые переломы были только у 6 больных. Консервативное лечение проведено 73% больных, а 27% — оперативное вмешательство: остеосинтез пластинками (2 больных), винтами-болтами (5), спицами (1), спицами с упорными площадками (5), аппаратами для чрескостного остеосинтеза (10 больных). При 318 консервативном лечении хорошие результаты получены в 80% случаев, удовлетворительные — в 18%, неудовлетворительные — в 2% случаев. Результаты оперативного лечения были более скромные: хорошие — в 59% случаев, удовлетворительные — в 29,5%, неудовлетворительные — в 11,5% случаев.

Т. Мооге и соавт. оценили результаты лечения 30 больных с надмыщелковыми переломами бедра с осложненным течением после открытой репозиции и остеосинтеза. У 17 больных перелом был открытым. Применялись разные, чаще L-образные, фиксаторы с углом между мыщелковым и диафизарным компонентами 95°. У 16 больных переломы не срослись, у 10 образовался асептический некроз, у 6 — инфицированный псевдоартроз. Наиболее ярким клиническим проявлением в этой группе больных были ограничения движений в коленном суставе. При инфицированных ложных суставах после удаления металлоконструкций и хирургической обработки осуществляли фиксацию аппаратами для чрескостного остеосинтеза. Это требование надежной фиксации отломков при внутри- и околосуставных переломах совпадает с мнением ряда отечественных авторов, высказывавшихся еще в 50-х годах о необходимости устойчивого остеосинтеза после открытой репозиции. При небольших остеохондральных фрагментах мыщелков бедра целесообразен остеосинтез погружным винтом с резьбовой головкой. Этот винт ранее использовался для остеосинтеза ладьевидной кости запястья.

Г. А. Илизаров и его последователи в 50—80-х годах накопили большой клинический опыт компрессионно-дистракционного остеосинтеза, в частности при внутри- и околосуставных переломах в зоне коленного сустава. Метод дает хорошие результаты. Зарубежные специалисты применяют для этих целей стержневые аппараты Вагнера, Хоффмана и др.

Таким образом, при переломах дистального эпиметафиза бедренной кости, которые с переломами мыщелков больше-берцовой кости составляют 8—10% от всех внутрисуставных переломов, все в большей мере поляризуются методы лечения от строго консервативного до активного хирургического вмешательства в зависимости от типа перелома, степени смещения и стабильности отломков после репозиции. Важную роль при этом играют возрастной фактор и прочность травмированной кости.

Травматология и ортопедия

Под редакцией члена-корр. РАМН

Ю. Г. Шапошникова

Опубликовал Константин Моканов

Источник

Переломы бедра относят к числу опасных для жизни травм. На их долю приходится до 6% всех видов костных повреждений.

Опасность данного вида травмы заключается в возможном развитии обширного кровотечения за счет повреждения крупных сосудов. бедро

Анатомия

Бедренную кость относят к составным частям бедренного сустава, который является одним из наиболее крупных в организме. Она имеет трубчатое строение с термы составными элементами. Среди них два эпифиза и диафиз.

Головка, располагающаяся в верхней части кости, представляет округлое образование с гладкой и ровной поверхностью. Она образует угол с телом кости посредством шейки.

Важно! Данный отдел является наиболее тонким, поэтому он часто подвергается переломам. У лиц молодого возраста в шейке проходят сосуды, питающие головку. С возрастом они атрофируются, поэтому перелом бедренной кости в пожилом возрасте редко срастается.

В нижнем отделе бедра локализуются два мыщелка, которые являются составной частью коленного сустава.

Виды переломов бедра

Классификация различных переломов бедренной кости включает локализацию патологического очага, а также его тип и возможные осложнения. Кроме того, учитывают характер получения травмы.

Перелом верхней части

Верхняя часть бедра

В данную группу травм входят медиальные и латеральные переломы, при которых нарушается целостность головки, шейки, а также вертелов бедренной кости. Наиболее часто они встречаются у пациентов в пожилом возрасте. Это связано с возрастными особенностями строения и кровоснабжения костной структуры.

После получения травмы пациент ощущает боль ноющего или тупого характера, которая локализована в паховой области. Ее усиление наблюдается во время двигательной активности. Характерной особенностью повреждения является невозможность оторвать ногу от горизонтальной поверхности. Данный признак носит название симптома прилипшей пятки.

Перелом нижней части

Механизм получения травмы часто связывают с ударом или падением на колено. Пациент отмечает умеренную боль ноющего характера с типичной локализацией в области колена. Возможна иррадиация в голень. На фоне стремительно нарастающего отека и гематомы сложно определить очаг повреждения. Отмечается смещение конечности относительно своей оси со значительной потерей крови.

бедро

Перелом нижней части

Перелом средней части

Данный вариант травмы встречается преимущественно у пациентов в молодом возрасте. Отмечается ярко выраженный болевой синдром со значительным отеком мягких тканей. Степень тяжести легко определить сравнив окружность здоровой и поврежденной конечности. Кроме того, при тщательном осмотре удаётся выявить костные фрагменты, они легко смещаются при пальпации или попытках совершения движений. На фоне патологической подвижности определяется крепитация отломков. Сломанное бедро имеет меньшую длину.

Симптомы при переломе бедра

Оценка симптомов, характерных для перелома бедра, необходима на ранних этапах получения травмы. Это связано с тем, что правильно оказанные мероприятия по транспортировке и первой медицинской помощи помогут избежать осложнений.

К основным симптомам относят:

Выраженный болевой синдром с четкой локализацией патологического очага. Его интенсивность может приводить к болевому шоку с общим ухудшением самочувствия, что проявляется падением артериального давления, образованием холодного липкого пота и побледнением кожных покровов.
Нарастание отека и припухлости в зоне перелома. Отсутствие терапии, а также внутреннее кровотечение, сопровождается его прогрессирующим увеличением и распространением на здоровые участки.
Повреждение кожных покровов с возможным появлением в ране костных отломков.
Ограничение двигательной активности. Пациент не может самостоятельно пошевелить ногой.
Нарастание гематомы. Повреждение сосудов на бедре сопровождается кровотечением. Разрыв костными отломками крупных артерий и вен может нести угрозу для жизни пациента.
Укорочение и утолщение конечности. Перелом бедренной кости со значительным смещением отломков выявляется без дополнительных методов исследования.

бедро

Диагностика

Диагностики перелома бедра не представляет трудностей. Это связано с ярко—выраженной клинической картиной, характерными данными анамнеза, а также провоцирующими факторами.

Врач при первой беседе с пациентом выясняет жалобы, проводит осмотр и оценивает функциональную активность конечности, сопоставляя ее с противоположной ногой. При открытом переломе удаётся увидеть не только нарушение целостности кожных покровов, но и костные отломки.

Для определения типа повреждения, локализации, а также степени тяжести применяют дополнительные методы, среди которых:

Рентгенография. Наиболее доступный и информативный метод исследования не требует специальной подготовки. Для получения точного результата рентгенографию выполняют в нескольких проекциях.
Компьютерная или магнитно—резонансная томография. Наиболее точные исследования показаны при недостаточно информативной рентгенографии. С ее помощью можно получить изображение в различных срезах.

Доврачебная помощь

Для того, чтобы понять, что делать при возможном переломе бедра, необходимо первоначально оценить обстановку и самочувствие пострадавшего. Для этого следует исключить возможную опасность, которая привела к получению травмы, а также побеседовать с пациентов и провести внешний осмотр. Требуется уточнить основные жалобы и их локализацию. При осмотре оценивают состояние кожных покровов, длину конечности, а также ее подвижность. При отсутствии сознания проводится проверка пульса и дыхания. Нарушение работы данных органов является показанием для сердечно—легочной реанимации. бедро

В алгоритм оказания первой помощи входит:

Остановка кровотечения. При появлении алой крови, вытекающей из раны пульсирующей струей, необходимо наложить артериальный жгут выше места травмы. Под жгут обязательно подкладывают записку, в которой фиксируют время его наложения. При вытекании темной крови с медленной скоростью ниже участка повреждения накладывают тугую давящую повязку. Незначительное кровотечение предусматривает наложение стерильной салфетки.
Обезболивание. С целью снятия болевого синдрома могут применяться любые доступные анальгетики. К ним относят Кеторол или Анальгин. Предпочтение следует отдавать инъекционным формам. Благодаря из применению в течение короткого времени развивается терапевтический эффект.
Наложение повязки на рану. Данные мероприятия проводятся для профилактики инфицирования раны. Необходимо учитывать, что до приезда скорой помощи нельзя удалять из раны инородные тела, костные отломки или остатки ткани. Достаточно положить салфетку, смоченную в антисептическом растворе.
Выполнение транспортной иммобилизации. На этапе доврачебной помощи запрещено совершать попытки самостоятельного вправления отломков. В качестве шин применяют любые подручные твёрдые предметы. С ноги не снимают одежду и обувь, ее лишь прибинтовывавший к фиксирующим элементам, обеспечивая неподвижность.

Лечение

Терапия перелома бедренной кости включает два основных направления. К ним относят консервативное и оперативное лечение.

Консервативный метод

Показанием для консервативного лечения неосложненный простой перелом без смещения отломков. Для его проведения требуется выполнение анестезии.

Пациенту вправляют перелом с восстановлением анатомического строения, а также выбирают способ иммобилизации, необходимый для сращения костей. Среди них выделяют процедуру наложения гипса или скелетное вытяжение. Лечение неосложненного перелома бедра проводится до момента срастания костей.

Оперативное вмешательство

Открытый перелом участка бедра, а также смещение отломков является показанием для оперативного вмешательства.

Хирургическое лечение рекомендуется проводить в ранние сроки после получения травмы. Это снизит риск возникновения осложнений, ускорит процесс выздоровления и облегчит техническое выполнение процедуры.

Выделяют два вида оперативного лечения перелома бедра. К ним относят:

Остеосинтез.
Эндопротезирование.

Процедуры проводят под общим наркозом. Основной целью остеосинтеза является восстановление целостности кости с помощью пластины, спица или винта. Во время эндопротезирования часть кости заменяют на идентичную по строению искусственно созданную структуру.

Реабилитация

Реабилитационные мероприятия необходимо начинать ещё до момента снятия гипса при переломе бедра. Предпочтение следует отдавать комплексному подходу, который позволит добиться быстрого восстановления и сохранения функциональной активности конечности. бедро

Как долго проходит восстановление

Уже через неделю после того, как произошёл перелом бедра, пациенту рекомендуют вставать, опираясь на костыли.

Самостоятельная ходьба возможна спустя два месяца после неосложненного перелома.

Лечебная физкультура

Физические упражнения необходимо включать в образ жизни пострадавшего с момента получения травмы. Врач в индивидуальном порядке подбирает комплекс упражнений исходя из степени тяжести заболевания и исходного уровня физической подготовки.

Лечебная физкультура направлена на:

Восстановление кровотока.
Укрепление мышц бедра и туловища.
Предупреждение атрофии тканей.
Восстановление функциональной активности конечностей.

К основным процедурам относят напряжение и расслабление отдельных групп мышц, движения пальцев и голеностопного сустава. Пациенту необходимо выполнять движения в возможных осях для того, чтобы задействовать максимальное количество мышц.

С целью восстановления периферического кровообращения, пациентам одновременно с лечебной физкультурой назначают массаж. Он направлен на снижение застойных явлений, а также поддержание тонуса мышечных волокон. После обучения технике, массаж могут выполнять члены семьи, осуществляющие уход за пациентом.

Медикаментозная терапия

Лекарственные средства назначаются пациенту сразу после получения травмы. Их применение позволит предотвратить осложнения. К основным направлениям медикаментозной терапии относят:

Снятие болевого синдрома. Назначение обезболивающих средств снизит дискомфорт, предотвратит болевой шок и ускорит процесс реабилитации. В раннем периоде после травмы могут назначаться наркотические анальгетики, на этапе восстановления применяют нестероидные противовоспалительные препараты.
Предупреждение развития инфекции. Сразу после получения травмы вводят антибиотики широкого спектра действия. При наличии признаков присоединения специфической инфекции подбирают антибиотики с учётом чувствительности. Отсутствие эффекта от проводимой терапии является показанием для введения антибиотиков резерва.
Предупреждение тромбоэмболических осложнений. Для этого могут назначать антикоагулянты. Данная группа средств показана из-за высокого риска тромбообразования.
Улучшение периферического кровообращения. Их использование предотвращает трофические нарушения.

По показаниям список лекарственных средств может быть расширен.

Питание

Составление рациона питания является важным этапом восстановления после перелома. К основным направлениям диеты относят включение в ежедневное меню достаточного количества продуктов, обогащенных кальцием, а также контроль за калорийностью суточного объема пищи.

Предпочтение следует отдавать:

Молочной продукции.
Наваристым мясным бульонам, холодцу или заливным блюдам.
Овощам и фруктам.

Для пациентов с избыточной массой тела необходимо подобрать меню, направленное на ее снижение. Это позволит избежать осложнений в реабилитационном периоде. бедро

Внимание! Из-за длительной иммобилизации пациента с последующим снижением функциональной активности кишечника, необходимо подбирать продукты, а также способ их приготовления, которые предотвратят запоры.

Последствия перелома бедра

После перелома бедра осложнения могут встречаться достаточно часто. Наиболее подвержены их развитию пациенты пожилого возраста, а также люди с поздно оказанной медицинской помощью или ошибками транспортировки.

Все последствия можно разделить на ранние и отдаленные. Первые появляются в первые сутки после получения травмы. К ним относят:

Нейрогенный шок. Длительный болевой синдром приводит к шоковому состоянию.
Воспаление инфекционной природы. Повреждение кожных покровов приводит к попаданию инфекции организм.

Воспалительный процесс на фоне сниженного иммунитета быстро распространяется на соседние участки, приводя к их нагноению.

Наиболее опасным является полиомиелит.

Кровотечение. Повреждение крупных сосудов у бедренной кости приводит к сильному кровоизлиянию. Отсутствие своевременной терапии несёт угрозу для жизни.

Массивное повреждение мягких тканей. Нарушение целостности костной ткани может сочетаться с размозжением мягких тканей. При их массивном повреждении и невозможности восстановления производят ампутацию конечности.
Отёчный синдром. Нарушение трофики тканей, а также их иннервации связывают с массивным отеком. Отсутствие терапии приводит к некрозу мышц и последующему присоединению инфекции.
Эмболию. Попавшие в просвет сосуда сгустки крови, пузырьки воздуха или жировые включения с током крови разносятся к органам и тканям. Попадая к клеткам миокарда или легких приводят к образованию инфаркта. Эмболы большого размера становятся причиной летального исхода.

К отдаленным последствиям относят:

Нарушение двигательной активности конечности. Перелом бедра со значительным смещением отломков или нарушение целостности кости в области шейки может привести к неполному анатомическому восстановлению. В результате пациент сталкивается с хромотой или невозможностью вступать на ногу.
Трофические нарушения в виде пролежней, язв или гангрен связаны с длительной иммобилизацией.

Раннее оказание доврачебной помощи, а также оценка самочувствия пациента позволят снизить риск развития осложнений.

Транспортировка в максимально короткие сроки, а также медицинская помощь, оказанная в соответствии со степенью тяжести приводит к быстрому восстановлению пациента.

Источник