Перелом бугорка ладьевидной кости
Значимость перелома ладьевидной кости связана с его частотой, трудностями диагностики и лечения. Повреждения остальных костей запястья встречаются сравнительно редко.
Виды переломов ладьевидной кости
Перелом ладьевидной кости наиболее распространенная форма из всех видов повреждений костей запястья. Она часто остается нераспознанной, хотя своевременный диагноз позволяет избежать тяжелых последствий (псевдоартроз, артроз, плохая функция).
В зависимости от высоты расположения линии перелома ладьевидной кости различают перелом:
- бугорка,
- в средней трети,
- в проксимальной трети.
Перелом бугорка ладьевидной кости является внесуставным переломом. При внезапном сгибании локтевой кости бугорок отрывается в результате натяжения боковой лучевой связки. Линия перелома проходит через бугорок, отделяя его от тела кости. Быстрое заживление таких повреждений обеспечивает богатое кровоснабжение надкостницы, хорошо развитой в этой области.
Значительно чаще встречаются переломы в средней и в проксимальной третях, при которых линия повреждения обычно проходит перпендикулярно к продольной оси кости, то есть в поперечном направлении.
Повреждение обычно возникает при падении на вытянутую руку. Характерным признаком такого перелома является наличие небольшого клинообразного отломка. В качестве исключения встречается оскольчатый перелом, который возникает при прямом воздействии силы (компрессия).
Анамнез сам по себе часто не дает достаточных сведений о механизме повреждения, так как больной не всегда точно помнит ситуацию травмы.
Способность переломов в средней и в проксимальной третях к заживлению зависит от степени кровоснабжения. По Эхальту, кровоснабжение обломков и, следовательно, возможности заживления лучше при переломах в средней трети. Кровоснабжение ладьевидной кости было изучено Шнеком. В СССР кровоснабжение костей запястья было подробно исследовано Д.Л. Клейман. В последнее время многие авторы считают, что заживление зависит не только от особенностей кровоснабжения, но и от характера перелома.
Переломы тела ладьевидной кости внутрисуставные. Они заживают с образованием эндостальной костной мозоли.
Рентгеновское исследование должно основываться на типичных снимках в двух проекциях. При подозрении на перелом ладьевидной кости необходимо сделать еще ладонный снимок при согнутых пальцах, слегка согнутом в тыльную сторону и отведенном в локтевую сторону лучезапястном суставе. Далее, следует сделать снимки в полукосой проекции при средней пронации. Для точного изображения ладьевидной кости кисть супинируется в различной степени.
На ладонных снимках перелом часто не определяется, так как снимок лучезапястного сустава производится при вытянутых пальцах, при этом продольная ось ладьевидной кости не параллельна плоскости пленки и бугорок проецируется на тело ладьевидной кости, закрывая линию перелома. При согнутых пальцах и тыльном сгибании в лучезапястном суставе ладьевидная кость по всей своей длине параллельна плоскости кассеты, луч пересекает линию перелома, и таким образом, перелом виден четко. Снимки, сделанные при других проекциях (положение средней пронации и положение «при игре на цитре») дают возможность видеть профиль ладьевидной кости.
Даже и при исследовании снимков, сделанных при безупречной технике и в соответствующих проекциях, свежий перелом может оставаться нераспознанным, так как щель перелома очень узкая. Если при подозрении на перелом ладьевидной кости на первых снимках перелом не выявляется, то рекомендуется повторить снимок через 8—10 дней. За это время ресорбция кости у краев перелома приводит к расширению щели, которая уже определяется на снимке.
Увеличенные снимки, произведенные при помощи специальной узкофокусной трубки, оказывают большую помощь при диагностике переломов ладьевидной кости.
Рентгеновская диагностика
Давайте разберем рентгеновскую диагностику перелома ладьевидной кости в зависимости от локализации повреждения.
Перелом бугорка ладьевидной кости
На ладонном снимке в прямой проекции перелом не виден.
На снимке, сделанном в состоянии средней пронации, у основания бугорка видна хорошо различимая щель перелома, оторванный бугорок смещен на 1 мм проксимально.
В качестве случайной находки обнаружен синостоз между полулунной и трехгранной костями.
Перелом в средней трети ладьевидной кости
На ладонном снимке видна тонкая поперечная линия перелома в средней трети тела ладьевидной кости. Смещение не определяется.
На боковом снимке перелом не виден.
Перелом ладьевидной кости является типичным для молодого и среднего возраста. Этот тип повреждения, к которому обычно приводит спортивная травма или падение на кисть при тыльном ее сгибании, встречается у мужчин чаще, чем у женщин.
Перелом ладьевидной кости с отломом клиновидного фрагмента
Серийные снимки лучезапястного сустава 32-летнего мужчины. На снимке № 3 четко виден перелом в средней трети ладьевидной кости с выломанным небольшим клином у лучевого края. На снимке № 4 также виден перелом, но при этой укладке лучше всего виден перелом бугорка ладьевидной кости.
В Центральном Институте Травматологии и ортопедии при подозрении на перелом ладьевидной кости снимки проводятся в четырех разных проекциях. Размер пленки 10×40 см. Начинают рентгеновское исследование с рентгенографии лучезапястного сустава в двух типичных проекциях с целью выявления переломов лучевой кости в типичном месте или других повреждений; затем делаем специальные снимки ладьевидной кости, сначала ладонный по описанной технике и затем — в положении полупронации. Снимки нумеруются от 1 до 4, и при контроле повторяется тот снимок, на котором перелом виден лучше всего.
Перелом в проксимальной трети ладьевидной кости
Тонкая поперечная трещина в проксимальной трети ладьевидной кости лучше видна в полукосой проекции, чем в тыльно-ладонной.
Трудно установить для всех случаев, в какой проекции лучше всего определяется перелом.
Старый перелом ладьевидной кости
Перелом ладьевидной кости месячной давности. На снимке, сделанном тотчас после повреждения, перелом не был обнаружен вследствие неправильной техники получения снимка. На повторном снимке, сделанном в связи с постоянными жалобами больного, виден перелом. Между отломками имеется расхождение в 2 мм, плоскости перелома кажутся гладкими, как бы отшлифованными.
Перелом находится на границе между средней и проксимальной третями, структура проксимального отломка более плотная.
В задачу рентгеновской диагностики переломов ладьевидной кости входит не только определение перелома, но и отличие свежего перелома от старого и от bipartitum ладьевидной кости. Последнее является редким вариантом, с которым все же следует считаться. При дифференциальном диагнозе нужно учитывать фиброзную дисплазию и остеому. При старом незажившем переломе ладьевидной кости щель перелома кажется расширенной и между отломками может быть полость с более или менее выраженными склеротическими краями, которую часто неправильно называют посттравматической кистой.
Перелом ладьевидной кости произошел несколько месяцев тому назад. Иммобилизации не было. В средней трети ладьевидной кости видна щель перелома шириной приблизительно в 1 мм. Ниже слегка зазубренных краев перелома видны просветления неправильной полулунной формы, края незначительно подвержены остеосклерозу.
Контроль за ходом заживления переломов ладьевидной кости
Чрезвычайно важно рентгенологически проследить за ходом заживления перелома ладьевидной кости, так как этот процесс может быть прослежен только рентгенологически. Мерой степени заживления является заполнение щели перелома костной тканью и равномерное содержание извести в обоих отломках.
Снимок после 6-недельной иммобилизации. На ладонном снимке видно, что перелом еще не зажил. Линия перелома дает менее интенсивную тень. Проксимальный отломок по сравнению с атрофированным дистальным отломком дает более интенсивную тень. На полулунной кости, головчатой кости и шиловидном отростке лучевой кости видна пятнистая атрофия. На основании рентгеновской картины следует продолжать иммобилизацию.
Свежий перелом в проксимальной трети ладьевидной кости
Снимок сделан после 3,5-месячной иммобилизации. Щель перелома уже не определяется. На ее месте имеется незначительное линейное уплотнение. Структура обоих отломков кажется равномерно декальцинированной. Обильное кровоснабжение обеспечило полное заживление. Дальнейшая иммобилизация не нужна.
Источник
Перелом ладьевидной кости. Классификация, диагностика и лечение
Предплюсна является наименее подвижной частью стопы и включает ладьевидную, кубовидную и три клиновидные кости. В основном типичные повреждения составляют множественные переломы или переломовывихи. Самый частый перелом ладьевидной кости захватывают ее дорсальную губу. Перелом бугорка является вторым по частоте, вслед за которым следует перелом тела ладьевидной кости, который может быть поперечным или горизонтальным. Переломы кубовидной и клиновидных костей обычно происходят в сочетании друг с другом и в основном являются результатом повреждения от сдавления.
Переломы костей предплюсны классифицируют на основе анатомического принципа:
Класс А: переломы ладьевидной кости:
— I тип: дорсальные отщепленные переломы
— II тип: переломы бугорка
— III тип: переломы тела
— IV тип: компрессионные переломы
Класс Б: переломы кубовидной и клиновидных костей:
— I тип: переломы кубовидной кости
— II тип: переломы клиновидных костей
Класс А: переломы ладьевидной кости
Отщепленный перелом I типа обычно является результатом резкого сгибания с инверсией стопы. При этом натягивается таранно-ладьевидная суставная капсула и может произойти отрыв дорсальной поверхности ладьевидной кости. Перелом бугристости II типа, как правило, возникает при резкой эверсии стопы. Эверсия стопы приводит к сильному натяжению сухожилия задней большеберцовой мышцы, которое может оторвать часть бугристости ладьевидной кости. Переломы тела III типа и компрессионные переломы IV типа встречаются редко.
Упомянутые прежде механизмы повреждения включают резкое переразгибание с компрессией, прямую травму или чрезмерное огибание с ротацией.
Больной жалуется на боль, припухлость и болезненность над местом повреждения. При отщепленных переломах отмечается болезненность на тыльной и внутренней поверхности среднего отдела стопы. Переломы бугорка проявляются болью, локализованной над областью повреждения, усиливающейся при эверсии стопы.
Для выявления перелома ладьевидной кости достаточно снимков в прямой, боковой и косой проекциях. Слабо выраженный перелом без смещения может оказаться трудным для диагностики. Для точного определения необходимы сравнительные проекции или снимки в динамике. Добавочную кость — os tibiale externum — часто можно спутать с отрывным переломом ладьевидной кости.
Дорсальный отщепленный перелом нередко сочетается с повреждением связок наружной лодыжки. Перелом бугристости часто сопровождается переломом кубовидной кости.
Лечение перелома ладьевидной кости
Класс А: I тип (дорсальный отщепленный перелом). Небольшой отщепленный перелом лечат симптоматически применением льда, приподнятым положением конечности и наложением эластической давящей повязки с ходьбой на костылях в течение 2 нед или до стихания боли. Давящую повязку накладывают от среднего отдела предплюсны до уровня выше голеностопного сустава, включая пятку. При отщеплении большого фрагмента необходим короткий гипсовый сапожок на 3—4 нед.
Класс А: II тип (перелом бугорка). Неактивных больных можно лечить симптоматически применением льда, приподнятым положением конечности и давящей эластической повязкой от среднего отдела предплюсны до места выше голеностопного сустава. Эти больные пользуются при ходьбе костылями до стихания болей. Повязку необходимо менять каждые 10 дней на протяжении 4 нед. Активные больные требуют хорошо отмоделированного гипсового сапожка с продольным сводом и внутренним вкладышем-супинатором сроком на 4 нед.
Класс А: III тип (перелом тела ладьевидной кости), IV тип (компрессионный перелом). Перелом тела без смещения следует лечить ношением хорошо отмоделированного гипсового сапожка ниже коленного сустава в течение 6—8 нед. После этого следует носить продольный супинатор. У ходячих больных перелом тела ладьевидной кости со смещением требует открытой репозиции с внутренней фиксацией. Больных на постельном режиме можно лечить симптоматически давящей эластопластической повязкой. Переломовывихи ладьевидной кости требуют открытой репозиции с внутренней фиксацией.
Переломы бугра ладьевидной кости часто осложняются несращением. После переломов тела может развиться асептический некроз или травматический артрит.
— Также рекомендуем «Перелом кубовидной или клиновидных костей. Диагностика и лечение»
Оглавление темы «Переломы костей голени, стопы»:
- Переломы диафиза большеберцовой и малоберцовой костей. Диагностика и лечение
- Переломы (травмы) голеностопного сустава. Классификация, диагностика и лечение
- Переломы бугра и отростков пяточной кости. Классификация, диагностика и лечение
- Переломы тела пяточной кости. Диагностика и лечение
- Малые переломы таранной кости. Диагностика и лечение
- Большие переломы таранной кости (голоки, шейки, тела). Диагностика и лечение
- Вывихи таранной кости. Диагностика и лечение
- Перелом ладьевидной кости. Классификация, диагностика и лечение
- Перелом кубовидной или клиновидных костей. Диагностика и лечение
- Переломы плюсневых костей. Диагностика и лечение
Источник
Одна из наиболее сложно устроенных частей нашего тела — кисть. В результате миллионов лет эволюции мы имеем возможность выполнять тончайшие движения при помощи рук. Травмы запястья, при которых чаще всего поражается ладьевидная кость, могут существенно осложнить жизнь и сделать невозможным выполнение привычных движений.
Фото 1. Тонкие косточки кисти легко сломать при падении с высоты. Источник: Flickr (Rachel K).
Локализация ладьевидной кости кисти
Особое строение кисти руки позволяет человеку выполнять сложнейшие манипуляции, например такие, как шитье или игра на музыкальных инструментах. Мелкая моторика возможна благодаря тому, что наше запястье состоит из 8 маленьких косточек, соединенных между собой суставами и связками, которые очень подвижны.
Запястные косточки расположены в 2 ряда. Ладьевидная косточка лежит в первом ряду, и принимает участие в образовании лучезапястного сустава. Мы можем ее прощупать в ямке, которая образовывается на коже при отведении большого пальца в сторону, в, так называемой, “анатомической табакерке”.
Причины и механизм перелома
Типичная причины перелома — падение на выпрямленную руку (с упором на ладонь). Это может быть простое падение на льду, при катании на роликовых коньках, неправильная опора на руки при выполнении гимнастических и акробатических элементов и т.д.
При травмах запястья чаще всего поражается ладьевидная кость. Это обусловлено ее расположением и точкой приложения силы травмирующего агента.
В положении, когда упор приходится на разогнутую в сторону лучевой кости ладонь, ладьевидная кость под давлением головчатой кости разламывается на две части.
Это интересно! Статистически, этот вид перелома чаще встречается у молодых мужчин, хотя подвержены такой травме все слои населения. Очевидно, юноши чаще пренебрегают средствами защиты при занятиях спортом и правилами техники безопасности.
Виды перелома
Такой перелом в 70 % случаев происходит по центру суженной части. В более редких случаях травма вызывает перелом ближе к дистальному или проксимальному концу кости.
Таким образом, целостность
ладьевидной
кости может нарушаться в разных ее участках, в соответствии с этим выделяют переломы:
- проксимальной (ближней к телу) трети;
- средней трети;
- дистальной (той, которая дальше от тела) трети;
- бугорка ладьевидной кости.
Существует еще несколько принципов, согласно которым классифицируют переломы ладьевидной кости.
Открытый и закрытый
Такие характеристики перелома применимы к любой кости. При открытом переломе нарушается целостность кожи и близлежащих мягких тканей. Такие переломы несут опасность кровопотери, повреждения нервов или сухожилий мышц.
При закрытых переломах целостность кожи не нарушается, а следовательно — открытой раны нет. Они переломы менее опасны и их лечение занимает гораздо меньше времени.
Со смещением отломков и без
В зависимости от взаимного расположения частей сломанной кости можно выделить переломы со смещением, и без него. Очевидно, что при переломах со смещением для правильного срастания кости, отломки необходимо сопоставить. Это создает дополнительную боль и возможность травматизации, поэтому такие переломы представляют большую опасность, чем переломы без смещения и заживают дольше.
Осколки ладьевидной редко смещаются относительно друг друга, чаще перелом бывает не осложненным и без смещения.
Краевой, поперечный или оскольчатый
Такие характеристики перелому дают в зависимости от места расположения и направления борозды перелома. Поперечный перелом характерен переломом кости пополам параллельно линии лучезапястного сустава. Если перелом краевой, то трещина находится в другой плоскости, но полное отделение осколка при этом не наблюдается, это характеристика оскольчатого перелома.
Внутрисуставный и околосуставный
Часть ладьевидной кости покрыта капсулой лучезапястного сустава. Соответственно, если ломается эта часть, то перелом называют внутрисуставным. Если же линия перелома не заходит в полость капсулы, то он внесуставной.
Это важно! Внутри сустава отсутствуют кровеносные сосуды, здесь кость получает меньше кислорода и питательных веществ, а значит — медленнее регенерирует.
Признаки и симптомы травмы
Переломы мелких запястных костей могут быть обнаружены не сразу. Из-за того, что такие травмы (если они не комбинированы с переломом лучевой кости) не приводят к деформации конечности, они могут быть проигнорированы или ошибочно приняты за ушиб.
Фото 2. Отек — один из признаков перелома. Источник: Flickr (Dat Phan).
Основные признаки перелома ладьевидной кости запястья:
- припухлость в месте травмы, гематома;
- боль при надавливании и попытке пассивных движений кистью;
- ограничение в функциональности кисти (особенно большого пальца);
- костный хруст (крепитация) при надавливании.
Обратите внимание! При наличии хотя бы одного из этих симптомов нужно обратиться к врачу для рентгенографии и подробного осмотра. Не стоит игнорировать боль, ведь пустяковая, на первый взгляд, травма может привести к серьезным последствиям.
Возможные осложнения и последствия
Основная причина осложнений таких переломов — несвоевременной обращение за медицинской помощью или полное игнорирование рекомендаций специалиста. Возможные последствия:
- Артроз — дегенеративное заболевание суставов. Развивается из-за длительной излишней нагрузки на сустав. Из-за несращения перелома ладьевидной кости увеличивается нагрузка ну лучезапястный сустав, так же он может травмироваться отломком кости.
- В некоторых случаях происходит образование ложного сустава между костными отломками.
- Асептический некроз — отмирание части кости из-за нарушения ее кровоснабжения. Отмершая костная ткань разрушается и постепенно отравляет организм продуктами своего распада. В запущенных случаях кость может некротизироваться полностью, что сильно отразиться на функциональности кисти.
Методы диагностики
При наличии тревожащих симптомов единственный нужный диагностический метод — рентгенография. На рентгеновском снимке специалист четко видит локализацию и характер повреждения кости. Основываясь на этих данных подбирается метод лечения.
Лечение перелома
Закрытые неосложненные переломы без смещения лечатся консервативным путем (без операции).
Если имеет место открытый перелом или перелом с сильным смещением, то необходимо прибегнуть к хирургическому вмешательству.
Консервативное лечение
Такой путь лечения подходит только в случае, если нет смещения отломков кости. Иначе, при применении этих методов есть риск развития асептического некроза. Суть консервативного лечения — иммобилизация суставов, для обеспечения условий правильного сращения кости. Это достигается путем наложения гипсовой повязки или ношения специальных фиксаторов — жестких бандажей. Обычно сращение наступает через 1-1,5 месяца.
Хирургическое вмешательство
При наличии смещения отломков кости прибегают к искусственному остеосинтезу — части кости соединяют между собой при помощи специальных винтов. Операция небольшая по объему, может проводится как при общей, так и при местной анестезии.
К операции также прибегают, если имеет место неправильное сращение кости, тогда костную мозоль разрушают и устанавливают кость в нужное положение, закрепляя ее винтами.
При множественных переломах ладьевидной кости могут быть использованы костные трансплантаты — искусственно синтезированный или взятый из подвздошной кости пациента участок костной ткани, который помещается вокруг сломанной кости. Такой метод позволяет ускорять регенерацию кости.
Реабилитационный период
Успешность срастания кости и восстановления функций руки во многом зависит от самого пациента и его желания и стремления к выздоровлению.
Как долго идет восстановление
Период сращения кости зависит от нескольких факторов:
- возраст (у детей кости срастаются быстрее, у пожилых людей — медленнее);
- скорость оказания медицинской помощи (чем дольше медлить с обращением к врачу, тем хуже будет срастаться перелом);
- качество питания и активность образа жизни пациента;
- вид лечения (при консервативном пути 4-6 недель, при оперативном — 5-8 недель).
Вспомогательные фиксаторы
Специальные бандажи для фиксации лучезапястного сустава бывают разной жесткости. Для переломов обычно выбирают жесткие фиксаторы, которые обеспечивают максимальную неподвижность.
Это важно! По поводу ношения фиксатора необходимо обязательно проконсультироваться с лечащим врачом. Подбор размера бандажа также должен осуществляться специалистами.
Упражнения для восстановления функциональности
Разрабатывать кисть после перелома необходимо начинать только с разрешения доктора. Делать это нужно обязательно, иначе движения восстановятся не в полном объеме. Последовательность выполнения упражнений:
- Начинать следует с грубых упражнений, не требующих мелких движений пальцами. Для этого идеально подойдет эспандер. Упражняйтесь с ним, меняя положение руки.
- Следующий этап: разработка лучезапястного сустава и межзапястных суставов. Здесь оптимальными будут круговые движения кистью, сгибание и разгибание кисти. Для проработки более мелких суставов рекомендовано разминать в руке мягкие вещества (пластилин, игрушки типа “анти стресс” и т.д.).
- Разработка пальцев: сгибание и разгибание пальцев, разведение пальцев, противопоставление большого пальца (рисуем им круги в воздухе), перемещаем между пальцами мелкие предметы (карандаши, кусочек пластилина).
На начальных этапах, если движения даются сложно, можно начать с пассивной гимнастики — здоровой рукой сгибать суставы больной. Не стоит перегружать руку, лечебная гимнастика не должна приносить сильного дискомфорта и боли.
Источник