Перелом челюсти после имплантации
Известно много осложнений хирургического этапа имплантологического лечения. К наиболее распространенным из них относятся инфицирование раны, образование гематомы, развитие кровотечения и боли. Долгосрочный прогноз имплантации зависит от объема кости в области установленных имплантатов. Ограниченные дефекты альвеолярного гребня можно устранить с помощью различных хирургических вмешательств, в том числе направленной тканевой регенерации. В литературе встречаются случаи перелома нижней челюсти после имплантации. В представленном клиническом случае лечение перелома провели нехирургическим методом.
Клинический случай
Пациентка 65 лет была направлена в клинику кафедры хирургической стоматологии и имплантологии Франкфуртского университета (Германия) для имплантологического лечения полной вторичной адентии.
На момент обращения пациентки зубы у нее отсутствовали в течение 20 лет. Пациентка предъявляла жалобы на неудовлетворительную фиксацию полного съемного протеза нижней челюсти. У нее отмечалась артериальная гипертензия, которая компенсировалась приемом лекарств. Кроме того, в течение последних 10 лет она выкуривает по 20 сигарет в день.
Клинические и рентгенологические данные указывают на значительную атрофию кости в переднем отделе нижней челюсти (Рис. 1). Была сделана панорамная рентгенограмма, а также прикусные снимки и рентгенограмма головы в боковой проекции (Рис. 2 и 3).
Рис. 1. Исходная клиническая картина
Рис. 2. Ортопантомограмма до лечения
Рис. 3. Телерентгенограмма головы в боковой проекции. Отмечается значительная резорбция кости нижней
челюсти
Хирургический протокол
Под инфильтрационной анестезией 4 % р–ром артикаина (Ульракаин ДС Форте, Авентиc; Ultracain DS Forte, Aventis) в переднем отделе нижней челюсти сформировали слизисто-надкостничный лоскут. Затем пределили положение левого и правого подбородочных отверстий и осторожно выделили нижнечелюстной нерв. В соответствии с рекомендованным хирургическим протоколом в области боковых резцов и клыков нижней челюсти установили четыре имплантата Анкилос (Б8 Фриадент; Ankylos, B8, Friadent) длиной 8 и диаметром 4,5 мм. Высокая плотность костной ткани потребовала нарезания резьбы в ложе имплантатов.
При установке имплантатов удалось достичь их высокой первичной стабильности. Лоскут ушили интерпроксимальными швами (шелк 4–0). Для определения уровня кости и положения имплантатов относительно подбородочных отверстий, сразу после операции сделали контрольную панорамную рентгенограмму (Рис. 4). Кроме того, для подтверждения правильного положения имплантатов и отсутствия переломов нижней челюсти сделали рентгенограмму в окклюзионной проекции (Рис. 5).
Рис. 4. На послеоперационной ортопантомограмме отмечается положение имплантатов
Рис. 5. Послеоперационная рентгенограмма в окклюзионной проекции также позволяет судить о положении имплантатов. Отмечается отсутствие перелома нижней челюсти
Заживление раны протекало без особенностей, однако примерно через 3 мес появились боль и отек в области левого центрального резца нижней челюсти. Под местной анестезией 4% р–ром артикаина (Ультракаин ДС Форте) провели раскрытие имплантатов. Имплантат в области центрального резца нижней челюсти был подвижен и его удалили (без снятия заглушки). Затем осторожно провели кюретаж ложа и ушили рану (шелк 4–0). В соответствии с протоколом, на остеоинтегрированные имплантаты установили абатменты и зафиксировали их с усилием 25 Н · см. Поскольку в процессе раскрытия имплантата пациентка испытывала стойкую боль, провели рентгенологическое исследование. На рентгенограмме в окклюзионной проекции в области удаленного имплантата отметили перелом нижней челюсти (Рис. 6).
Рис. 6. На рентгенограмме в окклюзионной проекции через 3 мес в области одного из имплантатов определяется перелом нижней челюсти
Лечение перелома
Пациентке рекомендовали принимать только мягкую и жидкую пищу в течение 2–3 мес и назначили антибактериальную терапию (клиндамицин 300 мг четыре раза в день). Для изготовления балки Долдера (Dolder) получили оттиск на уровне абатментов. На стороне перелома отсутствовала патологическая подвижность челюсти.
На следующий день из зуботехнической лаборатории получили готовую балку Долдера и зафиксировали ее винтами, шинировав три оставшихся имплантата (Рис. 7).
Рис. 7. После извлечения имплантата балкой Долдера объединили три оставшихся имплантата, таким образом шинировав нижнюю челюсть
После этого пациентке назначили даты контрольных осмотров. Через 4 мес клинические и рентгенологические данные указывали на сращение нижней челюсти. После снятия балки измерили стабильность каждого из трех имплантатов с помощью прибора Периотест (Periotest), показатели которого подтвердили удовлетворительную остеоинтеграцию (–5, –5 и –4). Через один год провели контрольное клиническое обследование и рентгенологическое исследование. Последний контрольный визит провели через 73 мес после операции. При этом сняли протез и балку, а затем измерили стабильность имплантатов с помощью прибора Периотест, показатели которого были удовлетворительными (–4, –7 и –5). Клинические и
рентгенологические признаки резорбции кости отсутствовали (Рис. 8 и 9).
Рис. 8. Через три года после изготовления протеза мягкие ткани находятся в хорошем состоянии
Рис. 9. Рентгенологическая картина через три года функционирования протеза
Обсуждение
В литературе приведены случаи перелома нижней челюсти после имплантации. Основным методом лечения такого осложнения является остеосинтез. Laskin описывал нехирургический способ лечения перелома, связанного с установкой имплантатов. Пациенту рекомендовали употреблять только мягкую и протертую пищу, назначали антибиотикотерапию, а также теплые компрессы в проекции перелома. В представленном клиническом случае не отмечалось патологической подвижности нижней челюсти на стороне перелома и нарушений окклюзии.
Tolman и Keller привели ведение семи пациентов с переломами нижней челюсти в результате резорбции кости или травмы, связанной с имплантацией. Если линия перелома проходила через имплантат, то использовали консервативный вариант лечения. В выше рассмотренном клиническом случае балка Долдера, фиксированная на абатменты, обеспечила достаточную иммобилизацию и хорошие условия для срастания кости. Во избежание нарушения стабилизации челюсти в области перелома, пациентке рекомендовали употреблять мягкую пищу.
При переломах нижней челюсти с четырьмя или более имплантатами лечение можно проводить используя ортопедическую конструкцию (например, балку). В девяти из 11 случаев перелом нижней челюсти, связанный с имплантологическим лечением, возникал у женщин постклимактерическом возрасте.
Нехирургический протокол лечения переломов нижней челюсти можно применять у пациентов c остеопорозом или с выраженной резорбцией кости. В представленном клиническом случае продемонстрировано успешное лечение перелома нижней челюсти с использованием балки. Такой метод лечения можно считать альтернативой остеосинтезу.
Автор: Джордж Романос (George E. Romanos)
Источник
В наше время имплантология достигла поистине невероятных успехов. Опытные хирурги в состоянии имплантировать, причем за один раз, не только один зубной корень, а целый зубной ряд. Безусловно, такие операции требуют к себе высокой квалификации стоматологов. Тем не менее, иногда случаются негативные последствия после операций, да и во время самих операций тоже. Реже они возникают через несколько лет после, казалось бы, успешного вживления имплантов в челюстную кость. Для каждого такого случая имеются свои причины. В этой статье мы о них и расскажем.
Почему могут возникнуть осложнения?
Причин возникновения осложнений после имплантации искусственных зубных корней может быть несколько. Часть их относится к ошибкам стоматологов, а часть — к вине самих пациентов.
К врачебным ошибкам следует отнести такие:
- неверный выбор длины импланта;
- перегрев костной ткани на месте установки импланта;
- недостаточная дезинфекция ротовой полости пациента;
- неверный выбор конструкции протеза;
- ошибка при оценке физиологии организма пациента в части восприимчивости к инородному телу;
- использование некачественных титановых имплантов;
- использование устаревшего хирургического оборудования;
- небрежная установка протеза на корень.
К вине самих пациентов следует отнести такие причины:
- небрежная гигиена ротовой полости после имплантации;
- неспособность пациента отказаться от вредных привычек;
- употребление твердой пищи на стадии приживления импланта;
- нерегулярный прием лекарств, рекомендованных хирургом.
Классификация негативных последствий
В стоматологии принято разделять негативные последствия по времени их проявления.
Если негативные последствия проявились еще до установки протезов на титановые корни, то такие последствия принято называть краткосрочными.
Среднесрочные негативные последствия проявляются в течение двух лет после вживления имплантов.
Если негативные последствия проявились позднее двух лет после приживления имплантов, то их стоматологи называют долгосрочными.
Вероятные ошибки хирургов
Негативные последствия могут проявиться даже во время небрежного проведения операции. Назовем несколько врачебных ошибок, которые, увы, хоть и редко, случаются.
Иногда врач по невнимательности перегревает головку титанового корня. Это происходит из-за перегрева бора и дупла в челюстной кости. Причина тому заключается в несвоевременном орошении и того, и другого.
Если врач начинает закручивать винты импланта во время затвердевания цемента, то это в конечном итоге приводит к некорректной установке корня, так как цемент в таком случае растрескивается.
В случае неплотного размещения врачом головки импланта в дупле челюстной кости возникает угроза возникновения очага воспаления, так как в зазор попадают бактерии. Кроме того, неплотное размещение головки может привести к дисбалансу механической нагрузки на всю протезную конструкцию. Это может вызвать периимплантит.
Особенности имплантации на верхней челюсти
Операция по имплантации титановых корней в верхнюю челюсть всегда сопровождается немалыми трудностями. Связано это с труднодоступностью к месту установки импланта и близким расположение других органов. Нередко таким операциям сопутствуют осложнения. Хуже того, плотность верхнечелюстной ткани ниже, чем у кости нижней челюсти. Из-за этого приходится высверливать глубокое дупло в кости и устанавливать длинные импланты. Это тоже может стать причиной для возникновения послеоперационных осложнений.
В ходе установки импланта может быть травмирован носонебный пучок, который расположен в центре верхней челюсти позади передних зубов. Такая травма вызывает длительное кровотечение, а это приводит к тому, что имплант не приживляется вообще.
Также существует угроза повреждения носовых пазух и даже полостей носа. И в том, и в другом случае печальные осложнения неизбежны.
В случае повреждения нервно-сосудистых пучков, расположенных в районе клыков, происходит онемение верхней губы.
Стоматологии известны случаи, когда во время имплантации нарушалась целостность дна синуса. Такое явление приводи к возникновению синусита.
Также существует угроза повреждения палатинальной артерии, отчего происходит обильное кровотечение.
Всего вышеперечисленного может не быть, если имплантацию делают опытные хирурги.
Имплантация в нижнюю челюсть
Установка искусственных корней в нижнюю челюсть делается гораздо проще. Однако и здесь существуют определенные проблемы, так как на нижней челюсти имеются участки, которые ни в коем случае нельзя тревожить.
Если в ходе операции хирург потревожит нижнечелюстную ветвь тройничного нерва, то в таком случае ротовая полость пациента полностью утратит чувствительность.
При повреждении стенки нижнечелюстного канала возникает онемение нижней губы и части подбородка.
Травмирование наружной ветви лицевой артерии вообще приводит к сильнейшему кровотечению, и тут уже без помощи хирурга не обойтись.
Вероятные послеоперационные осложнения
В стоматологии принято разделять послеоперационные осложнения на ранние и поздние.
Ранние осложнения
В первые дни после проведения имплантации у пациента могут возникать боли, иногда очень сильные. Нередко стоматолог даже назначает пациентам обезболивающие препараты, злоупотреблять которыми ни в коем случае нельзя. Если боль через неделю не исчезает, то это говорит о том, что имеет место быть воспаление или же повреждение нерва.
Где-то через два часа после имплантации в ротовой полости пациента возникает отечность, и это вполне нормально. Она может не спадать в течение недели. В это время допускается прикладывание льда к отекшим местам. Если через неделю отечность не спала, то, скорее всего, имеет место быть воспаление тканей.
В течение двух — трех дней после операции у пациента могут незначительно кровоточить десны. Кровь сочится на месте вживляемого корня. Если же кровотечение значительное, то причиной тому может быть плохая свертываемость крови или повышенное кровяное давление. Если кровотечение продолжается и далее, то, скорее всего, хирург повредил кровеносный сосуд. Это, в свою очередь, может вызвать появление гематомы на месте установки импланта. Из-за этого могут разойтись послеоперационные швы и начаться гниение раны.
В течение первой недели после имплантации у пациента наблюдается повышенная температура тела. Это вполне нормальное явление, если температура не превышает 37,5 градусов. Если же она выше или не спадает по прошествии недели, то это означает, что в ротовой полости образовался воспалительный очаг. Обычно этому явлению сопутствует отечность.
Известны случаи, когда в первые же дни после операции у пациентов расходились швы. Такое случается по причине небрежного их наложения, из-за механического повреждения твердой пищей или же по причине начавшегося воспаления.
Если в течение пяти часов после операции наблюдается онемение тканей вблизи ротовой полости, то этого бояться не следует, потому что наркоз еще полностью не отошел. Если же онемение и дальше не исчезает, то, возможно, во время имплантации был поврежден нерв.
Поздние осложнения
Такие осложнения могут возникнуть через год после успешного вживления искусственных корней и установки на них протезов.
Периимплантит. Иногда через год у пациентов возникает периимплантит. Говоря простым языком, это воспаление костной ткани близ импланта. Чаще всего причиной его появления является небрежная гигиена ротовой полости. Реже причина заключается в нарушении технологии установки импланта. В частности, известны случаи повреждения десневой манжетки и даже присутствие в ней цемента.
Излечить периимплантит медикаментозным способом удается только на ранней стадии его развития. При этом в любом случае требуется снятие протеза с корня и лазерная или ультразвуковая очистка самого импланта. Если в ротовой полости образовались зубные камни, то их тоже обязательно удаляют. Только после этого назначаются лекарственные препараты.
На поздней стадии развития периимплантита лечение протекает гораздо труднее. Оно представляет собой комплекс хирургических и медикаментозных процедур. К ним относятся:
- ультразвуковая санация ротовой полости и десневых карманов;
- вскрытие гнойного очага и очищение ткани под ним;
- тщательная дезинфекция импланта;
- удаление отмерших тканей;
- назначение курса медикаментозного лечения.
Запущенная стадия периимплантита лечению не поддается. На этой стадии имплант становится подвижным. В таком случае его приходится извлекать из челюстной кости. Установить новый имплант можно только после полного излечения периимплантита. К сожалению, дело это отнюдь не простое. Только через 6 месяцев после излечения периимплантита разрешается проведение остеопластики, без которой повторное вживление титанового корня на прежнем месте невозможно.
Синусит. Это осложнение проявляется в виде воспаления слизистой оболочки ротовой полости вблизи верхнечелюстной пазухи. Процесс лечения не требует к себе удаления импланта. Обычно проблема решается медикаментозным лечением.
Механические повреждения. Осложнения на почве механических повреждений возникают исключительно по вине пациента, когда он в нарушение рекомендаций врача увлекся слишком твердой пищей. Кроме того, механические повреждения конструкции могут случиться от неправильного прикуса или бруксизма. Известны случаи, когда в таких случаях ломались протезы и даже импланты. Не беда, если сломался протез. Его можно легко заменить. Если же переломился имплант, то тут уже требуется его удаление из челюстной кости.
Неприживаемость импланта
Такое явление как отторжение импланта костной тканью имеет место быть крайне редко. Выход из ситуации один — удаление имплантов.
Отторжение импланта происходит не мгновенно, а в определенной последовательности. Каждый этап этого явления сопровождается своими признаками.
На первой стадии отторжения возникают воспаления тканей вблизи импланта. Вслед за этим следует увеличение кармана и утончения кости в области импланта.
На второй стадии заметно уменьшается высота челюстной кости вокруг импланта. Одновременно с этим происходит отслоение десны вплоть до обнажения абатмента. Имплант становится подвижным.
Третья, заключительная, стадия характеризуется разрушением альвеолярного отростка и отторжением самого импланта.
Начало процесса отторжения импланта можно определить по таким признакам:
- отечность десны в районе импланта и рядом с ним;
- общее недомогание;
- появление гноя в ротовой полости;
- появление кровотечения из десен;
- увеличение десневого кармана;
- подвижность импланта;
- повышение температуры тела.
Безопасные осложнения
Даже после безукоризненно проведенной имплантации всегда случаются естественные осложнения, которые собой являют естественную реакцию организма на механическое вмешательство. Перечислим те осложнения, которых не нужно бояться:
- температура тела до 37,5 градусов;
- отечность лица;
- ощущение тяжести в гайморовой пазухе;
- незначительные гематомы;
- вполне терпимые боли.
Все эти неприятности можно терпеть только в течение недели. Если же они не исчезают и дальше, то, скорее всего, что-то пошло не так в процессе приживления импланта.
Как можно предупредить осложнения?
Практика показывает, что при точном соблюдении всех рекомендаций врача можно существенно снизить риск возникновения осложнений. Для этого необходимо:
- регулярно принимать те лекарства, которые назначил доктор;
- тщательно выполнять гигиену ротовой полости;
- отказаться от табакокурения;
- ежегодно проходить рентгенологическую диагностику ротовой полости;
- отказаться от употребления твердой пищи;
- неукоснительно придерживаться послеоперационной диеты.
Требования к качеству имплантов
Сегодня зубные импланты производятся во многих странах. Лучшими же титановыми имплантами являются швейцарские, немецкие и израильские. Признаками высокого качества имплантов являются:
- титан высочайшей степени очистки;
- на поверхности импланта должна быть нанесена как макро-, так и микрорезьба;
- наличие конусного соединения импланта с абатментом;
- бессрочная гарантия производителя;
- высочайший авторитет производителя.
Источник